Содержание к диссертации
Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6
ВВЕДЕНИЕ 8
I ЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ЭВОЛЮЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ
КЛАПАННОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
[ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 19
1 I Современный взгляд на изменение этиологических факторов
инфекционного эндокардита 19
I 2 Эволюция первичного и вторичного эндокардита и клапанных
поражений 27
I 3. Эволюция тактики хирургического лечения клапанною
инфекционного нідокарднта 30
1 4 Эволюционные аспекты инфекционного эндокардита
протезированных клапанов сердца 42
1.5. Эволюционные особенности инфекционного эндокардита
\ инъекционных наркоманов 53
1 ЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 63
Общая клиническая характеристика пациентов 63
Общеклинические методы исследования 68
Методики лабораторного исследования 68
Методики исследования свертывающей системы крови 69
2 3 Методы инструментального исследования 70
Методика электрокардиографии и фонокардиографии 70
Методика у л ьтразвукового исследования 70
2.3.3. Методика ангеографического исследования 72
2 3.4. Методы рентгеновского исследования, компьютерной
и магниторезонансной томографии 73
2 4 Особенности обеспечения операций 74
2.4.1. Методика предоперационной подготовки 74
2 4 2 Методика анестезии, искусственного кровообращения
и защиты миокарда 75
2 4.3. Методика послеоперационного ведения больных 78
2.4.4. Методы статистической обработки материала 83
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ЭВОЛЮЦИИ КЛИНИЧЕСКОГО
ТЕЧЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИ"1 ОМ
ЕСТЕСТВЕННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА 84
3.1 Эволюция клинического течения первичною и вторичного
инфекционного эндокардита 84
3 2 Эволюция клапанных поражении при различных формах
инфекционного эндокардита 94
3J Эволюция антибактериальной терапии и показаний к хирургическому лечению инфекционного
эндокардита И) 2
3.4, Коррекция клапанных поражений при инфекционном эндокардите... 112
3.4.1. Особенности хирургическою вмешательства 112
3 4.2. Хирургическая тактика при паравадьау мирных абсцессах 128
3 4.3 Клапаносокраняющие операции при коррекции митрального
клапана с использованием кольца Carpentier - Edwards 134
3.4.4. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического
лечения 139
Резюме 153
ГЛАВА 4 ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
С СОХРАНЕНИЕМ ПОДКЛАПАННЫХ СТРУКТУР
У БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ
КАК ЭВОЛЮЦИОННЫЙ ЭТАП ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ 168
Важность сохранения архитектоники левого желудочка 168
Варианты сохранения подклапанного аппарата при протезировании митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом 172
4.3 Клиническая характеристика оперированных больных 177
4.4. Сравнительные непосредственные и отдаленные результаты протезирования митрального клапана с сохраненным
подклапаннымаппаратом и по стандартной методике 182
Резюме 194
ГЛАВА 5. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
С СОЗДАНИЕМ НЕОХОРД НИТЬЮ е PTFE - НОВЫЙ ШАГ' В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭВОЛЮЦИИ
ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА 198
5 I Анатомия створок И хорд митрального клапана
в прикладном ракурсе их реконструкции. 198
5.2. Особенности хирургической техники создания неохорд
из нитей ePTFE 202
5.3. Клиническая характеристика оперированных больных
с созданием искусственных хорд из нитей ePTFE 206
5.4. Сравнительные непосредственные и отдаленные репльтаты
протезирования митральною клапана с созданием неохорд
нитями ePTFE и по стандартной методике 21 I
Резюме 220
ГЛАВА б ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У БОЛЬНЫХ
С ПРОТЕЗИРОВАННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА.. .. 224
6.1. Эволюция инфекционного эндокардита протезированных клапанов
сердца по периодам наблюдения 224
6.2. Эволюционные особенности клинического течения и
бактериального спектра инфекционного эндокардита
протезированных клапанов сердца 226
5 6.3. Клапанная локализация и морфологический субстрат инфекционного эндокардита протезированных клапанов
сердца 234
6.4 Клиническая характеристика оперированных больных.
