Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Кардиальные осложнения после хирургических операций, их причины, прогнозирование и предупреждение(обзор литературы) 12
1.1 Этиология и патогенез развития атеросклероза 12
1.2 Частота развития кардиальных осложнений при выполнении хирургических вмешательств 13
1.3 Основные факторов риска развития кардиальных осложнений при выполнении реконструктивных операций на инфраренальном отделе аорты и артерях нижних конечностей 15
1.4 Методы прогнозирования риска развития интра- и послеоперационных кардиальных осложнений 20
1.5 Роль неинвазивных и инвазивных методов диагностики в определении интраоперационного и раннего послеоперационного риска развития кардиологических осложнений 27
1.6 Профилактика развития кардиальных осложнений б
Глава 2 Характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения 37
2.1 Общая характеристика клинических данных 37
2.2 Методы исследования 46
2.3 Методы изучения ангиоархитектоники 53
2.4 Показатели крови 58
2.5 Медикаментозная предоперационная подготовка 63
2.6 Статистическая обработка материала 64
Глава 3 Влияние мозгового nt-probnp на определение возможного развития кардиальных осложнений в интра - и послеоперационном периоде 65
3.1 Общая характеристика больных с измерением NT-proBNP 65
3.2 Результаты исследования NTproBNP 68
Глава 4 Нарушение системы гемостаза у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 73
4.1 Состояние системы гемостаза у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 73
4.2 Состояние системы гемостаза у больных со ІІБ степенью ишемии нижних конечностей 73
4.3 Состояние микроциркуляции дистального сосудистого русла и системы гемостаза у больных с III степенью ишемии нижних конечностей 75
4.4 Состояние микроциркуляции дистального сосудистого русла и системы гемостаза у больных с IV степенью ишемиинижних конечностей 76
4.5 Сравнительная характеристика системы гемостаза у больных облитерирующим атеросклерозом 77
Глава 5 Анализ проведения синхро-офэкт с 99ттс технетрилом у больных перед реконструктивными операциями на артериях нижних конечностей 81
5.1 Оценка перфузии, метаболизма и сократительной способности миокарда левого желудочка в выбранных группах 81
5.2 Сопостановление результатов синхро-ОФЭКТ с результатами коронарографии 82
Глава 6 Особенности кардиальных осложнений после реконстуктивных операциях на артериях нижних конечносте 91
Заключение 96
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 1
- Роль неинвазивных и инвазивных методов диагностики в определении интраоперационного и раннего послеоперационного риска развития кардиологических осложнений
- Методы изучения ангиоархитектоники
- Результаты исследования NTproBNP
- Состояние микроциркуляции дистального сосудистого русла и системы гемостаза у больных с IV степенью ишемиинижних конечностей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Тяжесть поражения сразу нескольких артериальных бассейнов колеблется в пределах от 33,5% до 95% (Белов Ю.В.,2004, Покровский А.В., 2002, Спиридонов А.А., 1996, Inoue Y., 2005), и вопросы, связанные с этим, определяют актуальность и значимость проблемы атеросклероза (Акберов Р.Ф., 2008, Затевахин И.И., 1999). Облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей страдает около 2-3% населения и примерно 35-50% людей старше 65 лет (Затевахин И.И., 2005, Жиляев Е.В.,2006, Покровский А.В., 2004, Fowkes F.G.,1991). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у данной категории больных встречается в 55-90% (Белов Ю.В., 2004, Boersma E., 2001).
Именно наличие ИБС становится одним из основных факторов высокого риска развития кардиальных осложнений в интра- и послеоперационном периодах при аорто-бедренных реконструкциях (Швальб П.Г., 1995, Rouleau J.L., 2008). Большая распространенность, высокая смертность и ухудшение качества жизни больных в послеоперационном периоде определяют важное значение в диагностике и лечении ИБС (Шевченко Ю.Л., 2000,Palda V.A., 1997). Госпитальная летальность при аорто-бедренных реконструкциях у лиц с сопутствующей ИБС колеблется в пределах от 2,4 до 18,2% (Фокин А.А., 2005). В свою очередь выживаемость таких больных с генерализованным атеросклерозом в отдаленные сроки крайне низка и сама эффективность проведенной дорогостоящей сосудистой операции сводится к нулю. Основная причина неудач считается сопутствующая ИБС, так как примерно у 83% больных выявляют многососудистое поражение коронарного русла (Кохан Е.П.,2000). Актуальной проблемой на данный момент является оценка риска кардиальных осложнений и определение миокардиального резерва у больных с планируемыми реконструктивными операциями на аорто-бедренном сегменте (Жиляев Е.В.,2006, Poldermans D.,2009).
