Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Причины повышенной кровоточивости в детской кардиохирургии 18
1.1 Хирургические возможности предупреждения и лечения кровотечений при операциях с искусственным кровообращением 19
1.2 Система гемостаза как непременное условие возможности существования хирургии как медицинской специальности 22
1.2.1 Роль эндотелия в гемостазе 22
1.2.2 Тромбоцитарный гемостаз 25
1.2.3. Коагуляционный гемостаз 32
1.2.4 Современная модель свертывания крови 37
1.2.5 Фибринолиз 40
1.2.6 Естественные антикоагулянты 45
1.3 Система гемостаза у детей 49
1.4 Влияние искусственного кровообращения на систему свёртывания крови 58
1.4.1 Роль сериновых протеаз и их ингибиторов в патологии повреждений, обусловленных искусственным — кровообращением- 63
Глава II. Методы исследования. Клиническая характеристика больных 73
2.1 Методы исследования 73
2.1.1. Инструментальные методы диагностики врождённого порока сердца 73
2.1.2. Лабораторные методы исследования 76
2.2 Характеристика клинического материала 80
2.2.1 Исходное состояние пациентов в целом 80
2.2.2 Объем и условия выполнения оперативных вмешательств в целом 83
2.2.3 Характеристика подгруппы пациентов с расширенным изучением системы гемостаза («малой когорты») 88
2.3 Дизайн исследования, конечные точки и принципы формирования групп 90
2.4 Статистические методы обработки результатов 94
Глава III. Результаты исследования 95
3.1 Влияние демографических, педиатрических и кардиологических факторов на развитие периоперационных геморрагических осложнений 95
3.1.1 Интраоперационные кровотечения и кровопотеря 95
3.1.2 Послеоперационные геморрагические осложнения 102
3.1.2.1 Послеоперационные кровотечения 102
3.1.2.2 Послеоперационные кровопотеря и гемотрансфузии 106
3.2 Влияние хирургических факторов на развитие периоперационных геморрагических осложнений 110
3.2.1 Влияние хирургических факторов на развитие интраоперационных геморрагических осложнений 110
3.2.2 Влияние хирургических факторов на развитие послеоперационных геморрагических осложнений 114
3.2.3 Факторы, определяющие потребность в дополнительном хирургическом гемостазе 116
3.2.4 Влияние хирургических факторов на потребность в переливании компонентов крови 117
3.3 Влияние искусственного кровообращения на развитие периоперационных геморрагических осложнений 121
3.3.1 Взаимные влияния параметров искусственного кровообращения друг на друга (ограничения анализа) 121
3.3.2 Операционный этап: кровотечения и кровопотеря, время гемостаза и объём гемотрансфузии 123
3.3.3 Послеоперационный этап: кровотечения и кровопотеря, время гемостаза и объём гемотрансфузии 128
3.3.4 Влияние условий искусственного кровообращения на параметры системы гемостаза 130
3.4 Система свертывания крови и периоперационные геморрагические осложнения 138
3.4.1 Коагуляционные функции эндотелия 138
3.4.2 Тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз 143
3.4.2.1 Взаимосвязь между лабораторными параметрами системы свёртывания крови 143
3.4.2.2 Влияние циркуляторной гипоксии на показатели свёртывания крови 150
3.4.2.3 Операционный этап: кровотечения и кровопотеря, время гемостаза и объём гемотрансфузии 151
3.4.2.4 Послеоперационный этап: кровотечения и кровопотеря, время гемостаза и объём гемотрансфузии 151
3.4.3 Система фибринолиза 153
3.4.3.1 Послеоперационные геморрагические осложнения 153
3.4.3.2 Влияние исходного состояния пациентов на послеоперационную активность фибринолиза 155
3.4.3.3 Влияние искусственного кровообращения на фибринолиз 156
3.4.3.4 Динамика активности фибринолиза в раннем послеоперационном периоде 159
3.4.3.5 Топический фибринолиз 159
3.5 Эффективность и безопасность апротинина 159
3.5.1 Влияние апротинина на периоперационные кровотечения 159
3.5.1.1. Превентивное применение апротинина 159
3.5.1.2. Лечебное применение апротинина 169
3.5.2 Органные эффекты и безопасность применения апротинина 170
Глава IV. Обоснование комплексного подхода к профилактике и терапии периоперационных геморрагических осложнений 178
4.1 Факторы риска развития периоперационных геморрагических осложнений 178
4.1.1 Демографические, педиатрические и кардиологические предикторы периоперационных геморрагических осложнений . 178
