Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Современные представления о патогенезе атеросклероза 12
1.2 Методы лечения атеросклероза 19
1.3 Отдалённые результаты после артериальных реконструкций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 22
1.4 Патогенез поздних тромботических реокклюзий 29
1.5 Методы профилактики поздних тромботических реокклюзий - 42
Глава 2. Материалы и методы 49
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 49
2.2 Методы исследования 64
Результаты собственных исследований
Глава 3. Патогенез поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 78
3.1. Изменения показателей регионарной гемодинамики у больных в отдалённом послеоперационном периоде 78
3.2. Изменения показателей гемостаза, липидного состава крови и перекисного окисления липидов у больных в отдалённом послеоперационном периоде 86
3.3 Влияние активности атеросклероза на отдаленные результаты реконструктивных операций 113
3.4 Роль отдельных форм тромбофилических состояний в патогенезе поздних тромботических реокклюзий 134
Глава 4. Профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 148
Заключение 171
Выводы 183
Практические рекомендации 185
Список литературы 187
- Отдалённые результаты после артериальных реконструкций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Изменения показателей гемостаза, липидного состава крови и перекисного окисления липидов у больных в отдалённом послеоперационном периоде
- Роль отдельных форм тромбофилических состояний в патогенезе поздних тромботических реокклюзий
Введение к работе
Актуальность исследования. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний (Покровский А.В., 2004; TASC II, 2007) и занимают второе место в структуре сердечно-сосудистой патологии (Бокерия Л.А., 2003; Абалмасов К.Г., 2004).
Хирургическое лечение аорто-бедренных окклюзий с купированием симптомов ишемии конечностей возвращает к трудоспособности значительную часть больных в ближайшие сроки после реконструктивных операций. В то же время, возникновение местных поздних осложнений в отдалённые сроки после первичных вмешательств нередко сводит «на нет» успех реконструктивной операции и приводит к инвалидизации успешно оперированных больных или требует выполнения у них повторных оперативных вмешательств (Белов Ю.В. и соавт., 2002; Абалмасов К. Г. и соавт., 2004, Caps M. et al., 2006). Самым частым среди местных осложнений является тромбоз сосудистого трансплантата (от 60 до 90 %), проявляющийся клинической картиной ишемии конечности (Затевахин И. И. с соавт. 1993, Покровский А. В., Зотиков А. Е. 1996, Goeau-Brissonniere O. et al., 2006).
Патологоанатомические исследования при отрицательных исходах операций выявляют возникновение утолщения неоинтимы, сужение просвета сосуда или его тромбоз (Шехонин Б. В. с соавт. 2001). Нельзя не согласиться с мнением И. И. Затевахина с соавт. 1993 г., что появление поздней реокклюзии после реконструктивных сосудистых операций неизбежно, так как оно заложено в самой природе хронических окклюзирующих заболеваний аорты и периферических артерий, отличающихся генерализацией и склонностью к прогрессированию. Пролиферативная активность субэндотелиальных клеток и повышенный синтез ими компонентов экстрацеллюлярного матрикса объединяют интимальную гиперплазию различного генеза и процессы развития атеросклеротических поражений (Затевахин И.И. и соавт., 1993).
В работе Казакова Ю. И. и соавт., 1999 г. показано, что результаты пластических операций на аорте и артериях нижних конечностей прямым образом зависят от активности течения облитерирующего атеросклероза на момент реконструктивной операции. Частота окклюзий аутовенозных шунтов, возникающих в течение года после коронарного шунтирования, по данным Акчурина Р. С. с соавт. 1996 г., в значительной степени зависит от уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, что обосновывает необходимость снижения их уровня.
Некоторые исследователи обратили свое внимание на скрытые тромбофилические состояния в патогенезе атеросклероза и, соответственно, увеличение риска сосудистых катастроф [Калашникова Л. А. 2005, Капустин С.И. 2006, Мач Э. С. 2002).
В литературе на сегодняшний день недостаточно данных об агрессивности атеросклеротического процесса, его патоморфологических критериях и его влиянии на осложнения после реконструктивных операций в отдаленном периоде. В ходе изучения свойств крови у данной категории больных определяется высокая распространенность различных тромбофилических состояний, однако влияние данных изменений в целом на результаты реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей практически не исследовалось.
Понимание механизмов развития поздних реокклюзий позволит хирургам позаботиться о длительном функционировании протеза или реконструированной артерии. Терапия, направленная на предотвращение рестенозов после ангиопластики, или возникновение стенозов при шунтирующих операциях, сегодня пока не даёт обнадёживающих результатов. Связано это, по-видимому, с многофакторностью патогенеза атеросклероза в целом и поздних тромботических реокклюзий в частности. Средством профилактики данного осложнения не может быть только фармакотерапия, необходимо многокомпонентное лечение, которое должно подбираться индивидуально.
Цель исследования: Получение новых данных о патогенезе и патоморфологии поздних тромботических реокклюзий и улучшение отдалённых результатов реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей.
Задачи исследования:
Проследить изменения агрегационной активности и реологии крови, показателей липидного спектра, коагуляционного гемостаза, перекисного окисления липидов в отдалённом послеоперационном периоде, выявить особенности регионарной гемодинамики оперированных артерий, определить зависимость частоты и времени наступления поздних тромботических реокклюзий от этих показателей.
Выявить связь между различными морфометрическими вариантами атеросклеротического поражения артерий и поздними тромботическими реокклюзиями.
