Профилактика гнойно-септических осложнений в реконструктивной хирургии аорто-бедренного сегмента [Электронный ресурс] Хафизов Азат Рафитович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Материал и методы экспериментальных исследований 39

2.2. Материал и методы клинических исследований 43

Глава 3. Анализ клинического материала с целью выявления причин послеоперационных гнойно-септических осложнений. 52

Глава 4. Результаты применения «Споробактерина жидкого» в экспериментальном исследовании 75

Глава 5. Результаты применения «Споробактерина жидкого» при аорто-бедренных реконструктивных вмешательствах 111

Заключение... ;. 124

Выводы : 131

Практические рекомендации 132

Список литературы... .' 133

• Материал и методы экспериментальных исследований
• Материал и методы клинических исследований
• Результаты применения «Споробактерина жидкого» в экспериментальном исследовании

Введение к работе

В последние десятилетия произошла радикальная смена микроокружения -в человеческом обществе. Симбиотические биологически целесообразные отношения человека с микрофлорой, сформировавшиеся в ходе эволюции, в значительной степени оказались,нарушенными, а экологическое равновесие, создававшееся тысячелетиями,.исчезло (Покровский В.И., 2000; Черкасский Б.Л., 2000; АбаевЮ.К., 2005).

Микрофлора, населяющая висцеральные полостные образования (желудочно-кишечный тракт, дыхательные, мочевыводящие пути), также образует с конкретным организмом-хозяином, единую систему. Влияние. соотношений различных ввдов и штаммов микроорганизмов в полостных образованиях на гомеостаз и жизнедеятельность .организма-хозяина многогранно. Значение этого влияния чрезвычайно велико, и характер его не поддается однозначному определению (Ерюхин И.А, 1998). Настоящий исторический период характеризуется изменением показателей жизнедеятельности , не только микроорганизмов, но и «объекта» их взаимодействия — организма человека и его защитных реакций. Изменение иммунологической резистентности организма человека отмечается в течение последних нескольких десятилетий во всех экономически развитых странах (Серов В.Б., 1997; Абаев Ю.К., 2005; Хаитов P.M., 2000; Шевченко ЮЛ, 2002;PatzJ.A., 1996).

Рост частоты и тяжести хирургической инфекции, недостаточная эффективность традиционных способов лечения обусловливают значимость данной проблемы, которая в настоящее время рассматривается как одна из основных в хирургии (Гостищев В.К, 1997; Кузин М.И, 1990; Янов Ю.К, 1997; Ерюхин И.А., 1998; Hanssen А.D_:, 1996). В реконструктивной хирургии сосудов большинство гнойно-септических осложнений связано с имплантацией СЭ. Частота развития инфицирования сосудистого протеза колеблется от 4,7 до 14 % и не имеет тенденции к снижению (Грубник В.В., 1993; Затевахин И.И., 1998; Щербюк А.Н., 2003; Покровский А.В., 2004; Jones L., 1997; Lorcnocn J.E., 1999; Vicaretti М., 1999; Wipke-Tevis D.D., 1999; Earnshaw J.J., 2000; Bunt T.J., 2001; Chiesa R., 2002; Tsuji Y., 2002; Taylor G., 2002; Soetevent C, 2004; Seify H., 2006).

Даже в лучших европейских и американских клиниках летальность при этих осложнениях колеблется от 25 до 88 % в зависимости от локализации и распространенности инфицирования, а частота ампутаций достигает 45 %. (Затевахин И.И.,1998; Balas Р., 1997; Vicaretti М., 1999). Не один ангиохирург испытывал отчаяние, констатировав нагноение СЭ после сложной аортальной реконструкции.

В зависимости от оперируемого бассейна считается, что аорто-бедренный сегмент наиболее подвержен гнойно-септическим осложнениям, так по данным А.В. Покровского (2004) нагноение СЭ в этом бассейне составляет 4,7 %, а частота нагноения экстраторакальных операций 0,8 %.

