Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Методы исследования 38
2.3. Обсуждение 52
Глава III. Хирургическая техника
3.1. Вспомогательные методы: анестезия, экстрокорпоральное кровообращение, кардиоплегия. 56
3.2. Супракоронарное протезирование восходящей аорты без реконструкции корня . 58
3.3. Супракоронарного протезирования восходящей аорты с реконструкцией корня. 63
3.4. Техника формирования дистального анастомоза при I и IIА типах расслоения. 66
3.5. Супракоронарное протезирование восходящей аорты в сочетании с вмешательством на дуге . 68
3.6. Операционная тактика при остром расслоении. 71
3.7. Обсуждение. 72
CLASS Глава IV Непосредственные результаты CLASS 77
4.1. Обсуждение. 89
Глава V. Отдаленные результаты 92
5.1. Обсуждение. 103
Заключение 111
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Клиническая характеристика больных
- Супракоронарное протезирование восходящей аорты без реконструкции корня
- Супракоронарное протезирование восходящей аорты в сочетании с вмешательством на дуге
- Отдаленные результаты
Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Хирургическая коррекция аневризмы восходящей аорты с
сохранением нативного аортального клапана на сегодняшний день
является актуальным и до конца не решенным вопросом. Преимущество
данных операций бесспорно: отпадает необходимость пожизненной
антикоагуляционнои терапии, уменьшается риск протезного эндокардита
и тромбоэмболии. Среди множества альтернативных
клапаносохраняющих методов, отдельное место занимает супракоронарное протезирование восходящей аорты. (М. Л. Семеновский. 2007., А. И. Малашенков 2007., А. М. Чернявский 2001., Ю. В. Белов., 2005., David Т.Е. Feindel С. М. et al. 2007)
Факторами, определяющими выбор методики операции, являются состояние больного и морфологические изменения аорты и клапана. В настоящее время при наличии аневризмы восходящего отдела аорты, в том числе с аортальной недостаточностью и неизмененных створках аортального клапана возможно выполнение супракоронарного протезирования восходящей аорты. Преимуществами этого метода являются меньшая травматичность и длительность выполнения по сравнению с другими методами коррекции аневризмы восходящей аорты, а также адекватное и предсказуемое восстановление функции аортального клапана, что позволяет добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов после операции. (М. Л. Семеновский, Г. А. Акопов 2008). В тоже время, остается открытым вопрос - как поведут себя не измененные на "глаз" ткани клапана и синусов Вальсальвы, при патологии аорты и не возникнет ли, со временем, необходимость в повторном вмешательстве? (Niederhauser U. 2000; Yacoub М. Н. Pillai R. 1998. David Т. Е. Feindel М. 2000;)
В НЦ ССХ имени А. Н. Бакулева РАМН накоплен самый большой в России опыт, более 1100 операций при аневризмах восходящей аорты (Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Русанов Н.И. 2008). Однако до настоящего времени не проведена комплексная оценка результатов супракоронарного протезирования восходящей аорты, а также влияние данной операции на корень аорты, аортальный клапан, гемо динамические параметры в послеоперационном периоде. Не определены четкие показания и критерии возможности проведения данной операции.
В связи с этим, представляется актуальным определение показаний и анализ непосредственных и отдаленных результатов супракоронарного протезирования восходящей аорты.
Цель работы:
Дать комплексную оценку результатов супракоронарного протезирования восходящего отдела аорты при ее расширении и/или расслоении. Разработать и определить тактику и показания к применению данной методики.
Задачи исследования:
Разработать показания к выбору метода супракоронарного протезирования для коррекции аневризмы восходящей аорты.
Провести анализ непосредственных результатов после супракоронарного протезирования восходящей аорты.
Провести анализ отдаленных результатов после супракоронарного протезирования восходящей аорты. Дать оценку отдаленной выживаемости актуарным методом исследования.
Изучить влияние метода супракоронарного протезирования восходящей аорты на компоненты корня аорты, гемодинамические параметры, аортальный клапан.