Разработать программный комплекс по прогнозированию исходов реконструктивных операций в отдаленном послеоперационном периоде, оценить его эффективность в профилактике поздних тромботических реокклюзий.
Изучить распространенность отдельных форм тромбофилических состояний у больных облитерирующей болезнью магистральных сосудов и оценить их влияние на частоту поздних тромботических реокклюзий.
Выявить связь между различными морфометрическими вариантами атеросклеротического поражения артерий, выраженностью гиперлипидемии и тромбофилическими состояниями.
Оценить эффективность методов коррекции тромбофилических состояний, патогенетического лечения атеросклероза и принципов вторичной хирургической профилактики поздних тромботических реокклюзий у пациентов, перенесших реконструктивные операции на аорте и подвздошных артериях.
Научная новизна: Выявлена связь агрегационной активности, реологии крови, гиперлипидемии, перекисного окисления липидов в отдалённом послеоперационном периоде и регионарной гемодинамики в оперированных артериях.
Выявлена связь между различными морфометрическими вариантами атеросклеротического поражения аорты, магистральных артерий и поздними тромботическими реокклюзиями, разными типами гиперлипидемии, а также различными вариантами претромботических состояний в артериях нижних конечностей и других артериальных бассейнах. Разработан программный комплекс и оценены его возможности по прогнозированию отдаленных результатов реконструктивных сосудистых операций.
Определен риск развития тромбогеморрагических осложнений при различных формах тромбофилических состояний (антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, в том числе и наличие полиморфизма Ala222Val в гене метилентетрагидро–фолатредуктазы, полиморфизм Arg506Gln (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания, полиморфизм G20210A в гене протромбина, полиморфизма G10976A в гене VII фактора свертывания, полиморфизма L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена, аспиринорезистентность тромбоцитов) в позднем послеоперационном периоде у больных при операциях на аорто-подвздошном артериальном сегменте. Также впервые проведена оценка эффективности коррекции выявленных тромбофилий для профилактики поздних тромбозов зон реконструкций у оперированных больных.
Выполнен сравнительный анализ амбулаторной терапии, основанной на данных о патогенезе поздних тромботических реокклюзий у пациентов, оперированных по поводу атеросклероза артерий нижних конечностей. Определены критерии наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде, так же определены показания к повторной операции в качестве вторичной профилактики поздних тромботических реокклюзий у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Дизайн исследования – проспективное, открытое, контролируемое, рандомизированное. Исследование было проведено в условиях морфологического и естественного клинического эксперимента с соблюдением всех принципов биоэтики, конфиденциальности, уважения автономии пациента, не нанесения вреда, не вызванного необходимостью.
Практическая значимость. Расширение знаний о патогенезе поздних тромботических реокклюзий дает возможность разработать комплекс мероприятий, улучшающий проходимость оперированных артерий в отдаленном периоде. Патогистологическое исследование препаратов артерий позволяет судить об агрессивности атеросклеротического процесса и способах воздействия на него. Изучение изменений агрегационного, коагуляционного потенциала и реологии крови в отдалённом послеоперационном периоде, исследование разных способов лечения и коррекция тромбофилических состояний у больных после операции необходимы для целенаправленного воздействия на прогрессирование основного заболевания, процессы тромбообразования и неоинтимальной гиперплазии. Созданы рекомендации по выбору технологии вторичной хирургической профилактики поздних тромботических реокклюзий, показаниям к повторному вмешательству, позволяющие уменьшить частоту поздних осложнений после операции.
Выявленные патогенетические взаимосвязи позволяют создать прогностическую модель, определяющую отдаленные результаты, выработать индивидуальные схемы амбулаторного лечения, а также дают возможность значительного снижения частоты тромбозов в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту:
Пациенты с атеросклерозом артерий нижних конечностей имеют прогрессирующие изменения гемостаза, гемореологии, нарушения липидного состава крови, перекисной активности крови, нарушения гемодинамики в областях реконструкции и воспринимающего артериального русла, что является благоприятным фоном для процессов неоинтимальной гиперплазии в зоне операции и для прогрессирования заболевания.
Активность и агрессивность атеросклероза непосредственно взаимосвязаны с поздними тромботическими осложнениями. Прогностически неблагоприятными признаками в отношении высокой вероятности развития тромботических реокклюзий в отдаленном периоде являются наличие в препаратах артерий пациентов: скоплений макрофагов, гиперплазии интимы с элементами дегенерации, соединительнотканных и кальциевых включений (по типу замещения), субтотальные или тотальные явления субатрофии и слоистости мышечных элементов, а так же высокая пролиферативная активность эндотелиальных и гладкомышечных клеток стенки аорты. Данные параметры морфометрии могут быть использованы для эффективного прогнозирования поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, оперированных на аорте и подвздошных артериях.
У пациентов с поздними тромбозами оперированных артерий тромбофилические состояния составляют подавляющее большинство (более 90%). Больные атеросклерозом артерий нижних конечностей с тромбофилическими состояниями имеют большую вероятность поздних тромботических реокклюзий реконструированных артерий. В случае же сочетания нескольких тромбофилических состояний, вероятность данного осложнения значительно выше, а время функционирования протеза меньше.
