Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Вопросы терминологии, классификации и эпидемиологии аневризм брюшной аорты 12
1.2. Клиническая картина и диагностика аневризм брюшной аорты 22
1.3. Современная тактика и результаты лечения аневризм брюшной аорты 26
1.4. Прогнозирование операционного риска в хирургии 41
1.5. Оценка операционного риска в хирургии аневризм брюшной аорты 47
Глава 2. Пациенты и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 53
2.2. Методы исследования больных 56
2.3. Методы оперативных вмешательств 66
2.4. Методы оценки операционного риска 69
2.5. Методы статистической обработки материала 72
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Непосредственные результаты лечения 75
3.2. Отдалённые результаты лечения больных 79
3.3. Прогностическая оценка операционного риска 81
3.3.1. Прогностическая оценка в группе больных ASA II 81
3.3.2. Прогностическая оценка в группе больных ASA III 84
3.3.3. Прогностическая оценка в группе больных ASA IV 90
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 102
Заключение 122
Выводы 135
Практические рекомендации 138
Список литературы 140
- Вопросы терминологии, классификации и эпидемиологии аневризм брюшной аорты
- Оценка операционного риска в хирургии аневризм брюшной аорты
- Непосредственные результаты лечения
- Прогностическая оценка в группе больных ASA IV
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время аневризма брюшной аорты (АБА) относится к одной из наиболее распространённых сосудистых заболеваний в мире. По данным различных авторов, частота заболеваемости АБА варьирует от 0,5 до 8,2 % - по данным эхо-скрининга и от 0,5 до 4,3% - по данным аутопсий [Scott R.A. et al., 1991]. Выявляемость АБА в последние годы резко увеличилась в связи с активным внедрением неинвазивных исследований, а также активным применением в ряде развитых стран ультразвукового скрининга аневризм брюшной локализации у курящих мужчин старше 65 лет [Lawrence-Brown M.M. et al., 2001; Lederle F.A. et al., 2002; Montreuil B. et al., 2008]. Так, частота заболеваемости АБА у мужчин составила 3-11,7% (США), 8,7% (Великобритания), 8,8% (Италия), 4,2% (Дания) и 8,5% (Швеция). Частота разрывов при этом соответственно варьирует от 4,4 до 13 на 100 000 населения. В то же время частота заболеваемости АБА среди женщин невелика - 0,6-1,4% [Silverstein M.D. et al., 2005]. Актуальность проблемы связана также с высокими цифрами летальности (до 80%), связанной с разрывами АБА, которая не имеет тенденции к снижению на протяжении десятилетий. При этом около 62% больных с разрывами АБА погибают в догоспитальном периоде [Friedman S.G. et al., 2003; Dalainas I. et al., 2006].
Начало 90-х годов XX столетия ознаменовалось разработкой и активным внедрением в клиническую практику новых технологий лечения АБА, таких как эндоваскулярное протезирование (с 1991 года), лапароскопически-ассистированная (с 1993 года) и тотальная лапароскопическая (с 1999 года) хирургия АБА [Parodi J.C. et al., 1991; Dion Y.M. et al., 1993; Jobe B.A. et al., 1999]. Основным из этих новых методов лечения является эндоваскулярное протезирование, возродившее интерес к изучению естественного течения, классификации и ряда тактических решений при абдоминальных аневризмах. Об актуальности вопроса свидетельствует великое множество рандомизированных исследований по АБА проводимых в последние годы в странах Западной Европы и США [Greenhalgh R.M. et al., 2004; 2005; Prinssen M. et al., 2004; Blankensteijn J.D. et al., 2005; Cao P. et al., 2005; Zarins C.K. et al., 2005; . et al., 2009; Ouriel K., 2009]. Эти многоцентровые международные исследования посвящены сравнительной оценке и эффективности традиционного и эндоваскулярного протезирования аневризм, изучению тактики лечения малых АБА, а также поиску наиболее оптимального варианта лечения у больных повышенного операционного риска.
Известно, что одним из ключевых вопросов клинической хирургии вообще, и реконструкций АБА в частности, является адекватная оценка риска и пользы операции. Большинство оперативных вмешательств по поводу АБА носят плановый характер, направленный на профилактику разрыва аневризмы и связанной с этим предельно высокой летальности – 80% [Спиридонов А.А. и соавт. 2000; Laukontaus S.J., 2006]. При этом плановая резекция АБА сопряжена с послеоперационной летальностью, достигающей 5-12%, тогда как после экстренных операций её уровень значительно выше, в пределах, 26,9-68,9% [Казанчян П.О. и соавт., 2002; Матюшкин А.В., 2007; Veith F.J. et al.,2002]. Тяжелые послеоперационные осложнения, такие как инфаркт миокарда и острая почечная недостаточность (требующая диализа) наблюдаются в 3,3% и 0,9% случаев при плановых, и у 9,4% и 9,3% больных при экстренных операциях соответственно.