Научная новизна:
В настоящей работе впервые в отечественной литературе, выполнено изучение непосредственных и отдаленных результатов супракоронарного протезирования, в том числе с реконструкцией корня при аневризме восходящей аорты. На основании проведенного анализа полученных результатов, разработаны и определены тактика и показания к применению данных методик.
Практическая значимость работы.
Полученные в ходе исследования данные, свидетельствуют о высокой эффективности применения методики супракоронарного протезирования, в том числе с реконструкцией корня у больных с аневризмой восходящей аорты. Позволяют оптимизировать данную методику, как при расслаивающих аневризмах аорты, так и в случаях без расслоения. Впервые в отечественной литературе изучено влияние данной операции на корень аорты, аортальный клапан, гемодинамические параметры в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Супракоронарное протезирование восходящей аорты, в том числе с реконструкцией корня, за счет меньшей продолжительности и травматичности выполнения операции, значительно сокращает длительность искусственного кровообращения и время пережатия аорты, кроме того сохранение нативного аортального клапана позволяет избежать протезозависимых осложнений, и значительно улучшает качество жизни пациентов в отдаленном периоде.
В работе определены показания и обоснована методика применения данных операций при аневризмах восходящей аорты, что позволяет широко применять их в практической деятельности различных кардиохирургических центров и клиник страны.
Внедрение в практику.
Основные положения и выводы диссертационной работы Р. К. Албаева внедрены в повседневную клиническую практику Научного Центра сердечно - сосудистой хирургии имени А.Н Бакулева РАМН. Они могут быть использованы в работе других кардиохирургических клиник страны.
Положения выносимые на защиту.
Показанием для выполнения супракоронарного протезирования восходящей аорты без реконструкции ее корня является отсутствие: расширения корня аорты, выраженных макроскопических изменений створок, перехода расслоения на корень аорты, а также аортальная недостаточность не более II степени при наличии последней.
Показанием для выполнения супракоронарного протезирования восходящей аорты с реконструкцией корня является расслоение аорты с аортальной недостаточностью, обусловленной переходом расслоения на комиссуры, при условии отсутствия значительных изменений створок клапана не врожденной этиологии заболевания, отслоений устьев коронарных артерий.
3) Супракоронарное протезирование восходящей аорты, в том числе и с
реконструкцией корня улучшает непосредственные результаты операций
за счет уменьшения продолжительности искусственного
кровообращения и времени пережатия аорты.
4) В отдаленном периоде, после выполненных операций получены
хорошие результаты: высокий процент выживаемости за 10-летний
период наблюдения, а также свободы от реопераций, зависимых от
прогрессирования аортальной недостаточности.
5) Данная методика позволяет восстановить архитектонику и гемодинамические показатели корня аорты и аортального клапана в послеоперационном периоде.
Публикации Основные положения были изложены в журналах: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН том 9 № 3., 2008 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН том 10 № 3., 2009 г. Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии №4., 2009 г. Грудная и сердечно - сосудистая хирургия №2., 2009 г.; Грудная и сердечно -сосудистая хирургия №3., 2009 г. ; Анналы Хирургии №2., 2009 г. ; на
XII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с
всероссийской конференцией молодых ученых май-июнь 2008 г.; на
XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с
всероссийской конференцией молодых ученых май-июнь 2009 г.; на III
съезде сердечно-сосудистых хирургов стран центральной Азии 3-4
июля 2009 г., Астана.
Структура работы.
Диссертация изложена на 144 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками, 16 таблицами и 6 диаграммами. Список использованной литературы содержит 219 наименований, из них 26 работ отечественных авторов и 193 иностранных.
Клиническая характеристика больных
В отделении хирургии корня аорты Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с 2000 года по 2009 год 54 пациентам при аневризме восходящей аорты выполнено супракоронарное протезирование.
