Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Изменения, происходящие в организме человека в процессе старения 12
1.2. Основные факторы риска хирургического лечения ИБС у пожилых пациентов 15
1.3. Спектр и особенности послеоперационных осложнений у больных пожилого возраста 25
1.4. Эффективность хирургической реваскуляризации миокарда у больных пожилого возраста 29
Резюме 33
ГЛАВА 2. Клинический ма териал и методы исследования .35
2.1. Характеристика пациентов исследуемой и контрольной групп 35
2.2. Методы хирургического лечения 43
2.3. Обследование больных после операции и методы статистической
обработки 49
ГЛАВА 3. Хирургические аспекты и особенности реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого возраста 53
3.1 . Аортокоронарное шунтирование у пациентов старше 65 лет в условиях искусственного кровообращения 54
3.1.1. Аортокоронарное шунтирование у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий 54
3.1.2. Аортокоронарное шунтирование у пациентов с острым коронарным синдромом 61
3.1.3. Аортокоронарное шунтирование у пациентов с мулътифокалъным атеросклерозом 63
3.2. Аортокоронарное шунтирование у пациентов старше 65 лет без искусственного кровообращения 68
3.3 Секвенциальное аутовенозное и аутоартериалъное шунтирование у пожилых пациентов 73
Резюме 81
ГЛАВА 4. Результаты исследования 85
4.1. Ближайшие результаты аортокоронарного шунтирования у больных старше 65 лет 85
4.2. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных старше 65 лет 91
Резюме 98
Заключение 101
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
- Изменения, происходящие в организме человека в процессе старения
- Характеристика пациентов исследуемой и контрольной групп
- . Аортокоронарное шунтирование у пациентов старше 65 лет в условиях искусственного кровообращения
- Ближайшие результаты аортокоронарного шунтирования у больных старше 65 лет
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание широко распространенное среди лиц пожилого возраста, приводящее к инвалидизации и преждевременной смерти больных. Одним из эффективных методов лечения ИБС является хирургическая реваскуляризация миокарда, позволяющая улучшить переносимость физических нагрузок, снизить вероятность развития инфаркта миокарда и увеличить отдаленную выживаемость (7, 72, 103, 132). В ряде случаев альтернативой аортокоронарному шунтированию (АКШ) являются эндоваскулярные методы лечения, которые в последние годы претерпели очень бурное развитие и получили широкое распространение в клинической практике. Однако, множественное поражение венечных артерий, атерокальциноз, ригидность и извитость коронарных сосудов делают операцию АКШ единственно приемлемой для большой части пациентов пожилого возраста (12, 25, 34, 59, 77).
В последние годы неуклонно растет количество операций шунтирования коронарных артерий (КА) у пациентов старше 65 лет. Вместе с тем, эти больные представляют собой группу высокого риска, что обусловлено большим количеством осложнений и высоким уровнем операционной летальности (9, 124). По оценкам разных авторов, госпитальная смертность у этой группы больных колеблется от 5 до 20% (107, 119, 138). В этой связи, широкое применение хирургической реваскуляризации миокарда далеко не всегда оправдано у пациентов старших возрастных групп. В то же время, имеются данные о снижении операционной летальности у пожилых пациентов за последние годы (2, 42, 117, 142). Поэтому клиницисты сталкиваются с множеством нерешенных вопросов относительно выбора оптимального (в плане безопасности, эффективности и перспективы) метода лечения ИБС у пожилых больных с различными формами и тяжестью этого заболевания. Из вышеизложенного следует, что изучение нерешенных вопросов реваскуляризации миокарда у больных пожилого возраста имеет большую актуальность в сердечно-сосудистой хирургии.
Цель исследования
Изучить факторы риска и дать анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ИБС у больных старше 65 лет.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинической картины ишемической болезни сердца у пациентов старше 65 лет.
2. Провести анализ состояния коронарного русла и миокарда у пожилых больных.