В последние десятилетия в различных областях клинической медицины всё чаще стали применяться различные прогностические модели. Обзор доступной литературы показывает, что на сегодняшний день имеются следующие системы прогнозирования: метод логистической регрессии, метод исскуственных нейросетей и интуитивный, основанный на клиническом мышлении и опыте врача. Из этих методов наибольшая прогностическая ценность выявлена в математических моделях, созданных путём логистической регрессии. В настоящее время назрела необходимость применения оценочных шкал, созданных в ходе многоцентровых международных исследований путём математического моделирования, либо логистической регрессии набора данных, тем самым позволяющие объективно вычислить баллы тяжести состояния и соответствующие проценты вероятности летального исхода у конкретного больного. Модели, основанные на методе логистической регрессии, позволяют получить прогноз альтернативного исхода (успех и неудачу) в виде вероятности наступления одного из двух вариантов исхода в долях единицы. При этом прогностическая оценка зависит от степени выраженности конкретного набора признаков-причин, а также от степени влияния одного или группы показателей-причин на вероятность прогнозируемого события. Хорошим тому примером является внедрение в кардиохирургии версии EuroSCORE [Roques F. et al., 2003], основанной на модели логистической регрессии, взамен аддитивной версии данной прогностической системы [Nashef S.A. et al., 1999], что значительно повысило предсказательную способность шкалы.
Пути снижения летальности в плановой хирургии АБА заключаются в учёте всех факторов риска и прогнозирования результатов на основании всех без исключения отягощающих факторов [Спиридонов А.А. и соавт., 2001]. Следовательно, проблема объективной оценки степени операционного риска и прогнозирования исходов лечения у данного контингента больных имеет важное научное и практическое значение. В связи с этим, актуальность создания тактического алгоритма при аневризмах брюшного отдела аорты с учётом прогностических оценочных систем определила необходимость настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты путём прогностической оценки операционного риска.
Задачи исследования:
-
Провести комплексный анализ проблемы оценки операционного риска в клинической хирургии.
-
Изучить современное состояние проблемы аневризм брюшной аорты (диагностика, хирургическая тактика, исходы) в свете возможности прогнозирования результатов оперативного лечения.
-
Обосновать выбор наиболее оптимальной шкалы оценки операционного риска и прогнозирования летальности в ангиохирургии вообще, и в хирургии аневризм брюшной аорты в частности.
-
Провести ретроспективный анализ клинико-статистических данных у больных, перенесших операции по поводу аневризм брюшной аорты.
-
Прогнозировать операционный риск при реконструкциях аневризм брюшной аорты с помощью интегральных оценочных систем.
-
Определить группы риска больных с учётом прогностической оценки периоперационных факторов риска и предикторов летальности.
Научная новизна и практическая значимость исследования
В настоящем исследовании выполнен критический анализ мирового опыта и эволюции взглядов при оценке операционного риска в клинической хирургии вообще и ангиохирургии в частности. Впервые в отечественной сосудистой хирургии использована прогностическая шкала оценки операционного риска для оптимизации результатов хирургического лечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты. На основе огромного опыта хирургического лечения АБА отделения хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, показана необходимость и возможность прогнозирования результатов оперативного лечения путём интегральной оценки периоперационных факторов риска и предикторов летальности.
В практическом аспекте сделан акцент на необходимости более широкого применения современных балльных систем оценки риска осложнений и летальности при планировании хирургического лечения аневризм брюшной локализации. Определены критерии первоочерёдности реконструкции при сочетанных с аневризмой брюшной аорты поражениях магистральных артерий. Разработана методология интегральной оценки операционного риска, позволяющая с высокой степенью достоверности прогнозировать исходы реконструктивных операций в сосудистой хирургии вообще, и при аневризмах брюшного отдела аорты в частности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Хирургическая коррекция аневризм брюшного отдела аорты является эффективным методом лечения данной патологии, обеспечивающей хорошие непосредственные и отдалённые результаты.
-
Для улучшения результатов хирургического лечения аневризм брюшной аорты необходимо проведение прогностической оценки операционного риска с помощью интегральных оценочных систем.
-
Шкала POSSUM и её ангиохирургические модели (V-POSSUM) являются объективными методами прогнозирования результатов лечения АБА, достоверность которых выше в группе больных с исходно высоким операционным риском.
-
Методом экспресс-прогноза операционного риска у больных с АБА являются специальные оценочные шкалы с минимальным набором данных, основным из которых является шкала аневризм Глазго.
-
Величина шкалы V-POSSUM 25 баллов и шкалы аневризм Глазго 80 баллов и выше являются прогностически неблагоприятными в плане развития послеоперационных осложнений и летальности.
Реализация результатов исследования
Разработанный метод прогнозирования риска при хирургическом лечении аневризм брюшного отдела аорты внедрён в практику в отделении хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН.
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: 10-й, 11-й, 12-й Ежегодных научных сессиях НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва 2006, 2007, 2008), на 12-м, 13-м, 14-м Съездах сердечно-сосудистых хирургов России (Москва 2006, 2007, 2008), на 55-м, 56-м, 57-м Международных конгрессах Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург – 2006, Венеция – 2007, Барселона – 2008), на заседании отделения хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН.
Публикация результатов исследования
По основным положениям диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них - 11 – журнальные статьи в центральной печати.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 305 источника, в том числе 41 - на русском и 264 - на английском языках. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 23 диаграммами, 10 рисунками и 1 схемой.
В период с января 2000 по декабрь 2007 гг. в отделении хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им А.Н.Бакулева РАМН обследовано и оперировано 173 больных с клиническим диагнозом аневризмы брюшного отдела аорты. Соотношение мужчин – 153 (89%) и женщин – 20 (11%) составило 7:1, средний возраст 63,4±8,4 лет (табл.1).
Табл.1. Распределение по полу и возрасту больных АБА (n=173)
Этиологическим фактором у 95% пациентов служил атеросклероз, у 5% - неспецифический аортоартериит. Большинство больных - 110 (63,5%) были пожилого и старческого возраста с многогранной сопутствующей патологией (табл.2).
