Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10 - 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 48 - 67
Глава 3. Результаты исследования 68 - 79
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 80 - 91
Клинические примеры 92 - 94
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список использованной литературы
Введение к работе
Баллонная ангиопластика доказала саму возможность эндоваскулярного восстановления просвета коронарной артерии в области ее стснотического поражения, а эндокоронарное протезирование обеспечило улучшение ближайших и отдаленных результатов за счет изменения геометрии просвета сосуда и уменьшения проявлений эластического ремоделирования сосудистой стенки [1-3, 38, 48, 50, 51, 70; 85,87,96,99,100,101,107].
Бифуркационные поражения относительно часто встречаются в ежедневной интервенционной практике. Согласно статистическим данным, частота бифуркационных поражений составляет 15 - 20% от всех представленных случаев чрескожных коронарных вмешательств (4KB). [50, 70, 87]-
Бифуркационное поражение - это поражение коронарных артерии, затрагивающее два сосуда: магистральную и боковую ветви. [1-3] Значимость боковых ветвей индивидуальна и определяется многими факторами. Может рассматриваться как с анатомической' точки зрения: шириной и длиной сосуда, кровоснабжающего обпгирігую область жизнеспособного миокарда, так и с клинической: могут оказаться мелкими, но значимыми с функциональной точки зрения, артериями. В повседневной практике бифуркационное поражение определяется как поражение, затрагивающее боковую ветвь, которую необходимо сохранить. [84]
Коронарная ангиопластика была исходно разработана для лечения поражений в прямых артериальных сегментах. С тех пор, устройства и процедуры изначально разработанные для стентирования магистрального сосуда, применяются для лечения разнообразных поражений включая бифуркационные поражения коронарных артерий.[6, 26, 77, 145]
Геометрия бифуркационных поражений уникальна для каждого пациента, ввиду множества различных форм ангуляций между дочерними ветвями и расположением бляшки.
Стремительный прогресс в области рснтгенэндоваскулярных технологий и непрерывное совершенствование инструментария способствуют тому, что тактика минимально инвазивного лечения больных ИБС становится более аїрессивной и безопасной, а показания к ее проведению постоянно расширяются. [1-3, 38, 87, 89, 93, 98, 99, 100] Так, внедрение в клиническую практику коронарных стентов доказало свою эффективность и безопасность, а также позволило обеспечить надежный контроль над непосредственными результатами и выполнять эндоваскулярные вмешательства с минимальным риском развития острых осложнений. [46, 60, 80, 122, 143] В настоящее время нет единого мнения среди исследователей касательно стратегии выполнения и прогноза 4KB при бифуркационных поражениях. [33, 59, 85]
Очевидно, что- стентирование захватывающее только одну ветвь коронарной бифуркации, может стать причиной гемодинамически значимого поражения или даже окклюзии второй ветви. По сравнению с прямым сегментом артерии, область бифуркации сопряжена с определенными техническими сложностями при выполнении стентирования. [142]
По данным мета-анализа частота повторных вмешательств на ранее стентированном сегменте при бифуркационных поражениях коронарных артерий, при использовании стентов с лекарственным покрытием, составляет 5,6% не зависимо от выбранной стратегии. [127] В то время как частота повторных вмешательств на ранее стентированном сегменте при однососудистых поражениях коронарных артерий, при использовании стентов с лекарственным покрытием, составляет 1 - 3%. [16, 91, 96, 98, 99, 100]
Одной из проблем бифуркационных поражений сохраняется высокий процент (19,2%) поражения боковой ветви в результате ангиопластики и, как следствие, высокая вероятность рестеноза и тромбоза в отдаленном периоде[62].