3. Выявить факторы риска хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца старше 65 лет.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца старше 65 лет.
Научная новизна
Впервые объективно доказаны целесообразность и эффективность выполнения операции аортокоронарного шунтирования у больных ИБС старше 65 лет. Конкретизированы показания и противопоказания к реваскуляризации миокарда у данной категории больных.
Проведенный анализ позволил выделить факторы риска хирургического лечения пожилых пациентов. Оценка таких факторов у каждого конкретного пациента дает возможность оптимизировать показания к хирургическому лечению пожилых больных ИБС позволяет прогнозировать дальнейшее течение болезни, степень безопасности и эффективности планируемой операции. На основании результатов 5-летнего наблюдения проведен сравнительный анализ отдаленных результатов операции АКШ у пациентов до и после 65 лет. Изучена динамика состояния неоперированных больных ИБС старше 65 лет, доказана эффективность хирургической реваскуляризации миокарда у пожилых больных ИБС.
Практическая значимость
В работе обобщен и научно обоснован накопленный в РНЦХ РАМН с 1998 по 2003 год опыт лечения пожилых пациентов со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий сердца. Настоящее исследование расширяет представления о прогнозе и особенностях течения ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста; приводит к пониманию возможностей и ограничений хирургического метода лечения.
Определена роль возраста и сопутствующих заболеваний как основных факторов риска в хирургическом лечении пожилых больных.
По данным исследования, результаты операции у пациентов старше 65 лет сопоставимы с результатами реваскуляризации миокарда у больных до 65 лет и лучше, чем у пациентов, находящихся на консервативной терапии, что свидетельствует о возможности, приемлемом уровне безопасности и целесообразности хирургического лечения данной категории больных.
Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность директору РНЦХ РАМН академику РАМН, профессору Б.А. Константинову за предоставленную возможность выполнить данную работу и постоянную поддержку при внедрении в клинику практических рекомендации настоящей работы. Приношу искреннюю благодарность научному руководителю профессору Б.В. Шабалкину за повседневное внимание, постоянную помощь и ценные советы при анализе полученных результатов. Искренне благодарен заведующему отделением хирургического лечения ИБС д.м.н. И.В. Жбанову за помощь при выполнении данной работы. Признателен и благодарен всем сотрудникам отдела хирургии сердца (зав. отделом профессор В.А. Иванов).
Изменения, происходящие в организме человека в процессе старения
В результате многочисленных экспериментальных и исследовательских работ отмечено, что" у многих видов животных, а также у человека масса сердца увеличивается при старении (15). Постепенное повышение систолического артериального давления у человека обусловлено, по-видимому, увеличением жесткости основных артерий и служит причиной гипертрофии сердца (19). Проведенные исследования в эксперименте на морских свинках и собаках показали, что сердце старой особи по многим функциональным изменениям напоминает сердце, гипертрофированное в результате физической нагрузки. К ним относятся изменения уровня катехоламинов, формы потенциала деііствия, длительности цикла сокращения, вязкостно-эластических свойств, скорости аккумуляции Са саркоплазматическим ретикулумом, активности миофибриллярной АТФ-азы и сшгтеза белков (38). Изменения в сердце при старении ведут к снижению способности миокарда к диастолическому расслаблению, что влияет на диастолическое наполнение желудочков и может стать причиной диастолической дисфунцни миокарда (15). При общем снижении количества кардиомиоцитов в течение жизни, примерно так же, как это происходит с клетками других органов (головной мозг, печень, почки и т. д.), оставшиеся кардиомиоциты подвергаются гипертрофии; это приводит к утолщению стенок сердца наряду с процессами фиброза при отсутствии соответствующей васкуляризации (19). Систолическая функция сердца затрагивается в меньшей степени. Хотя скорость укорочения сердечных волокон уменьшается, продолжительность контрактилыюсти увеличивается, отмечается повышение общего периферического сопротивления (53). Хорошо известны описанные многими авторами изменения в сосудистой стенке магистральных и периферических артерий, приводящие к потере эластичности (38).
