Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современное состояние проблемы стенозов сосудистых анастомозов после реконструктивных артериальных вмешательств на артериях таза и нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом (обзор литературы) 10
Глава II. Материалы и методы исследования 28
2.1 Характеристика обследованных больных 28
2.2 Методы обследования больных 33
Клинические методы обследования 34
Лабораторные методы обследования 34
Инструментальные методы обследования 37
2.3 Методы лечения больных 42
2.4 Математическая обработка результатов 44
Глава III. Показатели гомеостаза при лечении больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей 45
3.1 Обоснование возможности применения «Лонгидазы» для профилактики гиперплазии неоинтимы 45
3.2 Результаты клинического анализа крови 48
3.3 Результаты биохимического анализа крови 49
3.4 Синтез и деградация фибриллярных белков 50
3.5 Анализ иммунного статуса 55
3.6 Показатели гипоксии нижних конечностей и перекисного окисления липидов 64
3.7 Показатели гемостаза при лечении хронической артериальной недостаточности 68
Глава IV. Результаты хирургического лечения хронической артериальной недостаточности 73
4.1 Клиническая оценка эффективности хирургического лечения 73
4.2 Динамика изменений ультразвуковых показателей кровотока 74
Клинические примеры 81
4.3 Обоснование полученных результатов лечения хронической артериальной ишемии нижних конечностей 93
Заключение 96
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Указатель литературы 106
- Характеристика обследованных больных
- Синтез и деградация фибриллярных белков
- Показатели гемостаза при лечении хронической артериальной недостаточности
- Динамика изменений ультразвуковых показателей кровотока
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на успехи хирургии в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, связанные с применением современных высокотехнологичных материалов и использованием новых малоинвазивных методик, результаты лечения по сей день остаются неудовлетворительными, поскольку ни один из предложенных на данный момент способов лечения не позволяет достичь оптимальных отдаленных результатов. Это связано с высоким процентом осложнений, развивающихся как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
Одним из наиболее распространенных послеоперационных осложнений является появление стеноза реконструированных артерий, развивающееся приблизительно у 50% оперированных больных (Зубилевич Т. и соавт. 1999, Montorsi P. et al. 2002).
Как известно, основной причиной развития стеноза сосудистых анастомозов в послеоперационном периоде является гиперпролиферация интимы и субинтимальных компонентов артериальной стенки в зоне сосудистого имплантата (Затевахин И.И. и соавт. 1993, Morasch D. et al. 1997, Белов Ю.В. и соавт. 2001, Schillinger M. et al. 2005).
К настоящему времени исследователи уже располагают большим выбором профилактических методик, направленных на подавление гиперпролиферации клеток. К таковым можно отнести технологи, направленные на создание наиболее совершенных стентов и протезов в наименьшей степени травмирующих сосудистую стенку и ремоделирующих кровоток, использование имплантатов с покрытием из антипролиферативных агентов, таких как цитостатики и трансформированные методами генной инженерии клетки интимы.
Но наиболее перспективным способом профилактики стеноза сосудистых анастомозов в настоящей момент можно считать воздействие на гиперпролиферацию неоинтимы путем подавления роста соединительной ткани.
Для этих целей можно использовать фермент гиалуронидазу (лидазу), специфическим субстратом которого служит гиалуроновая кислота.
Одним из препаратов, содержащих в своей основе лидазу, является «Лонгидаза», в состав которой также входит высокомолекулярный водорастворимый носитель Поли-N-оксид, обладающий иммуномодулирующим, антиоксидантным и противовоспалительным действием.
Препарат «Лонгидаза» является лекарственным средством, применяемым в хирургии, травматологии, ортопедии, гинекологии, косметологии для лечения патологических состояний соединительной ткани таких, как коллагенозы, фиброзы, рубцы, склеродермия, пневмофиброзы и ряд других (Дворников А.С. и соавт. 2006, Пушкарь Д.Ю. и соавт. 2006, Саханов В.А.и соавт. 2007, Смирнова Л.Е. и соавт. 2007).
Препарат обладает способностью вызывать деструкцию патологической соединительной ткани и препятствовать продуктам деструкции вновь стимулировать фиброзный процесс, однако опыта его применения в сосудистой хирургии в настоящее время нет, что и определило постановку цели исследования.