4.1.2 Хирургические предикторы периоперационных геморрагических осложнений 187
4.1.3 ИК-ассоциированные предикторы периоперационных геморрагических осложнений 193
4.2 Взаимосвязь состояния системы свёртывания крови с риском развития периоперационных геморрагических осложнений 199
4.2.1 Роль эндотелиальной дисфункции в развитии коагуляционных нарушений после операций с искусственным кровообращением 199
4.2.2 Влияние состояния тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза на развитие периоперационных кровотечений 202
4.2.3 Влияние состояния системы фибринолиза на развитие периоперационных кровотечений 208
4.3 Способы профилактики и терапии периоперационных кровотечений 214
4.3.1 Хирургические пути уменьшения кровопотери 214
4.3.1.1 Общие вопросы обеспечения хирургического гемостаза 214
4.3.1.2 Биомеханика сосудистой стенки как компонент обеспечения гемостаза 220
4.3.1.3 Место топических средств в обеспечении гемостаза 230
4.3.2 Предупреждение кровопотери за счет оптимизации условий проведения искусственного кровообращения 234
4.3.2.1 Модификация контуров аппарата искусственного кровообращения 234
4.3.2.2 Ультрафильтрация 235
4.3.2.3 Клеточные сепараторы 236
4.3.2.4 Использование свежей цельной крови в-первичном объеме заполнения аппарат ИК 237
4.3.3 Фармакологические пути уменьшения кровопотери 237
4.3.3.1 Препараты, влияющие на скорость коагуляционного гемостаза 238
4.3.3.2 Препараты, влияющие на этап стабилизации тромба 243
4.3.3.3 Антифибринолитики 245
4.4 Комплексный подход к профилактике и терапии послеоперационных геморрагических осложнений у детей 265
4.4.1 Способ выбора мероприятий, направленных на предупреждение периоперационной кровопотери 266
4.4.2 Дифференцированная терапия послеоперационных кровотечений 269
Заключение 273
Выводы 281
Практические рекомендации 284
Список литературы 288
- Хирургические возможности предупреждения и лечения кровотечений при операциях с искусственным кровообращением
- Интраоперационные кровотечения и кровопотеря
- Демографические, педиатрические и кардиологические предикторы периоперационных геморрагических осложнений
- Дифференцированная терапия послеоперационных кровотечений
Хирургические возможности предупреждения и лечения кровотечений при операциях с искусственным кровообращением
В связи с выраженной субъективностью изучение способов хирургического гемостаза проблематично, а статистическая оценка редко возможна. Успех в его достижении во многом зависит от опыта оператора, и рекомендации носят описательный характер. Можно уверенно назвать лишь единственную хирургическую методику, направленную на уменьшение кровопотери - шунт Каброля [103]. Поэтому мы сочли возможным в качестве примера наставлений по хирургическому гемостазу привести фрагменты соответствующей главы из монографии «Management of bleeding in cardiovascular surgery» [376]. «Хирургический контроль кровотечения на каждом этапе операции является абсолютно решающим в снижении частоты обусловленных кровопотерей осложнений...
До операции необходимо выявление потенциальных причин кровотечения путем анализа истории болезни и тщательного обследования больного. При необходимости должны быть внесены изменения в план лечения пациента...
Предупреждение кровотечения должно быть основной заботой хирурга в течение всей операции. Важно помнить аксиому Guiradon: «Кровотечения из сердца самые короткие»...
Стернотомия должна завершаться тщательным гемостазом мягких тканей, надкостницы и губчатого вещества грудины с применением коагуляции и воска...
Предотвращение кровопотери во время канюляции минимизирует применение коронарных отсосов, которые, как известно, провоцируют гемолиз - одну из важных причин нарушения системы гемостаза. Техника канюляции должна исключать кровотечения из её мест. Шов аорты должен быть достаточно широким, чтобы безопасно установить канюлю, и достаточно малым, чтобы избежать кровопотери. Столь же важна осторожность при канюляции вен. Использование ушка правого предсердия для канюляции его или верхней полой вены позволяет вообще избегать кровотечения. Самый лучший участок для канюляции нижней полой вены находиться над её устьем и несколько кзади. Следует заметить, что даже если большая часть стенки предсердия истончена, всё равно можно найти достаточно прочный участок...