С возрастом происходит также снижение функции рецепторного аппарата, снижение инотропной, хронотропной и сосудистой реакции на катехоламины и стимуляции симпатической нервной системы (55). Согласно данным литературы, как у человека, так и у животных по мере их старения уменьшаются реакции сердечно-сосудистой системы на адренергическую стимуляцию (19, 65). Результаты исследований изолированных миокардиальных препаратов свидетельствуют о снижении с возрастом постсинаптического компонента реакции миокарда на активацию бета-адренергических рецепторов. По мере старения ослабевает релаксирующее действие бета-агонистов на гладкую мускулатуру системных сосудов. Степень снижения релаксирующего действия значительна, ослабление реакции наступает уже в период полового созревания и продолжается в процессе старения (65). Сердечный выброс и ударный объем в покое с возрастом могут мало измениться, но ответ сердечно-сосудистой системы на нагрузку значительно снижается (97). Связанная с возрастом диастолическая дисфункция делает пожилых больных гораздо более подверженными тахикардии. Даже небольшое снижение венозного наполнения, под действием наркотических препаратов, диуретиков, потеря объема циркулирующей жидкости больше воздействует на изменение ударного объема и сердечного выброса по сравнению с молодыми пациентами (112).
Дыхательная недостаточность в процессе старения в значительной степени обусловлена развивающейся с возрастом ригидностью грудной клетки (83). Отмечается снижение функциональной альвеолярной поверхности на 15% к 70 годам, уменьшается жизненная емкость легких что приводит к негативному влиянию на газообмен. Перечисленные факторы лишь усугубляются длительным стажем курения, хроническими заболеваниями бронхов и легких, эмфиземой и часто присутствуют у пожилых больных (62).
Общеизвестно значение печени и почек в поддержании водно-электролитного баланса организма и метаболизме лекарственных препаратов; очевидна необходимость оценивать их функцию особенно тщательно у пожилых пациентов в ходе предоперационной подготовки (101). С возрастом происходит гибель нефронов коркового слоя со скоростью 0.5-1% в год и к 70 годам имеет место 30—50% потеря. Таким образом, значительно снижается гломерулярная функция почек (106). В совокупности с диабетом, застойной сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, применением нефротоксичных препаратов возможно критическое снижение функции почек. Повышенный уровень креатинина сыворотки крови является независимым фактором риска увеличения уровня смертности и осложнений у больных после операций на сердце (61).
В целом ряде возможных эндокринных нарушений у пожилых лиц следует выделить сахарный диабет (СД), как наиболее часто присутствующее заболевание у больных этой группы. Согласно опубликованным данным, сахарным диабетом страдают около 18% людей в возрасте от 65 до 70 лет, а после 80 он может встречаться уже у 40% (43,64). В 50% наблюдений, по мнению ряда специалистов, сахарный диабет у пожилых пациентов остается невыявленным (57, 75).
Таким образом, указанные изменения, наблюдаемые у пациентов старших возрастных групп, подтверждают точку зрения о наличии полиорганной недостаточности, обусловленной как обычными для процесса старения изменениями различных органов, так и сопутствующими заболеваниями различных органов и, в первую очередь, сердца и сосудов. Наиболее характерной отличительной особенностью течения ИБС у пожилых является полиморбидность, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, изменяющее общую клиническую картину, затрудняя диагностику и выбор оптимальныюго метода лечения.
