Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Факторы риска развития кровотечения 9
1.2. Лабораторная оценка 10
1.3. Патогенез развития кровотечений 12
1.4. Управление кровотечением после операции на открытом сердце с использованием АИК 18
1.5. Назначение кровозаместительной терапии 19
1.6. Лекарственная терапия 24
1.7. Специфические геморрагические осложнения во время операций на открытом сердце 34
1.8. Заключение 38
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика групп больных 40
2.2. Лабораторные методы исследования 41
2.3. Инструментальные методы обследования 41
2.4 До, и послеоперационный период 46
Глава 3. Результаты клинического и лабораторного исследования больных.
3.1 Сравнительная характеристика групп пациентов 51
3.2. Определение факторов риска кровотечений, частоты и видов развившихся осложнений 53
3.3. Госпитальная летальность 62
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 68
Заключение 79
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Патогенез развития кровотечений
- Специфические геморрагические осложнения во время операций на открытом сердце
- До, и послеоперационный период
- Госпитальная летальность
Введение к работе
з Актуальность.
Улучшение техники операций, возникновение множества альтернативных методов сохранения крови и остановки кровотечения значительно облегчило ситуацию в тех разделах хирургии, где проблема кровотечения стоит наиболее остро, в том числе и в хирургии сердца. В условиях нарушения равновесия между интимными механизмами регуляции обменных процессов организма, инициируется чрезмерный ответ, который сопровождается неблагоприятными клиническими проявлениями: коагулопатия, лихорадка, респираторные нарушения, дисфункция миокарда, почечная недостаточность, неврологические нарушения.
Место кровопотери после кардиохирургических вмешательств далеко не последнее и составляет 5,5% от общего числа ранних послеоперационных осложнений. Одним из самых грозных осложнений в хирургии является полиорганная недостаточность, по литературным данным летальность при этом осложнении составляет 60%, а на фоне сепсиса до 80%. Роль острой кровопотери в развитии полиорганной недостаточности связана, во-первых, с углублением сердечной недостаточности вследствие выраженной гиповолемии и снижения сердечного выброса, и, во-вторых, с системной гипоксией.
Среди причин развития полиорганной недостаточности кровотечение занимает второе место после сердечной недостаточности и по данным НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (2002г), в структуре ранних послеоперационных осложнений кровотечения занимают третье место, уступая синдрому низкого сердечного выброса и острой дыхательной недостаточности.
Под кровотечением в кардиохирургии понимают поступление по дренажам крови в объеме, превышающем 3 мл/кг/час или 6 мл/кг/час за
4 3 часа. В ряде случаев они связаны с неадекватным хирургическим гемостазом, однако при реторакотомиях хирургический источник выявляется только в 75% случаев.
Диффузные неконтролируемые кровотечения значительно осложняют течение послеоперационного периода и непосредственно увеличивают летальность.
Очень большое значение имеет идеальная техника выполнения операции, использование специальных гемостатических инструментов (коагуляторы, скальпели-лазеры и.т.д), биологических клеев, миниинвазивная хирургия, экономичные системы мониторинга и методов исследования крови, определение факторов риска, прогнозирование и профилактика развившегося осложнения.
Цель исследования На основании мультивариантного анализа причин и факторов риска развития кровотечения, оценить клиническое значение и определить тактику хирургического и консервативного ведения.
Задачи исследования:
1. Определить наиболее частые причины и типы развившегося
кровотечения, провести унивариантный и мультивариантный анализ
факторов риска развития кровотечения у пациентов после операций на
открытом сердце.
Определить летальность, частоту и виды развившихся осложнений в зависимости от объемов и темпов кровотечения.
Определить наиболее эффективную тактику лечения пациентов с развившимся кровотечением после операции на открытом сердце.