Ключевые звенья патогенеза поздних тромботических реокклюзий после операций на аорте и подвздошных артериях, такие как активность атеросклеротического процесса и пролиферативная активность гладкомышечных и эндотелиальных клеток в зоне анастомоза, уровень атерогенных липопротеинов, параметры регионарной гемодинамики, тромбофилические состояния, параметры гемостаза, гемореологии, перекисной активности крови взаимосвязаны друг с другом. Это дает основания полагать, что большинство из них участвует в процессе атерогенеза и патогенезе поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Использование методов коррекции факторов риска поздних тромботических реокклюзий у пациентов, перенесших реконструктивные операции на аорте и подвздошных артериях эффективно, позволяет сократить количество тромбозов оперированных магистралей в отдаленном периоде после операции в шесть и более раз.
Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры общей хирургии с курсом урологии ВолгГМУ и сотрудников отделения сосудистой хирургии ГУЗ ВОКБ № 1 от 18 марта 2011 г.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования и практические рекомендации по профилактике поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей внедрены в практическую деятельность отделений сосудистой хирургии Клиники № 1 ГОУ ВПО ВолгГМУ и ГУЗ ВОКБ № 1. Так же результаты диссертационной работы «Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей» используются в процессе обучения студентов 3 курса лечебного факультета на кафедре общей хирургии с курсом урологии.
Публикации. Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 37 печатных работах, из них 16 в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 223 страницах машинописного текста, содержит 55 таблиц, 37 рисунков. Библиография включает 365 работ, в том числе 189 отечественных и 176 зарубежных авторов.
Отдалённые результаты после артериальных реконструкций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
Со времени первой операции на брюшной аорте, выполненной Oudot в 1951 г., аорто-бифеморальное шунтирование стало одной из наиболее распространённых реконструктивных операций в сосудистой хирургии [300]. С развитием сосудистой хирургии и анестезиологии-реаниматологии неуклонно снижается количество ранних осложнений после реконструктивных операций при ОЗАНК и острее звучит вопрос снижения поздних осложнений после подобных операций.
В определении понятия позднего тромбоза среди ангиохирургов нет единого мнения. Одни авторы считают поздним только тот тромбоз, который возникает после первого послеоперационного года (Garstensen G., 1973; Vollmar J., 1980 и др.), другие - все тромбозы, развившиеся после выписки больного из стационара, но не ранее двух месяцев после операции (Crawford Е., 1960; Cohn L., 1975, и др.) [45].
Рестенозы, формирующиеся на средних сроках послеоперационного периода, являются самой распространенной и самой драматичной по своим последствиям группой осложнений [67, 107, 337]. Это связано с тем, что у адекватно оперированного больного, с хорошим эффектом в раннем послеоперационном периоде, в реконструированном артериальном сегменте возникают изменения, не только возвращающие его на исходный уровень ишемии, но и во многих случаях ведущие к развитию более тяжелых нарушений кровообращения в конечности [45, 67, 107, 352]. По мнению А.А. Спиридонова и соавт. [126], в 80% случаев это обусловлено в основном облитерацией зон дистальных анастомозов, периферического артериального русла и других факторов (погрешности в хирургической технике, нарушения баланса свертывающей системы, отсутствие адекватного оттока или притока в зоне анастомоза ввиду гемодинамически значимых стенозов дистального или проксимального сосудистого русла и т.д.).
Аракелян В. С. и др., среди причин поздних осложнений отмечают прогрессирование атеросклеротического процесса в артериях оттока - в 63 % наблюдений, в том числе выше проксимального анастомоза — 6,7 %, гиперплазия неоинтимы обнаружена у 14,6 % больных, аневризмы анастомозов, связанные с техническими погрешностями выявлены у 6,7 % пациентов, инфекционные осложнения в 9 %. Причём, разделение гиперплазии неоинтимы и атеросклеротического процесса в артериях оттока носят условный характер, так как в 35 % случаев данные изменения встречались вместе [113].
Если в отношении ведущей роли гиперплазии элементов сосудистой стенки большинство авторов высказываются единодушно, то о первопричине подобной избыточной пролиферации существует большое разнообразие концепций, отчасти дополняющих друг друга, а иногда вступающих в противоречие между собой [59, 78, 171, 179, 242, 317].
Ряд авторов отводят ведущую роль в этиологии гиперплазии механическим факторам, связанными с материалом сосудистого протеза, его длиной, способом вшивания, а также углом наклона протеза по отношению к плоскости просвета анастомоза. Так, при выполнении реконструктивных операций возникает дилемма в отношении выбора мест наложения проксимального и дистального анастомозов. С одной стороны, это связанно с необходимостью наложения шунта за пределами гемодинамически значимых атеросклеротических стенозов подвергающейся реконструкции артерии, что является одним из залогов благоприятного исхода хирургического вмешательства как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. С другой стороны, существует стремление создания максимально короткого артериального шунта, что также снижает риск развития его тромбоза [280]. Плюс при достаточно большой длине шунта травматичность реконструктивной операции повышается, особенно при вовлечении в атеросклеротический процесс аорты и подвздошных артерий, что диктует необходимость выполнения травматичных операционных доступов, а также сложных и трудоемких сосудистых вмешательств. Это, в первую очередь, сказывается на послеоперационной летальности [172]. Установлено, что длина имплантируемого внутрисосудистого стента является зависимым прогностическим фактором возникновения реокклюзии - увеличение длины имплантанта на 1 мм повышает риск реокклюзии на 3% [152, 252, 317, 309], а, по мнению Т. М. Sullivan и соавт. [242], частота возникновения реокклюзии связана не столько с формой и длиной протеза, сколько с объемом и глубиной повреждения сосудистой стенки в ходе операции.
