Введение к работе
Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий - наиболее частое нарушение сердечного ритма после экстрасистолии. Эпидемиологические исследования десятков тысяч жителей, проведенные в Северной Америке, Великобритании и Исландии/ установили, что хроническая ФП встречается у 0.5-1% населения. У лиц старше 60 лет ФП встречается в 2,3-5% случаев, увеличиваясь до 5-9% в сроки наблюдения от 5 до 15 лет (J.D.Hil! et al.,1987). По данным Фремингемского исследования после 30 лег наблюдения 5209 мужчин и женщин в возрасте от 30 до 62 лет у 7,2% развилась хроническая ФП (F.W.Brand et al., 1985)
В США наблюдаются приблизительно 1-1,5 миллиона жителей с ФП, которые занимают в клиниках страны до 1 млн. койко-дней ежегодно (D.Bialy et al.,1987). Среди госпитализированных больных с сердечными заболеваниями у 20-35% отмечается ФП.
Для мужчин и женщин с ФП риск общей смертности в 1.8 раза больше, чем у больных без нее, и для мужчин почти в 3 раза больше, чем для женщин. Хроническая ФП увеличивает общую летальность приблизительно в 2 раза, а при сердечно-сосудистых заболеваниях почти в 3 раза по сравнению с больными контрольной группы. (A.Cameron et al., 1988). Тахиситолическая ФП может приводить к клинической картине дплятационной кардиомиопатии (P.Carsson et al. 1992).
"Для многих больных пороками сердца и кардиосклерозом присоединение мерцательной аритмии является переломным этапом в их жизни, течении болезни", - указывал Кедров А.А., так как это способствует появлению или усилению НК у 64.6% больных. Причем при пороках сердца НК формируется у 73,7% пациентов, при атеро-склеротическом кардиосклерозе - у 44,3%. (А.А.Обухова и др., 1986). Прогрессирующая сердечная недостаточность отмечается в 2 раза чаще у больных, перенесших инфаркт миокарда с пароксизмальной ФП. Госпитальная летальность и летальность в отдаленные сроки наблюдений также достоверно выше у больных с пароксизмальной ФП (J.Ga-jewski, R.В.Singer, 1981). ФП увеличивает риск тромбоэмболпческих осложнений, особенно инсульта. Риск инсульта возрастает в 18 раз у больных с ревматическим пороком сердца (K.M.Flegel et al,1987). Несмотря на то, что в современном арсенале кардиолога имеется большое количество ангиаритмических препаратов, фармакологическое лечение ФП до сих пор представляет из себя значительную проблему в связи с недостаточной эффективностью антиаритмиков, высокой частотой рецидивов и серьезными побочными эффектами этих препаратов, бплогь до развития фатальных нарушений сердечного ритма и внезапной смерти (F.D.Murgatroyd, A.J. Camm, 1993). V
В течение последних 13 лет произошли существенные изменения в лечении пациентов с ФП (M.M.Scheinman, G.T.Evans et al., 1983, 1987, 1994). Эти изменения в основном связаны с разработкой закрытого метода кагетерной абляции АВ соединения для пациентов с тяжелым клиническим течением ФП рефрактерной к медикаментозной терапии (R.J.Chang et al.,1993). В настоящее время продолжают изучаться биофизические особенности РЧ абляции, разрабатываются различные модели катетеров и генераторов, способы нанесения энергии для повышения эффективности воздействия (G.K.Feld, R.P. Fleck, P.S. Chen 1992).
Модуляция АВ соединения при ФП предложена для уменьшения числа импульсов из предсердии, которые достигают желудочков. При этом может быть реализована возможность исключения зависимости пациента от имплантируемого электрокардиостимулятора. В настоящее время можно предположить, что разработка этой методики и оценка клинических результатов являются актуальной проблемой, особенно у больных с тахисистолической формой (G.Hindricks et al., 1993).