Научная новизна: Проведенная автором работа является первым исследованием, в котором проведен мультивариантный анализ до и интраоперационных
5 факторов риска развития кровотечения после операций на открытом сердце среди пациентов с ишемической болезнью сердца и приобретенной клапанной патологией, проанализированы развившиеся в последующем осложнения в зависимости от темпов и объемов кровотечения. Проведена оценка госпитальной летальности и ее структура
Практическая значимость Обработанные архивные данные позволили выявить частоту развития хирургического кровотечения и нарушений свертывающей системы крови, которые приводят к повышенной кровоточивости. Определены факторы риска развития кровотечения у пациентов кардиохирургического профиля, и частота встречаемости различного рода осложнений фактором риска развития которых явилась реторакотомия по поводу кровотечения. Установлено что реторакотомия это независимым фактором риска, который является причиной повышенной заболеваемости и смертности среди пациентов перенесших операцию на открытом сердце. Оценена общая смертность среди пациентов перенесших реторакотомию по поводу кровотечения в раннем поле операционном периоде, а так же тенденция летальности по годам с 2004 г. по 2007 г.
Основные положения, выносимые на защиту І.При выполнении реторакотомии, в раннем послеоперационном периоде после операций на открытом сердце, хирургический источник кровотечения был выявлен в 66% случаев: из кондуита или места анастомоза - в 38% случаев, из грудины и ложа маммарной артерии 32%, мягкие ткани - 14%, место установки канюль - 16%. В 34% случаев причина кровотечения не выявлена. 2 Значимыми факторами риска развития кровотечения в раннем
6 послеоперационном периоде после операций на открытом сердце, потребовавшие выполнения реторакотомии являются: возраст старше 70 лет, наличие ХПН, продлённое время ИК, сочетанная операция (клапанное протезирование в сочетании с КШ). В то время как достоверность таких показателей, как женский пол, наличие сердечной недостаточности, повторная операция на сердце, дооперационный приём аспирина не достигла статистической значимости.
Реторакотомия является фактором риска развития таких послеоперационных осложнений как: острая почечная недостаточность (ОПН), респираторный дистресс-синдром, сепсис, предсердные нарушения ритма сердца. В то время как связь таких послеоперационных осложнений как: медиастинит, острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения с послеоперационным кровотечением и повторным выполнением гемостаза не установлена.
Госпитальная летальность и осложнения (ОПН, сепсис, РДСВ) были приблизительно одинаковыми в группах пациентов с кровопотерей до 500 мл и массивной кровопотерей более 2500 мл (12%). Длительность кровотечения и соответственно объем кровопотери является важным фактором, влияющим на послеоперационное течение пациентов.
Апробация материалов диссертации Результаты исследований доложены на, четырнадцатом (2008) Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов; НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Их можно рекомендовать для клинического применения в кардиологических и кардиохирургических центрах страны.
7 Структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 18 таблицами, 14 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список насчитывает 8 отечественных и 209 иностранных источников.
Патогенез развития кровотечений
В настоящее время существует несколько гипотез относительно влияния ИК на систему гемостаза и соответственно развитие кровотечений после операций на открытом сердце. Влияние ИК на тромбоциты.
Проявляющаяся дисфункция тромбоцитов зависит от контакта тромбоцитов с синтетической поверхностью экстракорпорального оксигенатора и от гипотермии, используемой при ИК. Изучения этого явления у приматов ясно показывают, что удлинение времени кровотечения и снижение агрегации тромбоцитов вызываются как оксигенатором, так и гипотермией[81]. Недавно было высказано предложение, что гипотермия стимулирует обратимые нарушения функций тромбоцитов, ослабляя синтез тромбоцитарного тромбоксана А2 [187].
