Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при клапаносохраняющих операциях на митральном клапане [Электронный ресурс] Волкова Людмила Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Состояние проблемы интраоперационного применения ультразвуковых методов исследования в хирургии (обзор литературы) 13

1.1. Актуальность и возможности интраоперационного применения ультразвуковых методов исследования в хирургии 13

1.2. Интраоперационное применение метода чреспищеводной эхокардиографии в сердечно-сосудистой хирургии 24

Глава 2. Клинический материал и методы исследования 33

Глава 3. Методические аспекты интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии 39

3.1. Этапы проведения интраоперационного чреспищеводного эхокардиографического исследования 39

3.2. Доступы и позиции для эхолокации структур сердца и крупных сосудов 49

3.3. Оценка основных показателей гемодинамики и сократимости миокарда 64

Глава 4. Интраоперационное чреспищеводное эхокардиографическое сопровождение при митральном стенозе 91

4.1. Актуальность и возможность выполнения пластических операций на митральном клапане при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия 91

4.2. Протокол интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии во время выполнения закрытой митральной комиссуротомии 95

4.3. Комплексная эхокардиографическая оценка эффективности закрытой митральной комиссуротомии 103

4.4. Интраоперационныи чреспищеводный эхокардиографический контроль эффективности открытой митральной комиссуротомии 130

Глава 5. Интраоперационное чреспищеводное эхокардиографическое сопровождение при митральной недостаточности 135

5.1. Актуальность и возможность выполнения пластических операций при митральной недостаточности различной этиологии 135

5.2. Эхокардиографические критерии оценки реконструктивных пластических операций 144

5.3. Особенности интраоперационного эхокардиографического исследования состояния митрального клапана на этапе до начала искусственного кровообращения 149

5.4. Особенности интраоперационного эхокардиографического исследования состояния митрального клапана в конце и после отключения аппарата искусственного кровообращения 156

5.5. Динамика гемодинамических и морфометрических показателей митрального клапана после его пластической реконструкции 167

5.6. Особенности оценки характера и степени митральной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца и с постинфарктной аневризмой левого желудочка до и после вмешательства 188

Заключение 191

Выводы и практические рекомендации 206

Список литературы 210

• Актуальность и возможности интраоперационного применения ультразвуковых методов исследования в хирургии
• Этапы проведения интраоперационного чреспищеводного эхокардиографического исследования
• Актуальность и возможность выполнения пластических операций на митральном клапане при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
• Актуальность и возможность выполнения пластических операций при митральной недостаточности различной этиологии

Введение к работе

В настоящее время метод эхокардиографии (ЭхоКГ), наряду с электрокардиографией, рентгенографией стал рутинным при обследовании больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ЭхоКГ стала доступной не только в кардиологических отделениях стационаров, но и практически во многих поликлинических отделениях. Это позволило значительно улучшить диагностику сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (Н. Шиллер, 1999; В.В. Митьков, 1997; 1998).

Кардиохирургию сегодня невозможно представить без ЭхоКГ. На сегодняшний день ЭхоКГ можно отнести к основному методу дооперационной диагностики приобретенных, врожденных заболеваний, опухолей сердца, большую информацию метод дает при ИБС, нарушениях ритма, кардиомиопатиях и т.п. Трансторакальная ЭхоКГ стандартно применяется на дооперационном и послеоперационном этапах лечения кардиохирургических больных (Х.Фейгенбаум, 1999.; Е Braunwald, 1992).

Появление чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ дало новые качественные возможности в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний в предоперационном и послеоперационном этапах лечения больных, в том числе в условиях реанимационного отделения (Л.А. Бокерия с соавт., 2004).

Являясь разновидностью стандартного ультразвукового исследования, метод ЧП ЭхоКГ позволяет беспрепятственно исследовать структуры сердца труднодоступные при трансторакальном исследовании (Л.А. Бокерия, 1999; LH Cohn, et al., 2003; A Mugge, et al., 1993). Метод позволяет лоцировать левое предсердие и его ушко, легочные вены, правое предсердие, оценить целостность перегородок сердца, нисходящей аорты, оценивать регургитацию на клапанах, имеет преимущества в оценке регургитации на протезах и выявлении парапротезных протечек и т.п.