Недостаточно исследована динамика спонтанной активности желудочков после абляции ABC в послеоперационном периоде при прерывании ЭС (в том числе у пациентов с частотно-адаптивными системами). Вопрос о том, в какой мере больные с брадитахиформой СССУ после абляции АВ соединения и имплантации ЭКС, являются полноценными членами общества, в литературе освещен противоречиво и недостаточно. Одни авторы (В.А.Ольхин, 1987 и др.) утверждают, что больные с искусственным водителем ритма сердца являются инвалидами, а другие авторы (П.П.Стирбис, 1988 и др.) полагают, что примерно 25% больных после имплантации электрокардиостимулятора могут возвратиться к труду. Изучению этих особенностей, а также анализу ближайших и отдаленных результатов абляции АВ соединения и имплантации электрокардиостимуляторов и обоснованию показаний к оперативным вмешательствам и посвящено настоящее исследование. Цель исследования:
Разработать новые, усовершенствовать существующие способы диагностики, лечения и медико-социальной реабилитации больных с фибрилляцией предсердий, методы катетерной абляции АВ соединений, постоянной электрокардиостимуляции и предложить организационную структуру и принципы кардиохирургической помощи больным с брадитахиаритмиями в условиях крупного города.
!' t '
Задачи исследования:
-
Разработать в эксперименте и в клинике, внедрить в практику способы катетерной абляции и модуляции области атриовентрику-лярного соединения и дополнительных путей проведения прямым и радиочастотным током у больных с фибрилляцией предсердий и брадитахиформой синдрома слабости синусового узла.
-
Изучить клинические результаты применения физиологической электрокардиостимуляции после катетерной абляпіш атриовентри-кулярного соединения у больных с фибрилляцией предсердий.
-
Разработать способы лечения, профилактики и прогнозирования синкопальных состояний, стенокардии, недостаточности кровообращения у больных после катетерной абляции атрпопентрнкуляр-ного соединения и имплантации электрокардиостимулятора.
-
Разработать показания и предложить тактику немедикаментозного лечения больных с различными формами фибрилляции предсердий.
-
Разработать клшшко-ииструментальные критерии оценки и спосо- -бы медико-социальной и психологической реабилитации оперированных больных с фибрилляцией предсердий и искусственной атриовентрикулярной блокадой сердца.
-
Разработать и внедрить организационно-методические принципы оказания кардиохирургической помощи больным с брадитахиарит-МІГЯМН в условиях крупного города, обобщив 24-летшіґі опыт работы в этом направлении.
Научная новизна
Определена безопасная энергия импульсов прямого и радиочастотного токов, разработаны оригинальные способы их нанесения с целью топической диагностики атриовентрикулярных соединений, вызывания полной атриовентрикулярной блокады и дозированных изменений атриовентрикулярной проводимости.
Доказана эффективность и безопасность лечения больных с фибрилляцией предсердий, включая пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и прогресси-рующей сердечной недостаточностью, которая обеспечивается применением радиочастотной энергии для абляции или модуляции атрио-вентрикулярного соединения управляемыми эндокардиальными электродами. Максимальный эффект достигается сочетанием использования радиочастотной энергии и низкоэнергетических импульсов прямого тока.
Разработанный оригинальный способ топической диагностики атриовентрикудярного соединения и дополнительных проводящих путей сердца позволяет создать искусственную полную блокаду сердца
4 и эффективно контролировать частоту желудочковых сокращений в 98% случаев, что обеспечивает длительную клиническую ста-билыюсть пациентов.
Установлено, что применение физиологических электрокардиостимуляторов и их адекватное программирование после катетерной абляции АВ соединения повышает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает течение стенокардии, уменьшает признаки сердечной недостаточности, повышает качество жизни пациентов.
. Показано, что зависимость от электрокардиостимулятора развивается у 7% больных с искусственной АВ блокадой сердца. Изучение спонтанной активности желудочков сердца с помощью разработанной методики позволяет прогнозировать сннкопальные состояния при возможных нарушениях электрокардиостимуляции и выделить группу больных высокого риска.
На основании обобщения большого клинического материала, изучения 13-летних отдаленных результатов впервые предложены показания и тактика хирургического лечения больных с различными формами фибрилляции предсердий.