Цель работы:
Улучшить результаты лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, планирующихся на реконструктивные операции на аорто-бедренном сегменте в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования:
-
Сравнить течение ишемической болезни сердца у больных с поражением инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей.
-
Оценить состояние системы гемостаза при разных степенях хронической ишемии нижних конечностей.
-
Оценить значения показателя NT-proBNP и соотношения его с выраженностью сердечной недостаточности у больного для оценки риска развития кардиальных осложнений в интра- и послеоперационном периодах.
-
Определить значимость неинвазивных и инвазивных методов исследования в плане подготовки данной категории пациентов к плановым реконструктивным операциям на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей.
Научная новизна исследования:
Данная работа представляет собой комплексное клинико-инструментальное исследование сочетанных атеросклеротических поражений коронарного русла и артерий нижних конечностей. Впервые на основании изучения коронарно-миокардиального резерва у больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты, магистральных артерий нижних конечностей, разработаны критерии выбора объема и последовательности методов оценки риска кардиальных осложнений. Определена зависимость между степенью ишемии нижних конечностей и тяжестью состояния коронарно-миокардиального резерва. Наиболее низкие значения сократительной способности миокарда выявлены у больных с критической ишемией нижних конечностей и сопутствующей ИБС III-IV ФК с низкой фракцией выброса. Доказано, что пациенты с поражением нижних конечностей и сопутствующей ИБС, низкой сократительной способностью миокарда являются группой повышенного риска развития кардиальных осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде. Доказано, что при наличии сопутствующей ИБС у больных с окклюзирующим поражением магистральных артерий нижних конечностей и необходимостью реваскуляризации миокарда, наиболее целесообразным является поэтапная коррекция пораженных сосудистых бассейнов. Проведено исследование на влияние уровня NT-proBNP на оценку риска развития кардиологических осложнений.
Практическая значимость работы:
На основании изучения клинических проявлений показана распространенность сочетанного атеросклеротического поражения различных артериальных бассейнов. При клинической манифестации поражения одного сосудистого бассейна доказана необходимость тщательной оценки другого артериального бассейна. Доказано, что объективным критерием, определяющим оптимальную тактику коррекции пораженных бассейнов у пациентов с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей и сопутствующей ИБС, является состояние коронарно-миокардиального резерва. У пациентов с поражением магистральных артерий нижних конечностей и сопутствующей ИБС III-IV ФК диагностируются наиболее низкие показатели сократительной способности миокарда, и более тяжелое поражение коронарного русла. Исследования позволили оптимизировать предоперационную подготовку пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при плановом вмешательстве на аорто-бедренном сегменте.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Больные, страдающие атеросклерозом артерий нижних конечностей должны рассматриваться как больные, потенциально страдающие ишемической болезнью сердца.
-
Развитию артериальных тромбозов в послеоперационном периоде способствует диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с соответствующей степенью ишемии.
-
Высокий уровень NT-proBNP в плазме крови является предиктором риска развития возможных кардиальных осложнений в интра- и раннем послеоперационном периоде.
-
Неинвазивные и инвазивные методы исследования миокардиального резерва необходимо применять перед выполнением реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте.
Публикации.
По результатам проведенного исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе, 2 стендовых доклада на XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов и 2 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
В структуру диссертации включены введение, шесть глав, в том числе, обзор литературы, глава по описанию материалов и методов, четыре главы, посвященные собственным исследованиям, глава по обсуждению полученных результатов, а также выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц, 23 рисунка, библиографический указатель состоит из 73 отечественного и 140 зарубежных источников.
Роль неинвазивных и инвазивных методов диагностики в определении интраоперационного и раннего послеоперационного риска развития кардиологических осложнений
Курение: Табакокурение остается одним из основных факторов развития атеросклероза [140,93]. В США за период с 1997 по 2001 год, зафиксировано 438000 смертей в год связанных с курением и 86800 из этих смертей вызваны ИБС [90]. Важно отметить, что во всех исследованиях выявлено, что курильщики, выкуривающие сигареты с низким содержанием смол, в значительной степени увеличивают уровень сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с некурящими [181].