Хотя точный механизм, ответственный за дисфункцию тромбоцитов, неизвестен, некоторые ученые предполагают, что она является следствием кратковременной активации тромбоцитов, похожей на «настойчивое состояние», вызываемое in vitro АДФ [120,130,134]. Во-первых, ИК вызывает прогрессивное увеличение в плазме крови и в моче уровня некоторых биохимических индикаторов, активирующих тромбоциты in vivo, включая тромбоцитарный фактор 4 (ТФ4), Р-тромбоглобулин ((3-ТГ) и тромбоксан В2 [8,10,11,17,81,119,120,194]. Кроме того, нарушение функций тромбоцитов объясняется истощением а-гранул[86,129]. Во-вторых, после влияния экстракорпорального кровообращения тромбоциты подвергаются кратковременному морфологическому изменению, которое аналогично первичной обратимой агрегации и активации тромбоцитов[8,207]. Наконец, некоторые исследователи показали, как в эксперементальных работах, так и в клинической практике, что применение во время ИК простагландина Ej или простациклина (простагландин 12), предотвращает первичную активацию тромбоцитов и их дисфункцию[17,44,113,119,120,149,194]. Полная нормализация в плазме ТФ4 и {3-ТГ обычно происходит в первые 2-4 часа после операции. В тоже время, несмотря на улучшение функционирования тромбоцитов сохраняется низкое число их сс-гранул. Таким образом, существует предположение, что истощение а-гранул и дисфункция тромбоцитов являются независимыми друг от друга последствиями ИК [202]. При этом изменения концентрации тромбоцитарных аденозиновых нуклеотидов, серотонина и числа плотных гранул остаются неизмененными во время операции[85]. Поэтому маловероятно, что селективная секреция или сс-гранул или плотных гранул ответственны за транзиторную тромбоцитарную дисфункцию, связанную с экстракорпоральным кровообращением[202].
Тромбоцитарная дисфункция после ИК объясняется временным уменьшением или модификацией некоторых функциональных мембранных компонентов тромбоцитов. Некоторые исследователи предполагают, что значительное уменьшение числа мембранных антигенов гликопротеинов (GP) lb, lib и Ша у циркулирующих тромбоцитов зависит от ИК. Тромбоцитарные а2-адренергические рецепторы также подвергаются регрессии во время операции[51,66,189,200]. Снижение тромбоцитарных GP Па/Ша связано с редукцией мест связывания фибриногена[138]. Однако ИК не влияет на их аффинитет связывания с фибриногеном[200].
Причинами этих мембранных нарушений, может быть какой либо один механизм или их комбинация. Механическая травма из-за напряжения при сдвиге, поверхностной адгезии и турбулентности в экстракорпоральном оксигенаторе служит причиной фрагментации мембраны тромбоцитов с уменьшением поверхностных рецепторов[67]. Предполагается, что концентрация мембранных микрочастиц тромбоцитов в плазме не связана с секрецией а-гранул и увеличивается после операции, что является следствием повреждения мембран. Другие ученые говорят о протеолитическом удалении мембранных гликопротеинов тромбоцитов плазмином. In vitro инкубация тромбоцитов с плазмином (и другими протеазами) вызывает деструкцию мембранных гликопротеинов тромбоцитов lb, связанную с потерей зависимой от фактора фон Виллебрандта (vWF) ристоцетин-опосредованной агглютинации[12]. Плазмин также ухудшает ADP-индуцируемую агрегацию in vitro; однако, точный механизм еще не выяснен[12,138]. Данные о плазмин-опосредованном изменении поведения тромбоцитов in v ivo не убедительны, хотя способность апротинина уменьшить потери гликопротеина lb после операций с ИК дает доказательства о роли плазмина в развитии тромбоцитарной дисфункции[189]. И все же, несмотря на эти данные, нет точной корреляции между кровотечением и первичной активацией тромбоцитов или мембранными нарушениями тромбоцитов. Изменения свёртывающей системы крови при использовании ИК (ССК).
Сразу после начала операции с ИК в связи с гемоделюцией, и рядом других факторов происходит уменьшение в плазме концентрации факторов II, V, VII, IX, X и XIII. Заметим, что концентрация фактора V уменьшается больше, чем из расчета только гемодилюции[29,81]. Тем не менее, все факторы ССК, включая фактор V, остаются в рамках нормы, обеспечивая адекватный гемостаз (то есть 15% для фактора V и 30% для остальных факторов), даже у пациентов с сильным кровотечением, следующим после операции с ИК. В отличие от других факторов ССК уровень фактора VIII остается в пределах нормы во время, и после операции не смотря на гемодилюцию[81,132]. Обычно все факторы ССК (исключая фибриноген) нормализуются в первые 12 часов после операции[81]. Протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), обычно, соответствуют норме после прекращения экстракорпорального кровообращения и назначения протамина[132].