Учитывая ретроспективность исследования, все больные по типу выполненных операций были разделены на две группы:
В первой группе - супракоронарное протезирование восходящей аорты выполнялось без дополнительного вмешательства на корне аорты 31 (57,5%) больной. Из них в 19 случаях проводились сопутствующие вмешательства. На дуге аорты-16, АКШ-3 случая.
Во второй группе - супракоронарное протезирование восходящей аорты сочеталось с различными видами реконструкций корня аорты 23 (42,5%) больных. Из них с вмешательством на дуге у 7 пациентов.
Среди оперированных больных, большинство составили мужчины - 61,1%. Возраст пациентов по группам статистически не отличался и колебался от 18 до 77 лет и в среднем составил 53,1± 14,9 года (р 0,05).
Как видно из представленной таблицы №3, большинство пациентов (70,4%) находились в трудоспособном возрасте, однако 29,6% были старше 60 лет.
Наиболее частой причиной возникновения аневризмы восходящего отдела аорты в наших наблюдениях явился: атеросклероз — 38 (70,4%). случаев, генерализованный медианекроз - 15 (27,7%). В 1 (1,9%) случае в I группе отмечался сифилис. Причины развития аневризмы восходящего отдела аорты по группам представлены в таблице №4.
Распределение больных по анатомическому типу порока: истинные аневризмы (без расслоения стенки) восходящего отдела аорты составили 14,8% (8 больных); расслаивающие - 85,2% (46 больных). Все пациенты второй группы были оперированы по поводу расслаивающей аневризмы аорты. В свою очередь по клиническому течению, в зависимости от сроков расслоения, мы, как и большинство кардиологов и кардиохирургов, выделили две стадии: острую (до 2 недель от момента расслоения) и хроническую (свыше 2 недель). В острой стадии расслоения оперировано 16 (34,8%) больных. Из них 9 из I группы, 7 из II группы, в хронической стадии - 30 (65,2%) больных. Из них 14 и 16 соответственно в I и II группах.
В определении типа расслоения мы руководствовались классификацией, предложенной М. De Bakey в 1961 году. Однако в данной классификации не отражается распространенность расслоения на дугу аорты. Учитывая важность этого фактора при выборе хирургической тактики, коррекция порока в данной ситуации, требует специального подхода: в ряде случаев наряду с протезированием восходящей аорты может возникнуть необходимость в частичном или полном протезировании дуги, нами второй тип расслоения по М. De Bakey был разделен на два подтипа (Г.И.Цукерман с соавт. 1990):
тип II - без перехода расслоения на дугу и
тип ПА - расслоение восходящей аорты распространяется на дугу. Распределение пациентов по типу и стадии расслоения представлено в таблице 5.
Как в I так и во II группах, у большинства больных был диагностирован I тип расслоения аорты по классификации М. De Bakey - 11 (47,8%) и 16 (69,6%) соответственно. Среди факторов, способствующих расслоению, доминирующей была артериальная гипертензия, встретившаяся у 52,2% (24 пациентов). При этом количество пациентов по группам распределилось поровну - 26,1% соответственно. Роль физической нагрузки отмечена в 21,7% (10 пациентов) - из них 13,0% (6 пациентов) в первой и 8,7% (4 пациента) во второй группе. У 1 (2,2%) пациента из второй группы имелась травма грудной клетки. В остальных случаях патогенез расслоения выяснить не удалось.
В диагностике аневризмы восходящей аорты огромная роль принадлежит тщательно собранному анамнезу: наличие сердечно-сосудистых заболеваний в семье, случаи внезапной смерти.
Клиническая картина истинных аневризм не имеет выраженной симптоматики и зависит от размеров аневризмы и ее соотношения с соседними органами, а также от наличия изменений со стороны аортального клапана. У половины наших пациентов симптоматика отсутствовала, или была малоубедительной. Жалобы либо отсутствовали, либо чаще носили неспецифический характер: одышка, головные боли, боли в области сердца, чаще при нагрузке.
