Введение к работе
Актуальность работы
Проблема лечения пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК), является крайне актуальной, как в России, так и за рубежом. По данным А.В. Покровского с соавторами, общая распространенность данных заболеваний в популяции составляет 3-10%, а среди лиц старше 70 лет – 15-20%. Хронической артериальной непроходимостью страдают около 3% населения в возрасте 40 лет и около 6% - в возрасте 60 лет. ОААНК является причиной 90% ампутаций нижних конечностей (Покровский А.В., 2007), причем у 50-75% больных продолжительность жизни после больших ампутаций ограничена 5 годами (Дортланд В.Р., 2007). В тоже время, современные хирургические технологии позволяют широко использовать для лечения данной патологии реваскуляризирующие операции и эндоваскулярные вмешательства, улучшающие качество и сроки жизни. Однако в России доступность данного вида специализированной помощи низка: выполняется лишь 4,8 реконструктивных вмешательств на 100 тысяч населения, тогда как, например, в странах Европы – около 30-40. При этом следует учитывать, что 5-летняя проходимость реконструированных артериальных сегментов варьирует, по данным различных авторов, от 30% до 76%, в зависимости от уровня поражения артерий конечности и вида использованного протеза (Покровский А.В., 2007).
Неудачи реконструктивных вмешательств обусловливают довольно высокую потребность в повторных операциях до 25%. Основной причиной (более 90%) повторных реконструкций являются рестенозы и тромбозы (Диденко Ю. П., 2008, Шкурин, Ф. В. 2012).
Улучшение отдаленных результатов реконструктивных операций за счет предупреждения стенотических и тромботических поражений протезов позволило бы, с одной стороны, сохранить качество жизни уже оперированным пациентам, а с другой – увеличить количество первичных вмешательств за счет уменьшения повторных. Таким образом, одной из важнейших задач, стоящих перед современной сосудистой хирургией и ангиологией, является поиск достоверных предикторов основных осложнений реконструктивных артериальных вмешательств – стенозов и тромбозов, а также путей воздействия на те из факторов, которые относятся к модифицируемым.
Помимо этого, отдаленные результаты инфраингвинальных артериальных реконструкций в значительной мере зависят от гемосовместимых свойств имплантата. «Золотым стандартом» на сегодняшний день признана аутовена, альтернативой являются протезы из ПТФЕ («GoreTex», Экофлон) или биопротезы, изготовленные из внутренней грудной артерии крупного рогатого скота («КемАнгиопротез», ЗАО «НеоКор»). Последние используются в клиниках России с 1993 г. и продемонстрировали хорошие клинические результаты (Иванов С.В., 1998). Биоматерал протезов консервирован диэпоксидным соединением и, с целью придания гемосовместимых свойств, модифицирован гепарином. Ранее для модификации использовали нефракционированный гепарин (НФГ), с 2008 г. началась клиническая апробация биопротезов «КемАнгиопротез», обработанных низкомолекулярным гепарином – Эноксапарином натрия (Международное непатентованное название, «Aventis», Франция), после того, как были получены хорошие результаты экспериментальных и предклинических испытаний (Кудрявцева Ю.А., 2009). В этой связи представляется актуальной оценка первого клинического опыта использования «КемАнгиопротезов», модифицированных Эноксапарином
Таким образом, дальнейшее изучение проблемы тромбозов и стенозов артериальных биопротезов «КемАнгиопротез» в отдаленные сроки после бедренно-подколенных реконструкций, поиск предикторов данных осложнений и путей их коррекции представляются весьма актуальными, что и обусловливает необходимость выполнения данного исследования.
Цель исследования:
Улучшение отдаленных результатов инфраингвинальных артериальных реконструкций за счет использования новой модели биопротезов, а также выявления и коррекции модифицируемых предикторов рестеноза и тромбоза биопротезов при динамическом наблюдении оперированных пациентов.
Задачи исследования:
-
Оценить в сравнительном аспекте отдаленные результаты в группах пациентов, оперированных с использованием биопротезов «КемАнгиопротез», модифицированных нефракционированным гепарином и Эноксапарином натрия;
-
Провести сравнительный анализ влияния стандартных показателей липидного обмена и гемокоагуляции на отдаленные результаты бедренно-подколенного протезирования биологическим протезом «КемАнгиопротез»;
-
Изучить роль ряда молекулярных факторов – гомоцистеина, иммуноглобулинов, цитокинов – в развитии рестенозов и тромбозов биопротезов «КемАнгиопротез»;
-
Разработать метод прогнозирования риска развития стенозов и тромбозов биопротезов путем построения математических моделей;
-
Разработать необходимый комплекс диагностических мероприятий при диспансерном ведении пациентов, перенесших реконструкцию инфраингвинальных артерий.