Первые данные о проходимости аорто-бедренных протезов представил использовавший дакроновые протезы. В 1965 г. он сообщил о 10-летней проходимости в 90 % случаев [284]. В дальнейшем появились проспективные рандомизированные исследования по сравнению дакроновых и ПТФЭ протезов в аортальной позиции, которые не выявили каких-либо значительных различий между двумя типами протезов по частоте осложнений [347, 194].
По данным большинства авторов тип выполнения, проксимального анастомоза значимо не влиял на раннюю и отдалённую проходимость протеза, частоту осложнений и клиническую эффективность операций [8, 212]. Однако, имеется и иное мнение. Так Brewster et al. выявили, что частота поздних реокклюзий (через 15 лет) составляет 16 % при аорто-бифеморальном шунтировании с проксимальным анастомозом «конец в конец» и 44 % при проксимальных анастомозах «конец в бок» [219]. В литературе существует множество работ, обосновывающих преимущества дистального анастомоза как «конец в конец», так и «конец в бок». В защиту первого способа выдвигаются, как правило, положения о сохранении гемодинамической адекватности из-за приближения геометрии анастомоза к естественной и меньшей интимальной гиперплазии [252, 279], хотя последнее положение дискутабельно [351]. Преимущества дистального анастомоза «конец в бок» рассматриваются обычно в плане возможности ретроградного кровотока в бассейне внутренней подвздошной артерии и, как следствие этого, снижения периферического сосудистого сопротивления [44, 298]. В исследованиях А. В. Максимова, С. Ю. Аху новой [91] выявлено, что ретроградное заполнение артериального сегмента проксимальнее дистального анастомоза происходит только в 50% наблюдений, причем, в подавляющем большинстве случаев кровоток ограничен 1-2 ветвями наружной подвздошной артерии (НПА) и возможность ретроградной реваскуляризации внутренней подвздошной артерии оказывается преувеличенной, поскольку она была отмечена только в 0,5% случаев от общего числа дистальных анастомозов «конец в бок». Однако, при плохом состоянии дистального русла наибольшая объемная скорость кровотока по шунту была зафиксирована при дистальном анастомозе именно «конец в бок», особенно, с ретроградным заполнением бедренной артерии (БА) и НПА.
Большое число работ посвящено влиянию состояния ПБА на отдалённую проходимость шунта после аорто-бифеморального шунтирования [8, 126, 212, 216, 268, 271]. В случае проходимости ПБА Bemhard et al. описали 100% проходимость протезов в аорто-бедренной позиции через 7 лет после операции [212]. Johnson et al. при проходимости ПБА отметили 82 % проходимость протезов через 5 лет, при окклюзии последней - в 57,7 % [268]. Jones et al., проводя исследование на основании 100 наблюдений после аорто-бифеморального шунтирования, выявили сохранение проходимости протеза при функционирующей ПБА в 89% и 83% - при окклюзии указанного сосуда [271]. Poulias et al. опубликовали результаты аорто-бифеморального шунтирования у 500 больных, оперированных в течение 14 лет. При проходимости ПБА годичная проходимость наблюдалась у 91,6 %, тогда как при окклюзии - у 98,8 % больных. Через 5 лет эти показатели составили 86,2 % и 77,5 %, а через 10 лет - 78, 3 % и 70,4 % соответственно [216].
С тех пор, как Morris et al. в 1961 г. описали значение глубокой артерии бедра (ГАБ) [340], профундопластика стала стандартной процедурой при выполнении аорто-бифеморального шунтирования, улучшающей результаты данного вмешательства [8]. Прогрессирование основного заболевания часто приводит к окклюзии ПБА, поэтому при повторных операциях чаще всего реконструируют ГАБ с использованием элементов её пластики. Выполнение дистального анастомоза с ГАБ и одновременное проведение бедренно-подколенного шунтирования значимо повышают проходимость протеза в отдаленном послеоперационном периоде, но увеличивают летальность и частоту осложнений в раннем [333]. Выполнение подобных вмешательств в два этапа улучшает непосредственные результаты [150, 264].
Повторные вмешательства позволяют повысить уровень 5-летней проходимости с 70,11 до 89,8 % [264]. Постоянное наблюдение за функцией протеза улучшает отдалённые результаты реконструктивных операций [43, 147].
Клиническая характеристика обследованных больных
В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные в отделении сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. А.А. Полянцева и отделении сосудистой хирургии клиники № 1 Волгоградского государственного медицинского университета в период с 2001 по 2011 годы. Для решения поставленных задач было обследовано 843 пациента, страдающих облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей. Распределение пациентов по группам представлено следующим образом: 372 пациента, на которых изучался патогенез поздних тромботических реокклюзий (модификация факторов риска поздних послеоперационных осложнений им не проводилась), и 467 человек, на которых проверялась методика профилактики тромбозов оперированных сегментов конечности в отдаленном послеоперационном периоде (группа 2).
Из 372 пациентов группы изучения патогенеза основу составили 209 человек - группа 1 (характеристика которых представлена ниже) + подгруппа 2 и подгруппа 3.
Из группы 1 были взяты 98 пациентов (подгруппа 1), которым было выполнено открытое оперативное лечение или гибридная операция на аорто-подвздошном артериальном сегменте, сюда были включены практически все пациенты с поздними тромботическими реокклюзиями (исключая больных, которым была выполнена изолировано эндоваскулярная операция).
Дополнительно изучена подгруппа 2-70 больных, на которых проверялась эффективность прогностической модели, и подгруппа 3-93 пациента с тромботическими реокклюзиями в позднем послеоперационном периоде, у которых изучалась эпидемиология тромбофилических состояний (характеристика подгрупп 1, 2, 3 представлена в подглавах 3.3 и 3.4, соответственно). Всего далее приведена характеристика 680 пациентов.