Абляция атриовентрикулярного соединения и имплантация электрокардиостимулятора или только постоянная электростимуляция сердца является реабилитирующим фактором у большинства больных с брадитахиформой СССУ; разработанные критерии определения состояния трудоспособности больных после оперативного лечения помогут вернуть к трудовой деятельности многих пациентов, пока еще временно не работающих.
Показано, что для рациональной организации работы отделений хирургии аритмий и электрокардиостимуляции в крупном городе целесообразно обеспечение этапности и приемственности в диагностике, лечении, реабилитации, диспансерном наблюдении, а также необходимо производить расчет штатных единиц врачей-кардиохирургов, исходя не из числа кроватей, а в зависимости от видов оперативных вмешательств, их количества, учитывая допустимое суммарное время включения рабочего напряжения на рентгеновской трубке в течение года, которое безопасно для специалистов, допущенных к работе с рентгеновской аппаратурой. Практическая ценность работы.
Эффективность абляции АВ соединения определяется мощностью подаваемой радиочастотной энергии в пределах 20-25 Вт длительностью не более 40 секунд при стабильном контакте кончика электрода с эндокардом, импедансе и постоянной температуре. Применение более двух воздействий радиочастотной энергии в одну область не увеличивает глубину повреждения, также как и при
низкоэнергетических импульсах прямого тока энергией 50-100 Дж. Указанные параметры воздействия радиочастотной энергией и прямым током не оказывают существенного кардиодепрессивного действия.
Феномен возникновения ускоренного узлового ритма при мощности воздействия 5-Ю Вт, длительности аппликации не более 10 секунд, а также развитие временной АВ блокады длительностью более 40 секунд после нанесения тестирующих импульсах прямого тока 3-10 Дж являются прецизионными критериями тонической диагностики АВ соединения, а вызванная после этого блокада сердца носит стойкий характер.
Катетерная абляция АВ соединения с имплантацией электрокардиостимулятора является паллиативным методом немедикаментозного лечения фибрилляции предсердий, при этом она обеспечивает длительную клиническую стабильность пациентов в сроки до 13 лет наблюдений и часто расценивается ими как выздоровление. Большинству пациентов с фибрилляцией предсердий после абляции АВ соединения целесообразно имплантировать частотно-адаптивные электрокардиостимуляторы, так как уровень гемодинамического обеспечения нагрузки в режиме частотной адаптации, особенно у больных с нормальными показателями сердечного индекса и сократительной способности миокарда до операции достоверно выше на 20-25% по сравнению с фиксированной частотой на фоне ВЭМ нагрузки мощностью 125 Вт.
Сочетанное применение методов хирургической коррекции коронарного кровотока, абляции АВ соединения и постоянной электро1 кардиостимуляции у больных с брадигахиаригмиями на фоне ИБС позволяет улучшить отдаленные результаты лечения, прогноз, уменьшить летальность.
Показана необходимость обследования всех больных в отдаленном периоде после абляции АВ соединения с целью выявления группы зависимых от электрокардиостимулятора (7% случаев). Абсолютная зависимость от электрокардиостимулятора в 2.7 раза чаще наблюдается у пациентов с приобретенной, чем с искусственной АВ блокадой сердца. Абляцию АВ соединения и имплантацию электрокардиостимулятора можно рассматривать в качестве реабилитирующего фактора, а установление II группы инвалидности больным работоспособного возраста не всегда является достаточно обоснованным. Разработанные критерии определения состояния трудоспособности больных с СССУ, включая браднтахиформу, помогут вернуть к активной деятельности после оперативного лечения многих пациентов.
Для прогнозирования спнкопальных состояний у больных с брадитахиформой СССУ целесообразно использовать уравнение множественной регрессии, предложенное в работе.
Впервые предложены показания к абляции АВ соединения и имплантации электрокардиостимулятора и хирургичесая тактика лечения больных с различными формами фибрилляции предсердий.
Повышение физической активности, коррекция психопатологических изменений больных в процессе выполнения индивидуальной программы реабилитации оказывает положительное влияние иа сохранение и восстановление трудоспособности у пациентов работоспособного возраста.