Среди неблагоприятных факторов выполнения процедуры выделяют угол отхождения, разницу в размере сосуда, извитость. Манипуляции затрагивающие ветвление БВ и МС ассоциируются с такими осложнениями, как диссекция БВ, перфорация или острая окклюзия возникающие из-за неудачных манипуляций с проводником, баллоном или неудачных попыток проведения стента. [47]
Несколько механизмов было предложено для объяснения компрометации боковой ветви и устьевого стеноза после имплантации стента в магистральный сосуд: смещение бляшки, смещение карины, диссекция устья, спазм устья боковой ветви, покрытие устья боковой ветви структурами стента и формирование тромба.
Таким образом, все вышеуказанные доводы и отсутствие убедительных данных касательно влияния структуры бифуркационных поражений на результат 4KB обуславливают дальнейшее изучение непосредственных результатов коронарной ангиопластики при различных морфологических вариантах бифуркационных поражений коронарных артерий.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является изучение влияния различных рентгеноморфологических факторов на компрометацию боковой ветви после имплантации стента в магистральный сосуд.
Задачи исследования.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
Выявить независимый предиктор повреждения БВ, а также подтвердить на практике метод для вычисления степени поражения боковой ветви после имплантации стента в магистральный сосуд.
Изучить вероятность развития значимого стенозирования боковой ветви и снижения кровотока по боковой ветви в зависимости от угла отхождения, после имплантации стента в магистральный сосуд.
Определить влияние соотношения диаметров стент/артерия на возникновение гемодинамически значимого стеноза в БВ, а также снижение степени кровотока в БВ после имплантации стента в магистральный сосуд.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики бифуркационных поражений в зависимости от выбранной стратегии эндоваскулярного лечения.
Научная новизна исследования. Впервые в нашей стране на достаточном объеме клинического материала изучено влияние различных морфологических факторов бифуркационных поражений коронарных артерий сердца на непосредственные результаты коронарной ангиопластики.
Впервые подробно проанализирована методика для вычисления степени компрометации боковой ветви после имплантации стента в магистральный сосуду.
Впервые в России проведено исследование соотношения диаметров имплантированного стента и артерии на непосредственный ангиографический результат коронарной ангиопластики.
Впервые подробно изучены непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики бифуркационных поражений в зависимости от применяемой стратегии лечения.
Практическая ценность.
Проведенный анализ непосредственных результатов коронарной ангиопластики при бифуркационных, поражениях позволит в каждом конкретном клиническом случае прогнозировать реваскуляризации. Предложенный алгоритм вычисления степени компрометации боковой ветви позволит выбрать оптимальный объем и метод вмешательства.
Внедрение-Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения РНЦХ РАМН:им. академика Б. В: Петровского.
Апробация
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьем Российском Конгрессе и Двенадцатом Московском Международном Курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 6-9 июня 2010 г.); на XVI Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов (Москва, 28 ноября-1 декабря 2010 г.) 10 июня 2011 года работа была доложена на научной конференции отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Материалы и методы исследования
В исследование на ретро- и проспективной основах было включено 299 пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий в период с января 2007 г. по сентябрь 2010г. в РНЦХ имени академика Б. В. Петровского РАМН. Критериями включения в исследование являлись: наличие стенокардии напряжения Ш-IV Ф.К. по классификации канадского общества кардиологов (CCS) до вмешательства; наличие положительного ангиографического результата после коронарного стентирования; наличие бифуркационного поражения коронарных артерий; диаметр магистрального сосуда, а также диаметр БВ более 2,5 мм; наличие бифуркациоішого поражения коронарных артерий в бассейне ПНА/ДА, «Т» или «provisional Т» - метод бифуркационного стентирования, диаметр стентированных сегментов магистрального сосуда и боковой ветви более 2,5 мм; Критериями исключения из исследования являлись следующие: изолированное устьевое поражение ВВ; наличие окклюзии коронарных артерий; наличие тромбоза коронарных артерий; недостаточное качество ангиографического изображения (накладывание сосудов на устье БВ); наличие ОИМ в предшествующий месяц; - наличие недавно (до 6 месяцев) перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения и/или черепно-мозговой травмы; - наличие обострения язвенной болезни желудка и/или 12 перстной кишки;
Общее количество больных, включенных в исследование, составило 299 человек. Исходя из первой задачи нашего исследования (выявление независимого предиктора повреждения БВ, а также подтверждение на практике метода для вычисления степени компрометации боковой ветви после имплантации стента в магистральный сосуд), из общего количества было выделено 42 пациента.