Табл.2. Характер и частота сопутствующей патологии у больных АБА (n=173)
Основное количество пациентов госпитализировано в плановом порядке - 166 (95,9%) и только 7 (4,1%) поступили по экстренным показаниям (интимы, забрюшинная гематома, нестабильная гемодинамика), как представлено на диагр.1.
Плановые 96%
Экстренные 4%
Количество больных
Диаграмма 1.
Распределение больных АБА (n=173)
по срочности госпитализации
В результате комплексного обследования больных, частота сочетанных с АБА гемодинамически значимых поражений коронарных артерий составила 76 (43,9%), поражение сонных артерий – 35 (19,4%) и поражение почечных артерий – у 37 (21,9%). Синдром Лериша наблюдался у 33 (19%) больных (диагр.2).
Диаграмма 2.
Характер сочетанных артериальных
поражений у больных АБА (n=173)
Сонные
19%
Синдром
Лериша
19%
Коронарные
44%
Почечные
22%
При этом сочетанное стенотически-окклюзирующее поражение 3-х артериальных бассейнов - коронарных, сонных и артерий нижних конечностей выявлено в 21 (12,1%) случае, поражение 4-х бассейнов - коронарных, сонных, почечных и артерий нижних конечностей выявлено у 11 (6,3%) пациентов. У 51 (29,4%) больных наблюдалось поражение подвздошных артерий (стенотическое или аневризматическое), потребовавшее их реконструкции.
Всем больным проведен комплекс клинико-инструментальных исследований, включающий физикальный осмотр, лабораторные исследования и различные методы визуализации аорты и её ветвей (ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование, КТ и МРТ, рентгеноконтрастная ангиография). Использованный лечебно-диагностический алгоритм исходил из принципа от простого (неинвазивного) к сложному (инвазивному) и включал следующие основные исследования.
1.Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) - позволяет оценить степень расширения диаметра аорты, оценить состояние стенок аневризмы, её шеек и сопутствующие поражения ветвей брюшной аорты.
2.КТ/МРТ-ангиография - высокоинформативный метод диагностики детализирует и прецизионно визуализирует состояние стенок аорты, её ветвей и парааортальных структур, наличие внутриполостных тромбов, кальцинатов, отслоившейся интимы, парааортальных гематом; состояние ветвей аорты (наличие стенозов, окклюзий, аберрантных и вариантных сосудов), локализации аневризмы по отношению к основным ветвям аорты; ее диаметр на разных уровнях и протяженность.
3.Рентгеноконтрастная аортоартериография.
Этот метод диагностики позволяет визуализировать состояние ветвей брюшной аорты, подвздошно-бедренных сегментов и степени их вовлечённости в аневризму.
В ходе обследования больных особый акцент сделан на оценке тяжести сопутствующих заболеваний и сочетанных поражений других сосудистых бассейнов (коронарного, каротидного, почечного бассейнов, артерий нижних конечностей). При наличии гемодинамически значимого поражения, влияющего на хирургическую тактику, а также с целью оценки операционного риска применялись следующие дополнительные исследования:
-Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных артерий;
-ЭхоКГ (трансторакальная и трансэзофагеальная) покоя и стрессовая;
- Радиоизотопная сцинтиграфия (миокарда, почек);
- УЗДГ и ДС артерий нижних конечностей;
- Рентгеноконтрастная коронаро- и вентрикулография.
Для решения вопроса о тактике (т.е. операбельности, выборе хирургического доступа, объёме хирургической реконструкции, её этапности, подборе сосудистого эксплантата) необходимо было определить характер поражения, его локализацию и гемодинамическую значимость.
Отдалённые результаты прослежены у 107 (61,8%) больных, 95 (89%) мужчин и 12 (11%) женщин. Средний срок наблюдения составил 60±8.2 месяцев (от 3 до 64 месяцев). После выписки из стационара пациенты обследовались через 6 и 12 месяцев после операции. Далее контрольное амбулаторное обследование проводилось регулярно каждый год. Во время обследования проводились в основном ультразвуковые исследования (УЗДГ, ЭхоКГ), осмотр кардиолога и ангиохирурга. Если пациент не приходил на обследование, то ему высылалось письменное напоминание о необходимости явки и предлагалось ответить на вопросы анкеты. Если с пациентом не удавалось связаться, посылалось письменное сообщение родственникам или диспансерным врачам с просьбой связаться по телефону и сообщить информацию о причинах неявки. Причины смерти выяснялись на основании данных патологоанатомических вскрытий или заключений врачей по месту жительства.
Всем больным проведена традиционная хирургическая коррекция (резекция аневризмы с прямым или бифуркационным внутримешковым протезированием аорты) из лапаротомного (88%) или торакофренолюмбо-томного (12%) доступов.
При наличии сочетанных поражений сонных, коронарных и почечных артерий, дополнительно выполнены каротидная эндартерэктомия, реваскуляризация миокарда и пластика почечных артерий. Операции производились одномоментно, либо этапно, в зависимости от гемодинамической значимости сочетанных стенотически-окклюзирующих поражений артериальных бассейнов.
