Введение к работе
Актуальность исследования. На сегодняшний день реконструктивно-восстановительная хирургия сосудов нижних конечностей остается главным методом в лечении заболеваний периферических артерий. Специфические патологические изменения сосудистой стенки, возникающие при атеросклерозе, требуют изучения гемодинамики сосудистого русла и физиологического обоснования применяемых методов лечения (Покровский А.В., 2004). Это направление в ангиологии до настоящего времени исследовано недостаточно.
Кроме того, отдаленные, а иногда и непосредственные результаты реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей в настоящее время также не удовлетворяют хирургов. Существенные отличия в оценке результатов операции разными авторами свидетельствуют об отсутствии единых взглядов на важнейшие аспекты рассматриваемой проблемы. Разные, подчас противоречивые мнения высказываются при решении вопросов о показаниях к оперативному вмешательству, выборе метода и техники оперативного вмешательства (Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А., 2001). Наиболее сложным продолжает оставаться вопрос о причинах послеоперационных тромбозов и способах их профилактики, частота которых остается на достаточно высоком уровне. В определенной степени это связано с отсутствием простого и надежного способа оценки гемодинамических характеристик дистального сосудистого русла, хотя известно, что именно эти данные предопределяют исход реконструктивной операции (Пшеничный В.Н., 2009; Hcise М. et al., 2003). Поэтому актуальной задачей реконструктивной сосудистой хирургии являются исследования, позволяющие дать хирургу дополнительную информацию для принятия правильного решения о целесообразности выполнения операции и длительности функционирования трансплантата, что обеспечит формирование научно обоснованного прогноза результативности реконструктивной операции.
Предельно ясно и четко сформулировал общую задачу прогнозирования в хирургии академик Б.В. Петровский: «Именно хирург должен принять все меры для установления точного диагноза, оценить степень риска операции, ее прогноз для больного».
Существующие в настоящее время исследования, посвященные прогнозированию результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей, носят единичный и фрагментированный характер, а главное, содержат в основе прогностической информации, как правило, качественные признаки.
Цель исследования. На основании измерения гидродинамической пропускной способности дистального сосудистого русла определить критерии прогнозирования результатов реконструктивных операций.
Задачи исследования: 1. Выявить значимость балльной системы оценки периферического сосудистого русла в определении исходов артериальных реконструкций.
-
Разработать способ гидродинамической количественной интраоперационной оценки пропускной способности дистального сосудистого русла.
-
Изучить прогностическую значимость дебитометрии и установить количественные характеристики для выработки показаний к хирургическому лечению хронической ишемии нижних конечностей.
-
Дать сравнительную оценку способам определения объема нижней конечности методами усеченных конусов и Архимеда.
-
Объективизировать и индивидуализировать данные дебитометрии учитывая объем тканей, подлежащих реваскуляризации.
Научная новизна работы.
На основе сравнительно простого интраоперационного способа оценки расходных гидродинамических характеристик дистального сосудистого русла определены ее критические значения, с помощью которых можно прогнозировать длительность функционирования трансплантата.
Соотношение данных дебитометрии и показателей объема мышечного массива нижней конечности позволило предопределить степень компенсации ишемии конечности после реконструктивной операции и при необходимости заблаговременно начать профилактические мероприятия.
Автором выявлено, что балльная система оценки периферического сосудистого русла не дает прогностических критериев относительно длительности функционирования трансплантата.
Установлено, что метод усеченных конусов не дает реальных значений объемов нижних конечностей. На основании наиболее верного и надежного метода Архимеда предложена и создана полезная модель (пат. № 103716,2011), сделавшая наиболее удобным и точным измерение объема ноги.
Практическая значимость работы. Автором предложен простой и надежный способ - перфузионная роликовая дебитометрия, позволяющий оценить расходные гидродинамические характеристики дистального сосудистого русла. Метод этот дает возможность произвести расчет удельной объемной скорости потока через сосуды мышечной ткани и достаточно точно обосновать целесообразность выполнения реконструктивной операции и предопределить степень компенсации кровообращения в нижней конечности. На основании данных дебитометрии предложена классификация степени поражения периферического русла, сделавшая возможным прогнозировать исход артериальных реконструкций.
Положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее точным интегральным методом оценки как анатомических, так и функциональных изменений дистального сосудистого русла является перфузионная роликовая дебитометрия.
-
Интраоперационно необходимо выполнение перфузионной роликовой дебитометрии с целью выбора наиболее рациональной тактики хирургического лечения.
-
Дебит дистального сосудистого русла менее 450 мл/мин при реконструкции аорто-бедренного сегмента и менее 400 мл/мин бедренно-подколенного, как правило, обрекает реконструктивную операцию на неудачу.
-
С целью объективизации и индивидуализации показателей пропускной способности дистального сосудистого необходимо соотносить результаты дебитометрии с объемом мышечной ткани, подлежащей реваскуляризации, что позволяет предопределить степень компенсации ишемии после реконструктивных операций.
-
Метод усеченных конусов дает лишь приблизительное представление о реальных значениях объемов конечностей.
Апробация и реализация работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии в 1-ой клинике хирургии (усовершенствования врачей) Всенно-медицинской академии, используются в учебном процессе первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии МО РФ. Основные положения работы доложены и обсуждены на шестой научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Современные проблемы сердечно-сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской X научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), 60-ом юбилейном международном конгрессе европейского общества сердечнососудистых и эндоваскулярных хирургов (Москва, 2011).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на полезную модель (пат. № 103716, 2011). Внедрено три рационализаторских предложения (№ 11757/7 от 06.11.2009, № 12045/1 от 15.02.2010, № 12046/7 от 15.02.2010).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из: введения; четырех глав, включающих обзор литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, изложение результатов и их обсуждение, а также выводов и практических рекомендаций; списка литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописи, иллюстрирована 72 рисунками, содержит 19 таблиц. Список литературы представлен 141 источником литературы, из которых 53 отечественных и 88 иностранных авторов.
![Совершенствование методов оценки тяжести и прогнозирования исхода хронической недостаточности у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4339/189929.png "Совершенствование методов оценки тяжести и прогнозирования исхода хронической недостаточности у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Сафонова Светлана Григорьевна")