Пациенты, включенные в исследование, имели следующие особенности бифуркационных поражений: МС проке, был вовлечен в 64,3% случаев, МС диет. - в 71,4%. В соответствие с классификацией Медины, наиболее часто встречались бифуркационные поражения типа 0-1-0 (35,7%) и 1-1-0 (35,7%). Наиболее часто у пациентов встречалось поражение сосудистого бассейна ПНА/ДА в 57,2% случаев. Ангиографическая характеристика пациентов представлена в таблицах № 3 и № 4.
Для изучения вероятности развития значимого стенозирования боковой ветви и снижения кровотока по боковой ветви в зависимости от угла отхождения, после имплантации стента в магистральный сосуд были проанализированы 220 пациентов. В зависимости от типа поражения коронарного русла пациенты были разделены на;три группы.
Все пациенты в группах I, II и Ш соответствовали друг другу по; основным анатомическим и рентгеноморфологическим характеристикам: по типу бифуркационного поражения, выраженности поражения, локализации поражения. При сравнении этих параметров, статистически достоверных различий между исследуемыми группами получено не было, во всех случаях р 0,05. Единственным статистически достоверным различием между группами был угол отхождения БВ. Между I и II группами р = 0,003; между II и III группами р = 0,008; между I и Ш группами р 0,0038 (таблица № 5, 6). Таблица № 5. Ангиографическая характеристика пациентов І, її; Ш групп. I группа п=72 П группа п=74 Ш фуппа п=74 ПНА-ДА, % 38(52,8) 42 (56,8) 41 (55,4) ОА-ВТК, % 19 (26,4) 17(22,9) 15 (20,3) ПКА-ЗНА, % 15 (20;8) 15 (20,3) 18(24,3) Поражение типа С,%. 26(36,1) 24 (32,4) 21 (28,4) Угол отхождения БВ (град.) 82±6 68±4 53±6 Таблица № 6. Характеристика поражений пациентов I, II, Ш групп по классификации Медины. Ггруппа п=72(%) II- группап-74(%) III группап=74(%) 1-1-0 27 (37;5) 29 (39,2) 31 (41,9) 1-0-0 21 (29,2) 19(25,7) 22 (29,7) 0-1-0 24 (33,3) 26(35,1) 21 (28,4)
Для определения влияния соотношения диаметров стент/артерия на возникновение гемодинамически значимого стеноза в БВ, а также снижение степени кровотока в БВ после имплантации стента в магистральный сосуд было исследовано 37 пациентов.
Пациенты, включенные в исследование, имели следующие особенности бифуркационных поражений: МС проке, был вовлечен в 67,5% случаев, МО диет. - в 73% случаев. В соответствие с классификацией Медины, наиболее часто встречались бифуркационные поражения типа 1,1,0 (40,5%). Наиболее часто у пациентов встречалось поражение сосудистого бассейна ПНА/ДА в 56,8% случаев. Ангиографическая характеристика пациентов представлена в таблице №7 и №8.
Полная аппозиция степта по проксимальному краю достигалась, в некоторых случаях, после выполнения постдилятации стентированого сегмента, соответственно пациенты, включенные в исследование, входили в несколько изучаемых ірупп. Оценивалось соотношение диаметров стент/артерия после каждого случая выполнения постдилятации. Все случаи были разделены на 3 группы. Критерием деления являлось соотношение диаметров стент/артерия измеренное на расстоянии 3 мм дистальнее БВ.