Вколы - потенциальный источник кровотечения. Для ограничения повреждения тканей при наложении швов, хирург должен максимально поворачивать запястье, чтобы уменьшить прорезывание при каждом вколе. Следует избегать захватывания кончика иглы в тот момент, когда она фиксирована иглодержателем... Выбор иглы также важный путь уменьшения хирургического кровотечения. У пациентов с хрупкими тканями или хирургическим кровотечением важно применять гладкие круглые иглы и нити малого диаметра...
Профилактика воздушной эмболии - важный этап операции, который может стать причиной кровотечения. Для уменьшения его риска мы избегаем пункции верхушки сердца, проводя деаэрацию через переднюю стенку правого желудочка и межжелудочковую перегородку...
После завершения внутрисердечного этапа и до окончания ИК контроль всех линий швов является необходимым условием предупреждения кровотечения, т.к. задняя поверхность сердца трудно контролируема после завершения перфузии...
Предупредить или остановить кровотечение из сердца можно за счет укрепления линии швов дополнительными кисетным, П- или Х-образными узловыми швами, а также швами с тефлоновыми или аутоперикардиальными прокладками. При кровотечении важно накладывать стежки с небольшим шагом, применяя нити 5/0 или 6/0...
Систематический подход при постперфузионном контроле гемостаза -лучшая гарантия воспроизводимости результатов и минимизации частоты реопераций по поводу кровотечения...
В случаях высокого риска кровотечения из сердца может потребоваться установка канюль до стернотомии. Бедренно-бедренный метод подключения АИКа - самый легкий способ сохранить пациенту жизнь в таких случаях...»
Интраоперационные кровотечения и кровопотеря
Интраоперационные кровотечения возникали преимущественно у более старших пациентов {возраст в группе кровотечений был равен 61,3±45,8 месяца (Me 51) против 36,7±42,9 месяца (Me 16) в группе без кровотечений, р=0,002; вес тела: 17,4±11,9 кг (Me 15,4) vs 9,3±7,4 кг (Me 7,7), р 0,0001; площадь поверхности тела: 0,72±0,32 м (Me 0,68) vs 0,53±0,28 м2 (Me 0,43), р 0,0001) с более сложными врожденными пороками сердца (Aristotle-score 9,1 ±2,6 (Me 9) vs 7,4±2,8 (Me 7,5), р=0,002), нередко предполагающих этапное хирургическое лечение. Доля случаев с генетическими синдромами, а также частота дооперационного применения антитромботических средств (ацетилсалициловая кислота, гепарин) и викасола в группе с интраоперационными кровотечениями и без таковых не отличались.
Величины интраоперационной кровопотери и потребности в переливаниях эритроцитарнои массы и свежезамороженной плазмы находились в достоверной слабой положительной связи с демографическими показателями и не зависели от тяжести порока сердца (таблица 7). На эти показатели не влияло наличие сопутствующих генетических синдромов, применение простагландина Е2 и викасола. На фоне дооперационного использования ацетилсалициловой кислоты объем кровопотери возрастал с 5,5±17,5 мл/кг (Me 2,5) до 14,4±14,8 мл/кг (Me 8,9) (р=0,002). Использование оксида азота (И) приводило к увеличению потребности в переливаниях свежезамороженной плазмы с 18,1±16,3 мл/кг (Me 17) до 41,9±7,5 мл/кг (Me 40) (р=0,022), а парентеральных нитратов - ростом трансфузий эритроцитарнои массы с 34,6±23,7 мл/кг (Me 30) до 61,0±50,4 мл/кг (Me 59) (р=0,053). Исходная потребность в искусственной вентиляции легких была сопряжена с переливанием больших количеств свежезамороженной плазмы (43,7±25,8 мл/кг (Me 40,5) vs 16,8±14,3 мл/кг (Me 16,1) (р=0,04).
При анализе диаграммы рассеяния, отражающей связь между соотношением системного давления и давления в лёгочной артерии с объёмом перелитой в постперфузионном периоде эритроцитарной массы, обращает на себя внимания нелинейность распределения: максимальная потребность в кровезамещении характерна для наименьших (до 0,2, пациенты с артериальной гипоксемией) и наибольших (более 0,7) значений Рла/Рдо (РИСУНОК 8).
