Введение к работе
Актуальность проблемы.
Острый коронарный синдром (ОКС) - одна из самых распространенных причин летальности и инвалидизации в Российской Федерации (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2011 г.). Согласно определению Всероссийского научного общества кардиологов, ОКС подразделяется на острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКСП ST) и острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСБП ST) (Грацианский Н.А. с соавт., 2006 г.; Руда М.Я. с соавт., 2007). Данные патологические состояния являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса - образование тромба вследствие разрыва атеросклеротической бляшки или эрозии эндотелия, и последующих дистальных тромбоэмболий (Braunwald E., 2001; Griffin B.P., Topol E.J., 2004; Грацианский Н.А. с соавт., 2006 г.; Руда М.Я. с соавт., 2007). Однако выделение ОКСП ST очень важно для определения тактики лечения, поскольку в этом случае показано выполнение экстренной ре- перфузии в виде чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или тром- болитической терапии (ТЛТ) (Грацианский Н.А. с соавт., 2006 г.; Руда М.Я. с соавт., 2007; Wijns W. et al., 2010; Levine G.N. et al., 2011; Patel M. et al., 2012).
Результаты ряда исследований продемонстрировали, что наиболее эффективным методом лечения пациентов с ОКСП ST является ЧКВ (Grines C.L. et al., 1993; Zijlstra F. et al., 1993; GUSTO IIb trial, 1997; Stone G.W. et al., 2002). Преимущество ЧКВ над ТЛТ обусловлено в более частом достижении эпикардиального кровотока по шкале TIMI 3 и отсутствии остаточного поражения в симптом-ответственной коронарной артерии (СКА), что, в свою очередь, определяет лучшее функциональное восстановление левого желудочка, меньшую частоту повторных неблагоприятных кардиальных событий, и лучшую выживаемость в течение госпитального и отдаленного периодов наблюдения (Simes R.J. et al., 1995; Antman E.M. et al., 1999; Dixon S.R. et al.,
2001; Bates E.R., 2008). Однако ряд авторов продемонстрировали, что после
восстановления оптимального эпикардиального кровотока в СКА, часто не достигается адекватной миокардиальной реперфузии вследствие микровас- кулярной обструкции (МВО) или феномена no-reflow. Большое число клинических данных отчетливо продемонстрировали, что данный феномен встречается с частотой от 5 до 50% после выполнения ЧКВ у пациентов с ОКС (Eeckhout E. et al., 2001; Rezkalla S.H. et al., 2008; Niccoli G. et al., 2009; Ndrepepa G. et al., 2010). Различия в частоте встречаемости данного феномена обусловлены различными критериями, которые используют исследователи.
Прямыми ангиографическими методами диагностики МВО или адекватной реперфузии являются оценка степени миокардиального контрастирования по шкале MBG и степени миокардиальной тканевой перфузии по шкале TMPG. Степени миокардиального контрастирования по шкале MBG и TMPG успешно использовались в качестве первичных конечных точек в различных исследованиях и продемонстрировали хорошую прогностическую ценность в определении клинических результатов и летальности (Svilaas T. et al., 2008; Sardella G. et al., 2009; Migliorini A. et al., 2010). Визуальная оценка миокардиального контрастирования возможна опытным оператором и связана с выраженной изменчивостью и существенным ограничением в воспроизводимости. Данные шкалы базируются на субъективной оценке оператора, поэтому логическими предпосылками является использование компьютерной программы, которая позволяет оценивать миокардиальное контрастирование после выполнения ЧКВ (Vogelzang M. et al., 2009).
Данные ряда исследований продемонстрировали, что возникновение феномена no-reflow оказывает значимое отрицательное влияние на результат, несмотря на потенциальный успех ЧКВ (Brosh D. et al., 2007; Henriques J.P. et al., 2003; Gibson C.M. et al., 2002; McLaughlin M.G. et al., 2004; Bolognese L. et al., 2004; Galiuto L. et al., 2008; Wu K.C. et al., 1998). У пациентов с феноменом no-reflow чаще встречаются: больший размер инфаркта, ранние осложнения инфаркта миокарда (аритмии, выпот в полость перикарда, тампонада сердца, ранняя хроническая сердечная недостаточность), ремоделирова-
ние левого желудочка, повторные госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности и большая летальность в течение госпитального и отдаленного периодов наблюдения.