Постоянно пополняется арсенал антибактериальных препаратов, разрабатываются и внедряются в практическую медицину СЭ с пролонгированным антибактериальным эффектом, но процессы селекции микроорганизмов и их адаптация к антибактериальным препаратам тоже непрерывны. Основной тенденцией в эволюции внутрибольничной инфекции в США и странах Европы в настоящее время является изменение эпидемиологии возбудителей, в том числе и в связи с увеличением полирезистентности к антибиотикам различных штаммов Staphylococcus и Streptococcus (Naylor A.R., 2001; Tambe S.M., 2001)

Многочисленные исследования показывают отсутствие эффекта от введения антибиотиков при сосудистых реконструктивных операциях после истечения 24 часов, от предоперационного душа с антисептиками, от активных дренажей в паховой области, так же ставиться под сомнение эффективность имплантации обработанных рифампицином сосудистых протезов (Страчунский Л.С., 2003; Vicaretti М, 1999; Stewart А., 2006).

Применение антибактериальных препаратов нередко может сопровождаться рядом осложнений. Для него характерны дисбактериоз, подавление иммунитета, бактерицидной активности лейкоцитов, различные аллергические проявления, появление антибиотикорезистентных штаммов, проблемы госпитальной инфекции и т.п. (Никифоров А.Н., 1971; Васина Т.Д., 1996).

Но все же одна из главных негативных сторон антибиотикотерапии, которая проявилась особенно отчетливо в последние годы в связи с применением препаратов нового поколения, обладающих широким спектром действия, состоит в нарушении внутренней экологии организма-хозяина (Ерюхин И.А.,1998). Проблема поиска альтернативных путей профилактики нагноений СЭ становится первостепенной. ... Проблема инфицирования СЭ остается нерешенной, что диктует необходимость дальнейшего поиска путей и способов профилактики данных осложнений.

Желудочно-кишечный тракт всегда рассматривался, как орган всасывания питательных веществ, функционирование которого нарушается при критических состояниях (Попова Т.С., 2002). Высокое содержание бактерий в просвете кишечника, предрасположенность слизистой к ишемии, гипоксии и атрофии - все это служит основой гипотезы о бактериальной транслокацйи при критических состояниях. Исследования, выполненные за последние 20 лет, показывают, что одним из источников эндогенного инфицирования является ТБ из ЖКТ (Исаков Ю.Ф., 2001; Deitch Е.А., 1987; DeitchE.A.,1990).

Проводимая традиционная антибактериальная профилактика у больных не всегда обеспечивает ожидаемый результат ввиду общеизвестных недостатков и побочных эффектов. В связи с этим в последние годы вызывает большой интерес профилактика инфекционно-воспалительных осложнении послеоперационного периода с использованием живых бактериальных препаратов на основе бактерий рода Bacillus (Третьяков А. А., 1998; Есипов В. К., 1999; Никитенко В.И., 2001).

Феномен транслокации бактерий обнаружен при стрессе, травмах, ожогах, геморрагическом шоке, кишечной непроходимости, полиорганной недостаточности, механической желтухе, остром панкреатите, токсических гепатитах, хирургических вмешательствах (Deitch Е.А., 1996; Lemaire L.C., 1997; AdawiD., 1998; Demetriades D., 1999).

Доказано, что существует прямая зависимость проницаемости кишечного барьера от расстройств кровообращения кишечной стенки, так же доказана корреляция между длительностью ишемии и уровнем транслокации бактерий. Больные с мультифокальным атеросклерозом, которым производятся реконструктивные операции с использованием СЭ в аорто-бедренной позиции, имеют повышенный риск для реализации данного механизма инфицирования.

В последнее время появились данные об успешном использовании пробиотиков, в частности СЖ для профилактики и лечения инфекционных осложнений в хирургии и травматологии (Третьяков А.А., 1998; Есипов В.К., 1999; Кудашев С.Г., 2000; Тарасенко B.C., 2000; Никитенко М.В., 2001; Есипов Д.В., 2004;КопыловВ.А., 2005).