С целью объективизации оценки тяжести состояния и прогнозирования исходов оперативного лечения в настоящем исследовании использована шкала оценки физиологических расстройств и тяжести операции для вычисления осложнений и летальности – Physiology and Operative Severity Score for the enUmeration of Morbidity and mortality (POSSUM, 1991). В основе этой оценочной системы лежит обработка 12 физиологических показателей (возраст, шкала ком Глазго, кардиальный статус, дыхательный статус, систолическое давление, частота сердечных сокращений, гемоглобин, лейкоциты, мочевина, калий, натрий и ЭКГ) и 6 хирургических параметра (объём операции, количество операций, кровопотеря, контаминация брюшины, онкологический статус и срочность операции). Следовательно, система POSSUM состоит из двух шкал – физиологической и операционной (табл.3). При этом путём экспоненциального анализа вычисляются проценты прогнозируемых осложнений и летальности. Из модификаций данной шкалы использованы модели, предназначенные специально для сосудистой хирургии – Vascular POSSUM: V-POSSUM, V(p)-POSSUM, RAA-POSSUM и RAA(p)-POSSUM, созданные в 2001г. коллективом британских авторов во главе с Prytherch D.R.
Прогностическая оценка по шкалам Vascular POSSUM заключается в суммировании балльных показателей шкалы с вычислением величины физиологического и операционного баллов с последующим определением путём линейного анализа вероятности осложнений и госпитальной летальности. Таким образом, получается количественный показатель тяжести состояния каждого пациента, выраженный в баллах и прогноз вероятности осложнений и летальности в процентах. При этом между количеством баллов по POSSUM и уровнем летальности выявлена линейная зависимость – каждому 10 балльному увеличению соответствует повышение летальности около 10%. Прогноз неблагоприятен при превышении оценки выше 50 баллов. Максимум летальности наблюдается при 90 баллах и выше. По степени прогнозируемой летальности по V-POSSUM выделены следующие группы риска больных: 0-5%, 5-15% и 15-50%.
Из методов оценки, специально разработанных в хирургии АБА, в настоящей работе применены шкала аневризм Глазго, а также в случаях разрывов АБА – индекс Хардмана и Эдинбургская шкала разрыва аневризм.
Шкала аневризм Глазго включает 5 параметра: возраст (количество лет равно числу баллов), наличие шока (17 баллов), ишемическая болезнь сердца (7 баллов), цереброваскулярная болезнь (10 баллов), почечная недостаточность (14 баллов). Последняя выражается в концентрации мочевины крови > 20 ммоль /л или креатинина >150мкмоль/л. Диагноз шока устанавливается исключительно по клиническим данным, а именно гипотензии, тахикардии, бледности и др.
Индекс Хардмана учитывает такие оценочные параметры как возраст, уровень креатинина (>190 мкмоль/л), гемоглобина (< 9 г/л), потерю сознания и признаков ишемии на ЭКГ.
Эдинбургская шкала разрыва аневризм включает оценку трёх показателя: анемии (гемоглобина < 9 г/л), гипотензии (< 90 мм.рт.ст) и шкалу ком Глазго менее 15 баллов (табл.4).
Табл.4. Оценочные шкалы при АБА
С целью оценки системных расстройств и распределения больных на группы использованы градации, предложенные Американским обществом анестезиологов – American Society of Anesthesiologists – ASA. Основным классификационным критерием данной шкалы является выраженность сопутствующей системной патологии, в зависимости от которого пациенты разделяются на 5 градаций: здоровые (ASA I), умеренного/среднего (ASA II), высокого (ASA III), очень высокого риска (ASA IV) и умирающие (ASA V), табл.5.
Табл.5. Классификация физического состояния пациента ASA
(Saklad M., 1941; Keats A.S., 1978)
Полученные в ходе исследования количественные данные подвергнуты вариационной статистической обработке. Вычислялись средние арифмети-ческие величины (М), среднеквадратические (стандартные) отклонения (±) и ошибки (±m), доверительные границы (C) и интервалы (L) средней арифметической, амплитуды вариационных рядов (а). Достоверность различий двух сравниваемых величин определялась по критерию Стьюдента (t), c последующим определением вероятности р. При условии нормального (параметрического) распределения исследуемых признаков, различия между группами считались статистически значимыми при p0,05 и высоко значимыми при p0,01, где p-уровень вероятности возможной ошибки: 5% (p0,05) и 1% (p0,01) соответственно. Статистический анализ выполнен с помощью компьютерных программ Excel и Access пакета MS Office 2007 и Statistica 7.0.
С целью определения прогностической точности шкалы POSSUM и её ангиохирургических моделей применялась операционно-характеристическая кривая – графическое изображение отношения значений чувствительности (истинно-положительной частоты) и специфичности (ложноположительной частоты).
Диаграмма 3. Операционно-характеристическая кривая
Специфичность %
Чувствительность %
Соответственно, наилучший прогностический результат отображается в верхнем левом углу графика (соответственно – значение 100 на оси ординат) т.е. 100% чувствительность и 100% специфичность. При прогностической оценке какого-либо параметра (осложнений/летальности) возможны 4 варианта результатов: истинно положительный, ложно-положительный, истинно отрицательный и ложноотрицательный.
Отношение послеоперационных и прогнозируемых данных (observed/ predicted ratio) вычислялось отдельно для каждой шкалы. При этом чем ближе это отношение было к 1, тем выше была прогностическая способность шкалы.
Вопросы терминологии, классификации и эпидемиологии аневризм брюшной аорты
В последние десятилетия публикуемая по вопросам артериальных аневризм литература в связи с отсутствием единой терминологии и наличием различных интерпретаций, обусловливает сложности при обсуждении и сравнении результатов лечения [6]. Как известно, термин «аневризма» является производным от греческого слова «aneurysma», означающего «расширять(ся)». Общепринятым на сегодняшний день понятием артериальной аневризмы является определение Международного общества по сердечно-сосудистой хирургии/Общества по сосудистой хирургии, согласно которому аневризмой считается "стойкое локальное расширение просвета артерии более чем на 50% превышающее её нормальный диаметр" [160].
