Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы произошли значительные изменения в представлениях об инфекционном эндокардите. Однако до настоящего времени нет единого взгляда на это заболевание. Это касается как причин его возникновения, так и методических подходов к его лечению. Тенденцией последних десятилетий является увеличение частоты инфекционных поражений эндокарда. Атипичное течение современного эндокардита, практическое отсутствие острых форм, смена собственно септических проявлений выдвигающиеся на первый план иммунопатологические симптомы отмечают многие авторы (Виноградова Т. Л., 1996;БуткевичОМ, 1997; Таранова М.В., 1999).
Проблема своевременной диагностики ИЭ далека от разрешения и в наши дни, несмотря на достижения современной медицины. До 87 % больньж поступают в стационар с неправильным диагнозом, средний срок установления диагноза ИЭ от первьж жалоб и обращений к врачу составляет не менее 2-3 мес. При первичном обращении к врачу правильный диагноз ставится лишь у 19-34,2% больньж (Королева Е.Б., 1994, Якушин С.С. и др. 1996). МО. Шаіидр. (1996) анализируя стационарное лечение больньж ИЭ, отметили абсолютно правильное ведение только в 13,8% случаев.
Летальность при консервативной терапии у пациентов, даже при неосложненном течении ИЭ, но с уже возникшей и впоследствии прогрессирующей сердечной недостаточностью на фоне острого клапанного порока во много раз превышает летальность при оперативном лечении и составляет 50-70%, а в сочетании с наличием абсцессов фиброзного кольца достигает 90% (Шевченко Ю. Л., 1995; Пукерман Г. И., 1996; ReinhartzO., 1996).
В связи с этим, возрастает роль хирургических методов лечения ИЭ. Необходимость хирургического вмешательства при некоторых видах ИЭ несомненна. Однако общепринятых показании к применению этого вида лечения до настоящего времени не имеется (Douglas J.L., 1995; Mullany C.J. et al., 1995).
В настоящее время дискутируется вопрос о продолжительности антибактериальной терапии и сроках оперативного вмешательства. По мнению ряда авторов, факт определения инфекционной природы заболевания при наличии гемодинамически значимой клапанной недостаточности является ведущим аргументом в пользу проведения ранних оперативных вмешательств (Douglas J.L., 1995; МиПапу C.J. et al., 1995;AcarJ., 1995; Olaison L., HogeuikH., 1996; ReinharlzO., HemnannM, 1996).
Операции с искусственным кровообращением даже при неосложненном течении сопровождаются в ы р а ж изменениями многих систем нейроэт ной регуля-
нарушения, требую-
ции, вызывая циркулягорные, мї
4 щие значительной мобилизации адаптационных механизмов (Углова Е.В.,1998; Хасанова Д.Р., Медведев В.Н., Никулин H.JL и др.,1998; Цховребов СВ., и др., 2000; SaatvedtK. et al., 1996; Koch A. et al, 1999; Koch A. et al., 1999; Yamauchi H., 2000; Tamok A. et al., 2001).
Однако до сих пор нет единого мнения в оценке регистрируемых изменений. Остается нерешенным, в частности, вопрос о том, развиваются ли в результате экстракорпорального кровообращения обратимые или необратимые нарушения иммунного статуса, и какие механизмы лежат в основе возникающих нарушений (Heischman Z., 1992; Yamauchi Н., 2000).
Острая недостаточность миокарда является одним из наиболее грозных осложнений, возникающих после операций на открытом сердце (Асатрян Л.М., Григорян Р.Г., 1986; Селиваненко В.Т., Руденко М.В.1994). Степень ее выраженности при условиях коррекции порока, адекватности анестезии и перфузии определяется исходным состоянием миокарда.
Анализ причин, нарушающих сердечное сокращение, и роль компенсаторных механизмов у больных с сердечной недостаточностью, возникшей в результате перегрузки миокарда, являются предметом научных исследований в течение многих лет (Р.А Люди-новская, 1992).
В ряде исследований показано, что комплексное использование выявленных факторов риска позволяет количественно оценить тяжесть состояния пациента до операции и определить вероятность эффективного лечения. Так, при выявленной миокардиальной недостаточности оперативное вмешательство, по мнению авторов, не приводит к положительному результату (Асатрян Л. М, Григорян Р.Г., 1986; Басаргина Е.Н., 1997). Вопрос о механизмах развития сердечной недостаточности при ИЭ остается открытым и на сегодняшний день (Бугкевич О.М, Виноградова Т.Л., 1997; Белов Б.С., 1997; Упницкий А.А, и др. 2002; Виноградова Т.Л., и др. 2002).