Остается не ясным влияние экстракорпорального кровообращения на концентрацию мультимерных композиций vWF. Во время ИК концентрация vWF уменьшается, но, обычно, остается в рамках нормы, обеспечивая адекватный гемостаз. In vitro отмечается увеличение функциональной активности ристоцетином[78]. Несмотря на уменьшение в плазме концентрации vWF во время ИК многие исследователи показывают увеличение в пропорциях высокомолекулярных мультимеров, предполагая выделение запаса vWF, из тромбоцитарных а-гранул[78,198]. И хотя пациенты, у которых предоперационный уровень vWF составляет менее 1,8 U/мл, имеют тенденцию к сильному послеоперационному кровотечению, ни предоперационный, ни послеоперационный уровень vWF или мультимерных композиций (паттернов) клинически не используются как предикторы кровотечения[198]. После ИК в плазме возрастает концентрация vWF и пропорции низкомолекулярных мультимеров для адекватного гемостаза[198].
Приобретенная недостаточность высокомолекулярных мультимеров описана в ассоциации клапанной болезнЬ сердца и пороками сердца белого типа[68,198]. Хотя механизмы, ответственные за уменьшение высокомолекулярных мультимеров, остаются неизвестными, протеолиз или турбулентность могут быть составляющими факторами[198]. Влияние гепарина и протамина
Гепарин назначается во время операции с ИК для предотвращения свертывания крови в экстракорпоральном оксигенаторе. Его введение обычно направлено на поддерлсание активированного время свертывания крови в пределах от 350 до 500 секунд при норме 130 секунд[60,75]. После возвращения крови из экстракорпорального оксигенатора к пациенту в конце операции, гепарин обычно нейтрализуют назначением протамин сульфата[59,60Д48,153]. Используются различные схемы назначения протамина, однако, обычно, около 1 мг протамина вводят на каждые 100 U гепарина на всем протяжении операции. Некоторые исследователи рекомендуют дозы протамина, основанные на сумме мг гепарина, вводимые во время интраоперационного периода, пытаясь достигнуть отношения протамин-гепарин 1:1 [57,59,148]. Этот подход не рекомендуется, потому что 1) гепарин почти всегда назначается в специальных единицах; 2) нет точных и строгих формул пересчета между единицами U и мг; 3) современные очищенные препараты гепарина содержат различное число низко- и высокомолекулярных форм гепарина[196]. Адекватная нейтрализация протамином может быть мониторирована временем свертывания цельной крови (крови, стабилизированной консервантами или антикоагулянтами), с помощью титрования протамина, или уровнем плазменного гепарина[59,148,185].
Гепариновый рикошет предполагается, как одна из причин кровотечений после операций на открытом сердце с использованием ИК[21]. Диагностика основана на повторном выявлении пролонгированного активированного времени свертывания крови, что часто выполняется в сочетании с титрованием протамина[59,90]. Однако точная частота, патогенез и роль гепаринового рикошета в развитии послеоперационного кровотечения остаются не установленными[202]. Ясно, что активированное время свертывания может удлиняться другими факторами, включая гипофибриногенемию, недостаточность факторов ССК или наличие приобретенных ингибиторов[148].
Специфические геморрагические осложнения во время операций на открытом сердце
Пациенты, подвергающиеся операции на открытом сердце, нуждаются в гепариновой антикоагуляционной терапии во время и после операций. Тромбоцитопения осложняет гепариновую терапию в 2%-5% случаев[99]. Возникновение и серьезность гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) (heparin-induced thrombocytopenia - ШТ,ГИТ) различна[99,108]. Обычно, она проявляется на 6-12 сутки после назначения гепарина, но иногда может начинаться и раньше у пациентов, которые уже принимали гепарин. ГИТ наблюдается примерно у 2% больных, получающих свиной гепарин[165]. ГИТ проявляется в зависимости от дозы или от способа применения гепарина. У большинства пациентов тромбоцитопения умеренная и не связана с кровотечениями, однако, иногда она может осложняться опасным для жизни кровотечением и острым артериальным тромбозом, приводящим к инфаркту миокарда, приступу стенокардии и ишемии конечностей [39,15 5,196]. К сожалению, в настоящее время нет надежных методов для прогнозирования развития ГИТ у пациентов[94,99,109,168,196].