В литературе имеется большое количество критериев, определяющих степень расширения инфраренального диаметра аорты (ИДА) по сравнению с её нормальными размерами (табл.1).
К сегодняшнему времени общепринятой классификации аневризм аорты вообще и брюшного её отдела в частности не существует. В силу этого в современной литературе имеется изобилие различных классификаций, предпринятых авторами с целью унификации хирургических подходов при этой довольно распространенной сосудистой патологии [14,22,23,31,278]. Наиболее авторитетными в плане оценки степени увеличения диаметра артерий являются критерии и определения, выдвинутые американским комитетом стандартизации в 1991 году [160]. В соответствии с рекомендациями этого комитета выделены следующие определения: артериальная аневризма — стойкое локальное расширение просвета артерии более чем на 50% превышающее её нормальный диаметр; артериомегалия диффузное расширение артерии, превышающее её нормальный диаметр более чем на 50%, с вовлечением нескольких артериальных сегментов; эктазия - расширение просвета артерии менее чем на 50% от её нормального диаметра. Однако вьщеление в отдельную группу такого понятия как артериомегалия представляется нецелесообразным, поскольку оно может служить причиной разночтений в случаях торакоабдоминальных и расслаивающих аневризм [6,31]. По этиологической классификации артериальных аневризм Johnston K.W. et al. (1991) выделяют аневризмы дегенеративные, воспалительные, микотические, механические, травматические и анастомотические, а также аневризмы, ассоциированные с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса и др.) [160].
В международной классификации болезней (МКБ) 9-го пересмотра (ICD-9-CM), в отношении аневризм брюшной аорты (АБА) имеются диагностические и лечебные коды (табл.2). Данная классификация широко используется в исследованиях американских авторов [102,165,192].
Следует отметить, что код 39.71 (эндоваскулярная хирургия АБА) был введён в МКБ-9 после октября 2000г., вслед за широким внедрением и распространением эндоваскулярного протезирования аневризм, главным образом, в зарубежной клинической практике.
Одна из первых классификаций АБА в нашей стране принадлежит А.В.Покровскому (1968), построенной с учётом этиологии, морфологии, локализации и клинической картины [23]:
1.По этиологии:
а) Врождённые: при синдроме Марфана, фибромускулярной дисплазии и др.;
б) Приобретённые: воспалительные (специфические и неспецифические) и невоспалительные (атеросклеротические, травматические).
2. По морфологии:
а) Истинные аневризмы;
б) Ложные аневризмы;
в) Расслаивающие аневризмы.
3. По форме: мешковидная и диффузная;
4. По клиническому течению:
а) Неосложнённые;
б) Осложнённые (разрыв);
в) Расслаивающие.
5. По локализации:
I тип - аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных и почечных артерий;
II тип - аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации аорты;
III тип - аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
IV тип - тотальное поражение брюшной аорты.
Спиридонов А.А. и соавт. (1996) по форме АБА выделяют мешковидные и веретенообразные, а по размерам - малые (3-5см), средние (5-7см), большие (более 7 см) и «гигантские» (в 8-10 раз превышающие нормальный ИДА). По клиническому течению АБА авторы выделяют: асимптомное, безболевое, болевое и стадию ослоэюнений (угрожающий разрыв, разрыв/прорыв, расслоение, некоронарогенная эмболизация в артерии) [31].
Казанчян П.О. и соавт. (2002), углубляя вышеперечисленные классификации выделяют АБА [14]:
1. По этиологии:
а) Врождённые;
б) Приобретённые:
- дегенеративные (атеросклеротические);
- воспалительные (неинфекционные, при аортоартериите);
- инфекционные (микотические, бактериальные, вирусные);
- посттравматические;
- анастомотические и постартериотомические.
2. По форме: сферические (если продольные размеры аневризмы не превышают её поперечный диаметр более чем на 20 мм), веретенообразные (если превышение продольного размера над поперечным диметром составляет 21 мм и более), мешковидные (ограниченное поражение одной стенки аорты) и полиморфные (невозможность отнесения аневризмы к одной из вышеуказанных форм).
3. По клиническому течению: асимптомное, малосимптомное, болевое и осложнённое.
4. По размерам расширения инфраренального диаметра аорты (ИДА) в брюшном её отделе, авторы по данным скринингового ультразвукового исследования, выделяют следующие параметры брюшной аорты (табл.3.).