Группа 1 разделена на основную и контрольную подгруппы по следующему принципу: в основной пациенты только с поздними тромботическими реокклюзиями в течение 5 лет наблюдения — 34 человека, в контрольной — 179, соответственно без тромбозов в пятилетнем послеоперационном периоде.
Группа 2 так же разделена на основную подгруппу — 228 человек и контрольную — 239 пациентов, по принципу проведения консервативной терапии и тактике лечения после первичной операции на аорто-подвздошном артериальном сегменте. Период наблюдения за пациентами группы 2 - три года.
Среди всех больных абсолютное большинство составили мужчины - 673 (99%), женщин было 7 (1%) (таблица 1).
Все пациенты были оперированы. Больные, которым была выполнена реконструкция на АПС, имели следующие нозологические формы: облитерирующий атеросклероз - у 598 (87,9%) пациентов, атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты на фоне облитерирующей болезни артерий нижних конечностей - у 82 (12,1%) (таблица 3).
Все 680 пациентов имели атеросклеротическое поражение аорто-подвздошно-бедренной зоны. В дополнение к этому у 385 человек (56,6%)) был поражен бедренно-подколенный сегмент и артерии голени. Распределение больных в зависимости от локализации окклюзионно-стенотического процесса в области аорты и артерий нижних конечностей представлено в таблице 5.
273 (40,1%) пациента имели множественное поражение сосудистых бассейнов с вовлечением в атеросклеротический процесс сонных, почечных, коронарных и мезентеральных сосудов (таблица 6). Следует учесть, что многие из исследуемых больных могли иметь мультифокальное атеросклеротическое поражение магистральных сосудов.
У 542 (79,7%) пациентов при обследовании были выявлены сопутствующие заболевания, которые во многом также определяют риск оперативного вмешательства, частоту и тяжесть осложнений послеоперационного периода (таблица 7). Как следует из приведённых данных, наиболее часто сопутствующая нозологическая форма встречается в системе кровообращения. Следует заметить, что один пациент мог иметь несколько сопутствующих патологий.
Всем больным выполнялись различные виды реконструктивных хирургических вмешательств на аорто-подвздошом сегменте. Классификация окклюзионно-стенотического поражения и выполненных операций представлена, опираясь на рекомендации TASC. Класс А поражения подвздошных артерий выявлен в 148 случаях (21,8%) - всем выполнено эндоваскулярное вмешательство - баллонная ангиопластика со стентированием подвздошных артерий (таблица 8).
Класс В поражения аорто-подвздошного артериального сегмента выявлен в 126 случаях (18,5%) - 87 пациентам (69,1%) выполнено эндоваскулярное вмешательство - баллонная ангиопластика со стентированием подвздошных артерий. В случае неудачи реканализации окклюзии подвздошной артерии или первично (в группе 1), выполнялось подвздошно-бедренное протезирование - у 39 пациентов (30,9%) (таблица 9).
Класс С поражения аорто-подвздошного артериального сегмента выявлен в 248 случаях (36,5%) у 175 (70,6%) выполнены открытые операции, у 13 (5,2%) гибридные операции (одностороннее подвздошно-бедренное протезирование и стентирование с другой стороны), в 60 наблюдениях (24,2%) эндоваскулярные вмешательства (таблица 10).
Класс D поражения аорто-подвздошного артериального сегмента выявлен в 158 случаях (23,2%) у 147 (93%) выполнены открытые операции, у 11 (7%) гибридные операции (одностороннее подвздошно-бедренное протезирование и стентирование с другой стороны) (таблица 11).
Изменения показателей гемостаза, липидного состава крови и перекисного окисления липидов у больных в отдалённом послеоперационном периоде
Для дальнейшего изучения патогенеза поздних тромботических реокклюзий были анализированы показатели гемореологии, сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостазов, липидного спектра, хемилюминесцентного свечения при окислении липидов плазмы у 209 пациентов, оперированных на аорто-бедренной зоне (группа 1). Данные пациенты так же были разделены на основную и контрольную подгруппы, по принципу наличия и отсутствия поздних реокклюзиий зоны реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде.
Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза изучались с помощью оценки функциональной активности тромбоцитов с использованием в качестве индуктора агрегации АДФ (5x10"6 Ммоль/л). Общую тенденцию изменения данного звена гемостаза с течением времени можно охарактеризовать как повышение функциональной активности тромбоцитов как в основной, так и в контрольной подгруппах. При этом степень изменения показателей агрегационной активности разная, с резким возрастанием в основной подгруппе. Так, у пациентов с тромбозом в зоне реконструкции через 6 месяцев после операции степень агрегации тромбоцитов больше на 7,8±4,4 усл. ед. (р 0,05), чем у группы пациентов без тромботических осложнений (рисунок 8). В эту же точку исследования отмечается повышение скорости образования агрегатов в основной подгруппе на 14,6±2,3 усл. ед. (р 0,05), по сравнению с контрольными параметрами (рисунок 9). Далее активность тромбоцитов не имеет тенденции к снижению: амплитуда агрегации в основной подгруппе больше на 31,1±1,4 усл. ед. (р 0,01), чем в контрольной, а максимальный наклон кривой агрегации на 12,4±6,1 усл. ед. (р 0,05)- (рисунок 8 - 9). Отсутствие достоверных различий в конечных точках исследования, связано с уменьшением количества больных с тромбозами к пятому году наблюдения.