Интересными являются способности штамма Bacillus subtilis 534 к транслокации в очаг воспаления и оказывать лечебное воздействие в ране (Жигайлов А.В., 1996; Слепых Н.И., 2000г.; Никитенко В.И., 2001; Тарасенко B.C., 2001; Копылов В.А., 2005). Информацию о влияние приема препарата на основе Bacillus subtilis 534 на имплантацию СЭ и частоту гнойно- септических осложнений при сосудистых операциях в доступной литературе мы не обнаружили. Г

Изучение эффективности нового отечественного пробиотика «Споробактерин жидкий» в профилактике гнойно-септических осложнений при аорто-бедренных реконструктивных операциях с использованием синтетического эксплантата во многом определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Снижение частоты гнойно-септических осложнений при аорто-бедренных реконструктивных сосудистых операций с использованием синтетического эксплантата.

Задачи исследования

Провести ретроспективный анализ результатов реконструктивных сосудистых операций на аорто-бедренном сегменте для выявления возможных причин гнойно-септических осложнений.

Изучить состояние желудочно-кишечного тракта у больных с атеросклеротическим поражением аорто-бедренного сегмента и влияние ее дисфункции на частоту гнойно-септических осложнений.

Провести бактериологический анализ посевов из операционных ран, изучить возможные пути инфицирования синтетического эксплантата.

На экспериментальной модели гнойно-септического процесса с инфицированием синтетического эксплантата изучить лечебно-профилактическую эффективность пробиотика «Споробактерин жидкий».

Изучить эффективность препарата «Споробактерин жидкий» при аорто-бедренных сосудистых реконструктивных операциях с использованием синтетических эксплантатов.

Научная новизна

Установлено, что реконструктивные операции в аорто-бедренном сегменте при окклюзирующем поражении бифуркации аорты проходят на фоне ишемического поражения желудочно-кишечного тракта, последнее значительно повышает риск транслокации бактерий из желудочно-кишечного тракта и развитие синдрома системного воспалительного ответа.

Впервые установлена высокая лечебно-профилактическая эффективность комбинации препарата «Споробактерин жидкий» и короткого курса антибактериальной терапии в экспериментальной модели с нагноением сосудистого протеза, инфицированного золотистым стафилококком. Установлено отсутствие отрицательного влияния на имплантированный СЭ и более быстрая элиминация возбудителя хирургической инфекции из парапротезной ткани.

Впервые установлено, что живой бактериальный препарат "Споробактерин жидкий" у больных с атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей при реконструктивных операциях с имплантацией СЭ является эффективным средством профилактики гнойно-септических осложнений (заявка на изобретение №2006104279 от 13/02/2006).

Впервые использовано агиографическое исследование под эпидуральной анестезией для улучшения визуализации сосудистого русла у больных с окклюзией терминальной аорты (заявка на изобретение №200514807 от 16/12/2005).

Практическая значимость работы

Показана роль патологии желудочно-кишечного тракта у больных с атеросклеротическим поражением терминального отдела аорты в генезе гнойно-септических осложнений.

На экспериментальной модели разработан новый способ предупреждения гнойно-септических осложнений после имплантации в подкожную клетчатку инфицированного синтетического эксплантата с помощью живого бактериального препарата «Споробактерин жидкий».

Разработан и внедрен новый способ профилактики гнойно-септических осложнений реконструктивных сосудистых операций в аорто-бедренном сегменте с использованием синтетического эксплантата, основанный на использовании «Споробактерина жидкого» путем перорального введения в перфорационном периоде.

Показано более раннее восстановление кишечной перистальтики, уменьшение частоты синдрома системного воспалительного ответа, СОЭ и лейкоцитарного индекса интоксикации при использовании СЖ. Достигнуто уменьшение послеоперационного койко-дня и длительности стационарного лечения, снижение потребления дорогостоящих антибиотиков широкого спектра действия в послеоперационном периоде. _:

Положения, выносимые на защиту

Ишемическое поражение желудочно-кишечного тракта при окклюзирующем атеросклерозе брюшной аорты повышает частоту гнойно- септических осложнений аорто-бедренных: реконструктивных. сосудистых операций. '/ ;." ''. \ Пероральное-применение препарата «Споробактерин жидкий» в комбинации с антибиотиком широкого спектра действия, в условиях эксперимента, является более эффективным способом профилактики и лечения гнойно-септических осложнений, чем использование антибиотика в качестве монотерапии. V

Использование^ живого бактериального препарата «Споробактерин жидкий» в периоперационном периоде снижает частоту гнойно-септических осложнений после аорто-бедренных реконструктивных операций при синдроме Лериша.