Цель исследования
Разработать и оптимизировать схему профилактики стенозов сосудистых анастомозов, обусловленных гиперплазией неоинтимы, у больных облитерирующим атеросклерозом перенесших реконструктивное хирургическое вмешательство на артериях таза и нижних конечностей путем применения препарата гиалуронидазы - «Лонгидаза 3000 МЕ».
Согласно цели исследования в работе были поставлены следующие конкретные задачи:
-
Обосновать необходимость профилактики гиперплазии неоинтимы сосудистых анастомозов с использованием препаратов гиалуронидазы (лидазы).
-
Разработать научно обоснованную схему интраоперационной и послеоперационной профилактики стеноза сосудистых анастомозов с применением препарата «Лонгидаза 3000 МЕ».
-
Оценить эффективность комплексной терапии с использованием «Лонгидаза 3000 МЕ» для профилактики стенозов сосудистых анастомозов после реконструктивных хирургических вмешательств на аорте, магистральных артериях таза и нижних конечностей.
-
Оценить переносимость и выявить возможные побочные эффекты и осложнения при использовании инъекционной формы «Лонгидаза 3000 МЕ» в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом.
Научная новизна
Впервые в научной и клинической практике для профилактики стеноза сосудистых анастомозов, обусловленного гиперплазией неоинтимы, у больных облитерирующим атеросклерозом, перенесших реконструктивные операции на аорте, артериях таза и нижних конечностей был применен препарат, основными свойствами которого являются прямое воздействие катаболического фермента - гиалуронидазы на важный компонент экстрацеллюлярного матрикса эндотелия - гиалуроновую кислоту и иммунологически опосредованное влияние на процессы синтеза и деградации фибриллярных белков сосудистой стенки.
Обоснована необходимость медикаментозной профилактики гиперплазии неоинтимы.
Практическая значимость работы
Оценена эффективность профилактической терапии гиперплазии неоинтимы сосудистых анастомозов с использованием «Лонгидаза 3000 МЕ», кроме того, изучены переносимость препарата и вероятность развития побочных эффектов при его применении.
На основании полученных данных предложена патогенетически обоснованная схема профилактики стенозов сосудистых анастомозов с использованием инъекционной формы препарата «Лонгидаза 300 МЕ» у пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и перенесших реконструктивные операции на аорте, артериях таза и нижних конечностей.
Предполагается, что применение предложенной схемы профилактики стенозов сосудистых анастомозов в хирургических стационарах позволит получить значительный экономический эффект связанный с уменьшением числа осложнений, повторных хирургических вмешательств и сокращением сроков временной нетрудоспособности пациентов в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
1. Для профилактики стеноза сосудистых анастомозов, обусловленного гиперплазией неоинтимы, после реконструктивных операций на магистральных артериях, требуется проведение специфической терапии.
2. Включение в комплексное лечение больных облитерирующим атеросклерозом, перенесших реконструктивные операции, препаратов гиалуронидазы является одним из вариантов профилактики развития стеноза сосудистых анастомозов.
3. Способ профилактики стеноза сосудистых анастомозов после хирургической реконструкции магистральных артерий с использованием препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» позволяет значительно снизить частоту данного осложнения.
Внедрение
Способ профилактики стенозов сосудистых анастомозов у больных облитерирующим атеросклерозом, перенесших реконструктивные операции на аорте, артериях таза и нижних конечностей путем применения инъекционной формы препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» внедрен в практику клиники факультетской хирургии Московского факультета Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений ЦКБ МП святителя Алексия и ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», (Москва, 21-24 февраля 2008 г.), четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 9-12 ноября 2008г.), а также на научно-клинической конференции кафедры факультетской хирургии Московского факультета Российского государственного медицинского университета и сотрудников центральной клинической больницы святителя Алексия митрополита Московского.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 13 научных работ, из них 4 в центральной медицинской печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 34 отечественных и 75 иностранных источников, иллюстрирована 17 таблицами, 18 диаграммами, 11 рисунками и фотографиями.
Характеристика обследованных больных
Работа основана на данных обследования 58 больных, перенесших реконструктивные операции на аорте, артериях таза и нижних конечностей по поводу хронической артериальной недостаточности нижних конечностей ПБ - IV А ст в 2005 - 2008 годах. Исследование проведено на базе кафедры факультетской хирургии Московского факультета РГМУ (ЦКБ МП святителя Алексия).
Основную группу составили 28 пациентов, 27 мужчин и 1 женщина, в возрасте от 48 до 65 лет, получавшие помимо стандартной терапии препарат Лонгидаза 3000 ME.