Доказано, что феномен no-reflow является следствием меняющейся комбинации четырех патогенетических компонентов: дистальной атеротром- ботической эмболии, ишемического повреждения, реперфузионного повреждения и чувствительности коронарной микроциркуляции к повреждению (Niccoli G. et al., 2009). Центральное место при выполнении ЧКВ отведено дистальной атеротромботической эмболии. На сегодняшний день не существует единой точки зрения о методах профилактики дистальной атеротромботической эмболии при выполнении ЧКВ. Два исследования и мета-анализ продемонстрировали эффективность использования катетеров для тромбэк- томии в достижении адекватной реперфузии при выполнении ЧКВ (Bavry A.A. et al., 2008; Vlaar P.J. et al., 2008; Sardella G. et al., 2009). Однако, неизвестно, необходимо рутинно использовать данные катетеры у всех пациентов с ОКСП ST или только у пациентов с ангиографически определяемым тромбом (Levine et al., 2011). Необходимо отметить и об отсутствии единой точки зрения в используемых классификациях ангиографически определяемого тромба, что затрудняет стратификацию риска дистальной атеротромботиче- ской эмболии при выполнении эндоваскулярного вмешательства.
Также нет единой точки зрения о необходимости использования блока- торов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов в качестве профилактики МВО при выполнении ЧКВ у пациентов с ОКСП ST. Исследования в эру двойной антиагрегантной терапии продемонстрировали отсутствие преимуществ рутинного использования препаратов данной группы в достижении лучшего клинического результата (Ellis S.G. et al., 2008; Van't Hof A.W.J. et al., 2008; Mehilli J. et al., 2009). Ряд авторов показали, что использование бло- каторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов при выполнении ЧКВ у пациентов с ОКСП ST увеличивают риск кровотечений (Montalescot
G. et al., 2004; Keeley E.C. et al., 2006; ten Berg J.M. et al., 2010). Кроме того,
не определены предикторы МВО, выявление которых позволит прогнозировать вероятность развития данного феномена при выполнении ЧКВ.
Вышеизложенные аспекты, касающиеся нерешенных вопросов диагностики и профилактики МВО при выполнении ЧКВ у пациентов с ОКСП ST, определили выбор цели и задач настоящего исследования. Цель исследования.
Разработка и внедрение лечебно-диагностических алгоритмов проведения чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, направленных на улучшение реперфузии миокарда.
Задачи исследования.
-
Изучить частоту возникновения и влияние микроваскулярной обструкции на прогноз в течение 30 дней наблюдения после выполнения стандартного чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.
-
Сравнить степени миокардиального контрастирования с методом количественной оценки по результатам коронарной ангиографии после выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства.
-
Определить клинико-лабораторные предикторы микроваскулярной обструкции при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства.
-
Определить ангиографические предикторы микроваскулярной обструкции при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства.
-
Оценить безопасность применения эптифибатида в комбинации с аспирином, клопидогрелем и нефракционированным гепарином при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства.
-
Исследовать эффективность применения эптифибатида в профилактике микроваскулярной обструкции при выполнении первичного чрескож-
ного коронарного вмешательства.
-
Определить эффективность применения катетеров для тромбэктомии, как метода профилактики микроваскулярной обструкции, при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства.
-
Оценить эффективность комплексной профилактики микроваскуляр- ной обструкции при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства, включающей внутривенное введение эптифибатида и использование катетеров для тромбэктомии.
Научная новизна исследования.
В представленной работе впервые на большом объеме клинического материала изучена частота развития микроваскулярной обструкции после выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ОКСП ST. Определено влияние микроваскулярной обструкции на прогноз в течение 30 дней наблюдения.
Впервые использован объективный количественный метод оценки миокардиального контрастирования, позволяющий получать информацию о микроваскулярной обструкции или адекватной реперфузии.