ГИТ связана с появлением антител против комплекса гепарина и тромбоцитарного фактора 4 (Г-ТФ4), гепаринсвязывающего гликопротеина, который депонируется в а-гранулах тромбоцитов, но также имеет рецептор на мембране тромбоцита [117]. Когда формируются гепариновые антитела, IgG связываются с этими мембранными комплексами, а затем с Fc-рецептором на тромбоцитах и инициируют активацию тромбоцитов с секрецией серотонина и последующей агрегацией тромбоцитов [99,146,36,37]. Гепарининдуцированный IgG сп особен активировать эндотелиальные клетки с экспрессией тканевого фактора, приводящего к стимуляции свертывания крови и тромбообразованию.
В настоящее время ГИТ диагностируется на основании резкого падения числа тромбоцитов у больных, получавших лечение гепарином, и выявления у них антител к Г-ТФ4. Однако этот способ не позволяет предсказать возможность развития ГИТ. Необходимо изобретение новых методов диагностики ГИТ.
В послеоперационном периоде ГИТ часто диагностируется случайно и должна быть отдифференцирована от других причин, вызывающих тромбоцитопению, таких как сепсис, диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВС-синдром), посттрансфузионная пурпура, гемодилюция, жировая эмболия, использование интрааортальной баллоной помпы или других причин. При диагнозе ГИТ необходимо немедленно прекратить назначение гепарина. Трансфузию тромбоцитов не следует назначать профилактически, их введение возможно только при наличии угрожающего жизни кровотечения.
Ведение пациентов с ГИТ, ассоциированной с операцией на открытом сердце, зависит от того возникла ли она до или после операции (рис.1).
Пациенты с установленным диагнозом ГИТ или с подозрением на ГИТ могут продолжать получать гепарин во время операции, но без проведения преоперативного и послеоперационного назначения гепарина при отсутствии у них гепарин-зависимых IgG[143,196]. Гепарин-зависимые IgG обычно исчезают через 4-8 недель после прекращения применения гепарина[143,196]. Некоторые исследователи отмечают, что ГИТ можно также уменьшить заменой свиных препаратов гепарина на бычьи[99,108].
Адекватное соответствующее лечение пациентов с ГИТ, которым необходимо сделать экстренную операцию на открытом сердце остается неясным, но некоторые альтернативы стандартной гепариновой антикоагулятной терапии были предложены. Варфарин[161], низкомолекулярные декстраны[20], высокомолекулярные гепарины (ВМГ)[167,196], гепариноиды[36,37,79,201,145,196], гемодилюция с глубокой гипотермией[145] и рекомбинантный гирудин могут быть рассмотрены как возможные антикоагулянты при операциях на открытом сердце. Простациклиновый аналог илопрост также может защищать тромбоциты во время гепариновой антикоагуляции при операциях[9,92,104,167]. Однако, четких альтернатив гепарину во время операций пока не найдено. У пациентов, получавших гепариноиды отсутствовали AT к гепарину, что доказывает эффективность применения последних. В настоящее время илопрост, анкрод и гирудин - это те лекарственные препараты, которые проходят клиническое испытание[202].
Дефибринированный агент анкрод (арвин) также может применяться во время операции на открытом сердце[ 144,176,208], хотя другие ученые указывают, что операции с применением анкорда противопоказаны[23]. В настоящее время анкрод проходит исследования в Соединенных Штатах по использованию его при приступах стенокардии и при ГИТ. Наследственные нарушения факторов ССК
Операции на открытом сердце при врожденных пороках сердца, приобретенной клапанной болезни сердца и недостаточности коронарных артерий могуть быть успешно проведены у пациентов с гемофилией А[28,86,108Д16], гемофилией В[107,151,159,182], болезнью Виллебрандта[18,52,76,102,118,205], недостаточностью фактора VII[33], и недостаточностью фактора Х1[31].