Оценка операционного риска в хирургии аневризм брюшной аорты
В последние десятилетия разработано несколько шкал прогностической оценки операционного риска в реконструктивной хирургии АБА. Условно эти оценочные системы можно классифицировать в зависимости от срочности вмешательства на шкалы, применяемые при плановых и экстренных операциях на брюшной аорте, а также универсальные шкалы, не зависящие от срочности выполнения операции:
1 .Шкалы, применяемые при плановых операциях по поводу АБА:
1.1. Шкала Игла {Eagle К.А. et al.,1989)
1.2. Шкала Лейден (Steyerberg Е. W. et al.,1995) 1.3. Шкала Ванзетто (Vanzetto G. et al.,1996)
1.4. Модель риска Соединенного Королевства (The UK risk model, 1998)
1.5. Модифицированная шкала Лейден (Kertai M.D. et al.,2003)
2.Шкалы, применяемые при экстренных операциях по поводу АБА:
2.1. Индекс Хардмана (Hardman D.T.A. et al.,1996)
2.2. Эдинбургская шкала разрыва аневризм (Tambyraja A.L. etal.,2007)
3.Шкалы, применяемые при плановых и экстренных АБА: 3.1. Шкала аневризм Глазго (SamyA.K. et al.,1994) Ъ2. Индекс риска Чена (ChenJ.C. et al.,1996)
3.3. Шкалы POSSUM (Copeland G.P. et al, 1991; Prytherch D.R. et al, 2001)
3.4. Шкала VBHOM (Prytherch D.R. et al, 2005; Tang T. et al., 2007)
3.5. Шкала APACHE-AAA (Knaus W. et al, 1985; Hadjianastassiou V.G. etal.,2005)
Большое количество моделей оценки риска в хирургии АБА ещё раз подчеркивает актуальность проблемы прогнозирования исходов при хирургическом лечении аневризм брюшного отдела аорты. При этом установлено, что из имеющихся сегодня оценочных систем наибольшее количество работ в литературе посвящено шкале аневризм Глазго и методологии POSSUM. Примечательно, что эти шкалы применимы в качестве предиктора риска не только при плановых [62,148], но и экстренных операциях по поводу разрыва АБА [48,177,184,185,196,197].
По свидетельству Biancari F. et al. (2003г.), при плановых операциях у 403 больных, шкала аневризм Глазго показала статистически значимую прогностическую ценность в отношении послеоперационной летальности, тяжелых осложнений, сердечных осложнений и длительности пребывания в палате интенсивной терапии более 5 дней. Эти показатели достоверно чаще наблюдались у больных с суммой баллов шкалы выше 76. Проведенный авторами унивариационный анализ выявил, что шкала Глазго также является предиктором отдаленной выживаемости после плановых реконструкций брюшной аорты [62].
Исследование Korhonen SJ.et al. (2004г.), относительно применения шкалы Глазго при оценке непосредственных исходов операций по поводу разрыва АБА выявили её удовлетворительную прогностическую ценность в отношении послеоперационной летальности. Так, при количестве баллов 84 и меньше, летальность составила 28,2%, а при большей сумме баллов, летальность достигала 65% [177].
По данным Leo Е. et al. (2005г.), хорошая отдалённая выживаемость после экстренных операций по поводу симптоматических интактных аневризм отмечается при количестве баллов по шкале аневризм Глазго меньше 85 с летальностью 2,9%. При этом у пациентов с количеством баллов больше 85, летальность составила 37,5% [196]. В другой серии пациентов, у этих же авторов при экстренных операциях по поводу разрывов АБА, при сумме баллов больше 85 летальность достигала 88,9%, тогда как у больных с меньшим числом баллов её уровень составил 15,9% [197].
Hirzalla O.et al. (2006г.), при исследовании предсказательной способности шкалы аневризм Глазго при плановых операциях, выявлена низкая позитивная прогностическая ценность в отношении летальности и тяжёлых осложнений. Ввиду этого, авторы указывают, что шкала имеет ограниченное значение в процессе принятия решения у больных высокого риска. Вместе с тем, выявленная высокая негативная прогностическая ценность шкалы, позволяет использовать её в группе больных низкого риска. Наибольший процент летальности и серьёзных осложнений авторами отмечено при 77 баллов и выше [148]. В ходе прогностической оценки различных факторов риска, пережатие аорты выше почечных артерий признано предиктором госпитальной летальности. В то же время, детерминантами тяжёлых послеоперационных осложнений, по данным авторов, послужили 3 фактора: возраст, наличие сердечной и почечной патологии, являющихся компонентами шкалы аневризм Глазго.
Antonello М. et al. (2007г.) в ходе оценки прогноза исходов экстренных операций по поводу симптоматических интактных аневризм с помощью шкалы аневризм Глазго обнаружили, что послеоперационная летальность у больных с величиной баллов меньше 90 составила 2,9%, а при большем значении баллов она достигала 50%. Авторы указывают, что при наличии у пациентов с АБА 90 баллов и больше, предпочтительно эндоваскулярное лечение [48]. При этом эффективность оценки по шкале аневризм Глазго была показана и при прогнозе исходов эндоваскулярного лечения АБА [64].
К настоящему времени накоплена обширная доказательная база, свидетельствующая о высокой прогностической способности оценочных систем POSSUM. Методология POSSUM позволяет осуществить удовлетворительную прогностическую оценку риска осложнений и летальности в сосудистой хирургии [92,209,241]. Это позволило обществу ангиохирургов Великобритании и Ирландии, использовать шкалу POSSUM в качестве индикатора при стратификации риска при таких операциях как каротидная эндартерэктомия, резекция аневризм брюшной аорты и операций инфраинг-винального шунтирования [239,241]. Кроме того, была показана возможность проведения внутреннего аудита в сосудистой хирургии [92,301]. Высокая прогностическая ценность шкалы POSSUM как в экстренной, так и плановой хирургии аневризм брюшной аорты установлена и рядом других исследователей [154,219,262].
Шкала VBHOM, также как и система POSSUM, используется для стратификации риска обществом сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии. Исследование, проведенное Tang Т. et al. (2007г.), проведено на основе национальной базы данных вышеназванного сосудистого общества (2718 больных). Авторы, применив шкалу VBHOM у 327 больных с АБА установили статистически значимую оценку прогноза летальности, несмотря на минимальное количество использованных параметров. Данное обстоятельство, по мнению авторов, позволяет применить шкалу VBHOM в рутинном порядке у больных с АБА [273].