Интраоперационное (ИО) применение ЧП ЭхоКГ это относительно новый раздел ультразвуковой диагностики, имеющий особое значение для всех специалистов, участвующих в операции - хирургов, анестезиологов, перфузиологов, функциональных диагностов (М Maccuuchi, et al., 1998).

Попытки применения метода ЭхоКГ интраоперационно предпринимались в середине 80-х годов. По мере увеличения удельного веса клапаносберегающих операций на митральном клапане, по сравнению с протезированием клапана появилась необходимость быстро, точно, неинвазивно оценить адекватность реконструктивного вмешательства (Л.В. Попов с соавт., 1989; Г.М. Соловьев, Попов, 1990). Однако эти методики были связанны с применением эпикардиальной ЭхоКГ, что в значительной мере затрудняло полноту и качество исследования (AL Klein, et al., 1990). Диагностические возможности современных ультразвуковых систем с мул ьтип лановыми чреспищеводными датчиками, высокой разрешающей способностью и наличием цветового допплеровского картирования значительно превышают возможности первых поколений приборов (О.А. Ковалевская, 2000; КН Sheikh et al., 1990).

Применение метода ЧП ЭхоКГ в операционной расширяет возможности, информативность и качество ИО-мониторинга, дает уникальный материал для верификации полученных данных (И.Е. Рыкунов, 1997; N. Kolev, et al., 1998; JG Stevenson, et al., 1993).

Особенности метода ПО ЧП ЭхоКГ заключаются в том, что последний проводится в операционной, где все, как правило, выполняется уже по намеченному определенному плану. Однако данные о состоянии гемодинамики, получаемые интраоперационно с помощью традиционно принятых инвазивных методик, не всегда дают полную информацию (van Daele, et al., 1990). Кроме того, в ходе операции могут потребоваться дополнительные данные по эффективности выполненного вмешательства, а в случаях ее неэффективности - повторная коррекция порока. Успех операции определяется не только уровнем развития кардиохирургии, перфузиологии и анестезиологии, но качеством и быстротой интраоперационной оценки эффективности, вмешательства, а также распознаванием причин осложнений. Например, синдрома низкого сердечного выброса. (С.A. Troianos, 2002).

Проведение ЧП ЭхоКГ в условиях операционной позволяет проводить исследование сердца, не мешая работе хирургов, обеспечивает быструю и качественную оценку вмешательства.

Операции на митральном клапане относятся к одному из самых сложных разделов кардиохирургии, что связано с высокой частотой поражения клапана, разнообразием поражения и видами оперативного лечения. Детальное исследование морфологии и функции митрального клапана при ИО исследовании имеет большое значения для выбора тактики и объема оперативного вмешательства, а также для оценки эффективности выполненного вмешательства (СП. Марченко с соавт., 2004).

Ультразвуковая оценка результатов хирургического лечения митрального порока имеет особенности, связанные с характером выполненного вмешательства. Многие кар диохирургические операции носят авторский или индивидуальный характер. Кроме того, вмешательство может быть многокомпонентным. Например, при реконструктивных операциях на клапанах сердца вмешательство может осуществляться на створках, хордах, фиброзном кольце, папиллярных мышцах. Поэтому к оценке эффективности таких операций важно подходить дифференцированно, с учетом динамики эхокардиографических показателей. Имеет также значение определенный протокол ИО ЭхоКГ исследования, в том числе с учетом вида выполненной операции (О.Ю. Атьков с соавт., 1991; О.А. Ковалевская, 2000; И.У. Рьткунов с соавт., 1997; Л.В. Попов с соавт. 1997).

Несмотря на то, что в последние годы метод все шире используется в кардиохирургии, многие его возможности и аспекты полностью не изучены.

В проведенных ранее работах не определены показания, возможности и задачи метода в интраоперационном периоде. В работах по ИО ЧП ЭхоКГ отсутствует протокол исследования сердца при различных видах вмешательств.