Средний возраст больных основной группы представлен в таблице 2.1.
Уровень хронической ишемии нижних конечностей пациентов основной группы находился в пределах ПБ — IVA стадий по классификации В.С.Савельева (21). У 19 пациентов была выявлена ПБ ст ХАНК, у 4 пациентов ША ст, у 3 больных ШБ ст, и у 2 пациентов IVA ст.
Распределение пациентов основной группы по степени ишемии конечности представлено в таблице 2.2 и на рисунке 2.1.
При этом пораженным сегментом артериального русла в 13-ти случаях были аорта и подвздошно-бедренные сосуды, в 9-ти случаях поверхностная бедренная и подколенные артерии. У 6 человек имелось сочетанное поражение как аорто-подвздошного, так и бедренно-подколенного сегментов (таблица 2.3, рисунок 2.2).
В контрольную группу вошли 30 пациентов в возрасте от 52 до 65 лет, которым в послеоперационном периоде проводилась стандартная консервативная терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови.
Средний возраст больных контрольной группы представлены в таблице 2.1.
Уровень хронической ишемии нижних конечностей пациентов контрольной группы находился в тех же пределах, что и в основной. У 17 пациентов была выявлена ПБ ст. ХАНК, у 10 пациентов IIIА ст., у 2 больных ШБ ст., и у одного пациента IV А ст (таблица 2.2).
При этом пораженным сегментом артериального русла в 8-ми случаях были аорта и подвздошно-бедренные сосуды, в 8-ми случаях поверхностная бедренная и подколенная артерии. У 14 человек имелось сочетанное поражение аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов (таблица 2.3, рисунок 2.2).
Анализ сопутствующих заболеваний показал, что пациенты обеих групп, помимо сосудистой патологии нижних конечностей, страдали атеросклерозом с поражением других артериальных бассейнов, а так же рядом сопутствующих хронических заболеваний (таблица 2.6, рисунок 2.7).
Основная доля сопутствующей патологии пришлась на заболевания, связанные с поражением коронарных артерий. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречалась у пациентов обеих групп в таких соотношениях: в основной группе у 15-и (53,6 %), в контрольной группе у 17-и (56,7 %) больных. Как правило, речь шла о стенокардии напряжения преимущественно II функционального класса.
Гипертоническая болезнь (ГБ) была выявлена у 39,3% и 40% пациентов в основной и контрольной группах соответственно.
Желчнокаменная болезнь была диагностирована у 4 (14,3%) пациентов основной группы и у 3-х (10,00%) пациентов контрольной группы. Данное заболевание протекало, в основном, бессимптомно и было выявлено при УЗИ брюшной полости. Двое пациентов основной группы в анамнезе перенесли операцию - холецистэктомию по поводу ЖКБ.
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе установлено у 1 (3,6%) и 2 (6,7%) пациентов в основной и контрольной группах соответственно.
У всех больных течение сопутствующих заболеваний не было тяжелым или злокачественным и не требовало специальной медицинской коррекции.
Один пациент контрольной группы ранее был оперирован по поводу критического стеноза внутренней сонной артерии. Ему была выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия, после чего была произведена реконструктивная операция на артериях нижних конечностей.
Первичный анализ показал, что различия групп по сопутствующим заболеваниям не являются достоверными.
Поскольку в исследовании оценивался большой ряд иммунологических показателей, активное влияние на которые оказывают острые и хронические воспалительные процессы, важным критерием для включения больных в исследование явилось отсутствие у них очагов хронической и острой инфекции. Так же из исследования были исключены больные с нагноением послеоперационных ран, послеоперационной нозокомиальной пневмонией (6,31).
Ввиду известного негативного влияния сахарного диабета на иммунную систему и состояние микроциркуляторного русла, что может привести к получению искаженных результатов при оценке большинства иммунных показателей, больные с сопутствующим сахарным диабетом так же подвергались селективному отбору на стадии включения в исследование. (5).
Всем больным проводились тесты для выявления иммунодефицитных состояний и врожденной патологии иммунной системы, однако ни у одного из больных подобной патологии выявлено не было.
Синтез и деградация фибриллярных белков
Для оценки процессов синтеза и деструкции коллагена при лечении Лонгидазой, как уже было сказано ранее, мы оценивали динамику изменений уровней пептидносвязанпого и белоксвязанного оксипролинов в сыворотке крови в контрольной и основной группах.