Огромный интерес представляют литературные данные о сравнительной оценке вышеописанных методов оценки риска в хирургии АБА [136,166,197,220,269]. В этом отношении наиболее показательны данные Nesi F.et al. (2004г.). Авторами проведено сравнительное исследование 5 шкал риска: шкал Игла, Глазго, Ванзетто, Лейден и модифицированной шкалы Лейден. Было установлено, что все шкалы с различной точностью прогнозировали вероятность летального исхода. Однако возможность прогноза тяжёлых послеоперационных осложнений с помощью шкал оказалась недостаточной. При этом мультивариационный анализ выявил, что модифицированная шкала Лейден, является независимым предиктором послеоперационных осложнений. Наименьшая прогностическая ценность отмечена у шкалы Игла. Шкалы Лейден, как оригинальная, так и модифицированная, признаны сложными для широкого клинического применения. Для оценки по шкале Ванзетто требуются электро- и эхокардиографические исследования. Шкала аневризм Глазго признана наиболее точным, быстрым и простым методом стратификации риска, не требующим дополнительных инструментальных исследований [220].
Kertai M.D et al. (2003г.) при изучении 321 больных подвергли сравнительному исследованию две модели риска - модифицированную шкалу Лейден (Modified Leiden score) с моделью риска Соединённого Королевства (UK risk model). При этом предикторами периоперационной летальности, по данным авторов, оказались застойная сердечная недостаточность, заболевания легких и почек. Сравнительный анализ выявил больший прогностический вес модифицированной шкалы Лейден, позволившей выявить группу больных низкого риска [166].
Непосредственные результаты лечения
Диаметр аневризм колебался в пределах 37 - 164 мм, составляя в среднем 70,8 ± 26,2 мм. Малые АБА (до 5 см в диаметре) были выявлены у 6 (3,4%) больных. По форме АБА встречались веретенообразные у 131 больного (75,7%), мешковидные у 33(19,1%) пациентов, комбинированные -в 4 (2,3%) и расслаивающие в 5 - (2,9%) наблюдениях (диаграмма 4).
Абсолютное большинство АБА имело инфраренальную локализацию -87,8%, суб- и супраренальные аневризмы встречались в 9,8% и 2,3% случаях соответственно (диаграмма 5).
В 68 (39,3%) наблюдениях произведена изолированная резекция аневризмы с протезированием (линейное - 42,7%, бифуркационное - 56,7%) брюшной аорты. У 105 (59,4%) пациентов протезирование аорты сочеталось с вмешательствами на коронарном - 58 (33,2%), каротидном - 35 (19,4%) и почечном (6,8%) бассейнах (табл.18). При сочетанном поражении коронарного русла у больных АБА, этапные вмешательства реваскуляризации миокарда (КШ или ТЛБАП) выполнены 49 (28,2%) пациентам. Так, в рамках этапной тактики лечения в данной группе больных КШ произведено в 37 (21,4%) случаях, а в 12 (6,8%) наблюдениях выполнена ТЛБАП со стентированием коронарных артерий. Одномоментные операции (резекция АБА + КШ) в этой группе выполнены 9 (5%) больным (табл.19). В рамках одномоментных операций минимально инвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) выполнена 6 больным, в 3 наблюдениях КШ выполнено в условиях исскуственного кровообращения.
При сочетании АБА с поражением сонных артерий производилась этапная и одномоментная с протезированием аорты каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) в 25 (14,4%) и 10 (5,6%) наблюдениях соответственно (табл.20).
Одномоментная реконструкция подвздошных и почечных артерий, как указано выше, выполнена у 51 (29,4%) и 12 (6,8%) больных соответственно.
Анализ послеоперационых осложнений и летальности в настоящем исследовании выявил следующее. Частота послеоперационных осложнений в общей сложности составила 16,7%. Почечные и кардиальные осложнения встречались наиболее часто, составляя 4% и 2,8% соответственно.
Отмечена одинаковая частота (0,57%) респираторных, церебро-васкулярных и интестинальных осложнений. Среди местных осложнений преобладали диастаз послеоперационной раны и эвентрация - в 5 и 2 случаях соответственно (табл.21). Общая послеоперационная летальность составила 3,4%) (6 больных). Госпитальная летальность после плановых резекций АБА составила 2,4%, после срочных операций - 28,5%. Наиболее частыми причинами летальных исходов были полиорганная недостаточность и кровотечение (табл.22).
При этапной тактике летальность составила 2% (1 больной после экстренной операции по поводу внутрибрюшного разрыва аневризмы через месяц после КШ), осложнений не наблюдалось. При одномоментных операциях летальных исходов не было, частота осложнений составила 21%.
Прогностическая оценка в группе больных ASA IV
В группу ASA IV включено 44 (25%) больных, очень высокого риска, со средним возрастом 69,7±7,9 лет. При оценке по V-POSSUM средняя величина баллов по физиологической и операционной шкалам соответственно составила: 22,8±4,1 и 18,8±3,6. Прогнозируемые осложнения в среднем составили 75,2±15,5%, летальность - 12,3±8,6%. Прогнозируемая летальность по V(p)-POSSUM, в этой группе составила в среднем 8,5±5% (против 12,3±8,6% по V-POSSUM), диагр.15.
В группе ASA IV были 5 экстренных больных (ASA IV-E), у которых были выявлены признаки разрыва АБА. Средний возраст этих больных составил 70±5,3 лет.
