Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на все успехи современной кардиохирургии, анестезиологии и интенсивной терапии в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), проблема успешного хирургического лечения осложненных форм ИБС, к которым относятся и постинфарктные аневризмы ЛЖ (ПАЛЖ), остается достаточно острой и требующей по многим вопросам дальнейшего изучения и обсуждения [Бокерия Л.А., 2007; Аронов Д.М., 2008; Graham I., 2007]. Частота возникновения постинфарктных аневризм ЛЖ с выраженными симптомами сердечной недостаточности (СН) в последнее десятилетие не имеет четкой тенденции к снижению [Агеев Ф.Т., 2006; Rosamond W., 2007; Metra М., 2008]. Несмотря на активную тактику ведения и лечения (раннее проведение системного тромболизиса, баллонная ангиопластика пораженных коронарных артерий), летальность после перенесенного острого инфаркта миокарда с формированием аневризмы ЛЖ сохраняется высокой, превышая 20% в течение первого года и 50-70% в течение 5 лет [Hunt S.A., 2005; Malcolm J.O., 2007]. Основными причинами летальности среди неоперированных пациентов с аневризмами ЛЖ являются: развитие ишемической кардиомиопатии с тяжелой, рефрактерной к медикаментозной терапии сердечной недостаточности (СН), повторные коронарные события, фатальные желудочковые аритмии [Белов Ю.В., 2002; Braunwald Е., 2000; Athanasuleas C.L., 2004].
Хирургическое лечение пациентов с ПАЛЖ, осложненными выраженным снижением сократительной способности миокарда, часто связано с высоким риском развития в послеоперационном периоде рефрактерной к медикаментозной терапии посткардиотомной СН с высокой вероятностью неблагоприятного исхода [Filsoufi F., 2007]. Посткардиотомная СН после реконструктивных операций при аневризмах ЛЖ является наиболее частым послеоперационным осложнением, развивающимся у 21-67% больных [Белов Ю. В., 2000; Calafiore A. M., 2003; Antunes P. E., 2005; Vural K. M., 1998; Demaria R. G., 2005]. Необходимость использования в послеоперационном периоде внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), как метода временной поддержки кровообращения, при посткардиотомной СН возникает в 2-18% случаев [Lange R., 2005; Tavakoli R., 2002]. Применение ВАБК в послеоперационном периоде не зависит от способа реконструкции ЛЖ, будь то линейная пластика или эндовентрикулопластика [Antunes P. E., 2005; Shapira O. M., 1997].
Серьезной проблемой хирургического лечения ПАЛЖ остается довольно высокая госпитальная летальность, которая по данным различных авторов варьирует от 2 до 19% [Алшибая М. М., 2007; Чернявский А. М., 2002; Antunes P.E., 2005; Bolooki Н., 2003; Dor V., 1995; Klein Р., 2008]. Основной причиной госпитальной летальности является острая сердечная недостаточность (ОСН) [Baufreton C., 2002; Mickleborough L. L., 2004; Vural K. M., 1998].
По мнению ряда авторов, наличие симптоматической СН, сниженных дооперационных показателей систолической функции и низкие функциональных резервов миокарда ЛЖ является независимыми факторами риска операционной летальности [Алшибая М. М., 2007; Hernandez A.F., 2006]. В связи с этим, большое значение в последнее время придается совершенствованию методов дооперационного обследования больных с ПАЛЖ, направленных на определение жизнеспособности миокарда, его функциональных резервов - позитронно-эмиссионной томографии, перфузионной томосцинтиграфии, магнитно-резонансной томографии, стресс-эхокардиографии [Шумаков В. И., 1999; Hoe L., 2004; Sawada S., 2003; Spencer F., 2002], а также определению степени выраженности сердечной недостаточности на основании определения биохимических маркеров – мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественников (nt-pro-BNP) [Feola М., 2008; Koenig W., 2005; Schenk S., 2004).
Перспективным направлением улучшения результативности хирургической коррекции хронических аневризм ЛЖ (ХАЛЖ) является целенаправленная предоперационная подготовка, включающая применение лекарственной терапии, направленной на улучшение сократительной способности миокарда, а также методов вспомогательного кровообращения, в частности ВАБК [Шумаков В.И., 2003]. Предоперационное (превентивное) применение несимпатомиметического кардиотонического препарата левосимендана оправдало себя при систолической дисфункции левого желудочка [Nieminen M., 2000; Slawsky M.T., 2000], после коронарной ангиопластики [Sonntag S., 2004] и операций прямой реваскуляризации миокарда [Lilleberg J., 1998; Harjola V., 2004; Lasonidou C., 2004]. Отдельными исследованиями продемонстрирована целесообразность превентивного применения ВАБК при прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с критическим стенонозирующим поражением коронарных артерий, особенно при значимом стенозе ствола левой коронарной артерии [Christenson J.T., 1998].