Апробация основных положений работы '' Материалы исследования представлены на IV-Научно-практической конференции хирургов; Северо-запада России «Избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2003), клинической конференции Клиники БГМУ (Уфа, 2005), на всероссийской конференции,посвященной 85 - летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006), на заседаниях и Ассоциации хирургов РБ (Уфа,

2005), межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, 2006), расширенном заседании кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева, кафедры хирургии ЦПК и ППС, кафедры лучевой диагностики ЦПК и ППС и проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия» НижГМА (Ниж. Новгород, 2006). Опубликовано 12 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Струїсгура и объем работы

Диссертация написана в классическом стиле, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 166 страницах машинописи, иллюстрирован 19 таблицами и 38 рисунками. Список используемой литературы представлен 91 отечественным и 214 зарубежными источниками информации.

Материал и методы экспериментальных исследований

Эксперимент проводился в условиях бактериологической лаборатории ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, филиал «Иммунопрепарат», г. Уфа. Исследования лечебно-профилактического эффекта СЖ выполнены на 120 лабораторных беспородных белых мышах массой 20,0 + 0,2 г. При работе с животными руководствовались положениями приказа МЗ СССР № 755 от 12 августа 1977 года «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных», устанавливающими правила гуманного обращения с животными. Все животные были получены из питомника лабораторных животных г. Чишмы Уфимского района. Экспериментальные животные были разделены на три группы, по 40 особей в каждой. Первая группа экспериментальных животных препаратов не получала, вторая группа получала только антибиотик, третья группа получала СЖ и антибиотик цефалоспоринового ряда - цефатоксим. В качестве инфекционного агента использовался производственный штамм S. aureus Б-243, типичный по биохимическим и культуральным свойствам, который относится к IV группе патогенности микроорганизмов. Представляет собой неположительные неспорообразующие неподвижные шаровидные кокки, диаметром

(0,9±0,1) мкм, в мазках располагается гроздьями. Факультативный анаэроб, который на жидких питательных средах вызывает диффузное помутнение с последующим выпадением осадка. На твердых средах растет в виде выпуклых колоний S - образной формы. Продуцирует плазмокоагулазу, гиалуронидазу, ДНК-азу, фибринолизин, альфа - и дельта-гемолизины, уреазу, аргиназу. В организме животных образует микрокапсулу, отсутствующую при выращивании in vitro.

Культуру штамма S. aureus Б-243 выращивали на мясопептонном агаре при температуре (37±1) С в течение 20 ч. Микроорганизмы смывали стерильным 0,9% раствором натрия хлорида. Количество микроорганизмов во взвеси определяли с помощью оптического стандарта мутности на 10 ЕД (ГИСК им. Л.А. Тарасевича). Для заражения использовали бактериальную взвесь, содержащую 2x10 микроорганизмов в 1 мл.

Так как на мышах крайне трудно вызвать нагноение СЭ, производилось предварительное его пропитывании взвесью микробных клеток S. aureus штамма Б-243. Всем экспериментальным животным был имплантирован инфицированный эксплантат в подкожную клетчатку боковой части брюшной стенки через доступ на задней поверхности грудной клетки путем туннелизации.

Сосудистый протез нарезали на кусочки прямоугольной формы 0,5х 1,25 см в стерильных условиях. Автопипеткой набирали 50 мкл взвеси, в которой содержалось 1,0 х 10 микробных клеток. Перед имплантацией СЭ пропитывали 50 мкл взвеси S. aureus штамма Б-2А5.

Под эфирным наркозом, после сбривания шерсти и трехкратной обработки кожи 1% раствором йодопирона, медицинским скальпелем делали кожный разрез длиной 0,7-1,0 см в области задней поверхности грудной клетки. Зажимом туннелезировали канал в подкожной клетчатке длиной не менее 2-3 см и имплантировали предварительно заготовленный сосудистый протез вглубь раны. При близком расположении протеза к кожному разрезу на предварительных опытах мы получали быстрое отторжение инфицированного протеза. Избежать этого удалось, когда мы максимально удалили в глубь от операционной раны инфицированный сосудистый эксплантат.