Не определены возможности метода для оценки гемодинамических показателей наряду с другими инвазивными методами. Ни в одной работе не описано ИО ЧП ЭхоКГ исследование во время проведения закрытой митральной комиссуротомии (ЗМК).

Отсутствуют данные о возможности использования ИО ЧП ЭхоКГ для контроля адекватности клапаносохраняющих вмешательств с учетом вида реконструктивного вмешательства. Отсутствуют данные оценки гемодинамических показателей на клапанах в период выхода из ИК и после его отключения в условиях синдрома низкого сердечного выброса.

Цель настоящего исследования - разработка комплексной программы интраоперационного чреспищеводного эхокардиографического сопровождения при реконструктивных клапаносохраняющих операциях на митральном клапане.

Задачи: Г. Определить показания и возможности метода интраоперационного чреспищеводного эхокардиографического сопровождения кардиохирургического вмешательства.

2. Разработать протоколы интраоперационного чреспищеводного эхокардиографического мониторинга во время выполнения закрытой митральной комиссуротомии и реконструктивных пластических вмешательств на митральном клапане.

3. Разработать эхокардиографические критерии эффективности клапаносохраняющих вмешательств на митральном клапане в зависимости от вида реконструкции, динамики качественных и количественных морфофункциональных показателей.

4. Выявить особенности интраоперационной чреспищеводной эхокардиографической оценки состоятельности митрального клапана в группе больных с ишемической митральной недостаточностью.

Научная новизна

Впервые в России на собственном большом клиническом материале дан систематизированный и обоснованный подход к ИО применению ЧП ЭхоКГ при вмешательствах на сердце.

Выделены этапы ИО ЧП ЭхоКГ. Разработан протокол, конкретизированы задачи и оценены реальные возможности данного метода на каждом этапе ИО ЧП ЭхоКГ при клапаносохраняющих операциях на МК.

Разработан протокол ИО ЧП ЭхоКГ сопровождения при закрытой митральной комиссуротомии (ЗМКТ). Определены оптимальные ЭхоКГ позиции для контроля эффективности разделения комиссур и подклапанных сращений.

Выработаны критерии оценки эффективности клапаносохраняющих операций. Описаны специфические ЭхоКГ признаки, характерные для различных видов пластических вмешательств на МК. Выявлены особенности оценки состоятельности МК в группе больных с ишемической митральной недостаточностью на различных этапах ИО ЧП ЭхоКГ.

Практическая значимость

Разработана комплексная программа ИО ЧП ЭхоКГ сопровождения при различных видах клапаносохраняющих операций на МК, которая позволит улучшить диагностику эффективности операций, обеспечить раннее выявление осложнений и определить показания к.повторным вмешательствам, что в свою очередь улучшит результаты хирургического лечения.

Предлагаемый протокол ИО мониторинга при выполнении ЗМКТ, позволит наряду с другими инвазивными и хирургическими критериями определять адекватность операции и снизить частоту неэффективных ЗМКТ.

Разработанные ЭхоКГ критерии эффективности различных видов пластических вмешательств на МК позволят объективно оценивать адекватность хирургической коррекции порока и выявлять осложнения, требующие повторной реконструкции, а также улучшить дифференциальную диагностику причин синдрома низкого сердечного выброса.

Проведение ИО ЧП ЭхоКГ дает возможность систематизировать характерные качественные и количественные морфофункциональные и гемодинамические показатели и дифференцированно оценивать различные виды реконструктивных операций.

Внедрение результатов

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения кардиохирургии НИИ грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова, отделений кардиохирургии Национального центра грудной и сердечно-сосудистой хирургии НМХЦ им. И.М. Пирогова, кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и кафедры трудной хирургии института усовершенствования врачей НМХЦ им И:М. Пирогова.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры факультетской хирургии лечебного факультета и НИИ грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения диссертации доложены на внутренней конференции НИИ ГХ (2003), на IV съезде Российской ассоциации специалистов УЗИ диагностики в медицине (РАСУДМ) (2003), наХ Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2004), на I съезде УЗ диагностики ЦФО РАСУДМ (2005), на девятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева (2005), на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2005).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, одна монография, одна глава в руководстве.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 источника, в том числе 123 зарубежных. Работа иллюстрирована 70 рисунками и 14 таблицами.