Рисунок 9: Динамика скорости агрегации (усл. ед.) тромбоцитов в отдалённом послеоперационном периоде у пациентов после реконструктивных операций на аорто-подвздошной зоне (М±т; где - уровень значимости р 0,05).
Таким образом, пациенты с облитерирующим атеросклерозом после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте в отдаленном послеоперационном периоде имеют сдвиги в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с тенденцией к развитию гиперагрегационного состояния. Причем, у пациентов в основной подгруппе имелись максимальные изменения в данном звене гемостаза, что предрасполагает к тромботическим осложнениям в зоне реконструкции.
С целью выявления непосредственного влияния состояния гемостаза на возможность развития тромботических осложнений нами рассчитаны коэффициенты корреляции между гемостазиологическими показателями и показателями, отражающими отдалённый исход операции. В качестве параметров, характеризующих гемодинамический исход операции, нами выбраны длительность функционирования протеза (таблица 18) и индекс состояния периферического русла (таблица 19).
Анализируя таблицу 18 видно, что на время функционирования протеза влияет активность тромбоцитов через год после операции, в виде достоверного повышения отрицательной корреляционной связи до умеренно выраженной (достоверный средний показатель корреляционной связи составил г -0,5; р 0,05). Влияние же агрегационного состояния тромбоцитарных частиц на проходимость периферического русла в отдаленном периоде проявляется также через 1 год после операции в виде повышения степени зависимости в среднем до г 0,5 (р 0,05) (таблица 19).
Таким образом, значения состояния активности тромбоцитов в начальной точке исследования не оказывают достоверного влияния на длительность функционирования зоны реконструкции и прогрессирование атеросклероза в периферическом артериальном русле. И лишь при очередных поступлениях пациентов в клинику, когда изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза ощутимы, своевременная его коррекция может в определённой степени повлиять на отдалённые результаты.
Изменения в плазменном гемостазе у больных с тромботическими осложнениями носили менее выраженный характер, по сравнению с контрольной подгруппой и достоверных различий между ними выявлено не было. В отдаленные месяцы послеоперационного периода мы наблюдали слабые гиперкоагуляционные сдвиги в плазменном звене свёртывающей системы крови, которые могли служить неблагоприятным фоном в плане тромбообразования, в первую очередь в зоне реконструкции. Нами проведен анализ влияния параметров плазменного гемостаза на функционирование шунта и воспринимающего периферического русла в различные временные точки после операции. Достоверной корреляционной связи в первом случае, как впрочем, и во втором, не выявлено. Отмечается склонность к гиперфибриногенемии в группе с тромбозами, однако эти различия не достоверны. Можно сделать заключение, что плазменный гемостаз в начальной точке исследования и даже достаточная его коррекция в других конечных точках не позволяет существенно улучшить результаты реконструкции в отдаленном периоде и, таким образом, снизить частоту тромботических осложнений.
Гемореологические показатели у больных ХОЗАНК с течением времени тоже претерпевают изменения в сторону уменьшения суспензионной стабильности красных клеток крови (рисунок 10). Как видно из рисунка 10, у пациентов основной подгруппы показатели агрегационной активности эритроцитов (индуктор алциановый голубой) достоверно возрастают уже через полгода после операции (амплитуда агрегации составила 31,7±8,6 усл. ед.; р 0,05) и далее не снижаются через год, что заметно выше степени и скорости образования эритроцитарных агрегатов подгруппы контроля (рисунок 10 — 11). При дальнейшем наблюдении пациентов, через 2 года и далее, различия в суспензионной стабильности красных клеток крови становятся недостоверными, а к пятому году наблюдения выравниваются. Это связано с уменьшением количества больных с поздними реокклюзиями в основной подгруппе к конечной точке наблюдения.
При исследовании вязкости крови путём моделирования различной интенсивности кровотока в сосудах определялась аналогичная тенденция (рисунок 12). Достоверные показатели, гипервязкости крови у пациентов с тромботическими осложнениями были получены уже через 1 год. Через 2 года данные параметры сохраняют достоверные различия на всех скоростях сдвига. Так, в данной точке исследования у пациентов основной подгруппы вязкость крови превышала контрольные показатели при скорости сдвига 200 с"1 на 0,36±0,01 сПз (р 0,01) (рисунок 12); при скорости сдвига 100 с" на 0,45±0,03 сПз (р 0,05); при скорости сдвига 80 с"1 на 0,52±0,04 сПз (р 0,05); при скорости сдвига 60 с"1 на 0,60±0,14 сПз (р 0,05); при скорости сдвига 40 с"1 на 0,72±0,04 сПз (р 0,05); при скорости сдвига 20 с"1 на 1,14±0,22 сПз (р 0,05), при скорости сдвига 10 с"1 на 2,16±2,16 сПз (р 0,05). В последующие точки наблюдения за пациентами данные различия теряют свою достоверность, по указанным выше причинам.
Таким образом, исследование некоторых гемореологических параметров в отдалённом периоде после операции показало наличие тенденции в сторону ухудшения реологических свойств крови в виде уменьшения способности эритроцитов к деформации, увеличения агрегационного состояния красных клеток крови, а также в виде гиперфибриногенемии (данный показатель косвенно отражает вязкость крови), что также находит подтверждение в нашем исследовании. Все это говорит о прогрессировании ишемии нижних конечностей с течением времени из-за нарушения микроциркуляции и может являться благоприятным фоном для появления поздних тромботических осложнений в зоне оперативного вмешательства.