Тромбоцитарная масса (Aristotle-score 10,1 ±1,9 (Me 9,8) vs 7,3±2,7 (Ме7,5), р 0,0001) и криопреципитат (Aristotle-score 10,2±2,2 (Me 9,9) vs 7,3±2,7 (Me 2,7); р 0,0001) в постперфузионном периоде достоверно чаще применялась у пациентов с более сложными врождёнными пороками сердца. Демографические параметры и исходный отягощенный кардиологический анамнез не оказывал существенного влияния на потребность в переливаниях этих препаратов за исключением исходного применения ацетилсалициловой кислоты, которое сопровождалось увеличением частоты применения тромбоцитарной массы с 7,6% до 42,1% (р=0,016).
Интраоперационные кровотечения чаще возникали или операции сопровождались большей кровопотерей, а также большей потребностью в переливаниях в постперфузионном периоде свежезамороженной плазмы у пациентов с исходной артериальной гипоксемией и эритроцитозом (таблицы 8 и 9). При этом связь лабораторных параметров с интраоперационной кровопотерей была более тесной, нежели с послеоперационной.
Кроме того, развитие интраоперационных кровотечений, а также тенденция к росту интраоперационной кровопотери отмечались на фоне больших значений креатинина (таблицы 8 и 9). Сопоставление лабораторных параметров свёртывания крови у пациентов со значениями креатинина менее и более 40 мкмоль/л выявило у вторых достоверно большие величины протромбинового времени (14,1±2,7 секунды vs_ J3,2±l,7 секунды; р=0,004), более низкие показатели числа тромбоцитов {311,5±95,6 109/л ys 351,1±110,5 109/л; р=0,015), а также тенденцию к меньшей концентрации фибриногена (3,16±0,98 г/л ys_ 3,41±0,82 г/л; р=0,07). У пациентов с интраоперационными кровотечениями существовала тенденция к большим исходным значениям АЧТВ (таблица 8), а также положительная слабая корреляция между этим показателем и объёмом перелитой зритроцитарной массы (таблица 9).
Наибольшая потребность использования в постперфузионном периоде тромбоцитарной массы и криопреципитата отмечена у пациентов с исходной артериальной гипоксемией и более высокими значениями АЧТВ (таблица 10), а также на фоне некоторого дефицита тромбоцитов {преимущественно -тромбоцитарной массы).
Демографические, педиатрические и кардиологические предикторы периоперационных геморрагических осложнений
Фактором, в наибольшей степени определяющим риск развития периоперационных кровотечений и потребность в гемотрансфузиях, является собственно сложность врожденного порока сердца, чем и объясняются высоко достоверные результаты сопоставления Aristotle-score с конечными точками. Эти связи могут быть обусловлены как большими патологическими влияниями на гомеостаз, гемостаз и общее исходное состояния пациента, так и значительным объёмом оперативного, нередко повторного, вмешательства, сопряжённым, в том числе, и с более длительным искусственным кровообращением, у больных с высокими значениями Aristotle-score. Таким образом, не определяя механизмов нарушений гемостаза Aristotle-score или другие подобные индексы тяжести пациентов [241] могут служить интегральными предикторами периоперационных геморрагических осложнений, послеоперационной кровопотери и потребности в гемотрансфузиях после коррекции врождённых пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. У пациентов с величиной Aristotle-score превосходящей 8 отмечалось трёхкратное увеличение частоты послеоперационных кровотечений, и данное значение мы считаем возможным рассматривать как пороговое, после которого план лечения должен предусматривать проведение дополнительных (фармакологических, хирургических, технологических, трансфузионных) кровосберегающих мероприятий. Однако использование комплексного подхода к уменьшению частоты геморрагических осложнений предполагает учёт и ряда других предикторов: артериальной гипоксемии, почечной дисфункции, раннего начала искусственного вскармливания, используемых на дооперационном этапе лекарственных препаратов.
Рост числа интраоперационных кровотечений, величины интраоперационной кровопотери и объема препаратов крови, переливаемых после завершения искусственного кровообращения, по мере увеличения возраста пациентов, на наш взгляд, обусловлено приращением доли повторных операций в общей структуре вмешательств по мере взросления больных.
Уменьшение общего числа тромбоцитов, угнетение их агрегации по мере роста лёгочной гипертензии позволяло предполагать и возрастание частоты геморрагических осложнений у пациентов с гиперволемией малого круга кровообращения. Однако эта гипотеза подтвердилась не полностью, было лишь отмечено некоторое возрастание потребности в переливании эритроцитарной массы по мере роста соотношения давлений в легочной артерии и аорте. В отношении остальных конечных точек связи со степенью лёгочной гипертензии не выявлено, что может быть обусловлено уравновешиванием изменений тромбоцитарного звена гемостаза прокоагулянтной активностью крови, дефицитом физиологических антикоагулянтов и угнетением фибринолиза у данной категории пациентов [22,23].