Аускультация у пациентов с недостаточностью аортального клапана, характеризовалась наличием в проекции последнего и в т. Боткина диастолического шума, нередко сочетающегося с систолическим, иррадиирущего на сосуды шеи, то есть соответствовала типичной картине аортального порока сердца с преобладанием недостаточности.
Клиника острого расслоения неоднократно и подробно описана многими авторами, и едва ли можно что-либо к этому добавить. Основополагающим признаком является болевой фактор. Интенсивность боли может быть настолько велика, что она сопровождается шоком. Практически у всех больных расслоение начиналось с выраженного, тяжело купируемого болевого синдрома, с иррадиацией в межлопаточную область, в шею, голову или живот. В ряде случаев болевой синдром напоминает приступ стенокардии, нередко с возникновением на электрокардиограмме признаков острой ишемии миокарда, что приводило к постановке диагноза «инфаркт миокарда», и наблюдалось у 60% наших пациентов, данный диагноз в дальнейшем по мере дообследования отвергался.
Следующим по значимости симптомом была одышка, появившаяся вследствие остро возникшей аортальной недостаточности, в сочетании с гемоперикардом и/или гемотораксом. Одышка была выявлена у 20 (64,5%) и 18 (78,3%) пациентов из I и II группы соответственно.
У 7 (22,6%) и 8 (34,8%) пациентов соответственно в 1 и 2 группах, зафиксирована асимметрия артериального давления на верхних конечностях, - обусловленная, распространением расслоения на ветви аорты, сдавлением их ложным просветом или прикрытием ветвей аорты флотирующей в просвете аорты оторванной интимой.
16 пациентов с острым расслоением к моменту операции находились в крайне тяжелом или даже критическом состоянии. Тяжесть состояния у 4 (25%) была обусловлена развитием острой недостаточностью аортального клапана, которая в свою очередь привела к развитию левожелудочковой недостаточности и отеку легких. У 5 пациентов (31,3%) была клиника тампонады сердца, вследствие различной степени выраженности гемоперикарда; 1 - пациент оперирован в острой стадии расслоения после реанимационных мероприятий и у 1-го -разрыв аневризмы произошел на операционном столе.
Стойкая или перемежающаяся гипертензия имела место у 27 (50%) пациентов, из них у 15 в первой и 12 во второй группе. Только у 1 (3,2%) пациента в первой группе и у 6 (26,1%) во второй при наличии недостаточности аортального клапана зафиксировано снижение диастолического давления.
Для оценки тяжести исходного состояния мы пользовались общепринятой классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), которая предусматривает разделение больных на 4 функциональных класса. Кроме этого использовали классификацию Н.Д. Стражеско и Х.В. Василенко, отражающую степень нарушения кровообращения (таблица №6).
Супракоронарное протезирование восходящей аорты без реконструкции корня
По данной методике оперировано 57,5% (31) больных, составивших I группу нашего наблюдения.
Показанием к выполнению данной операции явились:
1. Аневризма восходящей аорты, в том числе с аортальной недостаточностью не более 2 степени, обусловленной расширением синотубулярной зоны и расхождением комиссур с неполной центральной коаптацией створок аортального клапана. При условии отсутствия выраженных макроскопических изменений створок, выраженной дилатации синусов Вальсальвы и аннулоаортальной эктазии.
2. Аневризма восходящей аорты без расширения корня аорты
3. Расслаивающая аневризма восходящей аорты без перехода расслоения на корень аорты, устья коронарных артерий.
4. Возрастные больные с расслаивающей аневризмой восходящей аорты атеросклеротического генеза.
Противопоказанием для выполнения данной операции в серии наших больных были:
1. Аневризма восходящей аорты с вовлечением в процесс элементов корня аорты.
2. Расслаивающая аневризма аорты с переходом расслоения на корень аорты, отрыв устьев коронарных артерий.
3. Все острые состояния - острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения.
4. Терминальная хроническая почечная недостаточность.
5. Злокачественные новообразования.