Как показало наше исследование на 0-е сутки (до операции) достоверных различий выявлено не было (d=0,05, критическое значение q=2,829).
Однако нами было обнаружено, что средняя концентрация пептидносвязанного оксипролина у больных обеих групп составляла 1,5 мкг/мл, что более чем в 2 раза превышает среднее нормальное значение 0,6 мкг/мл. Для белоксвязанного оксипролина была отмечена обратная динамика, его средний уровень 5,65 мкг/мл был значительно ниже нормального значения 8,23 мкг/мл. Подобную разницу нормальных и полученных нами значений можно объяснить тем, что для повышения достоверности исследования забор крови производился из подкожной вены конечности, испытывающей хроническую недостаточность артериального кровотока и, соответственно, подверженной ишемическому повреждению. Как известно, наличие хронической ишемии ткани определяет изменение её метаболизма со смещением в сторону преобладания катоболических процессов, а соответственно, увеличения концентрации маркеров деструкции фибриллярных белков ПОП и уменьшения концентрации показателя их синтеза БОП (17). Таким образом, полученные на предоперационном этапе значения ПОП и БОП трактовались нами как стандартные для групп пациентов участвующих в эксперименте.
Изменение концентраций БОП и ПОП в плазме крови представлены в таблице 3.3.
При определении уровня пептидносвязанного оксипролина в сыворотке крови в основной группе на 11-е сутки наблюдалось его снижение; в контрольной группе были отмечены схожие изменения, однако, при сравнении этих показателей уровень ПОП в контрольной группе был достоверно выше (а=0,05). Рост концентрации оксипролина продолжался и к 41-м суткам, причем, был достоверно выше в основной группе. К 81-м суткам в основной группе была отмечена максимальная сывороточная концентрация ПОП; в дальнейшем, на отметке в 6 месяцев этот показатель практически приблизился к исходным значениям (полученным до операции), однако, все же был достоверно выше.
В контрольной группе рост ПОП к 81-м суткам был ниже, чем в основной группе (&Ю,05). Далее в течение последующего периода концентрация ПОП была стабильна и соответствовала 0-м суткам.
Таким образом, даже на сроке 6 месяцев уровень оксипролина в основной группе был достоверно выше, чем в контрольной.
Сывороточная концентрация белоксвязанного окспролина в исследуемых группах до операции была практически одинакова (&=0,05). К 11-м суткам наблюдения этот показатель в обеих группах снижался, причем значительно больше в основной группе (&=0,05). В дальнейшем нами был выявлен значительный прирост концентрации БОП к 41-м и 81-м суткам. Эта динамика выявлялась в обеих группах, но в контрольной группе увеличение концентрации было достоверно выше (а=0,05). В итоге к 6-ти месяцам наблюдения концентрация БОП в контрольной группе возвращалась к исходному уровню (до операции). В основной группе через полгода после операции уровень БОП был достоверно ниже показателя, полученного в этой группе до операции.
Анализ полученных результатов динамики деградации коллагена в основной и контрольной группе показал снижение последней от нулевых к 11-м суткам; причем в контрольной группе деструкция фибриллярных белков была выше. Далее к 81-м суткам происходила значительная активация процессов деградации коллагена в основной группе (концентрация ПОП увеличилась на 27,0%) с последующим снижением до начальных значений. В контрольной группе также отмечалась активация процессов деградации коллагена, но в значительно меньшей степени. Даже через полгода после операции уровень деградации фибриллярных белков в контрольной группе был достоверно ниже, чем в основной (&=0,05).
Таким образом, на протяжении всего исследования в основной группе деградация коллагена была выше, чем в контрольной.
Синтез коллагена до операции в обеих группах был одинаковым (а=О,05). В последующем, к 11-м суткам было отмечено снижение активности синтеза коллагена в сосудистой стенке, в большей степени в основной группе. К 81-м суткам синтез коллагена в исследуемых группах возрастал. Для контрольной группы подобная динамика была более выраженной и значения концентрации БОП значительно превышали аналогичные в основной группе. К 6-ти месяцам показатели синтетической активности в обеих группах снижались: в контрольной группе - до предоперационного уровня; показатель для основной группы был достоверно ниже полученного до операции.