Актуальность и возможности интраоперационного применения ультразвуковых методов исследования в хирургии

Интраоперационное (ИО) применение ультразвука в хирургии можно условно считать относительно новым разделом данного метода диагностики. Это связано с тем, что попытки применения УЗ в операционной в различных областях применялись и ранее. Однако, технические возможности диагностики, связанные с уровнем развития УЗ техники были достаточно ограничены. Узкий ультразвуковой сектор (15-20о) сканирования, ограничение частоты разрешения и глубины сканирования датчиков, их форма и вес, все это значительно ограничивало возможности метода. Совершенствование УЗ техники, программного обеспечения обработки получаемых данных значительно расширили возможности ультразвуковой диагностики хирургических заболеваний. Появилась возможность улучшить качество и оперативность постановки диагноза в хирургической клинике, где большое значение приобретает фактор времени. На сегодняшний день ультразвук является одним из основных методов диагностики в дооперациониом и послеоперационном обследовании хирургических больных. Преимущества ультразвуковых методик связаны с их неинвазивностью, возможностью повторного выполнения исследования, в том числе и в условиях реанимационного отделения.

В различных областях абдоминальной хирургии даже наиболее совершенная дооперационная топическая диагностика не исключает возникновения трудностей во время операции, связанных с установлением точной локализации патологического очага, оценки его резектабельности, определения взаимоотношений с окружающими органами, сосудистыми и протоковыми структурами, выявлением дополнительных образований, подлежащих удалению или какому-либо другому воздействию. ИО УЗИ исследование является единственным инструментальным методом, позволяющим непосредственно во время операции получить дополнительную информацию, которая дает возможность сделать операцию менее травматичной, снизить риск интра- и послеоперационных осложнений. Нередко данные ИО УЗИ оказывают существенное влияние на выбор характера и объема оперативного вмешательства.

Многие хирурги, особенно старшего поколения, считают применение ультразвуковой ревизии нецелесообразным, отдавая предпочтение традиционной ревизии органов брюшной полости. Конечно, чувствительные руки хирурга, его интуиция и опыт являются залогом успешного выполнения операции. Тем не менее, ИО УЗИ, выполняемое на различных этапах практически любых вмешательств в абдоминальной хирургии, может помочь хирургу, как существенное дополнение стандартной интраоперационной ревизии. ИО УЗИ имеет преимущества перед чрескожным УЗИ, а также перед другими дооперационными методами исследованиями. В первую очередь, это отсутствие помех, связанных с прохождением ультразвуковых волн через переднюю брюшную стенку, наложением ребер и петель кишечника. Во-вторых - отсутствие лучевой нагрузки. Методика получения информации отличается высокой оперативностью и, в тоже время, простотой выполнения во многих случаях исследование выполняется непосредственно оперирующим хирургом, владеющим знаниями ультразвуковой семиотики различных заболеваний. Стандартные интраоперационные УЗ-датчики имеют небольшие (5-6x1-1,5x1,5 см при Т-образной или 1-образной форме) и полную герметичность кабеля, что позволяет его быструю стерилизацию.