6. Системные заболевания с поражением соединительной ткани такие как: синдром Марфана, аннулоаортальная эктазия и др.
Все операции были выполнены из стандартного срединного доступа. Стернотомию выполняли без предварительного создания подгрудинного тоннеля, легкие в этот момент находились в спавшемся состоянии. Как правило, при выполнении этих моментов, случайная травма перикарда и аорты исключается. Грудина вскрывалась электропилой или пилой Джигли на проводнике. Перикард рассекали внизу по срединной линии, что бы исключить контакт с восходящей аортой. Если аорта плотно спаяна с перикардом, ее выделяли после начала искусственного кровообращения. Преждевременные манипуляции в таких случаях могут привести к разрыву аорты.
В большинстве случаев, при невозможности подключить артериальную магистраль аппарата искусственного кровообращения к восходящему отделу аорты или дуги (при расслоении аорты, пролонгированной аневризме, кальцинозе стенки и др.) для канюляции выделяли один из магистральных сосудов (общая бедренная артерия или подключичная артерия). После выполнения стернотомии и вскрытия перикарда атравматическим шовным материалом накладывали кисетные швы на верхнюю полую вену (ВПВ) и правое предсердие (ПП) с применением турникетов. Следующим этапом выполняли канюляцию артериальной магистрали (аорты или магистрального сосуда) и полых вен. Обходы нижней полой вены (НПВ) и ВПВ производили тесемками, которые брали на турникеты. Накладывали атравматический шов на тефлоновых прокладках на верхнюю правую легочную вену и брали на турникет (для дренирования в дальнейшем левых отделов сердца).
После начала искусственного кровообращения выделяли аорту, и обходили ее тесьмой. Складку между стволом легочной артерии и восходящей аортой препарировали в дистальном направлении до места пережатия.
После пережатия полых вен начинали охлаждение больного. При значительной недостаточности аортального клапана, для предупреждения перерастяжения левого желудочка осуществляли массаж сердца.
Аорту пережимали максимально ближе к месту отхождения брахиоцефального ствола. При значительном расширении ее в месте пережатия, зажим накладывали при кратковременной остановке искусственного кровообращения. В случае сброса крови аорту дополнительно пережимали тесьмой на турникете.
После эвакуации крови из полостей сердца, поперечным разрезом на 1,5-2 см дистальнее синотубулярного гребня вскрывали аневризматически расширенную аорту. Стенку аорты на держалках разводили в стороны, и выполняли кардиоплегию.
При осмотре внутренней поверхности аорты оценивали состояние устьев коронарных артерий, расположение их по отношению к фиброзному кольцу аортального клапана, степень вовлечения в расслоение, состояние аортального клапана и фиброзного кольца, синусов Вальсальвы, область синотубулярного гребня, наличие и протяженность расслоения интимы аорты. Диаметр сосудистого протеза подбирали индивидуально в зависимости от диаметра фиброзного кольца аортального клапана. Исходили из того, что согласно формуле Кунзельмана диаметр синотубулярного гребня в норме, должен быть на 10-15% меньше фиброзного кольца аортального клапана. (Kunzelman K.S., et al. 1994). Диаметр последнего измеряли в свою очередь по данным ЧП Эхо-КГ и интраоперационно шаблоном. Чаще всего использовали гофрированные протезы с нулевой порозностью (дакроновые протезы «Васкутек») 28-30 мм.
Следующим этапом начинали формирование проксимального анастомоза протеза с аортой в области синотубулярного гребня. В супракоронарную позицию имплантировали сосудистый протез. Анастомоз формировали непрерывным обвивным швом «Prolen-4/O». Аорту брали в шов через всю стенку, с расстоянием между стежками 5 мм. Для лучшей герметичности анастомоза, при тонкой стенке аорты, возможно применение тефлоновой полоски. Первым этапом формировали заднюю стенку анастомоза, затем противоположным концом нити переднюю и боковую. Следующим этапом выполняли гидравлическую пробу. Непрерывным обвивным швом «Prolen-4/O» формировали дистальный анастомоз. Шов начинали с задней стенки, в две нити выходили на переднюю стенку. Обе нити выкалывали наружу и завязывали. При расслаивающих аневризмах аорты применяли различные методы устранения ложного просвета в области дистального анастомоза, которые будут описаны ниже. Во всех случаях для герметизации швов использовали двухкомпонентный клей «Биолаб» разработанный в НЦ ССХ имени А.Н Бакулева РАМН.