Вести таких пациентов необходимо согласно общим рекомендациям, которые даются всем пациентам с врожденной коагулопатией при выполнении любой большой операции. Необходимо проводить полную заместительную терапию в соответствующей концентрации недостающих факторов ССК и поддержание их на терапевтическом уровне во время операции и спустя две недели после нее[30,41,108,157,162]. Это важно принимать во внимание, потому, что заместительная терапия для таких пациентов при операциях на открытом сердце должна быть тем сильнее, чем серьезнее заболевание пациента. Наличие ингибиторов к факторам VIII или IX в настоящее время рассматривается как абсолютное противопоказание к операции на открытом сердце, хотя доступность активированного фактора VII может повлиять на это правило[116,159,182]. Во время таких операций гепариновая антикоагуляция с последующим назначением протамина необходима в обычных дозах, а ЭАКК обычно не используется.
Операции АКШ после неудачной тромболитической терапии и ангиопластики У 5-15% пациентов, получающих тромболитическую терапию при установленном остром инфаркте миокарда может развиться или повторная окклюзия коронарных артерий или кардиогенный шок и потребоваться экстренная коронарная ангиопластика или АКШ[40,63,95,171]. Так как стрептокиназа, урокиназа и, в меньшей степени, тканевой активатора плазминогена (tPA) разрушают фибриноген и факторы V и VII, такая тромболитическая терапия особенно усложняет геморрагические проблемы во время открытых операций. В одном ретроспективном исследовании у 19% пациентов с экстренным АКШ после проведенной тромболитической терапии и ангиопластики развивались кровотечения в раннем послеоперационном периоде [63].
В другом исследовании была рассмотрена группа из 24 пациентов, подвергшихся срочной операции АКШ после приема стрептокиназы и проведенной ангиопластики. Средняя потеря крови в ранний послеоперационный период составила более чем 1,400 мл и всем 24 пациентам потребовалась заместительная послеоперационная трансфузия эритроцитарной массой, СЗП и тромбоцитами[171]. 1.8. Заключение
Кровотечение после операций на открытом сердце сложны в определении и лечении, их также сложно стандартизировать. Комплекс этих проблем связан с процессами, происходящими в системе гемостаза, техническими вариациями в методике операций, влиянии анестезии или фармакологических агентов, гемодилюции, гипотермии, типа оксигенатора и использовании заместительной гемотрансфузии. В настоящее время выделяется целый комплекс факторов риска кровотечений после операций на открытом сердце. Однако, прогнозировать развитие геморрагических осложнений, как правило, довольно сложно. В последние годы интерес к проблеме кровотечений после операций на открытом сердце, несомненно, возрос. Проводятся крупные исследования, направленные на изучение патогенеза кровотечений, крупные клинические испытания лекарственных препаратов, предотвращающих или снижающих кровотечения в послеоперационном периоде. Поэтому понимание изменений в системе гемостаза во время кардиохирургических операций, в том числе проводящихся в условиях ИК, является очень важным при выработке новых стратегий для предотвращения развития интра - и послеоперационных кровотечений. Большое значение принадлежит и правильному выбору фармакологической поддержки, которая должна способствовать профилактике и лечению повышенной кровоточивости.
Изучения кровотечений после операций на открытом сердце, несомненно, будут продолжатся в будущем.
До, и послеоперационный период
Аспирин до операции получали 18 (12%) пациентов в 1 группе и 13 (13%) в группе 2. Аспирин отменяли всем пациентам за 10-14 суток. Гепарин до операции всем больным, включённым в данное исследование не назначали.
Все операции были выполнены в плановым порядке. Анестезиологическое пособие оказывалось по принятой в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН методике. Все операции выполнены с применением АИК. Гепаринизацию осуществляли из расчёта 3 мг.кг. Для инактивации гепарина использовали раствор протамина сульфат в соотношении к введенному гепарину 1/0.6-0.8. Для проведения ИК применялась бикавальная канюляция и кровообращение по схеме «полые вены-аорта». ИК проводили с охлаждением больного до температуры 24-32С аппаратом фирмы «Stockert» (Германия). Кардиоплегию проводили внутриклеточным раствором «Кустодиол». Были выполнены следующие операции: протезирование митрального клапана (ПМК) - 37, протезирование аортального клапана (ПАК) - 41, ПМК и пластика трикуспидального клапана (ПТК) - 31, двухклапанное протезирование (ПМК+ПАК) - 37, изолированное коронарное шунтирование (КШ) - 42, коронарное шунтирование и клапанное протезирование - 47 (ПМК и КШ - 29, ПАК и КШ - 17), повторное клапанное протезирование - 15 (реПМК - 10 и реПАК - 5).