непосредственные и отдаленные результаты хирургического
течения 239
Особенности нарушения гемостача и его коррекции у больных инфекционным эндокардитом протез и рованных клапанов сердца....255
Способ прогнозировании инфекционных осложнений у больных с протезированными клапанами сердца ...261
Резюме. 265
I ЛАВА 7 ЭВОЛЮЦИОН11ЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОГО
ТЕЧЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ИІ ІФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У
ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОМАНОВ 272
7.Е Этиологическая структура инфекционного эндокардита
у инъекционных наркоманов 272
Эволюция клинического течения и особенности клапанных поражений правых и левых камер сердца у инъекционных наркоманов с инфекционным эндокардитом 275
Особенности хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита у наркоманов 281
7 -I I [^-посредственные и отдаленные результаты хирургическою
лечения 297
Резюме 300
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 303
ВЫВОДЫ 321
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 323
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 325
ПРИЛОЖЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД артериальное давление
АК аортальный клапан
АКШ аиртокороиарное шунтирование
ВЭ - вторичный эндокардит
ДМЖП дефект меж желудочковой перегородки
ДМПІ1 дефект межлредсердной перегородки
ЗСМК задняя створка митрального клапана
ИВ Л искусственная вентиляция легких
ИК искусственное кровообращение
II іегочная гипертензия
IIJ tee&e предсердие ЛЖ левый желудочек ИЭ инфекционный эндокардит
ИЭПК инфекционный эндокардит протезированных клапанов КСР конечный систолический размер КДР конечный диастолический размер КСО - конечный систолический объём КДО конечный диастолический объём МК - митральный клапан НК недостаточность кровообращения ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОСН - острая сердечная недостаточность ПСМК - передняя створка митрального клапана ПЭ - первичный эндокардит ТК - трикуспидальный клапан ТТЭХОКГ - трансторакальная эхоклрдиография
У О у дарн ы й объём
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ЧПЭХОКГ - чрезпищеводная эхокардиография
ЭКГ электрокардиограмма
ЭХОКГ эхокардиография
eEPTFE - политетрафторэтиленовая нить
MRSA - метициллинречистентный стафилококк
MSSA метмцилл нечувствительный стафилококк
N Yi 1А New York Heart Association (Ныо Йоркская кардиолої ическая
ассоциации)
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Сегодня инфекционный эндокардит - это одно из самых непредсказуемых, загадочных, тяжелых и запутанных заболеваний [13, 14, 26, 115. 196].
С течением времени отмечается неуклонный рост числа больных этим прогрессирующим заболеванием со сложным прогнозом течения и непредсказуемостью результатов лечения [25, 99]. Встречаемость этой патологии составляет от 2%-3,8% [36, 173, 242 259] до 6,5% [110] на 100 000 населения. За последние 20 лет частота ИЭ возросла в 3 раза, и в настоящее время он является четвертой жизнеопасной инфекцией после [210, 329]
Постоянно растёт удельный вес инфицированных интактных клапанов сердца с 1.8% и 80 е годы. 18.7% в 90 - е, до 40% - 60% в 2000 е годы |77. 104, 257, 278]. Отмечается рост пациентов, оперированных с ИЭ в 2005 году, на 13%. а их доля во всем объеме приобретенной патологии составляет от 11.7% до 40%. [25. 126. 145, 151. 176]
За четверть века сместились акценты преобладания первичного и вторичного И'), возрастной состав больных, изменилась бактериальная структура, морфологические проявления ИЭ, динамика тромбоэмболического синдрома, фоновые заболевания для развития ИЭ, появилась новая, ранее не известная в нашей стране форма - ИЭ инъекционных наркоманов, с присущими ей особенностями этиологических, клинических, морфологических проявлений.
Несмотря на совершенствование методов бактериологической диагностики и расширение спектра антибактериальных препаратов, общая летальность при консервативном лечении ИЭ достигает от 40% до 80%, поэтому необходим строгий мониторинг медикаментозной терапии, и при этом шанс на успех хирургического лечения намного снижается при соблюдении
9 традиционной концепции 4-6 недельною курса предоперационной антибактериальной терапии [113, 115. 121. 302, 340].
Эволюция клинических и морфологических проявлений клапанных поражений при первичном в вторичном ИЭ. этиотроннон антибактериальной терапии, тактики консервативного и хирургического лечения привела к закономерному выводу, что наилучшие результаты лечения ИЭ естественных и протезированных клапанов сердца даёт раннее хирургическое вмешательство до возникновения тяжелых осложнений, быстро развивающихся в условиях инфекционного процесса [24, 119, 135, 161, 184].