После вышеперечисленных процедур начинали согревание пациента. К моменту снятия зажима с аорты температура в прямой кишке достигала 32-34 град. С. Перед снятием зажима с аорты проводили тщательную профилактику воздушной эмболии. Отключался дренаж левого желудочка, отпускались турникеты с полых вен. После удаления воздуха из правых отделов сердца инвагинировалось ушко левого предсердия. Поворотом больного "от хирурга" через дренажное отверстие левого предсердия легким массажем эвакуировался воздух из левых отделов сердца, и левого желудочка. Перед снятием зажима с аорты дополнительно дренировали сосудистый протез или аорту выше дистального анастомоза с активным отсасыванием крови по присоединенному левожелудочковому дренажу. Зажим с аорты снимали только после предварительного опускания головного конца операционного стола. Если сердечная деятельность не восстанавливалась самостоятельно, выполнялась электродефибрилляция. Во всех случаях, не зависимо от частоты сердечных сокращений, подшивали 2 временных электрода ЭКС к миокарду правого желудочка из-за возможности возникновения нарушений ритма в послеоперационном периоде. После стабилизации гемодинамики операционный стол приводился в исходное положение.
На завершающем этапе избытки стенки аорты и аневризматического мешка иссекали и остатками окутывали протез. При выполнении этой методики следует тщательно формировать дистальный анастомоз во избежание кровотечения. У 8-й больных в связи с незначительным кровотечением из анастомозов и профилактики сдавления протеза перед окутыванием последнего создавали анастомоз между правым предсердием (ушком или стенкой) и парапротезным пространством - анастомоз по методике Cabrol с соавторами (1981). Перед тем, как приступить к наложению данного анастомоза пережимались турникетами полые вены и нитью "Prolen"-3/0 или "Prolen"- 4/0 (в зависимости от толщины стенки правого предсердия) создавалось соустье между ушком правого предсердия и парапротезным пространством с последующим окутыванием протеза остатками аорты. Отверстие анастомоза не превышало в диаметре 1 см.
Супракоронарное протезирование восходящей аорты в сочетании с вмешательством на дуге
Показанием к протезированию дуги аорты явились: расслаивающие аневризмы I или ПА типа с наличием фенестрации в дуге, диаметр дуги больше 3,5 см, наличие выраженного атероматоза дуги с нестабильными бляшками, которые могли служить источником эмболии.
Одним из жизненно важных моментов для благоприятного исхода операции при вмешательствах на дуге является защита головного мозга, а точнее выбор метода перфузии последнего. Существует три основных метода это: ретроградная перфузия головного мозга в условиях глубокой гипотермии, селективная антеградная и унилатеральная антеградная перфузия через правую подключичную артерию.
В наших наблюдениях выбор метода зависел от объёма вмешательства на дуге аорты: при протезировании её части выполняли ретроградную, либо унилатеральную антеградную, при полной замене — селективную или унилатеральную антеградную перфузию. Следует отметить, что в последнее время мы отдаем предпочтение выполнению при возможности унилатеральной антеградной перфузии головного мозга через правую подключичную артерию.
После супракоронарного протезирования ВА по одной из методик описанных выше, и достижения температуры тела 18-22С, останавливали ИК, снимали зажим с аорты и ревизовали дугу. При наличии фенестрации по малой кривизне, отслоенную интиму в косом направлении иссекали и выполняли протезирование её части (косой открытый дистальный анастомоз) после устранение ложного просвета (Рис№21).