Существенное влияние на риск геморрагических осложнений и величину гемотрансфузий оказывают артериальная гипоксемия и сопутствующий ей эритроцитоз. Любопытно, что эти два феномена тесно связанные друг с другом в клинике, могут обуславливать разные патогенетические механизмы коагуляционной дисфункции. На модели трансгенных мышей с чрезмерной экспрессией гена эритропоэтина показано снижение прочности сгустка и скорости его образования по мере роста эритроцитоза [421], что происходит на фоне снижения активности обоих каскадов свёртывания. Авторы исследования не связывают эти изменения с тромбоцитарным звеном, поскольку число тромбоцитов в нормализованном объеме плазмы и концентрация тромбопоэтина не отличались у опытных и диких мышей. Также не выявлено значимой активации фибринолиза.
Уменьшение эритроцитоза сопровождалось восстановлением коагуляционного потенциала, что может быть использована для предоперационной подготовки [476], а полученная в ходе такой подготовки эритроцитарная масса может быть использована для аутогемотрансфузии [152,226,447]. Учитывая возможность релятивной анемии у детей с цианотическими пороками сердца, для обеспечения лучших функциональных свойств получаемых эритроцитов заготовке крови может быть предпослан курс препаратов железа [361]. Таким образом, заготовка крови для аутогемотрансфузии может не только способствовать уменьшению потребности в донорской крови, но и оказывать протективное влияние на систему свёртывания крови. И напротив, чрезмерное увлечение применением эритропоэтина с целью уменьшения объёма гемотрансфузий может вызвать ятрогенные нарушения свертывания крови.
Влияние артериальной гипоксемии на кровотечение и кровопотерю двояко. Во-первых, она вызывает изменения в системе свёртывание крови, проявляющееся тромбоцитопенией [25,223], развитие которой связывают с миграцией мегакариоцитов по направлению вено-артериального сброса в системную циркуляцию, минуя лёгкие [299], уменьшением периода полувыведения фибриногена [453], дефицитом большинства, преимущественно К-зависимых, факторов свёртывания крови [32,223], активацией фибринолиза [32]. Во-вторых, она создает предпосылки к возникновению дополнительных потенциальных источников кровотечения в виде выраженной сети коллатеральных сосудов, вовлекающих все отделы средостения, свидетельство чему мы видим в разнице силы связи между газовым составом и параметрами красной крови - с одной стороны, и послеоперационной и интраоперационной кровопотерей с преимуществом последней - с другой. Сосуды её составляющие тонкостенны, легко травмируемы, при этом кровоток по ним весьма интенсивный, а давление в них не велико. Это в совокупности предопределяет развитие достаточно интенсивного, но трудно останавливаемого кровотечения по своим характеристикам близкого к венозному, когда трудно визуализировать непосредственный источник из-за спадения сосуда и его маскировки истекающей кровью. Профилактика подобных кровотечений должна предполагать электро- или фотокоагуляцию коллатералей перед рассечением, а также применение инсуфляции клеевых композиций как альтернативы или дополнения традиционным методам хирургического гемостаза. Среди множества топических средств для остановки подобных кровотечений наиболее предпочтительным можно указать средство «Evicel», представляющее собой двухкомпонентный фибриноген-тромбиновый клей, который распыляется на раневую поверхность с образованием полупрозрачной эластичной пленки, плотно фиксируемой к ткани. Выгодным преимуществом такого способа нанесения, в отличие от аппликации, является освобождение во время инсуфляции герметизируемой поверхности от крови. Этот препарат позиционируется производителем как дополнение к традиционным хирургическим методам гемостаза при их неэффективности или непрактичности. Его существенное преимущество перед другими аналогами - возможность остановки продолжающегося кровотечения низкой интенсивности, когда оперативные методы могут не только не иметь успеха, но и усугублять кровотечение.
Справедливости ради следует отметить, что больные с гипоксемией в целом составляли более тяжелый контингент пациентов, на что указывают большие значения Aristotle-score в случаях с низкими значениями насыщения и парциального давления кислорода в артериальной крови. Однако это не умаляет результатов нашего анализа, а заставляет рассматривать любого «синего» больного как угрожаемого по развитию кровотечения.