После лапаротомии можно произвести ультразвуковую ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства, отдельных органов и структур, помещая датчик либо непосредственно на орган, либо осуществляя сканирование через водную прослойку в зависимости от размеров исследуемой структуры. Методика ИО УЗИ может существенно отличаться от исследуемого органа и патологического процесса. Интраоперационная ультразвуковая ревизия при операциях па поджелудочной железе. Первые сообщения о возможностях ИОУЗИ при операциях на поджелудочной железе относятся к началу 80-х годов. Так, Sigel В. и соавт. уже в 1982 году установили, что в 22% наблюдений только ИОУЗИ позволяет установить инвазию опухоли в нижнюю полую вену. Близкие результаты были получены другими авторами. А.Г. Гаврилин и соавт. в 1986г; Н Klotter et al. (1987), а также М Plainfoss et al. (1987) показали, что ИО ультразвуковая ревизия позволяет без выполнения достаточно травматичной ее мобилизации в целом ряде случаев оценить состояние и характер изменений в поджелудочной железе, а также расположение и ход крупных сосудов. Те же авторы отметили высокий уровень информативности ИОУЗИ и при операциях по поводу хронических форм панкреатита. Исследование позволяло обнаружить недиагностированные до операции псевдокисты, с высокой информативностью провести интраоперационную дифференциальную диагностику при псевдотуморозном панкреатите, выявить вирсунголитиаз. Однако наибольшее применение метод получил в интраоперационной топической диагностике нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы (J.A. Norton et al., 1999).

ИОУЗИ по данным авторов является единственным инструментальным методом, позволяющим быстро и эффективно дополнить стандартную хирургическую ревизию и выбрать оптимальный план операции при различных заболеваниях поджелудочной железы. С помощью ИОУЗИ можно без полной, зачастую травматичной, мобилизации органа оценить возможность выполнения запланированного вмешательства и выбрать доступ, связанный с наименьшим повреждением ткани поджелудочной железы. Ультразвуковую ревизию как считают специалисты, выполняющие ее, целесообразно применять при любых операциях на железе. Но многолетний опыт различных специализированных стационаров показывает, что наиболее актуальным является использование ИОУЗИ при операциях по поводу неироэндокринных опухолей поджелудочной железы. В сочетании с пальпаторнои ревизией и хорошей мобилизацией органа ИОУЗИ дает 100%-ную выявляемость неироэндокринных опухолей, что позволяет считать обязательным применение данного метода при проведении этого типа операций. Кроме того, является необходимым обязательное использование ИОУЗИ при выполнении операций на главном панкреатическом протоке. Ультразвуковая ревизия поджелудочной железы и вскрытие просвета протока по установленной под УЗ контролем игле существенно снижает время и травматичность вмешательства.

Этапы проведения интраоперационного чреспищеводного эхокардиографического исследования

В работе приводится опыт применения данной методики у 194 пациентов с клапанными пороками сердца. Как подчеркивали авторы, самой сложной и актуальной задачей во время выполнения клапансберегающей операции на сердце является адекватная оценка компетентности клапана. Авторы основной акцент в работе сделали на определение выраженности клапанной недостаточности по данным допплеровского исследования и предложили свою классификацию выраженности митральной недостаточности. В тоже время в работе авторы не рассматривали комплексную оценку по данным всех методик ЭхоКГ, возникающих после реконструктивных операций и не сопоставляли эти признаки с различными хирургическими методиками пластических операций.

Л.А. Бокерия с соавт. в 1999 г. опубликовали работу по применению ЧП ЭхоКГ интраоперационно у больных с ИБС на этапах до вмешательства, и после окончания искусственного кровообращения. Авторы описали задачи ИО мониторинга, в которые входили изучение глобальной и регионарной сократимости левого желудочка и правого желудочка. Как подчеркивают авторы, на начальном этапе операции важным элементом исследования является оценка геометрии левого желудочка, особенно при наличии рубцового поражения или аневризмы, тромбоза полости. У больных с ИБС и выраженным нарушением систолической функции левого желудочка, когда использовали внутриаортальную баллонную контрапульсацию, с помощью метода ИО ЧП ЭхоКГ контролировали расположение баллона в аорте. Исследование трансмитрального и трикуспидального потоков позволяет рассчитывать КДЦ ЛЖ, давление заклинивания ЛА и систолическое давление в ПЖ. Подобные измерения проводили после интубации больного и перикардиотомии, непосредственно перед кардиоплегией. Подобный тщательный мониторинг на начальных этапах операции позволяет, по мнению авторов, оценить изменения центральной гемодинамики, сократимости миокарда ЛЖ и ПЖ как ответ на анестезию и вскрытие перикарда. Получаемые таким образом данные непрерывного мониторинга позволяют корригировать анестезиологическое пособие и ход операции.