При наличии множественных разрывов интимы в пределах дуги, значительном её расширении, атероматозе и отхождении БЦА от ложного просвета выполняли полное протезирование дуги по методике «хобот слона» (при I типе расслоения) или по типу «конец в конец» (при ПА типе). Рис№22
Отдаленные результаты
Результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты существенно улучшились в последние годы. Доступные в настоящее время хирургические техники дают хорошие отдаленные результаты с минимальным риском плановой операции на восходящей аорте и её корне. Но вместе с тем смертность при экстренных операциях все же остается высокой. Кроме того, наличие расслоения неблагоприятно сказывается на отдаленных результатах. Эффективность операций в отдаленном периоде определяется тем спектром осложнений, которые, в конечном счете, определяют выживаемость пациента. (Svensson L.G., Crawford E.S., et al. 1990., Farm J.I., et al. 1995).
При изучении отдаленных результатов после операции супракоронарного протезирования восходящей аорты перед нами стояли следующие задачи:
1. Оценить клиническое и функциональное состояние пациента.
2. Изучить влияние данного метода на компоненты корня аорты, гемодинамические параметры, сохраненный аортальный клапан.
3. Сформулировать показания к применению супракоронарного протезирования восходящей аорты.
В отдаленные сроки до 10 лет, обследованы 40 (86,9%) из 46 выписанных больных, средний срок наблюдения составил 6,3±2,5 лет (от 6 мес. до 10 лет). Шесть больных выбыли из наблюдения, судьба их неизвестна. Со всеми выписанными больными осуществляется постоянная связь с помощью переписки, телефонных переговоров, а также посредством приглашения их в НЦ ССХ имени А. Н. Бакулева для обследования и коррекции проводимой терапии.
Клиническая оценка результатов проводилась на основании сравнительного анализа субъективных и объективных данных, среди которых основополагающим являлся комплекс ультразвуковых исследований, включающий двухмерное ЭхоКГ и Доплер ЭхоКГ. В единичных случаях применялись КТ, МРТ и аортография. С помощью этих методик оценивались показатели гемодинамики: объемы полостей сердца, УО, ФВ. Пристальное внимание, учитывая примененную методику операции, уделялось выраженности и степени аортальной регургитации, наличию пролапса створок, диаметру синусов Вальсальвы. А также возможных аортальных осложнений: свежие фенестрации, прогрессирование расслоения, состояние дистальной аорты и др.
Оценка отдаленных результатов операции проводилась по общепринятой четырех бальной системе: «Хороший» - состояние больного в отдаленном периоде соответствовало таковому у здоровых пациентов. Отсутствовали жалобы, удовлетворительная переносимость физической нагрузки (І ФК по NYHA). А данные клинического и инструментальных методов исследования свидетельствовали о нормализации гемодинамики, уменьшении левых отделов сердца. Регургитация на аортальном клапане не превышала 0-1 степени. «Удовлетворительный» - состояние больных улучшалось, но оно не достигало уровня здоровых пациентов. Они предъявляли жалобы на умеренно выраженную одышку, небольшое снижение толерантности к физической нагрузке, данное состояние было обусловлено неполной нормализацией центральной гемодинамики (II ФК по NYHA). Это было связано в большинстве случаев с резидуальной аортальной регургитацией 1-2 степени. «Неудовлетворительный» -состояние больных не улучшалось или прогрессивно ухудшалось после операции. Тяжелое состояние этой группы чаще всего возникает вследствие миокардиальной недостаточности или резидуальной аортальной недостаточности более 2 степени, расширения корня аорты и аннулоаортальной эктазии (III-IV ФК по NYHA) и «плохой» - смерть после выписки из стационара.
Как видно из представленой таблицы, хорошие результаты операции отмечены у 82,5% (33 больных) выписанных пациентов. Из них 18 из первой и 15 из второй группы. После проведенного оперативного лечения состояние этих пациентов стало соответствовать практически здоровым людям, І ФК. Это позволило большинству из них приступить к своим профессиональным обязанностям.