Необходимость снижения частоты развития выраженной посткардиотомной СН и госпитальной летальности у пациентов высокого риска при реконструктивных операциях при аневризмах ЛЖ, а также отсутствие эффективных мер профилактики развития подобных осложнений, явилось предпосылкой для выполнения данного научного исследования.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения хронических постинфарктных аневризм левого желудочка путём выбора оптимальной схемы предоперационной медикаментозной подготовки и превентивного применения вспомогательного кровообращения.
Для реализации поставленной цели решали следующие задачи:
-
Проанализировать результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка у пациентов, у которых не применялись методы превентивной медикаментозной и/или механической поддержки кровообращения, и выявить факторы риска развития посткардиотомной сердечной недостаточности.
-
Определить эффективность применения внутриаортальной баллонной контрпульсации, обхода левого желудочка и бивентрикулярного обхода сердца при посткардиотомной сердечной недостаточности, развившейся после хирургической коррекции хронических аневризм левого желудочка у пациентов, у которых не применялись методы превентивной медикаментозной и/или механической поддержки кровообращения.
-
Исследовать влияние превентивного применения внутриаортальной контрпульсации на дооперационные показатели центральной гемодинамики, эхокардиографические параметры систолической и диастолической функции сердца, уровень мозговых натрийуретических пептидов, а также на течение раннего послеоперационного периода.
-
Исследовать влияние превентивного применения внутриаортальной контрпульсации и несимпатомиметического кардиотонического препарата левосимендана на дооперационные показатели центральной гемодинамики, эхокардиографические параметры систолической и диастолической функции сердца, уровень мозговых натрийуретических пептидов, а также на течение раннего послеоперационного периода.
-
Разработать алгоритм дифференцированной предоперационной подготовки больных с хроническими постинфарктными аневризмами левого желудочка, включающей превентивное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации без или в комбинации с левосименданом.
Научная новизна
определены предикторы развития тяжелой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде при операциях хирургической коррекции постинфарктных аневризм левого желудочка.
проведен сравнительный анализ эффективности превентивного и послеоперационного применения ВАБК у пациентов с аневризмами ЛЖ и выявленными факторами риска оперативного вмешательства.
проведен анализ влияния превентивной ВАБК на течение раннего послеоперационного периода в группе пациентов высокого риска.
выявлены дополнительные гемодинамические факторы риска развития тяжелой миокардиальной недостаточности у пациентов с превентивной ВАБК.
оценены результаты сочетанного превентивного применения ВАБК и левосимендана у пациентов с выявленными факторами риска реконструктивных операций при хронических аневризмах ЛЖ.
Практическая значимость результатов исследования
На основании проведенного исследования определены предикторы развития тяжелой сердечной недостаточности при хирургическом лечении пациентов с постинфарктными аневризмами левого желудочка. Исходя из этого, в протокол обследования пациентов с факторами риска, помимо общепринятых, предложено внести следующие дополнительные диагностические процедуры: определение биохимических маркеров сердечной недостаточности, перфузионную томосцинтиграфию с нагрузочными пробами, зондирование полостей сердца и определение параметров центральной гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганса.
Определение основных факторов риска помогло в определении показаний к применению превентивной ВАБК у пациентов с аневризмами ЛЖ. Исходя из анализа влияния превентивной ВАБК на течение раннего послеоперационного периода у пациентов с основными факторами риска, были определены дополнительные предоперационные гемодинамические предикторы развития серьезной миокардиальной дисфункции. Исходя из этого, были предложены меры профилактики развития кардиальных осложнений в послеоперационном периоде у этих больных, включающие в себя сочетанное предоперационное применение ВАБК и кардиотонического препарата - левосимендана. Данные меры позволили уменьшить риск хирургического вмешательства и улучшить ближайшие результаты лечения пациентов с постинфарктными аневризмами ЛЖ, осложненных выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные результаты диссертационной работы были доложены на: XIII, XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007, 2008); научной конференции клинических и лабораторных подразделений ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ 29.12.2010 г. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 4 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Материал диссертации изложен на 119 страницах машинописного текста и включает 13 рисунков и 25 таблиц. Указатель литературы содержит 216 источников, из которых 64 отечественных.