Сахарный диабет (СД): В последние десятилетия наблюдается высокий рост распространенности диабета, особенно 2-го типа. Установлено, что СД служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности [28,56]. В европейских исследованиях было доказано, что уровень глюкозы от 5,6 до 11,1 ммоль/л был неотъемлемо связан с тройным повышенным риском интраоперационных сердечно-сосудистых осложнений, а в случае повышения уровня глюкозы до 11,1 ммоль/л и выше, риск интраоперационных сердечно-сосудистых осложнений повышался в четыре и более раз [148,175].
По последним данным Центров по контролю и профилактике заболеваний подсчитано, что распространенность диагностированного диабета в США составила 7,8% в 2004 году, в отличие от аналогичного исследования в 1990 году - 4,9%, что на 50% больше, чем за тот же период времени [182]. Нарушение липидного обмена: Липиды являются химически нерастворимыми в водной среде крови и представляют собой сферические частицы, в которых гидрофобные липидные компоненты окружены гидрофильными фосфолипидами и белками, известными как аполипопротеины [26,144]. Наиболее высокий риск развития атеросклероза наблюдается у лиц с высоким содержанием ЛПНП и ЛГТОНП и низким - ЛПВП [116,174]. При ЗПА характерно повышением общего холестерина, ЛПНП, снижение ЛПВП, гипертриглицеридемия. При увеличении общего холестерина на 10 мг/дл риск развития ЗПА повышается приблизительно на 5-10%. Уровень ЛПНП был выше у больных с ЗПА и ниже без патологии периферических артерий в одинаковых по возрасту группах. Взаимосвязь между гипертриглицеридемией и ЗПА остается до конца не выясненной [193].
Артериальная гипертензия: Она играет важную роль в патогенезе атеросклероза и является одним из основных факторов риска развития ЗПА, цереброваскулярной и коронарной патологии. Артериальная гипертензия определяется как систолическое давление (САД) более 140 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) более чем на 90 мм ртутного столба.
По данным National Health and Nutrition Examination Survey распространенность артериальной гипертензии возросла, на 24% по сравнению с предыдущим десятилетием [87,120]. Россия относится к регионам с высокой частотой АГ, которая в середине 90-х годов прошлого века составляла 41,1 % среди мужчин и 39,9 % среди женщин, то есть около 42,5 миллиона человек[71]. По оценкам департамента национального здравоохранения и питания США 58 миллионов человек или 29% взрослого населения старше 18 лет, страдают гипертонией [139,177]. В одних исследованиях АГ тесно связана с такими факторами риска как курение и СД. По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск развития синдрома «перемежающей хроматы» в 2,5 раза у мужчин и в 4 раза у женщин, при этом риск был пропорционален тяжести артериальной гипертензии [137]. Относительная прогностическая ценность САД против ДАД для сердечно-сосудистого риска варьируется в зависимости от возрастной группы. САД более относится к риску сердечнососудистых осложнений у лиц в возрасте от 50 до 60 лет, тогда как ДАД более для лиц моложе 50 лет [125]. Это явление связано с высокой распространенностью изолированной систолической гипертонии у пожилых людей [91,157].
У пациентов с ЗПА наблюдается вторичная форма артериальной гипертонии [17]. Так, у пациентов с ЗПА при ангиографии в 33% случаев выявляется поражение почечных артерий, а в 10% стеноз 60% [117,178,215]. Этот показатель является важным фактором при определении причин гипертонии у пациентов с ЗПА, если этот показатель не корригировать и не контролировать, то риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается в разы [48].