Таким образом, проведенный анализ доступной литературы свидетельствует о явной незавершенности исследований по данной проблеме. До сих пор нет единого мнения о значимости тех или иных факторов риска и их влиянии на ближайшие и отдаленные результаты операций. Остаются дискутабельными вопросы о роли поражения сердечной мышцы в механизмах развития сердечной недостаточности, о тактике лечения, сроках проведения и выборе вида оперативного вмешательства. Далеки от решения вопросы определения показаний к вмешательствам на клапанах сердца при умеренных пороках в активной стадии заболевания. Существует определенный пробел в изучении саногенегиче-ских механизмов иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении больных ИЭ,
5 что затрудняет обеспечение дифференцированного и оптимального способа в ее реализации у данной категории больных.
Цель исследования
Основной целью исследования явился анализ выявленных факторов риска позволяющих количественно оценить тяжесть состояния пациента до операции и определить вероятность эффективного лечения. Разработка основных положений комплексного лечения инфекционного эндокардита включающую хирургическую коррекцию клапанных пороков сердца и решение вопросов, направленньж на снижение частоты операционных и послеоперационных осложнений, уменьшение госпитальной летальности и улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных.
Задачи исследования
На основании данньж клинического, лабораторного, инструментального, функционального обследования больных определить наиболее информативные критерии, влияющие на результаты оперативного лечения.
Конкретизировать факторы риска для каждого этапа лечения и возможные пути их устранения.
Разработать наиболее рациональную тактику предоперационной подготовки больных и сроки хирургического этапа лечения.
Провести анализ результатов лечения больных оперированных в активной стадии и стадии ремиссии инфекционного процесса.
Оценить степень влияния поражения миокарда на ближайшие и отдаленные результаты операции и определить показания и сроки оперативного лечения этой группы больных.
Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных ИЭ в динамике лечения.
Провести сравнительный клинико-иммунологический анализ традиционного лечения больных ИЭ и при сочетании традиционного лечения с иммуномодулирующей терапией.
Провести анализ результатов комплексного лечения больных и определить при-
чины осложнений и летальных исходов.
Научная новизна исследований
Основываясь на достаточном клиническом материале, изучены и систематизированы результаты комплексного лечения больных инфекционным эндокардитом и дана оценка современным методам исследования в диагностике данного заболевания и их диагностическая значимость.
С современньж позиций определена тактика предоперационной подготовки больных, сроки предполагаемого хирургического вмешательства в зависимости от клинико-лабораторньж показателей.
Впервые разработана методика оценки функционального резерва миокарда в доопе-рационном периоде и дана количественная оценка диагностической значимости функциональньж, лабораторньж и иммунологических методов в диагностике поражения миокарда и определена значимость поражения сердечной мышцы в ближайших и отдаленных результатах оперативного лечения ИЭ,
Впервые предложены критерии оценки тяжести состояния и прогнозирования риска послеоперационных осложнений у больных с септическим течением инфекционного эндокардита с использованием шкал оценки функциональньж нарушений (SAPS) и оценки органных нарушений (SOFA).
Установлено, что наличие низкого резерва глобальной сократимости с диффузным характером поражения миокарда по данным стресс-эхокардиографии в сочетании с активностью инфекционного эндокардита при наличии четырех и более симптомов системной воспалительной реакции определяемой по шкале SARS могут служить критерием развития интра - и\ или послеоперационной сердечной недостаточности.
Проведен детальный анализ непосредственных и отдаленных результатов операций в разньж стадиях инфекционного процесса и причин летальных исходов у больных с клапанными пороками, сформировавшимися вследствие ИЭ.
Проведен анализ эффективности различных методов интраоперационной защиты миокарда и внедрена в клиническую практику эффективная методика у данной категории больных, что способствовало значительному снижению госпитальной летальности и уменьшению частоты осложнений (острой сердечной недостаточности, сложных наруше-
7 ний ритма)
Изучены отдаленные результаты применения механических клапанов сердца, биопротезов и пластических операций на клапанньж структурах при ИЭ в разньк стадиях инфекционного процесса и систематизированы показания к их применению. Кроме того, конкретизированы факторы риска для каждого этапа лечения и определены наиболее информативные прогностические критерии.
Определены высокоинформативные и доступные иммунологические тесты анализа -Т и -В клеточной системы иммунитета, на основании которьж определены показания к целенаправленной коррекции иммунитета и ее осуществление иммуномодулягорами нового поколения.