Однако, в проблеме хирургического лечения ИЭ остаётся много нерешенных и спорных вопросов, касающихся сроков проведения антибиотнкотерапии до операции, времени и тактики выполнения самого вмешательства, выбора клапанного замени геля в различных позициях имплантации, вопросы сохранения подклапанных структур и восстановления аннулонаннллнриой непрерывности при протезировании клапана.
Сложным и неоднозначным остаётся вопрос использования различных видов механических и биологических протезов в условиях бактериемии, что моле! быть чревато возникновением реинфекции [ 10. 19. 24. 38. 101]
Вели одни авторы сообщают о явных преимуществах механических протезов в сочетании с до и послеоперационным антибактериальным лечением с небольшим риском развитии повторного инфицирования [6. 73. 293. 342], то стремление еще больше снизить этот риск и использовать возможность отказаться от небезопасных схем аитикоаіулянтіюй терапии побуждает других исследователей искать и использовать для протезирования клапанов биологические материалы [4, 10, 19, 20, 251. 268] и протезы с антибактериальной обработкой [24, 59. 68, 94. 183].
Эволюционной особенностью последнего десятилетия является увеличение числа больных с многоклапанными поражениями при ИЭ, и в этой связи оптимизация их хирургический коррекции представляет в настоящее время малоизученную, сложную и актуальную проблему [ 11, 5 1, 62, 327).
10 Особого исследования требуют вопросы клинического применения операций с сохранением подклапанных структур в связи с отсутствием достаточного анализа использования их при инфекционном эндокардите.
Еще более трудную и малоизученную проблему представляют реконструктивные операции на митральном клапане при ИЭ. а также операции протезирования митрального клапана с созданием неохорд, их сравнительные результаты с использованием стандартной методики протезирования митрального клапана при ИЭ [41, 83, 142, 143]
На сегодня система мер профилактики и лечения инфекционного эндокардита протезированных клапанов сердца, который в 33% -82% случаев является основной причиной Повторных операций и ведущей по ж из и eyi'рожаем ости, несовершенна [43. 123, 162. 249. 342], что привело к его росту с 1.7% до 11,4% - 31% [34, 177. 312. 324]. Операции при протезном эндокардите являются технически сложными, требуют нестандартных решений, сопровождаются высокой летальностью, поэтому необходим подбор мероприятий, которые бы снижали частоту этого тяжелого кдапанозавиеимого осложнения.
Всё большее значение приобретает проблема ИЭ у инъекционных наркоманов, поскольку в стране по разным данным от 3 до 8 миллионов потребителей наркотиков, и частота его составляет от 1,4% до 6,4% от инфекционного эндокардита всех локализаций [I 16. 149, 151,272].
Вероятность трансформации бактериемии при ИЭ у наркоманов в 6 раз выше, чем у лиц не употребляющих наркотики [72, 116. 252].
ИЭ у наркоманов имеет ряд своеобразных особенностей, определяющих его лицо, и поэтому может рассматриваться как относительно новая и особая форма ИЭ. В силу этого обстоятельства в настоящее время отсутствует анализ большого накопленного материала по хирургическому лечению ИЭ у наркоманов, а отсюда отсутствуют единые взгляды в вопросах микробной флоры, клинического течения в зависимости от поражения правых или левых камер сердца, имеются разрозненные и противоречивые сведения о
I! частоте поражения различных клапанов, присутствуют разные подходы к срокам и тактике хирургического лечения, нет оценки отдаленных результатов оперативного лечения этого контингента больных [47. 79, 86, 171. 186. 286].
Чрезвычайно злокачественное течение н высокая летальность при консервативном лечении (от 45%) до 100%) определяют необходимость оперативного вмешательства и актуальность решения хирургических проблем при ИЭ у инъекционных наркоманом.
В целом вышеизложенные данные определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки
Цель исследовании
На основании комплексного изучения двадцатишестилетней эволюции клинического течения, морфологических проявлений, консервативного и чнрурі ического лечения клапанного инфекционного эндокардита обосновать тактику 'течения, выработать показания к оперативным вмешательствам и оптимизировать методы хирургической коррекции у больных с различными формами инфекционного эндокардита к их применению в клинической практике
Задачи исследовании
ІПровестн сравнительный анализ эволюции ИЭ по материалам клинических исследований, оперативных вмешательств, непосредственных и отдаленных результатов, данных аутопсий за десятилетние периоды 80-х и 90-х годов и за последние шесть лет.