Методы изучения ангиоархитектоники
При распределении Первая группа: 115 (77%) больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, с ИБС 0-2 ФК, но без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе. Вторая группа: 35 (23%) больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с сопутствующими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца 3 ФК, инфаркт миокарда в анамнезе и ФВ ЛЖ менее 60%). Как в первой, так и во второй группах больные по степени хронической ишемии нижних конечностей распределились в равных пропорциях. Распределение по клиническим группам и степени ишемии нижних конечностей было произведено по классификации А.В. Покровского и представлено в табл. 2.2. Таблица 2.2. Распределение больных по клиническим группам и степеням ишемии нижних конечностейбольных по группам было выяснено, что возраст больных первой группы колебался в пределах от 45 до 76 лет, средний возраст составил 60,1±0,9 лет, во второй группе возрастной интервал составил от 49 до 72 лет, в среднем был 61,6±1 лет (р 0,05). Хотя средние величины, как в первой, так и во второй группах больных примерно равны, но основная часть больных первой группы была в возрастном диапазоне от 51 до 60 лет и составила 51,5%, а во второй группе основное количество больных распределилось в двух диапазонах от 51 до 60 и от 61 до 70 лет, и составили равное значение, 42% и 41%, соответственно. Основную часть обследуемых больных составили лица трудоспособного возраста - до 60 лет, в первой группе было 51,5%, а во второй группе - 42% больных. Из выше указанного следует, что поражение разных артериальных бассейнов, а также сопутствующая кардиологическая патология наблюдалась у лиц трудоспособного возраста. Распределение больных в возрастном диапазоне по группам наглядно отображено в рис. 2.3.
Анализ сопутствующих заболеваний (табл. 2.3.) показал, что достоверно чаще встречались такие сопутствующие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия и хроническое нарушение мозгового кровообращения. Большая часть больных имели тяжелую сопутствующую патологию, сочетающуюся с поражением магистральных артерий. Так, у 104 (69,3%) больных была диагностирована ишемическая болезнь сердца, у 27 (18%), она осложнилась инфарктом миокарда (дважды - в 2-х случаях), у 36 (24%) пациентов было выявлено поражение брахиоцефальных артерий. Артериальной гипертензией страдали 59 (39,3%) больных. Сочетанные окклюзионно-стенотические поражения нескольких артериальных бассейнов отмечены у 65 (43,3%) больных. ИБС была у 104 (69,3%о) больных, перенесенный ИМ у 27 (18%), многососудистое поражение у 65 (43,3%), гиперхолестеринемия у 98 (65,3 %), никотиновая зависимость у 88
По Канадской ассоциации кардиологов. Анализ у обследованных больных показал, что основную сопутствующую патологию, как в первой, так и во второй группах составила ишемическая болезнь сердца. При обработке данных в первой группе больных ишемической болезнью сердца страдало 69 (60%) человек, при этом из них первый функциональный класс стенокардии выявлен у 27 (39,1 %) больных, а второй у 42 (60,9%) больных. Во второй группе все больные (35) страдали ишемической болезнью сердца, второй функциональный класс был у 20 (57,1%) больных, а третий у - 15 (42,9%) больных. В первую группу не включали пациентов с перенесенным ранее инфарктом миокарда. Во второй группе 27 больных перенесли инфаркт миокарда ранее, 20 (74,1%) из-них после обследования был поставлен 2-ой функциональный класс, а у 7 (25,9%) третий функциональный класс стенокардии. В первой и во второй группах больные имели ишемическую болезнь сердца преимущественно второго класса стенокардии. Артериальная гипертензия в первой группе выявлена у 42 (36,5%) больных, а во второй - у 23 (65,7%) больных. Как в первой, так и во второй группе преобладали больные мужского пола: в первой группе было 101 (87,8%) мужчина и 14 (12,2%) женщин, во второй группе мужчин - 32 (91,4%), женщин 3 (8,6%о). В первой группе наблюдалось меньшее количество больных с никотиновой зависимостью и гиперхолестеринемией в сравнении со второй. При сравнительном анализе частоты сопутствующей патологии обеих клинических групп обращало на себя внимание преобладание больных с ишемической болезнью сердца у пациентов II группы. Сопутствующая патология в первой группе выявлена в 72,1% случаев, во второй в 100% (р 0,05) наблюдений. При этом два и более сопутствующих заболеваний одновременно отмечены у 40,8% больных первой группы и у 57,1% - второй (р 0,05) .
Для коррекции ишемических расстройств нижних конечностей всем пациентам, вошедшим в исследование, были выполнены реконструктивные операции на артериях нижних конечностей.
Результаты исследования NTproBNP
Как видно из табл. 5.2, в 82,5% случаев результаты синхро-ОФЭКТ с 99мТс-Технетрилом совпали с данными коронарографии. Самые частые совпадения были при поражении передней межжелудочковой артерии и поражении правой коронарной артерии (92,3% и 85,7%), соответственно.