Научная новизна:
Впервые проведен многофакторный анализ и выявлены предикторы рестенозов и тромбозов бедрено-подколенных биопротезов «КемАнгиопротез».
Впервые проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов биопротезов «КемАнгиопротез» с различной антитромботичекой модификацией.
Впервые оценен комплекс метаболических и генетических предикторов неблагоприятного прогноза в отдаленном периоде у пациентов после инфраингвинального биопротезирования.
Представлено научное обоснование необходимого комплекса диагностических мероприятий при диспансерном наблюдении пациентов после бедренно-подколенного протезирования, позволяющего улучшить отдаленные результаты лечения.
Отличие полученных новых результатов от результатов, опубликованных другими авторами.
Ранее в литературе сообщалось о результатах бедренно-подколенного протезирования (БПП) (Иванов С.В., 2005; Борсов М.Х., 2012; Швальб П.Г., 2007; Покровский А.В., 2007). В отличие от указанных данных, впервые проведен многофокторный анализ и выявлены достоверные предикторы неблагоприятного исхода (рестеноз, тромбоз) в отдаленном периоде после бедренно подколенного протезирования биологическим протезом «КемАнгиопротез». Не оценивалось ранее влияние ряда метаболических показателей на отдаленные результаты бедренно-подколенного протезирования биопротезом «КемАнгиопротез», а так же адекватость медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.
Кроме того, ранее не проводилось сравнительной оценки результатов клинического применения биологических протезов «КемАнгиопротез» с различной антитромботической модификацией.
Впервые создана математическая модель, благодаря которой можно прогнозировать и профилактировать осложнения (рестеноз и тромбоз) в отдаленном послеоперационном периоде после бедренно-подколенного протезирования «КемАнгиопротезами».
Практическая значимость полученных новых научных знаний.
На основе комплексного анализа маркеров неспецифического воспаления, определены критерии, повышающие эффективность прогнозирования осложнений у пациентов в отдаленном периоде после бедренно-подколенного протезирования биопротезом «КемАнгиопротез».
Представлены основные принципы профилактики стенозов и тромбозов в отдаленные сроки после бедренно-подколенного протезирования в зависимости от нарушения метаболических показателей.
Разработана математическая модель прогнозирования рисков рестенозов и тромбозов, легко реализуемая в клинических условиях.
Даны практические рекомендации по проведению активной диспансеризации больных после бедренно-подколенного протезирования, позволяющей продлить сроки функционирования шунтов.
Достоверность выводов и рекомендаций. Использование современных методов обследования, высокий методический уровень выполненных исследований, проведение научного анализа с применением доказательных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Положения, выносимые на защиту:
1. Биопротезы «КемАнгиопротез», обработанные низкомолекулярным гепарином «Эноксапарин», менее подвержены тромбозам в отдаленном периоде, по сравнению биопротезами, модифицированными нефракционированным гепарином.
2. Достоверными предикторами развития осложнений после бедренно-подколенного протезирования «КемАнгиопротезом» являются молодой возраст пациента, высокий индекс атерогенности, гиперагрегация тромбоцитов, повышение уровня иммуноглобулина G и интерлейкина-8.
3. Пациенты с неудовлетворительными хирургическими отдаленными результатами после бедренно-подколенного протезирования имеют нарушения в системе молекулярно-генетического контроля хронических воспалительных процессов.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура. Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат. Ультразвуковой аппарат (с цветным допплеровским картированием кровотока и импульсной допплерографией) Vivid. 7 Demention GE USD с линейным датчиком с частотой 5 и 10 Мгц. Ангиографические установки «Angioscop D-33» (Siemens, Германия), INNOVA 3100 (США). Иммуноферментном планшетном ридере «Униплан» («ПИКОН», Москва), анализатор агрегации тромбоцитов «SOLAR» АР 2110 («Беларусь»).
Личный вклад. При выполнении работы автор лично:
- организовал и выполнял диспансерное наблюдение пациентов, данные которого вошли в настоящую работу;
- принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении всей группы пациентов;
- провел анализ медицинской документации и создал базу данных в программе Excel-2004.
- выполнил все математические и статистические расчеты, научную интерпретацию полученных результатов;
- опубликовал основные результаты исследования в научных журналах.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010), «Конференция молодых ученых «Наука–практике 2011» (Кемерово, 2011), «Актуальные проблемы лабораторной диагностики и биотехнологии» (Кемерово, 2012), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010).
Публикации. По результатам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах рекомендованных ВАК. Список прилагается.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, пяти глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 21 таблицу, 16 рисунков. Библиографический указатель включает 205 источников, из них - 77 отечественных.