Характеристика пациентов исследуемой и контрольной групп
Электрокардиографическое исследование проводили в отделе функциональной диагностики (руководитель - член-корр. РАМН. В.А. Сандриков). Постинфарктный кардиосклероз, определявшийся на ЭКГ по наличию зубцов Q или QS, обнаружили у 57 (46.3%) пациентов исследуемой группы и у 32 (31.1%) контрольной (р 0.05). При определении локализации кардиосклероза выделяли следующие варианты поражения: передний -рубцовые изменения миокарда находились в передней, передне-боковой стенках левого желудочка (ЛЖ), верхушке и межжелудочковой перегородке; задний - поражение задне-базалыюй и задне-боковой стенок; тотальный -кардиосклероз всех стенок левого желудочка. Достоверной разницы по локализации кардиосклероза между двумя группами выявлено не было.
Эхокардиографическое исследование производили на ультразвуковой системе «Sequia-256» (Acuson, США) механическим датчиком с частотой сканирования от 2,5 до 3,5МГц в гармоничном режиме в стандартных позициях - парастерналыюй и апикальной. Методом секторального двухмерного сканирования по методике H.Feigenbaum (1986) исследовали структуры сердца, сократимость ЛЖ и внутрисердечную гемодинамику. Глобальную сократительную функцию миокарда оценивали по величине ФИ ЛЖ, которая достоверно была ниже среди пациентов исследуемой группы (46 (37.3%) против 18 (17.4%) р 0.05).
Для характеристики нарушений кинетики стенок ЛЖ использовали общепринятую градацию: нормокинез, гипокинез, акинез и дискинез. По состоянию сегментарной сократимости подавляющее большинство пациентов обеих групп имели нарушения кинетики стенок ЛЖ - 95 (77.2%) в исследуемой группе и 87 (84.4%) в контрольной (р 0.05). У достоверно большего числа больных исследуемой группы (39 (31.7%) против 16 (15.5%) (р 0.05)) обнаружено увеличение полости ЛЖ. Эхокардиографическим методом оценивали также состояние стенки восходящего отдела аорты. По данным этого исследования отметили более частое атеросклеротическое поражение аорты у больных пожилого возраста (39 (31.7%) против 7 (6.7%) (р 0.05)). В лаборатории рентгенхирургии (руководитель - проф. С.А. Абугов) всем больным проводили коронарографию (КАГ), левую вентрикулографию (ЛВГ) проводили пациентам ct нарушением сократительной функцией миокарда и наличием ИМ в анамнезе. Исследования выполняли на аппарате «Angioskop-C» (Siemens, Германия), а с 1999г. - на аппарате «Advantx LC+» (General Electric, США) по методике М. Judkins. Для выполнения селективной катетеризации и контрастирования правой и левой КА использовали стандартные катетеры после пункции одной из бедренных артерий по Сельдингеру. Изображение ЛКА фиксировали в 5-7 различных проекциях с обязательной регистрацией области стеноза или окклюзии в двух ортогональных проекциях, ПКА - в 2-4 проекциях. При определении степени и объема поражения коронарных артерий руководствовались классификацией Ю.С. Петросяна и Л.Д. Зингермана.
У большинства больных исследуемой группы обнаружено крайне тяжелое поражение коронарного русла. Гемодинамически значимые стенозы 3 и более КА, а также, поражение ствола ЛКА достоверно чаще наблюдали среди пациентов пожилого возраста (87 (70.7%) против 58 (56.3%) (р 0.05) и (39 (31.7%) против 14 (13.5%) (р 0.05)).
По данным КАГ различали локальное и диффузное поражение КА (дис.к.м.н. А.В. Молочков). Единичный гемодинамически значимый стеноз или непротяженную окклюзию (длиною 1.5 см.) одного сегмента при сохраненном просвете и неизмененных стенках остальных сегментов сосуда рассматривали как локальное поражение КА. К диффузной форме коронароатеросклероза относили следующие варианты изменений сосудов сердца: 1. Гемодинамически значимое локальное поражение (стеноз, окклюзия протяженностью не более 1.5 см) проксимального сегмента КА на фоне нестенозирующих изменений сосудистой стенки ее среднего или дистального сегменто). 2. Мулътифокусные (множественные) гемодинамически значимые локальные (протяженностью не более 1.5 см) стенозы КА, распространяющиеся на ее средний или дистальный сегменты. 3. Протяженный стеноз (более 2 см) или окклюзия КА, распространяющиеся на ее средний и дистальный сегменты. Достоверно чаще диффузная форма коронароатеросклероза встречалась у пациентов пожилого возраста (42 (34.1%) и 13 (12.6%), соответственно р 0.05).