Клинический пример №1. Для примера приводим следующий клинический случай: Б-ой В., 66 лет, ист. болезни №19036-2012 г., поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на выраженную перемежающуюся хромоту, зябкость стоп, боли в левой стопе, периодическое повышение артериального давления до 160 мм. рт. ст. Из анамнеза известно, что больным считает себя более 10 лет. Проводилась консервативная терапия стационарно и амбулаторно с временным улучшением. Резкое ухудшение в течение последних шести месяцев, когда усилились боли в левой стопе. В 2003 году перенес инфаркт миокарда, в феврале 2012 г. выполнено стентирование правой коронарной артерии.
При поступлении общее состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы обычного цвета. Частота дыхания 18 в минуту. Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 130/90 мм рт. ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Общемозговой и менингеалъной симптоматики нет. Кожа голеней и стоп бледная. Нижняя треть обеих голеней и стоп на ощупь холодная, пульс на бедренных и подколенных артериях на обеих конечностях снижен, дистально не определяется.
Лабораторные показатели: гемоглобин 132 г/л, эритроциты 4,4 х 1012/л, лейкоциты 5,9 х 109/л, тромбоциты 129x10 9/л, СОЭ 20 мм/час, С—реактивный белок - отрицательный; общий белок 64 г/л, сахар 4,7 ммоль/л, креатинин 70 мкмоль/л, мочевина 4,0 мкмоль/л, общий билирубин 15,2 мкмоль/л, натрий 138,6 ммоль/л, калий 4,39 ммоль/л, кальций 0,97 ммоль/л, хлор 106 ммоль/л. ОХ-7,28 ммолъ/л, ТР-1,5 ммоль/л, ЛПВП-1 ммолъ/л, ЛПНП-3,3 ммоль/л, К.а.-4,7. Уровень NT-proBNP: составил -256 нг/мл. Рентгенография лёгких: лёгкие без очаговых и инфильтративных изменений; лёгочный рисунок умеренно усилен; корни не расширены, структурны; диафрагма обычно расположена, контуры её ровные, чёткие, синусы свободны; тень средостения срединно; аорта развёрнута. Дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоиефальных артерий: нестенозирующий атеросклероз внечерепных отделов брахиоцефалъных артерий. ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 67-70 ударов в минуту. Единственная желудочковая экстрасистола. Нормальное положение ЭОС. Изменение в миокарде задней и боковой стенок ЛЖ. Эхокардиографическое исследование: ЛП-4,5 см, ПЖ-2,7 см, КДОЛЖ-154 мл, КСОЛЖ-64 мл, УО-92 мл, ФВ-58%. Гипокинез базального сегмента задней стенки ЛЖ. Умеренная симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ. Уплотнены корень и стенки восходящего отдела аорты, створки аортального и митрального клапанов. По данным коронарографии: Правый тип коронарного кровоснабжения. ПМЖВ стеноз до 60% (рис. 5.3.а), ДВ- стеноз до 75%, ОВ стеноз дистального отдела до 75% (рис. 5.3.6), UKA- стент проходим, стеноз в дисталъном отделе(рис 5.3. в). фармакологической нагрузкой (рис.5.4(а,б): визуализируется стойкий необратимый дефект перфузии в области задней стенки с распространением на базальные сегменты задне-боковой стенки, соответствующий рубцовым изменениям указанной локализации. Зона рубцового поражения около 15%. Сцинтиграфических данных за наличие стресс-индуцированных нарушений перфузии миокарда ЛЖ, в том числе в бассейне стентированной ПКА, не получено. ЕИД8—ЕДВИВа. РврвШ С1 ч» u c, га anew s«ir Gne Nene Zoom A 3йНОВ Г AXIS -STR sax # jP Jb ; щЪ
Данные Синхро-ОФЭКТ с фармакологической нагрузкой. (а-перфузионные полярные диаграммы, б-томографические срезы миокарда ЛЖ по короткой, длинной вертикальной и горизонтальными осями ЛЖ ). Пациенту было выполнено бифуркационное аорто-бедренное шунтирование с профундопластикой. В интра- и раннем послеоперационных периодах элевации и депрессии сегмента ST и повышения уровня тропонина не наблюдалось. Однако в раннем послеоперационном периоде были явления нарушения ритма по типу мерцательной аритмии. Далее послеоперационный период протекал гладко. В удовлетворительном состоянии больной выписан на 10 сутки. Эта история болезни показательна тем, что по данным синхро-ОФЭКТу пациента был выявлен стабильный дефект перфузии, поэтому нет необходимости ему выполнять КАГ. Отсутствие зон преходящих стресс-индуцированных нарушений перфузии миокарда ЛЖ по данным синхро-ОФЭКТ свидетельствовал о низком риске развития кардиологических осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах.