2.Изучить в сравнительном временном аспекте клиническое течение, клапанную локализацию, морфологические изменения, особенности операций и результаты хирургического лечения у больных с одно и многоклапанным поражением естественных клапанов сердца.
3. Провести сравнительное исследование и оценить результаты протезирования митрального клапана с сохранением клапанного и подклапанного аппарата у больных ИЭ.
4.Дать сравнительную оценку создания неохорд из нитей ePTFE со стандартной методикой при протезировании митрального клапана у больных ИЭ
5.Показать возможность клапаносохраняющих операций с использованием опорного клапанного кольца при коррекции пороков митрального клапана у больных ИЭ, определить показания к применению их в клинической практике.
6.Изучить зволкшию бактериального спектра, вариантов клинического течения, клапанной локализации, морфологического субстрата, оперативных вмешательств и их результатов у больных протезным эндокардитом, определить показания, сроки и особенности операции.
7.Изучить особенности системы гемостаза у больных протезным эилкжардимш. разработать схемы ведения больных при её нарушениях.
8.Предложить новый способ прогнозирования инфекционных осложнений \ больных с протезированными клапанами сердца.
9.Оценить эволюцию клинического течения и результатов хирургического лечения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов в зависимости от этнологической структуры и клапанных поражений правых и левых камер сердца.
Научная новизна исследований
На основании сравнительной оценки клинико - морфологических, интраоперационных и аутопсииных проявлений инфекционного эндокардита, различных видов хирургического лечения проведен их анализ при разных формах этого заболевания в эволюционном плане за двадцати шестилетний период наблюдения, и на большом клиническом материале обоснована
13 необходимость раннего хирургического вмешательства до развития осложнений
Впервые проведена обобщенная оценка сохранения подклапанного аппарата при протезировании митрального клапана у больных ИЭ и показаны его преимущества в сравнении со стандартной методикой.
Впервые обоснованы преимущества протезирования хорд нитями ePTFE при протезировании митрального клапана у больных ИЭ, определены показания к протезированию хорд и проведена сравнительная оценка со стандартной методикой.
Исследовано и обосновано клиническое применение клапаносохраняющих операций при ИЭ с использованием опорного клапанного кольца.
Новизну представляет эволюция ИЭ у больных с протезированными клапанами сердца за четверть века, включающая оценку бактериальною спектра. особенностей клапанной локализации и морфо ЮІ ического субстрата, результатов хирургического лечения
Научную новизну представляет выявление и изучение
особенностей коррекции свёртывающей системы крови у больных с ИЭ протезированных клапанов сердца.
Предложен новый способ прогнозирования инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у больных с протезированными клапанами сердца, получивший авторское свидетельство на изобретение.
Проведен анализ эволюции ИЭ у инъекционных наркоманов, и на материале непосреда венных и отдаленных результатов хирургического лечения научно доказана высокая эффективность оперативных вмешательств при разных формах этого заболевания
Практическая значимость и реализация результатов работы
В результате анализа эволюции клапанного ИЭ за четверть века определены ведущие этиологические, клинические и морфологические
14 проявления первичного и вторичного эндокардита при различных формах этого заболевания
Сравнительное исследование клинического материала и данных аутопсий позволило провести чёткие клинико - морфологические параллели течения различных форм ИЭ
Проведенные исследования позволили установить клапанную локализацию ИЭ. основные виды клапанных поражений в различные периоды наблюдения для оценки возможности проведения клапаносохраняюіцих или клапанозамещающих операций.
Представлены основные показания к выполнению
клапаносохраняющих операций и протезированию клапанов сердца, и основные принципы их технического выполнения у больных ИЭ.
Внедрены в клиническую практику клапаносохраняющие ООер&ЦИй с использованием опорного кольца Carpentier-Edwards у пациентов клапанным ИЭ
Проведенные сравнительные исследования доказали улучшение функции левых камер сердца при сохранении подклапанных структур и позволили рекомендовать згу методику у больных ИЭ с заменой митрального клапана.
Исследование протезирования хорд митрального клапана нитями ePTFE при его протезировании определили положительную роль восстановления аннулопапиллярной непрерывности в улучшении показателей функции левого желудочка в послеоперационном периоде и рекомендованы к использованию у больных ИЭ.