После поступления в ОРИТ исследование гематологических показателей проводилось в момент поступления и далее каждые 12 часов, а также дополнительно в момент проведения инфузионно-трансфузионной терапии Определяли следующие гематологические показатели на анализаторе крови Coulter АСТ8, Франция.
Содержание гемоглобина, количество эритроцитов, уровень гематокрита. Количество тромбоцитов.
Показатели гемостаза определяли в момент поступления в ОРИТ и далее каждые 4 часа, а также дополнительно в процессе проведения интенсивной терапии. Для исследования гемостаза использовали безтромбоцитарную цитратную плазму. Анализы выполняли с помощью коагулометра СД-4 фирмы «Диамед».
Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). В основе этого теста лежит определение времени свертывания плазмы в присутствии активатора контактных факторов (каолина) в сочетание с фосфолипидами и СаС12. Этот метод предназначен для оценки "внутреннего" пути свертывания и включает комплекс факторов VIII, IX, XI и XII. Определение протромбинового времени по Qwick А. (1935). Принцип метода состоит в определении времени свертывания цитратной безтромбоцитарной плазмы после добавления тромбопластина и кальция. Этот тест отражает активность четырех факторов протромбинового комплекса: II, V, VII и X.
Международное нормализованное отношение (MHO) — рассчитывали по соотношению протромбинового времени больного к протромбиновому времени нормальной плазмы, возведенному в степень международного индекса чувствительности (МИЧ) тромбопластина.
Определение тромбинового времени (ТВ) по Sermaui. Определяли время свертывания цитратной плазмы под влиянием тромбина, сравнивали с ТВ нормальной плазмы.
Определение фибриногена проводили методом Clauss с реактивами фирмы «Ренам».
Определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) проводили с помощью орто-фенантролина, (реактив фирмы «Технология стандарт»).
Тест на активированное время свертывания (ACT). Метод, предложенный в 1966 году Hattersley В.J., дает объективное представление об адекватности гепаринизации во время ИК, определяет необходимую добавочную дозу гепарина, а после окончания перфузии по его данным рассчитывается нейтрализующая доза протамин сульфата. ACT определяли с помощью аппарата «Hemochron».
Всем больным проводили контроль над темпом кровопотери, а также тестировали пробу дренажной крови на содержание гемоглобина, уровень гематокрита, газовый состав.
Всем больным проводили контроль за темпом кровопотери, а также тестировали пробу дренажной крови на содержание гемоглобина, уровень гематокрита, газовый состав. При наличии повышенной кровоточивости интраоперационно, производилась реинфузия отмытых аутоэритроцитов с помощью аппарата CELL SAVER 5 (Hemonetics, США).
Основные этапы получения отмытых эритроцитов из раневой крови аппаратом Cell Saver.
1. Сбор и обработка крови:
Сбор крови из операционной раны производят с помощью специального двухпросветного шланга, в один канал которого поступает физиологический раствор с добавлением антикоагулянта (гепарина), а через второй -стабилизированная кровь засасывается с помощью вакуум-аспиратора в кардиотомный резервуар. Смешивание крови со стабилизатором происходит в наконечнике шланга. Первичная фильтрация стабилизированной крови от сгустков и примесей происходит при помощи фильтра с порами в 20-150 микрон в кардиотомном резервуаре.
2. Заполнение:
На этапе заполнения кровь с помощью роликового насоса поступает в колокол центрифуги, где происходит отделение эритроцитов от загрязненной плазмы и других клеток крови. Процесс разделения основан на разной плотности клеток и жидкости обрабатываемой крови. Наиболее плотные клеточные элементы (эритроциты), из-за особого устройства колокола оседают при центрифугировании на его внешней стенке, тогда как менее плотные клетки крови всплывают и удаляются в мешок для отходов.