Антибиотик цефотаксим 2,0 гр. разводили в 200,0 мл физиологического раствора и вводили внутримышечно двукратно по 0,15 мл инсулиновым шприцом в бедро противоположное стороне, где имплантировали СЭ. Исходили из расчета, что препарат СЖ содержит в 1 мл не менее 1x10 КОЕ В. Subtilis 534, 1 мл препарата разводили перед использованием в 200 мл физиологического раствора и вводили перорально по 0,1 мл двукратно в сутки в течение всего эксперимента. Дозировки препаратов рассчитывались на 1 кг массы экспериментального животного эквивалентно вводимым человеку массой 70 кг.

Первая группа экспериментальных животных лекарственных препаратов не получала. Второй группе экспериментальных животных в/м вводили 0,2 мл разведенного цефотаксима за 15 минут до эфирного наркоза перед имплантацией инфицированного СЭ и продолжали вводить двукратно в дозе 0,1 мл в течение 10 суток. Таким образом, длительность антибактериальной терапии во второй группе была удлинена вдвое.

Третья группа экспериментальных животных получала по . 0,1 мл разведенного СЖ двукратно в течение 5 дней до начала эксперимента и продолжала получать до вывода из эксперимента в тех же дозировках. За 15 минут до эфирного наркоза мышам в/м вводили 0,2 мл разведенного цефотаксима и продолжали вводить двукратно по 0,1 мл в течение 5 суток. Все экспериментальные животные содержались в одинаковых условиях в виварии ФГУП «Иммунопрепарат «Микроген»» МЗ РФ г. Уфа.

Подопытные животные выводились из эксперимента по 5 мышей из каждой группы на 1, 4, 6, 10, 15, 18, 32, 38 сутки путем передозировки эфирного наркоза. Производилось повторное сбривание шерсти, обработка 70 % спиртом кожи. Участок тканей с захватом эксплантата, размерами 0,5 х 1 см вырезали скальпелем для гистологического исследования. Проводилась макроскопическая оценка эксплантата с прилежащими тканями с учетом вовлеченности прилежащих тканей в гнойнр-воспалительный процесс. Учитывались случаи отторжения эксплантата и изменения окружающих тканей во время забора гистологического материала, вовлечение в воспалительный процесс и генерализация инфекции с эксплантата на мышечную ткань брюшной стенки и правой нижней конечности. Случаи обнаружения при выводе животного из эксперимента в ране гноя с признаками инфильтрации прилежащих тканей учитывались как нагноение.

Материал и методы клинических исследований

Клиническая часть работы основывается на исследовании 186 пациентов с поражением аорто-бедренного сегмента атеросклеротической этиологии, которым производились реконструктивные операции в этом бассейне с использованием СЭ. Основную группу составили 49 пациентов, у которых для профилактики гнойно-септических осложнений использовался С Ж, контрольную группу составили 137 пациентов, у которых производилась традиционная профилактика антибиотиками широкого спектра действия цефалоспоринового ряда. Клинические наблюдения включали оценку общего состояния, сроки и качество заживления ран, динамику температуры тела, количества лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина периферической крови, ЧСС и ЧД. При обследовании больных уделялось особое внимание сбору анамнеза, выяснялись жалобы, острота заболевания, дистанция ходьбы без перемежающей хромоты, наличие сопутствующих заболеваний. Антологический осмотр - пальпацию периферических артерий, аускультацию с определением патологических шумов в проекции магистральных сосудов, функциональные пробы. Всем больным кроме клинического осмотра органов брюшной полости проводилось ультразвуковой исследование органов брюшной полости. Инструментальные методы исследования. Допплерография производилась всем пациентам на аппарате французского производства "Spektradop-3" фирмы "DMS" с частотой 2, 4, 8 МГц. По стандартной методике, при наличии показаний