Таким образом, сравнительный анализ клинико-анамнестических данных и результатов лабораторно-инструментальных методов обследования показал, что больные исследуемой группы имели более тяжелое исходное состояние, связанное с более частыми сопутствующими заболеваниями, а также, менее благоприятное течение ИБС, обусловленное большей степенью поражения КА и инвалидизации миокарда.
. Аортокоронарное шунтирование у пациентов старше 65 лет в условиях искусственного кровообращения
Закрытую ЭАЭ выполнили 11 (8.9%) пациентам исследуемой группы. После начала ИК при ревизии КА обращали внимание на состояние стенки сосуда, ее плотность, характер расположения бляшек и их протяженность. О диффузном характере поражения свидетельствовала плотная стенка артерии на всем протяжении с множественными атеросклеротическими бляшками. Артерию вскрывали над бляшкой, интиму при ее резком утолщении или отслоении во время артериотомии циркулярно отслаивали от наружных слоев сосудистой стенки. Затем путем дозированных тракций бляшки из дистального отдела и оттягивания артерии в противоположном направлении постепенно извлекали весь слепок. Интраоперационным критерием адекватности ЭАЭ считали полное удаление всей бляшки в дистальном сегменте КА. Следующим этапом выполняли коронарный анастомоз с использованием традиционной техники непрерывного обвивного шва монофиламентной нитью Prolene 7-0 или 8-0. Закрытая ЭАЭ из ПКА и ее ветвей была выполнена у 4 (3.2%) пациентов, из ПНА - у 7 (5.6%). В качестве шунтов у 3 (2.4%) больных использовали сегмент большой подкожной вены, у 1 (0.8%) - ЛА и у 7 (5.6%) - ЛВГА, которую применяли только для реваскуляризации бассейна ПНА.
Техника открытой ЭАЭ была использована во время операций АКШ у 3 (2.4%) пациентов. У всех больных операция осуществлялась при восстановлении кровотока в бассейне ПНА. Сосуд вскрывали продольно на всем протяжении бляшки (длина разреза 4-7 см). Под контролем зрения атеросклеротический слепок отслаивали от стенки сосуда при помощи лопаточек, обращая особое внимание на извлечение бляшек из септальных и диагональных ветвей. После извлечения слепка целостность сосуда восстанавливали двумя способами: 1) с помощью длинного анастомоза (шунт-пластика артерии); 2) с помощью аутовенозной заплаты, в которую затем имплантировали дистальный конец ВГА.
Шунт-пластику коронарной артерии применили у 2 (1.6%) пациентов, у всех с помощью ЛВГА. Иллюстрацией выполнения открытой ЭАЭ с последующей шунт-пластикой КА служит следующее клиническое наблюдение. Больной Д., 66 лет (история болезни № 382871), поступил в клинику 16.01.1998 г с диапюзом: ИБС.. Стенокардия напряжения и покоя IY ф.к. Перенесенный ИМ (1991,1993 гг.). ПК 0 ст. Артериальная пшертензйя III ст.
