Введение к работе
Актуальность темы исследования
Фибрилляция предсердий (ФП) является важной медико-социальной проблемой, представляя собой вторую по распространенности аритмию после экстрасистолии. При ней имеется высокий риск инсульта, тромбоэмболических осложнений и сердечной недостаточности.
Известно, что антиаритмическая терапия при ФП имеет много побочных эффектов и полностью не избавляет от заболевания, это снижает качество жизни и трудоспособность пациентов.
Во всем мире активно ведется разработка нефармакологических методов лечения ФП. Радиочастотная (РЧ) изоляция устьев легочных вен (ЛВ) в настоящее время является стандартизированным подходом в интервенционном лечении пароксизмальной ФП у пациентов без сердечной патологии (Haissaguerre M. et al., 1998; Pappone C. et al., 2000). Использование расширенного подхода, который включает в себя, кроме изоляции ЛВ, аблацию в левом предсердии (ЛП), в устье коронарного синуса (КС), а также изоляцию верхней полой вены (ВПВ), позволяет устранить ФП лишь в 77% случаев с учетом 18% повторных вмешательств (Oral H. et al., 2006).
В ряде исследований продемонстрирована роль симпато-вагусного дисбаланса в возникновении ФП (Loc N.S. et al., 1998; Lau C.P et al., 1998). Было показано, что устранение вагусных рефлексов в ЛП во время катетерной аблации (КА) увеличило эффективность процедуры (Pappone C. et al, 2004). Эти авторы выдвинули концепцию максимально обширной денервации ЛП для повышения успеха КА ФП. Аблация ганглионарных сплетений в ЛП без изоляции ЛВ при пароксизмальной ФП оказалась достаточно эффективной (77,5%) (Pokushalov E. et al., 2009), однако с течением времени (сроки наблюдения более 6–12 месяцев) эффективность значимо снижалась.
В последние годы увеличивается количество клиник, в которых проводится РЧ аблация ФП, расширяются показания к ней. Однако отдаленные результаты КА ФП ставят больше вопросов, чем дают ответов. Не разработаны единые подходы к лечению той или иной формы аритмии. Эффективность этого способа лечения ФП оставляет желать лучшего и довольно сильно отличается в разных центрах. В совместных рекомендациях ведущих мировых аритмологических обществ, выпущенных в 2007 г., приведены данные об эффективности КА при пароксизмальной ФП: она составила 38–78% после одной процедуры (Calkins H. et al., 2007). По данным Мюнхенского сердечного центра, где пациенты после КА ФП наблюдались в сроки до 9 лет (всего 356 пациентов), долговременный эффект при изоляции ЛВ при пароксизмальной ФП был достигнут в 58% случаев, причем повторные процедуры были проведены более чем в 50% случаев (Fihtner S. et al., 2010).
Существует еще одна проблема – ухудшение результатов с течением времени. Наблюдение за пациентами после РЧ изоляции ЛВ в течение 3 лет (интраоперационно изоляция была достигнута в 100% случаев) показало, что эффективность процедуры снижалась с течением времени и в итоге сохранялась в 43,5% случаев, при этом после одной сессии – только у 21,4% пациентов (Katritsis D.et al., 2008).
Отсутствие четкого понимания целей, которых нужно достичь при КА ФП, а часто и правильных представлений о технических и биофизических аспектах применяемых воздействий в сочетании с неудовлетворенностью клиническими результатами дают основания для продолжения экспериментальных и клинических исследований в этой области.
Цель исследования: изучить электрическую активность миокарда предсердий при фибрилляции предсердий с помощью электрофизиологических методик и способов частотного анализа и на основании этих данных разработать более совершенную методику катетерной аблации пароксизмальной фибрилляции предсердий.
Задачи исследования:
-
Изучить электрофизиологические особенности миокарда предсердий при разных форма ФП.
-
Разработать методы частотного картирования ФП и автоматического анализа комплексных фракционированных предсердных электрограмм (КФЭГ) и внедрить их в клиническую практику.
-
Провести сопоставление пространственных взаимоотношений зон регистрации КФЭГ с областями наибольших доминантных частот (ДЧ) во время ФП и зонами фибриллярного миокарда на синусовом ритме (СР) у пациентов с пароксизмальной ФП.
-
Разработать методику проведения КА у пациентов с пароксизмальной ФП с учетом результатов частотного картирования и регистрации КФЭГ.