Показано отсутствие альтернативы хирургическому лечению протезного инфекционного эндокардита и необходимость раннего хирургического вмешательства до развития дисфункции протеза и тромбоэмболических осложнений
15 Рекомендованы к использованию методы, позволяющие предупредить или уменьшить последствия осложнений, возникающих при выполнении рестернотомии у больных с протезным эндокардитом.
Определены особенности коррекции системы гемостаза у больных с инфекционным эндокардитом протезированных клапанов и представлены практические рекомендации.
Разработан И рекомендован к практическому использованию новый способ прогнозирования инфекционных осложнений у больных с протезированными клапанами сердца.
Показана необходимость использования ранней хирургической
тактики при возникновении послеоперационного медиастннита с
применением зслирационно - вакуумной системы для предупреждения
генерализации инфекции. снижения летальности и сроков
послеоперационного лечения.
Обоснована необходимость раннего хирургического
вмешательства при И.) > инъекционных наркоманов, представлены показания к клапаиосохраняющим операциям и протезированию клапанов, указаны особенное! и послеоперационного периода у этого контингента больных. Основные положении, выносимые на защиту 1 В течение 26 летнего периода исследования эволюции различных форм ИЭ по данным клинического материала и результатам аутопсий отмечены существенные изменения бактериального спектра, клинического течения, морфологических проявлений и клапанной локализации первичного и вторичного эндокардита.
2.Хирургическое лечение клапанного ИЭ претерпело эволюцию от клапанозамешающих к клапаиосохраняющим технологиям. Сохранение подклапанного аппарата при протезировании митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом является новым этапом в хирургии клапанного инфекционного эндокардита.
3.Реконструкция хорд митрального клапана нитями ePTFE при его замене у больных ИЭ - новое перспективное направление в хирургической эволюции инфекционного эндокардита.
4 Особенностями ИЭ у больных с протезированными клапанами сердца являются отсутствие альтернативы хирургическому лечению, необходимость возможно раннего оперативного вмешательства, технические особенности выполнения операции, особенности коррекции системы гемостаза.
5.Клиническое течение и особенности хирургического лечения ИЭ у инъекционных наркоманов в зависимости от этиологической структуры и клапанных поражений правых и левых камер сердца.
Внедрение полученных результатов
Результаты исследования нашли применение в диагностической практике и лечении больных различными формами инфекционного эндокардита в отделении кардиологии. хирургического лечения приобретенных пороков сердца. анестезиологии. функциональной диагностики, лабораторном отделении, отделении патологической анатомии ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница №!». а также используются в материалах лекций и практических занятий на факультете повышения квалификации и последипломной подготовки врачей ГОУ ВПО УГМА
Апробации работы
Основные положения диссертации обсуждены на совместной
конференции медицинского совета по хирургии ГУЗ «СОКБ№ I» и
проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО УГМА. а также совместной
конференции отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков
сердца и отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца
НЦССХ им АН Бакулева РАМН.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
t V Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов (Москва. 1998)
V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов(Новосибирск. ! 999)
V1 Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов (Москва. 2000)
V ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всесоюзной конференцией молодых ученых (Москва, 2000)
Российский национальный конгресс кардиологов (Москва. 2000)
Региональная научно - практическая конференция
«Инфекционный эндокардит: вопросы диагностики и лечения» (Екатеринбург,
2001)
VLB Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов (Москва. 2002)
Российский национальный съезд кардиологов (Санкт -Петербург. 2002)
IX Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов (Москва. 2003)
X Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов (Москва. 2004)
X! Всероссийский съезд сердечно сосудистых хир> ргов (Москва. 2005)
IX ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005)
Научно - практическая конференция «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт - Петербург, 2005)
X ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с
Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006)
Юбилейная конференция, посвященная памяти академика РАМН Е Н. Мешалкина {90-лет со дня рождения) и 1 съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Новосибирск, 2006)
Региональная научно - практическая конференция «Актуальные проблемы сердечно сосудистой патологии» (Кемерово, 2006)
Всероссийская научно - практическая конференция с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики ( Санкт Петербург. 2006)
XII Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов (Москва. 2006)
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 34 в центральной печати, получен патент на изобретение, изданы методические рекомендации МЗ РСФСР, издано I учебно - методическое пособие для врачей.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований с изложением результатов, их обсуждения и резюме, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Текст диссертации изложен на 370 машинописных страницах, иллюстрирован 75 таблицами и 57 рисунками. 30 цветными вкладками.
Библиографический указатель включает 195 отечественных и 160 иностранных источников.