Практическая ценность исследования и реализация результатов работы
Результаты исследования дают возможность повысить эффективность хирургического лечения больных ИЭ, а так же обосновать конкретные показания к срокам и методике вьшолнения различньж хирургических вмешательств в активной стадии и стадии ремиссии заболевания. Разработаны вопросы предоперационной подготовки больных и методы профилактики операционных и послеоперационных осложнений.
Использование в качестве кардиоплегического средства раствора «Кусгодиол» по методике Бретшнайдера позволило значительно снизить госпитальную летальность за счет уменьшения частоты острой сердечной недостаточности в структуре госпитальной летальности.
Снижение риска оперативных вмешательств, способствовало расширению показаний к хирургическим вмешательствам у исходно крайне тяжелых больных, которым ранее отказывали в операции.
Анализ отдаленных результатов операций выявил хорошие функциональные результаты в большинстве наблюдений и высокую степень свободы от рецидива инфекции у большинства оперированных больных, что свидетельствует о высокой эффективности проведенных операций и оправданности риска хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита.
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в Центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии г. Ростов-на-Дону.
8 Основные положения, выносимые на защиту І.Показания к хирургическому вмешательству в активной стадии инфекционного эндокардита должны определятся с учетом данных шкал оценки функциональных нарушений (SAPS) и органных нарушений (SOFA)
Имеются различия показателей сократительной способности и функционального резерва миокарда, определяемых с помощью стресс-эхокардиографии у больньж с различной степенью активности ИЭ.
У больньж первичным ИЭ оперированных в активную стадию имеется лучшая динамика восстановительньж процессов в миокарде ЛЖ в сравнении с группой пациентов с вторичным ИЭ с длительно существующими нарушениями внугрисердечной гемодинамики оперированных на фоне ремиссии воспалительного процесса.
Вторичный иммунодефицит у больньж ИЭ имеет комбинированный характер, более выраженный у больньж активным ИЭ, и характеризуется сочетанным повреждением гуморального иммунного ответа, системы Т - и В- лимфоцитов и системы нейтрофильньж гранулоцигов, что определяет группу "риска" не только их тяжелого течения, но и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Стабилизация параметров иммунного статуса, которая обнаруживается в послеоперационном периоде и сохраняется в течение 3-х месяцев, обусловлена, в значительной мере санацией внугрисердечного очага инфекции и устранением сенсибилизирующего фактора, и связанной с этим стабилизацией метаболических процессов, несомненно, оказывающих модулирующие эффекты на иммунную систему.
Проведение иммунокорригирующей терапии полиоксидонием у больньж активным ИЭ в послеоперационном периоде способствует снижению уровня эндотоксикоза, сокращению сроков пребывания в стационаре, отсутствию гнойно-воспалительных осложнений, а также более высоким показателям функционирования иммунной системы с нормализацией большинства параметров
7. Ближайшие результаты хирургического лечения лучше у больньж оперированных в стадии ремиссии и минимальной активности инфекционного эндокардита, а отдаленные результаты различаются недостоверно.
При активном инфекционном эндокардите у пациентов с поражением внеклапан-ньж структур и абсцессами предпочтительно применение механических протезов.
Выполнение пластических операций ограничено группой больньж с изолированным поражением створок без значительных разрушений и распространения инфекции по всей поверхности створок.
9 Публикации и апробация работы
Основные положения работы обсуждены: на Ш Всероссийском съезде сердечно-сосудистьж хирургов (Москва 1997); IY Всероссийском съезде сердечно-сосудистьж хирургов (Москва 1998); Y Всероссийском съезде сердечно-сосудистьж хирургов (Москва 1999); YI Всероссийском съезде сердечно-сосудистьж хирургов (Москва 2000);YII Всероссийском съезде сердечно-сосудистьж хирургов (Москва 2001); YIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистьж хирургов (Москва 2002), а так же, на IY ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодьж ученых (Москва, 2000); Y ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодьж ученых (Москва, 2001); YI ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодьж ученых (Москва, 2002), YII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АЛ. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодьж ученых (Москва, 2003). Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции хирургов (Пятигорск 2001г.), Первой международной конференции «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». (Москва 2002 г.), Втором съезде кардиологов южного федерального округа (Ростов-на-Дону 2002 г.), Третьем съезде кардиологов южного федерального округа (Ростов-на-Дону 2004 г.) Опубликовано 35 печатных работ в центральной печати. Изданы методические рекомендации.
Структура и объем диссертации