В группу 1 было включено 25 случаев с выраженностью иерекалибровки диаметров 10% и менее. В группу II было включено 25 случаев с выраженностью перекалибровки диаметров от 11% до 20%. В группу Щ было включено 24 случая с выраженностью перекалибровки диаметров стент/артерия более 21%. Все случаи в группах I, II и III соответствовали друг другу по основным ангиографическим характеристикам поражения коронарных артерий: типу бифуркационного поражения, извитости сосудов, локализации поражения. (Таблица № 9 и № 10).
Результаты исследования
Для оценки влияния рентгсноморфологических факторов на компрометацию устья боковой ветви после стентирования магистрального сосуда рассматривали изменения углов сосудов составляющих бифуркацию, взаимосвязь между элементами составляющими бифуркацию и степенью стенозирования устья боковой ветви, степень корреляции между предсказанными и полученными параметрами поражения боковой ветви непосредственно после выполнения коронарной ангиопластики.
На основании полученных данных было установлено, что имплантация стента приводит к выравниванию МСрок» подтверждение этому -. достоверное увеличение угла С (до процедуры 153±16; после 164) ±14, р=0,007). Достоверных различий в изменении угла А (до 66±14; после 64±9 , р = 0,067), угла В (до 136± 18 ; после 132±7, р = 0,072), и угла альфа (до 44 ± 11 ; после 45±4 , р = 0,061) получено не было (рисунок 10). Отношение предсказанного МДП и вычисленного МДП. 3.2 Результаты исследования в группе пациентов, у которых изучалась вероятность развития значимого стенозировання боковой ветви и снижения кровотока по боковой ветви в зависимости от угла отхождения, после имплантации стента в магистральный сосуд.
У всех пациентов оценивался этап имплантации стента в магистральный сосуд. Предилятация магистрального сосуда была выполнена у 68 (94,4%) больных I группы, у 71 (95,9%) больных II группы, у 70 (94,6%) больных Ш группы. Средний диаметр имплантированного стента у пациентов I группы составил 3,11±0,21 мм; у пациентов II группы 2,98±0,65 мм; у пациентов III группы 3,02±0,34 мм. Средняя длина имплантированного стента у пациентов I группы равнялась 26,3±1,8 мм; у пациентов II группы 27±1,04мм; у пациентов III группы 24,7±2,31 мм. Давление имплантации стента у пациентов I группы равнялось 16±2,7 атм; у пациентов II группы 14±4,1 атм; у пациентов III группы 16±1,9 атм. По всем исследуемым критериям выполненной процедуры статистически достоверной разницы получено не было, р 0,05. Детали выполнения процедуры представлены в таблице № 16.
Давление имплантации, атм 16±2,7 !4±4,1 16±1,9 После имплантации стента в магистральный сосуд, при помощи интегрированного программного обеспечения QCA (количественный анализ коронарограммы) ангиографического аппарата Philips Allura FD 10, высчитывалась степень стеноза БВ, оценивалась степень кровотока по ветвям по шкале TTML Степень стеноза БВ 70% встречалась у 3 (4,2%) пациентов I группы; у 32 (43,2%) пациентов II группы; у 62 (83,8%) пациентов III группы. Кровоток TIMI 3 не встречался у пациентов I группы, во II группе кровоток TIMI 3 встречался у 9 (12,2%) пациентов; в III группе степень кровотока TIMI 3 отмечалась у 58(78,4%) пациентов. (Таблицах» 17, 18,19).
Результаты исследования в группе пациентов, у которых определяли влияние соотношения диаметров стент/артсрия на возникновение гемодинамически значимого стеноза в БВ, а также снижение степени кровотока в БВ после имплантации стента в магистральный сосуд
После имплантации стента в магистральный сосуд оценивалась выраженность стеноза БВ, а также степень кровотока по ветвям по шкале ТІШ. Для определения влияния соотношения диаметров стент/артерия на компрометацию БВ применяли корреляционный анализ (рисунок 17), по данным которого выявили коэффициент корреляции г = 0,919; р = 0,003.