Исследованные показатели отражали большую синтетическую активность в контрольной группе, по сравнению с основной.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что на фоне применения препарата Лонгидаза процессы деградации коллагена достоверно повышаются, оставаясь сбалансированными, о чем свидетельствует возвращение концентрации ПОП к значениям, полученным до операции. Синтетическая активность в отношении коллагена в основной группе значительно ниже, чем в контрольной, поэтому при применении Лонгидазы соотношение процессов деградации-синтеза коллагена можно считать наиболее адекватным и достаточным для предотвращения процессов гиперплазии сосудистой интимы.
Изменение концентраций БОП и ПОП в плазме крови представлены на рисунках 3.1, 3.2.
Показатели гемостаза при лечении хронической артериальной недостаточности
Для повышения достоверности результатов нашего исследования, и исключения влияния нарушений системы гемостаза на результаты хирургического сосудистого вмешательства и достоверность данных иммунологических исследований в предоперационном периоде были анализированы гемостазиологические показатели в основной и контрольной группе больных.
Результаты представлены в таблице 3.6. и на рисунке 3.11.
Как свидетельствует рисунок 3.11 и таблица 3.6 достоверных отличий от нормы в состоянии системы гемостаза и реологических свойствах крови у пациентов обеих групп выявлено не было.
Отдельно необходимо отметить, что при изучении характера изменений международного нормализованного отношения, как показателя совокупности изменений коагуляционного гемостаза, отмечался его достоверный рост в основной и контрольной группе на 11 сутки наблюдения. (q= 1,481).
Данные изменения не выходили за рамки нормальных значений и достоверно не отличались в основной и контрольной группе. Рост этого показателя был воспринят нами как закономерное изменение, на фоне проводимой в раннем послеоперационном периоде антикоагулянтнои терапии. Эти данные также подтверждались тем, что в дальнейшем за весь период наблюдения показатель MHO оставался на уровне нормальных значений, достоверно не отличающихся от предоперационного (&=0,05; при 1 = 2, i5=56, критическое значение q=2,829; значение критерия Ньюмана-Кейлса для исследуемых групп ниже критического).
Данные изменений показателя MHO представлены в таблице 3.7 и на рисунке 3.12.
В заключение данной главы следует сказать, что полученные данные позволили нам судить об интенсивности процессов повреждения сосудистой стенки и о процессах активации синтетической функции ее компонентов на фоне применения Лонгидазы.
Согласно полученным нами данным, результаты клинического анализа крови пациентов, участвующих в исследовании укладывались в рамки нормального течения послеоперационного периода и свидетельствовали об отсутствии существенных системных признаков воспаления. Полученные данные позволили считать раневой процесс у больных обеих групп асептическим и, соответственно, в наименьшей степени влияющим на процессы гиперплазии неоинтимы в реконструированном артериальном сегменте.
При лечении Лонгидазой мы также не выявили каких-либо достоверных изменений показателей белково-синтетической функции печени и концентрации в крови гепатоспецифических трансаминаз, а также нарушений в функции почек. Это подтверждалось нормальными уровнями значений мочевины и креатинина на всех этапах исследования.
Кроме того, нами не было выявлено отличий от нормы в состоянии системы гемостаза и реологических свойствах крови у пациентов обеих групп.
На протяжении всего срока наблюдения в послеоперационном периоде в основной группе больных, получавших Лонгидазу, деградация коллагена была значительно интенсивнее, а уровень показателей синтеза фибриллярных белков достоверно ниже, нежели в контрольной группе, следовательно, степень гиперпластических процессов в сосудистой стенке в основной группе была достоверно ниже, чем в контрольной.
Также, было выявлено, что изменение структуры межуточного вещества за счет деградации гиалуроновои кислоты коррелировало с изменениями показателей клеточного и гуморального иммунитета, интенсивности перекисного окисления липидов и концентрацией маркеров острой фазы воспаления.
Кроме того, нами было установлено, что при использовании Лонгидазы по указанной ранее схеме, общих и местных побочных реакций не отмечалось ни у одного больного. Использование данного препарата интраоперационно с введением его под адвентицию артерии не привело ни в одном случае к каким-либо местным или общим осложнениям.
Динамика изменений ультразвуковых показателей кровотока
В результате проведенного динамического ультразвукового исследования у всех 58 пациентов в раннем послеоперационном периоде было выявлено возрастание скоростных характеристик кровотока в зонах анастомозов, что свидетельствовало об отеке тканей вследствие развития асептического воспаления в области операционной травмы. Наибольшее увеличение скорости кровотока наблюдалось на 7 - 14-е сутки после операции (в нашем исследовании мы определяли показатели скоростей кровотока на 11-е сутки наблюдения).