При оценке по RAAA-POSSUM физиологические и операционные баллы в среднем составили 25±4 и 23,6±3,1 соответственно. Эти величины были сопряжены с уровнем прогнозируемых осложнений и летальности 91,4±5,5% и 39,4±9,7%. Прогнозируемая летальность по RAAA (p)-POSSUM, в этой группе составила в среднем 41,8±8,7% (против 39,4±9,7% по RAAA-POSSUM), диагр. 16.
Баллы Прогнозируемые Прогнозируемая Прогнозируемая осложнения летальность летальность (RAA-POSSUM) (RAAA-POSSUM) (RAAA(p)-POSSUM)
Помимо экстренных шкал V-POSSUM (RAAA-POSSUM и RAAA (р)-POSSUM), в прогностической оценке этих больных также использованы шкалы экспресс-прогноза применяемые при разрывах АБА: индекс Хардмана и Эдинбургская шкала разрыва аневризм. При этом величина индекса Хардмана и Эдинбургской шкалы разрыва аневризм у больных группы ASA IV-E в среднем составила 2,2±0,8 и 1±1,4 баллов соответственно.
У 11(25%) больных ASA IV в послеоперационном периоде развились осложнения, которые в 3-х случаях завершились летальным исходом (табл.26). При этом чаще всего встречались тромботические (3), кардиальные (3) и почечные (3) осложнения.
При анализе летальных исходов в группе ASA IV, установлено, что средний возраст умерших больных составил 78,3±8,5 лет. Средний показатель физиологической и операционной шкал у этих больных составил 25,3±6,6 и 23,3±5,5 баллов соответственно. При этом средний уровень прогнозируемых осложнений и летальности соответственно достигал 91,6±5% и 24±13%. Прогнозируемая летальность по V(p)-POSSUM, т.е. только по физиологической шкале в среднем составила 13 ±9%, (против 24±13% по V-POSSUM, р 0,05), что представлено на диагр.17.
При сопоставлении прогнозируемой и послеоперационной летальности в общей группе больных ASA IV (соответственно 12,3% (по V-POSSUM) и 8,5% (по V(p)-POSSUM) против 6,8%), статистически значимого различия при оценке по шкале V(p)-POSSUM не выявлено (диагр.18)
Средняя величина баллов по шкале аневризм Глазго в группе мерших больных ASA IV была максимальной и составила 97,6±10,9, что было статистически значимо в сравнении с общей группой ASA IV - 82,4±10,2 балла (р 0,05). Величина индекса Хардмана и Эдинбургской шкалы разрыва аневризм у умерших больных группы ASA IV-E в среднем составила 2,5±0,7 и 1,5±2,1 баллов соответственно.
В качестве клинического примера приводим пациента из группы ASA IV.
Больная Г., 67 лет, 28.10.2005г. поступила в отделение хирургии артериальной патологии НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН с диагнозом: Атеросклероз. Аневризма инфраренального отдела брюшной аорты и обеих общих подвздошных артерий. ИБС. Окклюзия правой коронарной артерии, ПМЖВ Стенозы ВТК, ДВ. Стенокардия напряжения 3 ФК. НК 2А. Хронический гастродуоденит в стадии ремиссии. Хронический панкреатит в стадии ремиссии.
Жалобы: на боли в области сердца и одышку при минимальной физической нагрузке, периодические боли и усиленную пульсацию пульсирующее в мезогастральной области.
Анамнез заболевания: аневризма брюшной аорты выявлена при ультразвуковом исследовании в 1996 году. Страдает ИБС в течение 20 лет. 4 года назад появились боли в животе. При динамическом УЗ и КТ-исследовании выявлено постепенное увеличение размеров аневризмы. 06.05.2005г.- больной произведена ТЛБАП со стентированием ЗБВ, ОВ тремя стентами.
Общее состояние при поступлении относительно удовлетворительное.
Кожные покровы обычной окраски, чистые, Телосложение правильное, повышенного питания. Тоны сердца ясные, ритм правильный, систолический шум в области митрального тклапана. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторно -ясный легочный звук. Пульсация на сонных артериях отчетливая с обеих сторон. На артериях нижних конечностей пульсация отчетливая на всех уровнях, справа усиленная на бедренной артерии. ЧСС- 76 в мин. АД на верхних конечностях 120/80 с обеих сторон. Печень и селезенка не пальпируются. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в мезогастрии, где имеется усиленная пульсация опухолевидного образования размерами 12x7 см. с девиацией влево.
ЭКГ - ритм синусовый, нормальная ЭОС. Субэндокардиальные изменения передне-боковой стенки левого желудочка.
Эхо-КГ - ФВ- 68%. КДО левого желудочка 129 мл, КСО - 41 мл. Восходящая аорта 38 мм, дуга 25 мм. Регургитация на митральном клапане 1 +.
Ультразвуковое дуплексное сканирование и допплерография:
- брахиоцефальные сосуды - извитость правой ОСА, стеноз левой ВСА до 50%, извитость правой подключичной артерии, ВСА и позвоночных артерий с обеих сторон;
- брюшная аорта - тромбированная мешковидная аневризма в инфраренальном отделе брюшной аорты, размерами 70 х 70 мм, кальциноз +1+2;
- артерии нижних конечностей: магистральный кровоток, ПЛИ - 1,33 и 1,2 справа и слева соответственно.
Ангиографическое исследование: тромбированная мешковидная аневризма инфраренального отдела брюшной аорты размерами 70 х 70 мм, длиной 140 мм.Девиация влево, аневризмы ОПА 30мм справа и 20мм слева (рис. 12)