Анамнез заболевания с 1992 г., когда впервые начали беспокоить боли за грудиной давящего характера, стал отмечать подъемы артериального давления до 180/110 мм. рт. ст. В 1996 г. перенес ИМ задне-боковой локализации. Постоянно находился под наблюдением врачей-кардиологов, получал антианпшальную и гипотензивную терапию. Ухудшение состояния в течение последних 6 месяцев, стенокардия стала носить прогрессирующий характер, резко снизилась толерантность к физической нагрузке. Госпитализирован в РНЦХ РАМН для обследования. На ЭКГ -рубцовые изменения миокарда задне-боковой стенки с циркулярным охватом верхушки и распространением на МЖП. Недостаточность кровоснабжения миокарда передней стенки ЛЖ. При КАГ выявлены: окклюзия ПНА в проксимальной и дистальной трети. Окклюзия ПКА в проксимальной трети. Хорошо сформированные перетоки из ОА в ПКА. Дистальное русло ПНА слабо контрастируется. Стеноз 70% ОА перед отхождением ВТК. Снижение сократительной функции левого желудочка, ФИ-0.45, за счет гшюкинеза его задне-базального сегмента. 23.01.1995 г. в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии выполнена операция (хирург - д.м.н. И.В. Жбанов): АКШ 4 артерий (ПНА, ЗНВ, ВТК, БВ), открытая ЭАЭ из ПНА с последующей шунт-пластикой. После стернотомии и подготовки аутовеиозного трансплантата, подключен АИК по схеме «правое предсердие - аорта». Начало ИК, проведение кардиоплегии. При ревизии сердце увеличено в размерах за счет ЛЖ. Шунтабельными представляются ЗНВ, ВТК, БВ. ПНА диффузно изменена на всем протяжении, плотная при пальпации. Поочередно аутовенозные трансплантаты анастомозированы с ЗНВ (линейно), ВТК и БВ (последовательно). Вскрыта ПНА, просвет артерии облитернрован, артериотомия продлена в дистальном направлении на 5 см. Выполнена открытая адекватная ЭАЭ. Далее непрерывным обвивным швом Prolen 7-0 сформирован длинный анастомоз с ЛВГА. Время ИМ - 131 мин, ИК - 167 мин. После перехода на самостоятельное кровообращение выполнена декапюляция сердца, осуществлен окончательный гемостаз, установлены дренажи в перикард и средостение, подшиты миокардиальные электроды ЭКС, произведено ушивание ран. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 12 сутки выполнена контрольная КАГ, при которой отмечена удовлетворительная функция всех шунтов и анастомозов. На 16 сутки пациент выписан из клиники.
Пластику стенки артерии аутовенознои заплатой выполнили у 1 (0.8%) пациента и проводили ее аналогично технике выполнения пролонгированного анастомоза. Далее в стенке заплаты формировали отверстие длиной не более 5 мм и в него вшивали ЛВГА. В качестве иллюстрации метода реконструкции стенки КА аутовенознои заплатой с последующим ее шунтированием ВГА служит следующий клинический пример. Больной М., 65 лет (история болезни № 314935) поступил в клинику 27.09.1998 г. с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. Перенесенный ИМ (1989 г). ПК Па ст. ФК III по NYHA. Артериальная гипертензия III ст.