Состояние микроциркуляции дистального сосудистого русла и системы гемостаза у больных с IV степенью ишемиинижних конечностей
Для выявления дефектов перфузии и гибернирующего миокарда 33 (22%) больным с ишемической болезнью сердца выполнена синхро-ОФЭКТ с 99мТс-Технетрилом с фармакологической нагрузкой. В первой группе было 19 (16,5%) больных, а во второй -14 (40%). В первой группе в 9 (47,4%) случаях дефекты перфузии преимущественно определялись по задней стенке левого желудочка, в 4-х (21,1%) по задней стенки МЖП, а в 3-х (15,8 %) наблюдениях дефектов выявлено не было. Во второй группе, так же как и в первой, наибольшие поражения были выявлены по задней стенке ЛЖ и наблюдались у 6-х (42,8%) больных, на втором месте в 5 (35,7%) случаях поражения локализовались по задней стенки МЖП и верхушке ЛЖ. В исследовании проводилась параллель между результатами синхро-ОФЭКТ с фармакологической нагрузкой и результатами коронарографии, которое показало совпадение в 82,5% случаях. Основные совпадения касались поражения передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии (92,3% и 85,7% соответственно).
Кроме того, 45 (30%) больным, для оценки поражения сердечной мышцы было проведено определение концентрации NT-proBNP в плазме крови. Пациентов разделили на 3 группы. Первая группа - 11 (24,4%) больных с отсутствием симптомов ИБС, вторая группа - 23 (51,2%) больных без перенесенного инфаркта миокарда со стенокардией 2-3 ФК и третья группа -11 (24,4%) пациентов с ИБС 2-3 ФК и перенесенным ранее инфарктом миокарда. Показатели были следующими: в 1-ой группе средний уровень составил 75,1±31,8 нг/мл и колебался в диапазоне от 19,52 до 175 нг/мл, во 2-ой группе средний уровень составил 166,3±75,3 нг/мл, диапазон колебания был от 35 до 423,8 нг/мл и в 3 группе 276,1 ±49,9 нг/мл с диапазоном колебания от 127 до 687 нг/мл. Это говорит о более выраженном поражении миокарда левого желудочка в 3 группе, чем в 1 и 2-ой.
Перед проведением оперативного вмешательства больные получали препараты, направленные на снижение возможных кардиальных осложнений как в интра- так и в послеоперационном периодах, это статины, р-блокаторы, ноотропы или ИАПФ (по показаниям, при наличии артериальной гипертензии). Все больные наблюдались в течение 7 суток после оперативного вмешательства. Конечными точками в исследованиях являлось развитие ишемии миокарда, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, а также смерть в интра- или послеоперационном периодах.
Сравнительная характеристика показателей системы гемостаза и микроциркуляции дистального русла у больных облитерирующим атеросклерозом со ІІБ-IV степени ишемии показала, что степень ишемии нижних конечностей находится в прямой зависимости от степени нарушений микроциркуляции дистального русла и системы фактора Хагемана. Усиление тяжести ДВС-синдрома пропорционально прогрессированию атеросклероза. Так, если при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей со ПБ степенью ишемии наблюдался латентный, при III степени хронический, то при IV степени - подострый ДВС-синдром. У больных перенесших инфаркт миокарда в анамнезе выявлено пограничное состояние между хроническим и подострым ДВС-синдромом.
После результатам исследований в первой группе: 1 больному первым этапом была выполнена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Во второй группе: 7 больным первым этапом выполнели чрескожную транслюминальную коронарная ангиопластику, а 3 -аортокоронарное шунтирование. Дале через 3-6 месяцев 2 этапом были выполнены реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях нижних конечностей.
При анализе частоты кардиальных осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей нами было обнаружено, что среди всех 150 пациентов в раннем послеоперационном периоде, инфаркт миокарда развился у 2,7% пациентов, преходящие явления ишемии - у 2%, а нарушения ритма сердца у 1,3%. Общая летальность составила 0,67% (1). Так, в первой группе она равнялась 0,87% (1), во второй-0%. Причиной летального исхода явились: острая коронарная недостаточность.