Коррекция параметров реологии крови во всех временных точках исследования по-разному может сказываться на возникновении ретромбоза в зонах реконструкции. Так, агрегационная активность эритроцитов (индуктор алциановый голубой) только через 2 года имеет достоверную связь с временем функционирования шунта (степень агрегации эритроцитов: г = -0,74; (р 0,05), скорость агрегации: г = -0,84; (р 0,05); таблица 20). Вязкость крови может оказать влияние уже через 1 год, имея достоверную прямую корреляционную связь с длительностью работы шунта или зоны стентирования (коэффициент корреляции при различных скоростях сдвига составляет в среднем 0,4; с уровнем достоверности р 0,05; таблица 21), через 2 года корреляционная связь ослабевает (коэффициент корреляции при различных скоростях сдвига составляет в среднем 0,3; таблица 21). В дальнейшие точки наблюдения корреляционные взаимоотношения между параметрами реологии крови и длительностью функционирования зоны реконструкции не достоверны, по указанным выше причинам.
Роль отдельных форм тромбофилических состояний в патогенезе поздних тромботических реокклюзий
Анализированы результаты исследований 93 пациентов, оперированных на аорто-подвздошном артериальном сегменте (подгруппа 3). В данное исследование включены; пациенты с поздними тромботическими; реокклюзиями зон4реконструкций. Период наблюдения за пациентами после: операции составил 5 лет.
Средний возраст больных: 58,8 лет± 5,9. Все пациенты мужского пола.
Всем пациентам была выполнена реконструкция аорто-подвздошного артериального сегмента. Они имели следующие нозологические формы: облитерирующий атеросклероз — у 67 (68%) пациентов; атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты на фоне облитерирующей болезни артерий нижних конечностей - у 10 (10,7%). Повторные поздние реконструктивные операции были выполнены у 16 (17,2%) пациентов. Поводом для повторных операций в отдаленном послеоперационном периоде послужили: реокклюзия зоны реконструкции во всех случаях.
Стадия заболевания по Фонтейну-Покровскому ІІБ — 30 (32,3%), III — 52 (55,9%), IV - 11 (11,8%). Всем больным выполнялись различные виды реконструктивных хирургических вмешательств на аорто-подвздошом сегменте. Операции, выполненные пациентам, представлены в таблице 44.
Поздние тромботические реоклюзии наблюдались в период от 6 мес. до 5 лет, в среднем они возникали через 3,16 + 1,6 лет, что потребовало выполнить ампутацию конечности на уровне верхней трети бедра у 9 больных (9;7%), а у большинства - 68 (73,1%) - повторную реконструкцию.
Исследовалась кровь на антифосфолипидный синдром (АФС): волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные иммуноглобулины G (АФС IgG) и М (АФС IgM); определялся уровень гомоцистеина в крови, и. наличие полиморфизма Ala222Val в гене метилентетрагидро-фолатредуктазы (МТФР); поиск полиморфизма Arg506Gln (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания; поиск полиморфизмов G20210A в гене протромбина; поиск полиморфизма G10976А в гене VII фактора свертывания; поиск полиморфизма L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена; определение аспиринорезистентности тромбоцитов.
Полиморфизм G20210A в гене протромбина в группе пациентов, обследованных на наличие тромбофилических состояний, не выявлен.
Исследование наличия антифосфолипидного синдрома у пациентов с атеросклерозом включало в себя определение волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидных IgG и IgM. Волчаночный антикоагулянт обнаружен у 3 пациентов (3,2%) и слабоположительный ответ на поиск антикоагулянта в 3-х наблюдениях (3,2%) - всего 6 больных (6,4%). Из них у 3 (50%) отмечен высокий уровень антифосфолипидных антител и у 3 (50%) гипергомоцистеинемия с полиморфизмом гена МФР. Тромбоз зоны реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде у 6 пациентов с положительным и слабоположительным ответом на поиск волчаночного антикоагулянта наступил в среднем через 2,9 лет + 1,9. Из них у троих антифосфолипидный синдром проявился не только положительным и слабоположительным ответом на волчаночный антикоагулянт, но и высоким уровнем АФС IgG и АФС IgM, тромбоз зоны реконструкции наступил в среднем через 4,6 + 0,5 лет. У оставшихся троих больных, у которых имелась также гипергомоцистеинемия и полиморфизмом гена МФР, т. е. сочетание 2-х тромбофилических состояний одновременно, тромботические реокклюзии выявлены в среднем через 1,2 + 0,4 года. Коэффициент корреляции Пирсона между наличием волчаночного антикоагулянта и временем наступления позднего тромбоза составил 0,18 (таблица 45).