Для рациональной организации работы отделения хирургии аритмий и ЭКС в крупном городе целесообразно производить расчет штатных единиц врачей-кардиохирургов, исходя не из числа коек, а в зависимости от видов оперативных вмешательств, нх количества, учитывая допустимое суммарное время включения рабочего напряжения на рентгеновской трубке в течение года, которое безопасно для кардиохирургов, допущенных к работе с рентгеновской аппаратурой; Положения, выносимые на защиту.
-
Распространенность фибрилляции предсердий в популяции, ее тяжелые клинические осложнения и летальность, а также недостаточная эффективность медикаментозного лечения подчеркивают актуальность разработки и внедрения в практику новых методов ее немедикаментозного лечения с помощью абляции или модуляции АВ соединения и имплантации физиологических электрокардиостимуляторов.
-
Основным критерием, определяющим эффективность создания полной АВ блокады сердца, является точная топическая диагностика области АВ соединения.
-
Сочетанное применение радиочастотной энергии мощностью 20-25 Вт с длительностью аппликаций до 40 секунд и низкоэнергетических импульсов энергией 50-100 Дж двукратно в одну точку воздействия позволяет достичь эффективности создания полной АВ блокады сердца у 92,5% больных и надежно контролировать частоту желудочковых сокращений почти у всех пациентов.
-
Применение физиологических электрокардиостимуляторов повышает толерантность к физической нагрузке, а адекватное их программирование позволяет уменьшить проявления стенокардии и сердечной недостаточности в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией. При этом удается обеспечить длительную клиническую стабильность пациентов.
-
Психологическая, медпко- социальная и трудовая реабилитация позволяют повысить качество жизни оперированных пациентов и многих из них вернуть к работе.
-
Расчет штатных единиц врачей-кардиохирургов в отделениях хирургии аритмии и элекгрокардиостимуляции нужно производить, исходя не из числа коек, а н зависимости от видов оперативных вмешательств п их количества, учитывая допустимое суммарное время включения рабочего напряжения на рентгеновской трубке, которое безопасно для кардиохирургов.
Реализация результатов исследования.
Получено 10 авторских свидетельств на изобретения в области диагностики и лечения фибрилляции предсердии. Изданы методические рекомендации "Врачебно-трудовая экспертиза больных с имплантированными электрокардпостпмуллторамп" / / Врачебно-трудовая экспертиза и восстановление трудоспособности инвалидов. - М., 1986. - Вып. 10. - С. 1-20; пять информационно-методических писем, утвержденных главными специалистами и руководителями здравоохранения г. Санкт-Петербурга; две монографии: "Новые перспективы в элекгрокардиостимуляции". - СПб, "Сильван". - 1995. - 673 с. и "Синдром слабости синусового узла". - СПб - Красноярск, "Сильван". - 1995. -439 с.
Основные положения и практические рекомендации нашли применение в отделении хирургии аритмии и электрокардиостимуляции Санкт-Петербургского Клинического центра передовых медицинских технологий, в кардиохнрургпческом отделении городской больницы N 26, в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, в отделении хирургии аритмии и элекгрокардиостимуляции Покровской больницы, в областном кардиологическом диспансере г. Санкт-Петербурга, в отделении кардиохирургии Областной больницы г. Санкт-Петербурга, а также в учебном процессе в СПб ГМУ им.акад. И.П.Павлова, СПб НР1И кардиологии МЗ и МП РФ, СПб ГПМА, МАПО, ФПК, ФУВ, клинике хирургических болезней N 1 Каунасской медицинской академии, Челябинском межобластном центре кардиохиргии, Беларусском НИИ кардиологии, Томском НИИ кардиологии РАМН, ВНИИ трансплантологии и искусственных органов, Областном центре по лечению нарушений ритма сердца на базе Новосибирской ГКБ СМП N 1.
Результаты приведенных автором . исследований и выработанные практические рекомендации целесообразно использовать в клинической практике в учреждениях'кардиологического, кардиохи-рургического и терапевтического профиля.