В последующем, по истечении 4-х недельного срока, у всех пациентов наблюдалось значительное снижение показателей скорости кровотока в области оперированного артериального сегмента в сравнении с ранним послеоперационным периодом.
В основной группе больных в зоне проксимального сосудистого анастомоза показатели скоростей кровотока весь период наблюдения оставались незначительно превышающими предоперационный уровень, что объясняется появлением линии сосудистого шва на фоне оставшегося прежним притока крови по проксимальному участку артериального русла.
В области дистального сосудистого анастомоза средние показатели скорости кровотока к 41 дню наблюдения стабилизировались на уровне немногим меньше предоперационного и сохранялись таковыми вплоть до 81 дня. Также, у всех пациентов основной группы на этом этапе наблюдения сохранялся хороший клинический результат проведенного лечения. Уровень хронической ишемии оперированной конечности оставался на ранее достигнутой отметке. Кроме того, необходимо сказать, что у всех пациентов наблюдалось хорошее заживление операционных ран и формирование нормального послеоперационного рубца.
У 26-ти пациентов основной группы (92,86%) на протяжении всего оставшегося периода наблюдения показатели средних скоростей кровотока в области операции оставались стабильными, в зоне сосудистой реконструкции наблюдался адекватный артериальный кровоток, сохранялся клинический положительный эффект выполненного реконструктивного вмешательства.
Динамика изменений средних показателей скоростей кровотока в области дистального и проксимального сосудистых анастомозов в основной группе представлена в таблице 4.1 и на рисунке 4.1).
В двух случаях (7,14%) в позднем послеоперационном периоде (у одного пациента через 9, у другого через 12 месяцев после операции) отмечалось возрастание средних скоростей кровотока в области сосудистых анастомозов, что было расценено как сужение зоны артериальной реконструкции за счет разрастания неоинтимы. Тем не менее, данное сужение линий анастомозов не носило гемодинамически значимый характер и не потребовало дополнительного хирургического вмешательства.
У 23 (76,67%) пациентов контрольной группы на протяжении всего срока наблюдения, показатели скорости кровотока также оставались стабильными, клинически сохранялся хороший результат от перенесенной операции.
У 7 (23,33%) больных спустя 3-6 месяцев после сосудистого вмешательства вновь было отмечено увеличение скоростей артериального кровотока в области оперированного сегмента.
Так, средние показатели скоростей кровотока в зоне проксимального анастомоза стабилизировавшись на предоперационном уровне к 41 дню наблюдения, начинают постепенно увеличиваться, и к 6 - 12 месяцу становятся в среднем на 30% выше изначального уровня. В зоне дистального сосудистого анастомоза отмечается схожая динамика. Возрастание скоростных показателей достигает к 81 суткам 35%, а к 6 месяцам стабилизируется на границе почти вдвое превышающей предоперационный уровень. Такой характер изменений можно объяснить только чрезмерным неопластическим процессом в области, произведенной операции.
В последующем у 4 пациентов это привело к развитию острого тромбоза имплантата с развитием высокой степени острой ишемии конечности и потребовало выполнения экстренной операции.
Еще у 1 больного тромбоз имплантата привел к развитию хронической ишемии конечности с возвратом степени ишемии до предоперационного уровня III Б.
У 2 пациентов сужение линии анастомоза привело к нарастанию уровня ишемии на 1 функциональный класс до уровня III Б без признаков тромбоза имплантата. Последние трое больных были оперированы в плановом порядке. У всех повторно оперированных больных было выявлено чрезмерное разрастание ноинтимы в зоне сосудистых анастомозов со значительным стенозированием просвета сосуда, что являлось причиной тромбоза реконструированного сегмента.
Динамика изменений средних показателей скоростей кровотока в области дистального и проксимального сосудистых анастомозов в контрольной группе представлена в таблице 4.2 и иарисунке 4.2).
Учитывая разницу изменений в основной и контрольной группах следует вывод об эффективности применения препарата Лонгидаза 3000 ME с целью профилактики рестеноза оперированного артериального сегмента в следствие гиперпролиферации неоинтимы.
Характер проделанной работы и выявленных изменений поясняют следующие клинические примеры.