Повышенный уровень АФС IgG (выше 10 Ед/мл) в среднем 37,56 + 15,14, выявлен у 15 пациентов (16,1%), из них у 6 (40%) повышение уровня АФС IgM, у 3 (20%) - гипергомоцистеинемия, у 6 (40%) - полиморфизм гена МТФР, у 3 (20%) - выявлена мутация Лейдена, у такого же количества пациентов аспиринрезистентность. Тромбоз зоны реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде у 15 пациентов с повышенным уровнем АФС IgG зарегистрирован в среднем через 2+1,7 года. У 6 больных, у которых антифосфолипидный синдром проявился так же повышением уровня и АФС IgM поздние тромботические реокклюзии обнаружены в среднем через 2,8 + 2,4 года. У 3 человек с АФС (в виде повышенного уровня АФС IgG) и гипергомоцистеинемией (в, виде повышения уровня гомоцистеина и полиморфизма МТФР) окклюзия протеза наступила через 1,2 + 0,45 года. При сочетании АФС (в виде повышенного уровня АФС IgG) с полиморфизмом гена МТФР, а это 6 больных, реокклюзия зарегистрирована в среднем через 1,7 + 0,6 года. У 3 пациентов с АФС (в виде повышенного уровня АФС IgG и IgM) и мутацией Лейдена прекращение кровотока через протез обнаружено в среднем через 0,7 + 0,4 года, у такого же количества больных с высокими цифрами АФС IgG в сочетании с аспиринрезистентностью окклюзия протеза произошла в среднем через 0,95 + 0,3 года. Коэффициент корреляции Спирмена со временем наступления позднего тромбоза составил 0,31 (р 0,05) (таблица 45).
Повышение уровня АФС IgM (выше 10 Ед/мл), в среднем 29,54 + 15,92, обнаружено у 9 пациентов (9,7%). Сочетание высоких цифр АФС IgM с аспиринрезистентностью найдено у 2 больных (22,2%). Тромбоз зоны реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде выявлен у 9 пациентов с повышенным уровнем АФС IgM в среднем через 2,3 + 2 года. При сочетании высоких цифр АФС IgM с аспиринрезистентностью, которые были у 2 больных, окклюзия шунта возникла в среднем через 1,6 + 0,45.
Коэффициент корреляции Спирмена со временем наступления позднего тромбоза составил 0,22 (таблица 45).
В целом лабораторные критерии АФС (повышенной уровень АФС IgG и IgM, и положительная и слабоположительная реакция на волчаночный антикоагулянт) выявлены у 21 пациента (22,6%). Поздние тромботические реокклюзии у пациентов с лабораторными признаками АФС выявлены в среднем через 2,1 + 1,4 года (таблица 45).
Гипергомоцистеинемия (повышение уровня гомоцистеина выше 15 мкмоль/л) в среднем 19,99 + 4,8 мкмоль/л выявлена у 33 больных (35,5%). Из них трое (9,1%) с повышенным уровнем АФС IgG и полиморфизмом МТФР и трое (9,1%) с волчаночным антикоагулянтом, полиморфизм МТФР выявлен у 24 пациентов (72,7%), 6 (18,2%) - имели полиморфизм L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена, такое же количество пациентов имели полиморфизм G10976A в гене VII фактора свертывания и мутацию Лейдена. Аспиринрезистентность в данной группе больных выявлена не была. У 33 больных с гипергомоцистеинемией реокклюзия в зоне операции зарегистрирована в среднем через 2,16 + 1,3 года. Из них полиморфизм МТФР имели 24 пациента, соответственно тромбоз протеза возник у них в срок 1,5 + 0,6 года. При сочетании полиморфизма L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена и гипергомоцистеинемии у 6 пациентов поздние тромботические реокклюзии выявлены в среднем через 1,8 + 0,6 года. При сочетании вышеуказанного тромбофилического состояния с полиморфизмом G10976A в гене VII фактора свертывания у 6 больных тромбоз проявился в среднем через 2,3 + 0,2 года и в сочетании гипергомоцистеинемии с мутацией Лейдена у 6 пациентов (18,2%) реокклюзия наступила в среднем через 3,25 + 0,8 года. Коэффициент корреляции Спирмена со временем наступления позднего тромбоза составил 0,52 (р 0,01) (таблица 45).
Полиморфизм гена МТФР выявлен у 54 пациентов (58,1%). Из них у 6 (11,1%о) - повышение уровня АФС IgG, у 3 (5,6%) - выявлен волчаночный антикоагулянт, у 24 - (44,4%) был повышен уровень гомоцистеина крови, 9 (16,7%) имели полиморфизм L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена и 3 (5,6%) - полиморфизм G10976A в гене VII фактора свертывания. Так же как и в предыдущей группе, аспиринрезистентных пациентов, среди больных с полиморфизмом МТФР не выявлено. Тромбоз зоны.реконструкции у 54 пациентов с полиморфизмом гена МТФР выявлен в среднем через 2,9 + 1,6 года. Отдаленный послеоперационный период осложнился окклюзией протеза у 9 пациентов с сочетанием данной тромбофилии и полиморфизмом L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена в среднем через 2,9 + 1,65 года и у 3 пациентов в сочетании с полиморфизмом G10976A в гене VII фактора свертывания тромбоз зоны реконструкции развился в среднем через 2,1 + 0,6 года. Коэффициент корреляции Пирсона со временем наступления позднего тромбоза составил 0,29 (р 0,05) (таблица 45).
Полиморфизм L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена обнаружен у 12 пациентов (12,9%), из них повышение уровня гомоцистеина крови было выявлено в 6 наблюдениях (50%), у 9 (75%) - полиморфизм гена МТФР и мутация Лейдена у 3 (25%). При изучении антиагрегационных свойств тромбоцитов, аспиринрезистентных проб в данной группе не выявлено. Поздние тромботические реокклюзии у пациентов с полиморфизм L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена обнаружены у 12 пациентов в среднем через 3,4 + 1,7 года. При сочетании данного тромбофилического состояния с мутацией Лейдена у 3 пациентов тромбоз протеза после операции выявлен через 4,7 + 0,4 года. Коэффициент корреляции Пирсона со временем наступления позднего тромбоза составил 0,13 (таблица 45).