8 Публикации и апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 92 научных работы, из них 10 в. иностранной печати. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры факультетской хирургии, проблемной комиссии "Патология сердечно-сосудистой системы и ее лечение терапевтическими и хирургическими методами" СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Диссертация рекомендована к защите.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных, всесоюзных, всероссийских, республиканских, областных симпозиумах и съездах: на III и IV Всесоюзных съездах
1 кардиологов (1979 и 1986 гг.), на 3-ей конференции хирургов Прибалтики п на 15-й конференции хирургов Литовской ССР (1980
; г.), 1-й Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием молодых специалистов стран - членов СЭВ (1981 г.), Все-
| союзной научной конференции "Актуальные вопросы электрокардио-стимулящш" (Томск, 1983 г.), на заседании президиума Всероссийского научного общества кардиологов (Ижевск, 1984 г.), II Съезде кардиологов Литовской ССР (1984 г.), Ьм Всесоюзном симпозиуме "Хирургическое лечение сложных нарушений ритма сердца" (Москва,
і 1985 г.), 5-й Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов
| (Вильнюс, 1986 г.), XXXI Всесоюзном съезде хирургов (1986 г.), XIX Всесоюзном съезде терапевтов (1987 г.), Всероссийской научно-практической конференции "Современные достижения в диагностике и лечении нарушений ритма сердца" (1987 г.), Всесоюзной научно-технической конференции (1988 г.), заседаниях Санкт-Петербургских
J научных обществ: хиругического общества Пирогова (1979-1989 гг.),
| общества анестезиологов и реаниматологов (1980-1988 гг.), общества
і терапевтов имени С.П.Боткина (1985-1989 гг.), кардиологического общества им. Г.Ф.Ланга (1978-1995 гг.), областного научного кардиологического общества (1980-1992 гг.), научного медицинского общества педиатров (1989-1995 гг.), на 2-й Всероссийской конференции "Диагностика и лечение нарушений ритма сердца у детей" (1996 г.), на I и II Международных Славянских конгрессах "Кардиостим" (1993 и 1995 гг.), на Международных конгрессах "Кардиостим" (Ницца,
| 1992, 1994, 1996 гг.), "Абляция аритмий" (США, 1994 г.), Швеция-
I 1995, Иерусалим, 1996, Литва-Аритмия-96.
[ Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методик исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Диссертация изложена на 329 страницах, ее текст занимает 228 страниц. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 57 таблицами. Указатель литературы сродержпт 220 отечественных и 537 иностранных источников.
Работа выполнена в экспериментальной лаборатории и клинике кафедры факультетской хирургии, НИЦ СПБГМУ им. акад. И.П. Павлова, отделении кардиохирургии больницы N 26 и отделении хирургии аритмии и элекгрокардиостимуляции Санкт-Петербургского Клинического центра передовых медицинских технологий комитета по здравоохранению Мэрии г. Санкт-Петербурга по плану научно-исследовательских работ СПБГМУ им. акад. И.П.Павлова. Номер государственной регистрации 01.93.0010440. Работа является частью целевой исследовательской программы по проблеме НИР - А.02.007 "Разработка и совершенствование способов п устройств для диагностики и хирургического лечения иаджелудочковых тахиаритмий у взрослых, брадитахиаритмий у детей", 0.69.01.07 - "Разработать и внедрить эффективные методы и средства профилактики и лечения основных заболеваний сердечно-сосудистой системы", 01.86.0029653 "Разработка методов диагностики и комплексных хирургических методов лечения ишемической болезни сердца и ее осложнений, аритмий сердца, ишемической болезни конечностей, органов пищеварения и почек", С.22 "Разработать и внедрить в практику эффективные методы и средства электрокардиостимуляции и хирургии при лечении нарушений проводимости и ритма сердца", 0.69.01-192 "Разработка н внедрение в клиническую практику методов ЭФИ диагностики сложных форм тахиаритмий и катетерной электродест-рукции арптмогенных зон", выполняемых по заказу Минздрав-медпрома Российской Федерации.