к операции, производилась ультразвуковая сонография на аппаратах фирм "Simens" и "Medison". Ирригография выполнялась на рентген установке "ЭДР-750 УРИ" с танино-бариевой взвесью с двойным контрастированием. Проводилось исследование магистральных артерий головы, аорты, подвздошных артерий. Оценивали наличие окклюзионного поражения, степень стеноза, направление кровотока. Рентгенконтрастное исследование сосудистого русла проводили на ангиографической установке венгерского производства " Медикор-750", фиброгастродуоденоскопию проводили на аппарате "Олимпус". Ангиографическое исследование проводилось по методике Сельдингера, под местной анестезией, у 23 больных выполнено под ЭДА. Исследуемая группа составила 186 больных с поражением аорто-бедренного сегмента которым проводили ангиографическое исследование с целью решения вопроса о возможности реконструктивной операции. После ангиографии брюшной аорты и артерий нижних конечностей у 125 больных были выполнены дополнительно снимки в боковой проекции: катетер "ПИК ТАИЛ" после основного этапа ангиографии продвигали до уровня Th 12, в левой боковой проекции вводили урографин 76% - 40 мл и выполнялись снимки по КЭНОН. Оценивали проходимость висцеральных артерий, наличие. дуг Риолана, состояние аорты в боковой проекции.

Применялся также новый способ выполнения; ангиографии бассейна инфраренальной аорты в условиях эпидурального блока у больных с острой ишемией (заявка на изобретение №200514807 от 16.12.2005). За 30 минут до ангиографии, проводили премедикацию путем введения 10 мг сибазона, на операционном столе : внутривенно вводили 10 мг димедрола и атропина сульфата из расчета 0,01 мг/кг. Процедура анестезии выполнялась в положении больного сидя или лежа на боку. После анестезии, кожи подкожной клетчатки и. надостистой связки производят пункцию эпидурального пространства срединным доступом иглой 18 G на уровне LII-LIIL Катетер продвигают выше на 3,5 см. Больного укладывают на спину. В качестве анестетика применяют 2 % раствор Лидокаина или Наропин 0,75%. Сначала вводят тест-дозу 4 мл. При отсутствии признаков спинального блока через 5 минут вводят основную дозу в количестве 8-11 мл, в зависимости от возраста и роста пациента. После наступления анестезии выполняют ангиографию интересующей области по Сельдингеру трансфеморальным или трансаксиллярным доступом. По окончании исследования катетер оставляли в перидуральном пространстве для проведения анестезии во время оперативного вмешательства и обеспечения: лечебного спазмолитического .эффекта в периоперационном периоде. . ФГДС исследование производили всем больным на 2 день поступления больного в стационар, утром, натощак, до начала консервативной терапии, что позволяло исключить ульцерогенный эффект лекарственных препаратов назначаемых в отделении. Обращалось внимание на наличие эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, при наличии язвы производилась биопсия для гистологического исследования.

Лабораторное исследование: всем больным, поступившим в плановом порядке, на следующие утро проводился общий анализ крови и общий анализ мочи по общепринятым методикам. Система гемостаза исследовалась на коагулометре «Астра» отечественного производства, иммунограмма на аппарате "Multiscan" финской фирмы «Labsistems», биохимические исследования производились на автоматическом анализаторе COBAS MIRA Plus СС американской фирмы «Roche».

В комплексную лабораторную диагностику помимо общепринятых методик обследования больных окклюзионным поражением аорто-бедренного сегмента входило определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Кальф-Калиф Я. Я., 1941). На основе лейкоцитарной формулы рассчитывался ЛИИ (относ, ед.), получивший широкое признание в клинической практике для оценки выраженности эндотоксикоза: (4мц+3ю+2п+с) (пл. кл+1)

где: мц - миелоциты, ю - юные, п - палочкоядерные, с -сегментоядерные, пл. кл - плазматические клетки, мон - моноциты, лимф -лимфоциты, э-эозинофилы.

Микробиологические исследования отделяемого ран проводились в условиях бактериологической лаборатории клиники БГМУ, идентификацию микроорганизмов проводили по унифицированным методикам (Приказ Министерства здравоохранения СССР № 535 от 22 апреля 1985 года. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно - профилактических учреждений»; методическое письмо НИИЭМ, г. Горький, 1988 г. «Микробиологические методы исследования отделяемого инфицированных ран»).