Учитывая наибольшую чувствительность к гипоксемии тромбоцитарного звена гемостаза, в качестве мер профилактики послеоперационных геморрагических осложнений можно рекомендовать применение рекомбинантного тромбопоэтина.
Исходная гипофибриногенемия у детей, определяющая риск периоперационных геморрагических осложнений, может иметь многочисленные причины. Это и гипотрофии, обусловленные разными (социальными, алиментарными, медицинскими) факторами, и нарушение белок-синтетической функции печени, и уменьшение периода полувыведения фибриногена у цианотических пациентов [453] и т.д. Мы определяем исходную концентрацию фибриногена 2,5 г/л как пороговую, т.к. случаи с меньшими значениями характеризуются тенденцией к увеличению послеоперационной кровопотери с 0,75 мл/кг/час до 1,27 мл/кг/час.
Также как и Szekely А. с соавт. [435] мы считаем наличие до операции почечной дисфункции фактором риска развития геморрагических осложнений, что может рассматриваться поводом к проведению предоперационной подготовки (например, применение миметиков тромбопоэтина), а также предполагать в ходе операции использования ультрафильтрации и применения тромбоцитарной массы и криопреципитата.
Дифференцированная терапия послеоперационных кровотечений
Часто допускаемой ошибкой в лечении геморрагических осложнений следует считать начало терапии до выяснения их причин. Редко интенсивность кровопотери столь высока, чтобы не иметь возможности для выполнения необходимого минимума исследований системы свёртывания крови. Однако нельзя ограничиваться и строить дальнейшие решения на данных исключительно глобальных методик (например, активированном времени свертывания) или отдельных показателях гемостаза, которые либо указывают лишь на наличие и выраженность нарушений тромбообразования в целом, не определяя возможных терапевтических мишеней, либо оценивают состояние отдельных этапов свертывания.
Поэтому у всех больных в постперфузионном периоде после нейтрализации гепарина, а также в раннем послеоперационном периоде мы следуем считать обязательным подсчет числа тромбоцитов, определение АЧТВ, MHO, концентрации фибриногена и D-димера. Может быть целесообразным и изучение активности протеина С. При невыполнимости последнего необходимо предполагать, что все пациенты, имеющие время пережатия аорты более 60 минут, характеризуются клинически значимой активации данной системы. Серьезным подспорьем в оценке кинетики образования и механических свойств тромба, а также активности фибринолиза может стать тромбоэластограмма. Однако её результаты не дублируют данных коагулограммы. Эти исследования не являются конкурирующими, напротив, они могут взаимно дополнять друг друга, что предполагает уместность их одновременного использования.
Дефицит факторов внешнего пути, проявляющийся увеличением ПВ более 15 с, MHO более 1,5 или СТех более 80 с, требует их восполнения за счет применения СЗП, рекомбинантных факторов свертывания, концентрата протромбинового комплекса. Аналогичная тактика может применяться и при дисфункции внутреннего каскада, при том условии, что признаки недостаточной инактивации гепарина (положительная проба на свободный гепарин, СТіП СТіП+ГЄпариназа) отсутствуют. В противном случае необходимо принять меры по его дополнительной нейтрализации.
Высокие уровни D-димера, обусловленные либо системной активацией фибринолиза, либо являющиеся отражением нарушений финальных этапов тромбообразования, требуют в первом случае (30-минутный лизис более 10%) применения антифибринолитиков (аналогов лизина, ингибиторов сериновых протеаз), а во втором (угол а 70) - КП, концентрата фибриногена или рекомбинантного ФХШ. Аналогичные мероприятия необходимы при значениях фибриногена менее 2 г/л, а также при тромбоцитопении в случаях длительного периода ишемии миокарда. Кроме того, во всех случаях дефицита пластинок показано переливание тромбоцитарной массы.
Исключение коагуляционных нарушений предполагает в качестве причин кровотечения либо активацию топического фибринолиза, либо несостоятельность хирургического гемостаза. В таких случаях первым шагом мы рекомендуем местное применение аналогов лизина, а при их. не эффективности - проведение дополнительного хирургического гемостаза. Абсолютно противопоказано оперативное вмешательство у пациентов с клинико-лабораторными признаками синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Исключением можно считать случаи внезапного резкого нарастания темпов кровопотери, что чаще всего обусловлено появлением того или иного источника хирургического кровотечения, требующего незамедлительного оперативного вмешательства.