Удовлетворительные результаты получены у 12,5% (5 пациентов), из них 3 из первой 2 из второй группы соответственно. Состояние их после операции улучшилось, но не достигло состояния здоровых лиц и расценено как II ФК. В эту группу отнесены пациенты с незначительным прогрессированием аортальной регургитации, расширением синусов Вальсальвы, а также пациенты, нуждавшиеся в кардиальной терапии для поддержания стабильности состояния.
Неудовлетворительные результаты получены у 2,5% (1 пациент), из первой группы, оперированного по поводу хронической расслаивающей аневризмы аорты I типа. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, и он был реоперирован через 9 лет после первичной операции. Выполнено протезирование восходящей аорты по методике Бенталла Де Боно и протезирование дуги.
Плохой результат получен лишь в одном случае ассоциированный с проведенной методикой оперативного вмешательства, что составило 2,5%. Через 5 лет после операции по поводу острой расслаивающей аневризмы аорты II А типа у пациентки из I группы возникла гемодинамически значимая недостаточность аортального клапана, обусловленная расширением синусов Вальсальвы и фиброзного кольца аортального клапана. От предложенной повторной операции больная отказалась и погибла через год от сердечной недостаточности.
Таким образом, анализ показателя функционального класса пациентов, перенесших супракоронарное протезирование восходящей аорты, показал динамику улучшения этого показателя у подавляющего большинства обследованных в отдаленном периоде. При ЭхоКГ исследовании у значительного количества пациентов выявлено уменьшение объемных характеристик левого желудочка таблица №15.
Из таблицы видно, что в отдаленные сроки отмечается статистически значимое улучшение гемодинамических показателей. Отмечается достоверное уменьшение по сравнению с данными при выписке из стационара КСО - 58,8±8,8 и 62,6±12,8 в I группе, 62,5±7,б и 68,7±13,5 во II группе соответственно. А также показателей КДО - 136,8±10,6 и 158,4±12,6 мл в I группе, 140,2±10,8 и 164,2±12,8 во II группе (р 0,01).
У пациентов обеих групп важным моментом в отдаленном периоде является свобода от прогрессирования аортальной недостаточности и соответственно свобода от реопераций. Свобода от аортальной недостаточности более 2 степени составила в I группе 92% за исследуемый период. Во второй группе данный показатель был равен 99%. В 3 случаях (2 больных из первой, 1 из второй группы) отмечено незначительное, прогрессирование аортальной недостаточности с 1 до 2 степени без отрицательной динамики со стороны объемных показателей полостей сердца и без расширения синусов Вальсальвы. У одного из них данное осложнение произошло на 2 год после операции, у второго на 4 год и у третьего больного на 5 год после операции. Все больные находятся под динамическим наблюдением. Свобода, от прогрессирования аортальной недостаточности включая умеренную составила 88% и 93% соответственно в I и II группах. Актуарная кривая свободы от прогрессирования аортальной недостаточности представлена на рисунке №.23
Один больной был успешно реоперирован через 9 лет после первичной операции, выполнена операция Бенталла Де Боно. Во втором случае, осложнение было диагностировано на 5 год после операции, больная отказалась от повторного оперативного вмешательства. Таким образом, свобода от реоперации в отдаленном периоде составила - 95%) и 99% в I и II группах соответственно. Актуарная кривая свободы от реоперации представлена на рисунке №24.
![Результаты расширения корня аорты по методу Manouguian - Seybold-Epting у пациентов с врожденными пороками аортального клапана [Электронный ресурс]](/i/i/4327/193121.png "Результаты расширения корня аорты по методу Manouguian - Seybold-Epting у пациентов с врожденными пороками аортального клапана [Электронный ресурс] Константинов Олег Валерьевич")
![Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты и физическая работоспособность [Электронный ресурс]](/i/i/4367/210788.png "Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты и физическая работоспособность [Электронный ресурс] Юргенс Татьяна Арвидовна")