Для определения спектра возбудителей раневых осложнений у больных, проведен бактериологический анализ мазков раны путем забора экссудата (отделяемого) в стерильные пробирки. Посевы материала для выделения и идентификации вида микрофлоры проводились по принятой методике диффузией антибиотика в агар на тест культурах золотистого и эпидермального стафилококков, кишечной и синегнойной палочек, протея, полученных в виде чистых культур из раневого отделяемого.

Бактериологическому исследованию подвергали кровь, промывную жидкость из дренажей, материал, забираемый тампоном со всей поверхности раны или биопсийный материал. Количественные исследования микробов в расчете на 1 г биоптата раны проводились по методике, разработанной в лаборатории микробиологии и иммунологии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Колкер И.И. и соавт., 1980).

Результаты применения «Споробактерина жидкого» в экспериментальном исследовании

Эксперимент проводился в условиях бактериологической лаборатории ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, филиал «Иммунопрепарат», г. Уфа. Лечебно-профилактическую эффективность СЖ изучаии на модели экспериментальной инфекции СЭ у 120 белых беспородных мышей массой 23 + 0,2 г. Прототипом нашего экспериментального исследования послужили работы G. Andrea (2002), имплантировавшие в подкожную клетчатку СЭ и изучавшие профилактическое влияние различных антибиотиков. Huseyin Turgut (2005) проводил такие исследования на крысах линии Wistar, в подкожную клетчатку которых имплантировал СЭ и одновременно вводил взвесь метициллин резистентного эпидермального стафилококка в концентрации 2 х ю7 КОЕ/мл. Он изучал в эксперименте эффективность системной антибактериальной терапии и сосудистых протезов импрегнированных антибактериальным веществом.

Предварительно выполненные эксперименты позволили подобрать дозы инфицирования СЭ. Первая группа экспериментальных животных лекарственных препаратов не получала.

Второй группе экспериментальных животных в/м вводили 0,2 мл разведенного цефотаксима за 15 минут до эфирного наркоза перед имплантацией инфицированного СЭ и продолжали вводить двукратно в дозе 0,1 мл в течение 10 суток. Таким образом, длительность антибактериальной терапии во второй группе была удлинена вдвое.

Третья группа экспериментальных животных получала по 0,1 мл разведенного СЖ двукратно в течение 5 дней до начала эксперимента и продолжала получать до вывода из эксперимента в тех же дозировках. За 15 минут до эфирного наркоза мышам в/м вводили 0,2 мл разведенного цефотаксима и продолжали вводить двукратно по 0,1 мл в течение 5 суток. Все экспериментальные животные содержались в виварии в одинаковых условиях.

Проводили количественные и качественные изменения раневой микрофлоры в процессе эксперимента. Наряду с морфологическими исследованиями раневого процесса проводили изучение качественного состава микрофлоры биоптатов ран и количества микроорганизмов (КОЕ), выделенных из раны животных основной и контрольной групп. Во всех случаях бактериологической оценки отделяемого ран высевалась монокультура S. aureus 243. Для исследования видового состава микрофлоры с поверхности раны брали материал стерильным ватным тампоном - «мазок» из раны, который затем засевали в чашки с питательной средой и инкубировали в термостате.

Материал для количественного исследования забирали после вывода мышей из эксперимента. После выбривания и тщательной обработки поверхности кожи, стерильным физиологическим раствором и 70 % этиловым спиртом иссекали участок мышечных тканей прилежащих к эксплантату. Масса иссеченного участка из края раны составляла 0,2 - 0,3 г. Вычисляли среднее количество микробов в пересчете на 1 г ткани, полученный из раны. Во всех случаях бактериологической оценки отделяемого ран наблюдалось высевание монокультуры S. aureus. Применение СЖ в комбинации с антибиотиком позволило ускорить элиминацию бактерий из области перипротезного пространства. Уже на 4-е сутки послеоперационного процесса количество клеток S. aureus у экспериментальных животных третьей группы по сравнению с первой и второй группой уменьшилось. На 10-е сутки в третьей группе микроорганизмы не высевались, а в первой и во второй группах наблюдалось устойчивое выделение бактерий (рис. 3).