Непосредственные результаты коронарной ангиопластики при бифуркационном поражении в зависимости от используемой стратегии оценивались по частоте повторных вмешательств на ранее стентированном сегменте и сохранении достигнутого клинического эффекта, частоте развития острых инфарктов миокарда (ОИМ), летальных исходов, а также развитие неблагоприятных клинических событий (НКС).
У 1(2,2%) пациента I группы в первые сутки после выполнения стентирования было отмечено повышение уровня кардиоспецифических ферментов: КФК до 512 Е/л; КФК-МБ до 15,3%, без динамики по данным ЭКГ, ЭХО, в связи с чем данное состояние было расценено как мелкоочаговый ОИМ: Случаев рецидива стенокардии, летальных исходов у пациентов Г группы отмечено не было.
У пациентов II и Ш групп после коронарной ангиопластики в госпитальном периоде было отмечено нивелирование симптомов стенокардии и ишемии миокарда. Ии одному пациенту из II и III групп в1-ые сутки после КА не потребовалось выполнение повторных вмешательств на стентированном сегменте и/или стентированных артериях, связанных с рецидивами стенокардии. Случаев развития неблагоприятных клинических событий у пациентов II и III групп в госпитальном периоде отмечено не было.
Обсуждение полученных результатов
Стентирование бифуркационных поражений коронарных артерий остается наиболее технически сложной процедурой в современном рентгеноэндоваскулярном лечении ИБ. Сложность проблемы определяется как необходимостью высокой- технической подготовки оператора, так и большим количеством рентгеноморфологических вариантовбифуркационных поражений..
Механизм компрометации БВ, как считалось вызван: 1); смещением бляшки, 2) устьевым спазмом, 3) локальной диссекцисй, 5).тромбозом, 6) эмболизацией частями бляшки, 7) обструкцией просвета сосуда материалами стента. [9, 10;_12; 17,.27, 35, 44, 59, 72,.80; 81, 82, ПО 113-. П5].
Несколько факторов: были определены как предикторы устьевого стеноза, включая: угол дисталышх ветвей, поражение устья БВ; МДП устья, устьевая бляшка, по данным внутрисосудистого ультразвука,. диаметр БВ. [80,81,82]
В данном исследовании, используя двухмерную модель строения коронарных артерий, были изучены основные геометрические параметры бифуркационных поражений. Оценка влияния изменений углов до и после стентирования магистрального сосуда, не выявила достоверных предикторов компрометации боковой ветви. Изучение углов составляющих ангиоархитектонику бифуркационных поражений выявило главный фактор (предиктор), влияющий на компрометацию устья БВ — угол а. Взаимоотношение угла о и поражения устья БВ после стентирования МС имеет высокую обратную корреляционную связь (г = -0,80, р = 0,008), что говорит об увеличении степени стеноза устья БВ при уменьшении угла а. Высчитав косинус угла а, была получена прямая корреляционная связь со степенью стенозирования устья БВ (г = 0,78, р = 0,002). Таким образом, косинус угла а имеет высокую предсказательную ценность в определении степени поражения устья БВ после имплантации стента в магистральный сосуд.
Следовательно, смещение карины из-за структур стента, должно быть рассмотрено, как главный механизм компрометации БВ. Когда смещение карины принято во внимание, наиболее неблагоприятные изменения связанные со стентированием магистрального сосуда, могут быть предсказаны. Учитывая тот факт, что в исследование были включены пациенты с бифуркационными поражениями, без вовлечения устья БВ, можно предположить, что смещение карины ответственно за компрометацию интактных боковых ветвей.
Независимо от упомянутых выше качественных факторов, предложенная формула: МДП = PflBB (l-cos а) позволяет количественно определить, с высокой точностью (степень корреляции г = 0,91, р = 0,0045), МДП устья боковой ветви. 4.2 Обсуждение результатов в группе пациентов, у которых изучалась вероятность развития значимого стенозирования боковой ветви и снижения кровотока по боковой ветви в зависимости от угла отхождсния, после имплантации стента в магистральный сосуд.