Ближайшие результаты аортокоронарного шунтирования у больных старше 65 лет
Анализ ближайших результатов реваскуляризации миокарда у пожилых больных проводили в сравнении с результатами АКШ у пациентов моложе 65 лет. При оценке непосредственной эффективности операций АКШ мы провели анализ ее основных показателей -госпитальной летальности и периоперационных осложнений. Среди последних выделяли: 1. Периоперационный ИМ, диагноз, которого устанавливали на основании данных ЭКГ (появление новых или углубление более, чем на 3 мм уже имевшихся зубцов Q), биохимического исследования крови (увеличение MB КФК выше 6%) и клинической картины (загрудинные боли, нарушения ритма, синдром низкого сердечного выброса, кардиогенный шок). 2. Острая сердечная недостаточность (ОСН) без развития периоперационного ИМ, основной диагностический критерий которой -снижение сердечного индекса (СИ) менее 2.5 л/мин/м2, требовавшее фармакологической инотропной поддержки или применения вспомогательного кровообращения (пролонгорованное ИК, обхода ЛЖ). 3. Интра- и послеоперационное кровотечение. 4. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), с развитием очаговой неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде. 5. Дыхательная недостаточность, требовавшая пролонгированной ИВЛ (более 24 часов). 6. Острая почечная недостаточность, критерием которой было повышение уровня креатинина в раннем послеоперационном периоде 1.6 мг%. 7. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). 8. Нарушения ритма сердца и проводимости. 9. Желудочно-кишечное кровотечение. 10. Инфекционно-септические осложнения: пневмония, малая инфекция послеоперационных ран, медиастенит, сепсис. Непосредственные результаты АКШ в обеих группах обобщены в таблице 13. Частота периоперационного ИМ была выше среди пациентов исследуемой группы 9 (7.3%) против 3 (2.9%) (р 0.05), но достоверной разницы по этому показателю мы не отметили. ИМ стал причиной летального исхода у 5 пожилых пациентов (табл. 14). У 2 больных ИМ развился на фоне ОКС и экстренного выполнения операции. Смерть обоих пациентов произошла на операционном столе, несмотря на выполненный полный объем реваскуляризации миокарда, проводимую внутриаортальную ВАБК и массивную медикаментозную терапию. У 1 пациента причиной ИМ послужила эмболия атероматозными массами шунта к ПКА. Источником эмболии, по всей видимости, была атеросклеротически измененная восходящая аорта. У 2 больных катастрофа произошла в бассейнах шунтированных диффузно измененных КА. При интраоперационной ревизии мы выявили более значительные, по сравнению с данными КАГ, изменения дистальных отделов пораженных артерий. Их шунтирование не обеспечило адекватной реваскуляризации миокарда. По результатам аутопсии, причиной тромбоза шунтов у этих больных, был выраженный атеросклероз КА в месте анастомозов и недостаточный отток крови в дистальное русло, а также, неадекватная ЭАЭ с отслойкой интимы и окклюзией дистальных отделов КА. Таблица 13. Периоперационные осложнения в исследуемой и контрольной группах
ОСН, не связанная с периоперационным ИМ, достоверно чаще развивалась у пациентов исследуемой группы (22 (17.8%) против 9 (8.7%) (р 0.05)). Основной причиной ОСН у большинства пожилых больных (19/22), была исходно низкая сократительная функция миокарда вследствие обширного постинфарктного кардиосклероза (ФИ 0.5). У 3 из них были выполнены сочетанные операции АКШ и пластики ЛЖ по поводу постинфарктной аневризмы. У 1 больного развитие ОСИ было связано с острой ишемией миокарда, вызванной спазмом аутоартериальных трансплантатов, использованных для множественного шунтирования КА. В лечении этого осложнения использовали ВАБК на фоне терапии вазодилататорами, что позволило добиться нормализации ЭКГ и стабилизации гемодинамики. У 2 пациентов причиной ОСН была длительная ишемия миокарда и продолжительное ИК при выполнении следующих операций: АКШ + протезирование митрального клапана (п-1); АКШ + протезирование аортального клапана (п-1). В 3 наблюдениях ОСН была обусловлена неадекватной защитой миокарда и привела к летальному исходу. По-видимому, антеградная кардиоплегия оказалась неэффективной в условиях длительного пережатия аорты, необходимость в котором возникла при выполнении следующих операций: АКШ + протезирование митрального клапана + пластика ЛЖ (п-1); АКШ + открытая ЭАЭ КА (п-1); повторное АКШ (п-1). Причиной ОСН у 7 пациентов контрольной группы явилась низкая сократительная функция миокарда до операции (ФИ 0.5), у 3 из них выполнены сочетанные операции АКШ и пластики аневризмы ЛЖ. У 1 больного ОСН возникла в результате спазма трансплантата из ВГА, который разрешился на фоне терапии вазодилататорами, и у 1 - после выполнения сочетанной операции АКШ и протезирования аортального клапана.