Что свидетельствует о полноценности иммунитета, быстром уничтожении и элиминации возбудителя хирургической инфекции. При обнаружении в ране гноя с признаками инфильтрации прилежащих тканей, такой случай учитывался как гнойно-септическое осложнение (рис.5).

В первой контрольной группе экспериментальных животных было 17 случаев нагноения и отторжения СЭ (42,5%). Во второй группе, которая получала антибиотик широкого спектра действия, наблюдали 6 случаев отторжения СЭ. В третьей группе СЭ не отторгался, было 1 (2,5%) наблюдение гиперемии и отечности вокруг СЭ с переходом на прилежащие ткани, которое купировалось на 6 сутки без отторжения СЭ. Применение антибактериальной терапии снизило количество нагноений с 17 до 6 случаев (х2 = 7,38, р 0.05), использование комбинации СЖ + антибиотик оказалось эффективнее монотерапии антибиотиком и позволило снизить количество нагноений с 6 до 1 случая (х2 =3,91, р 0.05). (1ис 6)) экспериментальных животных, которая не получала СЖ и антибиотик, через 1 сутки от начала эксперимента, характеризовалась наличием многочисленных нейтрофильных лейкоцитов вокруг СЭ и в прилегающей дерме кожи.

Лейкоциты находились на различных стадиях фагоцитоза и разрушения, появляются и лимфоциты, которые инфильтрируют всю соединительную ткань дермы кожи и производные эпидермиса, а также жировую ткань и тем самым раздвигают липоциты друг от друга (рис.7).

Лейкоциты инфильтрируют не только дерму кожи и их производные, но прилегающую поперечнополосатую мышечную ткань (рис. 8).

На 4-6 сутки эксперимента вокруг СЭ по-прежнему много лейкоцитов, однако, подавляющее большинство их разрушено и остались только фрагменты ядра (рис.9).

В отдельных участках вокруг СЭ количество разрушающихся нейтрофильных лейкоцитов значительно меньше, чем в предыдущие сроки опыта, однако количество лимфоидных клеток увеличено, и они распространяются вокруг кожи, проникают между мышечными волокнами и отодвигают их друг от друга на значительное расстояние. Вместе с тем, отдельные фибробластические клетки, а также единичные лимфоциты начинают проникать между волокнами СЭ, охватывая их со всех сторон, однако, все это можно видеть только в краевой зоне СЭ, тогда как в глубине СЭ располагаются очень плотно. Одновременно определяются все признаки подрастания единичных кровеносных капилляров в непосредственной близости от СЭ.

Похожие диссертации на Профилактика гнойно-септических осложнений в реконструктивной хирургии аорто-бедренного сегмента [Электронный ресурс]

Комплексная профилактика осложнений в хирургии сонных артерийИжбульдин Рамиль Ильдусович

Профилактика осложнений в хирургии ишемической болезни сердцаЮнусов Вали Маратович

Профилактика осложнений в хирургии пороков митрального клапанаСурков Владимир Анатольевич

Хирургическая профилактика осложнений срединной стернотомии после операций на сердцеНазарян, Камо Эдуардович

Определение ранних предвестников ишемии спинного мозга для профилактики неврологических осложнений при операциях на аортеЩаницын Иван Николаевич

"Осложнения чрескожных коронарных вмешательств, профилактика и их лечение".Фозилов, Хуршид Гайратович

Использование неинвазивной вентиляции для профилактики послеоперационных легочных осложнений у кардиохирургических пациентовМедресова Асель Тураровна

Роль коллатерального кровоснабжения спинного мозга в профилактике спинальных осложнений при операциях на грудном и торакоабдоминальном отделах аортыЦыганков Юрий Михайлович

Осложнения рентгеноэндоваскулярных лечебных вмешательств у больных с врожденными пороками сердца, их профилактика и лечениеНоров, Фаридун Хамидович

Профилактика, диагностика и лечение инфекционных, тромботических и геморрагических осложнений после реконструктивных операций, связанных с применением эксплантатовАбдулгасанов Рамиз Али оглы