Причин, снижающих эффективность коронарной ангиопластики у больных с бифуркационным поражением коронарных артерий несколько. По данным рандомизированных клинических исследований и регистров-снижение риска повторной реваскуляризации при бифуркационном поражении отмечается более чем на 50% при использовании стентов с лекарственным покрытием.[20, 97J Благодаря активному применению стентов с лекарственным покрытием частота рестеноза (по данным А. Colombo) в магистральной ветви колеблется в пределах 6 %, а в боковой ветви - 16 %, что говорит об эффективности использования стентов с лекарственным покрытием при бифуркационных поражениях коронарных артерий.
Тем не менее, наиболее-глобальная, из причин. - это определенная трудность создания «идеальной» геометрической формы бифуркации или воссоздание исходной формы.бифуркации5. [50, 51, 101, 107,134]
Ранее считалось, что стентирование магистральной артерии при БП сопровождается эффектом «смещения» атеросклеротической бляшки в устье боковой ветви.[33, 50, 51, 101, 107, 134] Что вынуждало выполнять ангиопластику значимой боковой ветви, из-за риска закрытия боковой ветви и развития периоперационного инфаркта миокарда в этой области.[51]
Учитывая тот факт, что многие исследователи до сих пор внедряют разнообразные стратегии стентирования при бифуркационных поражениях коронарных артерий, можно сделать предположение об отсутствии идеального метода лечения бифуркационных поражений.[ 10,59,78, 85]
На сегодняшний день разработано более 12 методик и их различных модификаций для стентирования бифуркационных поражений. [78] В одних случаях отмечается повышенная локальная «металлонасыщенность» в артерии за счет наложения элементов стентов друг на друга. В других случаях, отмечаются участки артерий, составляющих бифуркацию, непокрытые стентами. Кроме того, большинство имеющихся методик приводят к деформации стентов, которые не всегда могут быть адекватно устранены методом «целующихся» баллонов. [50] Ни одна из методик не создает «идеальной» геометрической формы, безвозвратно изменяя исходную ангиоархитектонику сосудов, составляющих бифуркацию.
Угол отхождения БВ имеет прогностическое значение как в непосредственном успехе процедуры так и в отдаленных результатах стентирования при бифуркационных поражениях. [28, 31] Вариабельность оценки углов, а также отсутствие консенсуса по их определению, делают сравнения проблематичным.[73] Углы составляющие бифуркацию, возможно более чем другие параметры, зависят от получения изображения требующего выбора самого широкого разведения ветвей при наименее переукороченном виде. Три различных угла могут быть измерены для каждой бифуркации.[84] Было предложено, что угол между МСдист. и БВ называется угол А. Степень отхождения этого угла оказывает влияние на досягаемость БВ, которая часто является причиной стентирования вначале БВ. Угол В - это угол между МСпрокс. и БВ. Угол С - угол между МСпрокс. и МСдист относится к степени извитости магистрального сосуда.
Dzavik и др. ввели параметр - угол бифуркации - угол между осями МС и БВ у ее начала. Используя средний угол бифуркации 50% как точку отсчета, они разделили пациентов на группу с малым углом (угол бифуркации 50е) и группу с большим углом (угол бифуркации 50е). Угол бифуркации 50 был ассоциирован с достоверно более высокой степенью развития больших кардиальных событий и являлся независимым предиктором развития, больших кардиальных событий у пациентов, которым выполнялось стентирование по методу «крат» без финальной постдилятации по методике «целующиеся баллоны», Dzavik также определил потенциальное взаимодействие между углом бифуркации, успехом постдилятации по методике «целующиеся баллоны» после стентирования выполненного по методике «краш» или по крайней мере постдилятации БВ, и отдаленными результатами. [41]
Поскольку это исследование было сосредоточено на методике использования двух стентов,.полученные данные нельзя экстраполировать таким образом, чтобы сделать вывод о том, что угол бифуркации оказывает влияние на компрометацию устья БВ.