3. Отмывание:
В тот же колокол центрифуги с помощью роликового насоса поступает промывающая среда - 0,9% раствор NaCl или раствор Рингера. Раствор омывает эритроциты и вытесняет загрязненную плазму вместе с гепарином, свободным гемоглобином, клеточным детритом и другими примесями в мешок для отходов. Процедура может повторяться, пока все нежелательные компоненты не будут удалены.
Госпитальная летальность
Одним из основных показателей результата хирургического лечения является госпитальная летальность. При оценке госпитальной летальности необходимо ориентироваться на наиболее значимые факторы, определяющие ее уровень. Реторакотомия по поводу кровотечения, является независимым фактором риска госпитальной смерти. Госпитальная смертность в группе пациентов, которым выполняли реторакотомию, была значимо выше (14,6%), чем в группе контроля (5%). Анализируя данные по количеству летальных исходов по годам (рис.7.), отмечается снижение смертности среди пациентов перенесших реторокотомию по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде, в последний годКак видно из таблицы 7, в группе пациентов, которым выполняли реторакотомию по поводу кровотечения (группа 1) наиболее частой причиной госпитальной летальности явились инфекционные осложнения - у 9 пациентов сепсис, у 7 пациентов развилась полиорганная недостаточность, у 4 - причиной смерти была острая сердечно-легочная недостаточность, у 2 - острое нарушение мозгового кровообращения. В контрольной группе 2 пациента умерли от острой сердечно-легочной недостаточности, у 1 причиной смерти была полиорганная недостаточность, у 1 пациента развился сепсис, 1 пациент умер от острого нарушения мозгового кровообращения Таблица 7
При анализе структуры госпитальной летальности было показано достоверное большее число осложнений у пациентов, имевших кровотечение и перенесших в последствии реторакотомию
Госпитальную летальность можно подразделить на следующие: Ранняя послеоперационная летальность. Поздняя послеоперационная летальность. Таблица 8.
Из приведенной выше таблицы видно, что уровень госпитальной летальности в группе пациентов, которые перенесли кровотечение и последующую реторакотомию значительно выше, чем в контрольной группе. Ранняя послеоперационная смертность была значимо выше, чем в группе пациентов, которым выполняли реторакотомию (4,6%) по сравнению с контрольной группой (1%). Показатели поздней послеоперационной смертности в группе 1 статистически так же были выше, чем в группе контроля (9,95%) и (4%) соответственно.
При оценке госпитальной летальности необходимо ориентироваться на наиболее значимые факторы, определяющие ее уровень. Среди многочисленных факторов, влияющих на госпитальную летальность можно в первую очередь выделить следующие: острая полиорганная недостаточность, дыхательная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, инфекционные осложнения. При мультивариантном анализе осложнений послеоперационного периода продемонстрирована тесная связь неблагоприятного исхода операций с острой полиорганной недостаточностью, острой сердечной недостаточностью и инфекционными осложнениями (Таб. 9).
Далее был проведён анализ факторов риска госпитальной летальности по группам пациентов. В таблице 10 представлены клинические данные групп пациентов. Как видно из таблицы 10, все исследуемые пациенты представляют собой достаточно тяжелую группу. В группе 1 и 2 более 20 процентов пациентов имеет высокий функциональный класс стенокардии и сердечной недостаточности, а также значительное количество сопутствующих заболеваний. Обращает на себя внимание наличие большого количества пациентов с сахарным диабетом и сопутствующим поражением периферических сосудов. Нарушения ритма сердца в виде; мерцательной аритмии отмечено в 11,3%, 13% соответственно.
С целью определения степени влияния того или иного фактора риска на госпитальную летальность был проведен мультивариантный анализ клинических характеристик по их значению в формировании госпитальной летальности.
В таблице 11 представлены показатели уровня госпитальной летальности, распределенные по факторам риска. Проведенный анализ факторов риска в формировании госпитальной, летальности с большой достоверностью показывает, что значимыми факторами риска являются пожилой возраст, длительность ИК, функциональный класс хронической сердечной недостаточности. Нарушение азотовыделительной функции почек было выявлено, как фактор риска госпитальной летальности только в группе пациентов, которые перенесли кровотечение и последующую реторакотомию. Женский пол, сахарный диабет, ХНЗЛ, предсердные нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия) в меньшей степени оказывают влияние на летальность.