Впервые определены клинико-лабораторные и ангиографические предикторы микроваскулярной обструкции при выполнении ЧКВ у пациентов с ОКСП ST, на основании которых разработана математическая модель вероятности ее развития, позволяющая выполнять стратификацию риска.
Впервые предложены методы специфической профилактики микровас- кулярной обструкции в зависимости от ангиографически определяемого тромба, позволяющие существенно сократить частоту развития микроваску- лярной обструкции после выполнения ЧКВ у пациентов с ОКСП ST. Практическая значимость.
Проведенные в данной работе научные исследования внедрены в клиническую практику и позволили улучшить результаты реперфузионного лечения у пациентов с ОКСП ST за счет сокращения развития микроваскуляр- ной обструкции после выполнения чрескожного коронарного вмешательства.
Определены наиболее сильные предикторы микроваскулряной обструкции, на основании которых выведена формула, позволяющая прогнозировать развитие феномена no-reflow при выполнении ЧКВ.
Продемонстрировано, что деление ангиографически определяемого тромба на большой (> 2 референсных диаметров артерии) и малый (< 2 рефе- ренсных диаметров артерии) позволяет определять последующую тактику профилактики микроваскулярной обструкции при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства. Предложен алгоритм профилактики развития микроваскулярной обструкции при выполнении ЧКВ у пациентов с ОКСП ST.
Доказано, что использование эптифибатида в комбинации с аспирином, клопидогрелем и нефракционированным гепарином при выполнении ЧКВ не увеличивает количество клинически значимых кровотечений.
Определены пороговые значения нового метода количественной оценки миокардиального контрастирования в верификации микроваскулярной обструкции или адекватной реперфузии после выполнения первичного ЧКВ.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
-
Микроваскулярная обструкция после выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства определяется в 40% наблюдений.
-
Микроваскулярная обструкция после выполнения первичного чре- скожного коронарного вмешательства является предиктором летальности в течение 30 дней наблюдения.
-
Количественный метод оценки миокардиального контрастирования позволяет получить объективную информацию о микроваскулярной обструкции или адекватной реперфузии.
-
Наиболее сильными предикторами микроваскулярной обструкции являются: возраст, время до наступления реперфузии, уровень глюкозы в сыворотке крови при поступлении и размер ангиографически
определяемого тромба. На основании данных показателей можно с
высокой точностью прогнозировать развитие микроваскулярной обструкции после выполнения стандартного чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.
-
-
Использование эптифибатида при выполнении первичного чре- скожного коронарного вмешательства не связано с увеличением количества клинически значимых кровотечений.
-
Использование катетеров для тромбэктомии при выполнении ЧКВ у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST не продемонстрировало преимуществ по сравнению со стандартным ЧКВ.
-
Применение эптифибатида при выполнении чрескожного коронарного вмешательства является эффективным методом профилактики микроваскулярной обструкции при ангиографически определяемом тромбе по сравнению со стандартным ЧКВ.
-
Применение комплексной профилактики является эффективным методом сокращения частоты развития микроваскулярной обструкции при ангиографически определяемом тромбе размерами > 2 рефе- ренсных диаметров артерии по сравнению со стандартным ЧКВ, ЧКВ с использованием катетеров для тромбэктомии и ЧКВ с введением эптифибатида.
Внедрение в практику.
Все разработанные в данной работе методики внедрены в клиническую практику и широко используются в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «ГКБ №12 ДЗМ» и отделении рентгенохи- рургических методов диагностики и лечения ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН. Они легко воспроизводимы и в перспективе могут быть рекомендованы к применению в различных клиниках, выполняющих эндоваскулярные вмешательства у пациентов с ОКСП ST.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно- практической конференции Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии», XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, IV Российском съезде интервенционных кардиоангиологов, X Московской ассамблее «Здоровье столицы». Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России совместно с сотрудниками ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, кафедрой госпитальной терапии №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудниками ГБУЗ «ГКБ №12 ДЗМ» 25.05.2012 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 43 печатные работы, в том числе 24 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 6 отечественных и 326 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 72 таблицами и 36 рисунками.
Похожие диссертации на Реперфузионное лечение острого коронарного синдрома
-
-