На этапе после окончания искусственного кровообращения методика ИО ЧП ЭхоКГ, по мнению авторов, позволяет непосредственно в операционной оценить адекватность проведенной реваскуляризации, путем оценки динамики сократительной функции левого желудочка. С этой же целью контролировали динамику митральной регургитации. При адекватной реваскуляризации миокарда ишемическая митральная недостаточность уменьшается, либо исчезает. ЧП ЭхоКГ позволяет следить за ее динамикой. При дисфункции шунта к правой коронарной артерии митральная недостаточность сохраняется либо усугубляется.

Авторами также проанализирована возможность ЧП ЭХОКГ в оценке геометрии ЛЖ после операций ремоделирования сердца. При этом оценивались параметры и функция левого желудочка. Авторами исследовали возможность ИО ЧП ЭхоКГ контролировать полноту проведенного вмешательства по удалению тромба.

Авторы также применили метод ИО ЧП ЭхоКГ при операциях трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Важным моментом проведения операции ТМЛР, по мнению авторов, является контроль пенетрации луча лазера в полость ЛЖ. Изначально проникновение луча определялось по появлению фонтанчика крови, но с развитием ЧП ЭхоКГ стало возможно применять ее интраоперационно с целью подтверждения полной перфорации стенки ЛЖ. На экране монитора эхокардиографа при успешной пенетрации в полости ЛЖ появляются хорошо видимые пузырьки, представляющие собой турбулентный поток крови и пары тканей, оказавшихся на пути лазерного луча.

В работе О.А. Ковалевской (2000) метод ЧП ЭхоКГ был применен для оценки диагностических возможностей у больных с аневризмами и расслоением восходящего отдела аорты у 40 больных. Автором была предложена программа ЧП ЭхоКГ исследования больных с заболеваниями восходящего отдела аорты на этапах хирургического лечения. Мониторинг функции левого желудочка, оценку адекватности перфузии при ретроградном искусственном кровобращении, контроль мероприятий по удалению остаточного воздуха из полостей сердца, оценку количества жидкости в полостях перикарда и плевральных полостях при операциях на восходящем отделе автор рекомендовала проводить с помощью ИО ЧП ЭхоКГ. При этом подчеркивает, что проводить оценку с помощью ИО ЧП ЭхоКГ проведенной хирургической реконструкции надо по завершении основного этапа до полного отключения от аппарата искусственного кровообращения. ИО ЧП ЭхоКГ позволяет, по мнению автора, проводить динамический контроль состояния парапротезного пространства (его диаметра на разных уровнях, характером содержимого) и функционированием парапротезно-правопредсердного соустья. В 7,5% наблюдений было выявлено умеренное, гемодинамически незначимое, сдавление синтетического протеза восходящей аорты содержимым парапротезного пространства. У большинства больных, которым была выполнена имплантация клапаносодержащего кондуита, к моменту окончания операции кровь в парапротезном пространстве была частично (20%) или полностью (70%) тромбирована. Устья и проксимальные отделы правой и левой коронарных артерий, имплантированных в протез восходящей аорты, по данным автора, лоцировались в 100% случаев. Это позволило быстро выявлять и своевремено коррегировть нарушения проходимости устьев коронарных артерий или несостоятельность анастомозов коронарной артерии с протезом восходящей аорты, которая имелась в 11% наблюдений. ЧП ИО ЭхоКГ позволила также проводить динамическое исследование в реальном времени диаметров истинного и ложного просветов нисходящей аорты и кровотока в них. Неадекватная перфузия истинного просвета, вызванная сдавлением истинного просвета аорты ложным просветом, была выявлена при ИО ЧП ЭхоКГ у одного больного (2,5% ). У всех больных после окончания основного этапа операции под контролем ИО ЧП ЭхоКГ проводили эвакуацию воздуха из полостей сердца и восходящей аорты.