-
Провести анализ непосредственной и отдаленной эффективности КА пароксизмальной ФП.
Научная новизна
Проведен анализ электрической активности предсердий у пациентов с ФП, результаты исследования сопоставлены с данными пациентов без наличия в анамнезе ФП. Изучена методика автоматического анализа частотного спектра и анализа КФЭГ при КА ФП. Продемонстрирована возможность интраоперационного картирования ДЧ и зон КФЭГ с помощью оригинального оборудования с анализом данных в режиме реального времени. Изучены частотные спектры и характеристики КФЭГ у пациентов с пароксизмальной и хронической ФП. Выявлена большая степень соответствия зон регистрации КФЭГ на фоне ФП и зон фибриллярного миокарда на СР.
На основании данных исследования предложен новый метод проведения КА у пациентов с пароксизмальной ФП, разработанная с учетом анализа частотного спектра и КФЭГ. Доказано, что для получения устойчивой долговременной эффективности КА пароксизмальной ФП необходимо достижение обширного гомогенного повреждения ЛП (более 30% его площади) с обязательным воздействием в наиболее критичных для индукции и поддержания ФП областях. Проведен анализ непосредственной и отдаленной эффективности КА пароксизмальной ФП.
Практическая значимость
Использование анализа электрической активности предсердий и КФЭГ, а также спектральный анализ (СА) при ФП является перспективным направлением в катетерном лечении мерцательной аритмии. Проведение этих методов с помощью разработанного комплекса аппаратуры осуществимо в реальном времени. Использование их позволяет выявить зоны, играющие важную роль в возникновении и поддержании ФП. Комплексный анализ электрической активности предсердий позволяет выявить степень изменения миокарда правого предсердия (ПП) и ЛП и тем самым помочь решить вопрос об объеме катетерного вмешательства при ФП. Разработанная методика КА ФП является эффективной и безопасной, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты.
Положения, выносимые на защиту
-
Проведение спектрального картирования и анализ КФЭГ у пациентов с ФП осуществимы непосредственно в ходе КА и незначительно влияют на сложность и время проведения процедуры.
-
Проведение частотного картирования и анализа КФЭГ при катетерном лечении ФП наиболее целесообразны при пароксизмальной форме аритмии.
-
Важным условием для получения положительного результата после КА пароксизмальной ФП является обязательное воздействие в наиболее иннервируемых зонах ЛП в сочетании с гомогенным повреждением в областях, прилежащих к ним.
-
Для повышения эффективности КА при пароксизмальной ФП необходимо количественно оценивать площадь повреждения предсердий. Ожидать долговременного сохранения клинического эффекта вмешательства можно только при воздействии более чем на 30% площади ЛП.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: компьютерный электрокардиограф «Биоток 150 КС» (ЛМЭ «Биоток», Россия); ультразвуковой сканер «Acuson Aspen Advanced» (Siemens, Германия); регистратор суточного мониторирования ЭКГ «Биоток Холтер 5000» (ЛМЭ «Биоток», Россия); мультиспиральный компьютерный томограф «Toshibа X-press GX» (Toshibа, Япония) и магнитно-резонансный томограф «Magnetom» (Siemens, Германия); велоэргометр «КЕ12» (Medicor, Венгрия); электрофизиологическо-навигационная система «Биоток SpaceVision» (ЛМЭ «Биоток», Россия); мобильный рентгеновский аппарат «XR Биоток 030» (ЛМЭ «Биоток», Россия).
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автор лично обследовал пациентов, проводил оперативные вмешательства у значительной части пациентов, вел их в послеоперационном периоде. Автор провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Опубликовал три работы в журнале, включенном в перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты.
Реализация результатов работы
Основные положения и результаты диссертационной работы используются в практике отделения сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, центра хирургической аритмологии Научно-исследовательского института патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска и могут быть рекомендованы для передачи в кардиологические отделения больниц, кардиологические и кардиохирургические центры России, занимающиеся проблемами диагностики и лечения ФП.
Публикации и апробация работы
Материалы диссертации были доложены на IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010 г.), III Всероссийском съезде аритмологов (Москва 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов. Библиографический указатель составлен по ГОСТ Р 7.0.5 – 2008 и содержит 7 источников на русском и 165 – на иностранных языках. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 23 рисунками.