Актуальность и возможность выполнения пластических операций на митральном клапане при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

Двухкамерная позиция (80 -100) из трансгастралъного доступа (рис. 12-о). В этой позиции исследуем подклапанный аппарат митрального клапана. Ушко левого предсердия и верхняя левая легочная вена. Ушко левого предсердия лоцируем одновременно с верхней левой легочной веной из верхнего пищеводного доступа (рис. 13-в). В этой позиции исследуем кровоток в верхней левой легочной вене. Коронарный синус. Устье коронарного синуса находится над септальной створкой трикуспидального клапана. Коронарный синус лоцируется в виде тубулярной структуры (рис. 13-а). Измерение размеров и объемов левого и правого предсердия. Для измерения размеров и объемов левого и правого предсердий используем средний пищеводный доступ, позицию двух предсердий по длинной оси (модифицированная четырехкамерная позиция) (рис. 13-6). Исследование межпредсердной перегородки. Из позиции двух предсердий по длинной оси исследуем межпредсердную перегородку. Ее непрерывность предполагает отсутствие септального дефекта. Цветовое допплеровское картирование подтверждает отсутствие сброса крови через межпредсердную перегородку. Вне зависимости от результатов цветового допплеровского картирования, при подозрении на дефект межпредсердной перегородки проводим контрастное эхокардиографическое исследование для выявления феноменов «негативного» и «позитивного» контрастирования. Бикавалъная позиция (рис. 12-л). Лоцируем устья верхней и нижней полых вен, исключаем наличие дефекта межпредсердной перегородки в области венозного синуса. Правые отделы сердца исследуем из различных доступов и позиций. Средний пищеводный доступ, четырехкамерная позиция (0 -20 ). Измеряем диаметр правого желудочка и его длину в диастолу. Измеряем диаметр фиброзного кольца. В этой позиции исследованию доступны передняя створка и септальная (перегородочная) створка трикуспидального клапана. Также проводим допплеровское исследование кровотока на трикуспидальном клапане. Средний пищеводный доступ, позиция входного-выходного отделов правого желудочка (60-70) (рис. 12-д). В этой позиции лоцируем переднюю (на изображении справа) и заднюю створки трикуспидального клапана. Иногда в этой позиции можно видеть частично септальную створку и область переднесептальной комиссуры. Измеряем фиброзное кольцо трикуспидального клапана, проводим допплеровское исследование кровотока на створках клапана. Из трансгастралъного доступа, позиции короткой оси трикуспидального клапана (30-60) можно лоцировать все три створки клапана (рис. 13-г). Правые отделы сердца также можно исследовать из трансгастралъного доступа, позиции входного отдела правого желудочка (80-100) (рис. 12-р). В этой позиции можно измерить систолический и диастолический передне-задний размеры правого желудочка, как в В-режиме, так и в М-режиме. Ближе к датчику лоцируем заднюю створку, переходящую в заднюю папиллярную мышцу. Дальше от датчика лоцируем переднюю створку, переходящую в переднюю папиллярную мышцу. Исследуем движение передней и задней створок трикуспидального клапана в М-режиме. Трансгастралъный доступ, позиция короткой оси правого желудочка на уровне папиллярных мышц (0-20). В этой позиции исследуем все стенки правого желудочка (нижнюю - ближе к датчику, переднюю - дальше от датчика, боковую - на изображении слева) на уровне средних сегментов. Легочную артерию можно лоцировать из различных доступов и позиций. Из верхнего пшцеводного доступа, позиции короткой оси восходящей аорты (0-20) лоцируем ствол легочной артерии на уровне бифуркации и его правую ветвь. Эту позицию применяем для допплеровского исследования кровотока в легочной артерии, а также для контроля установки катетера Swan 63 Ganz в стволе легочной артерии или его правой ветви. Так как клапан легочной артерии поражается редко, допплеровское исследование кровотока в легочной артерии имеет большое значение для вычисления ударного объема по интегралу линейной скорости систолического потока в легочной артерии. Данная позиция идеальна для допплеровского исследования, так как в ней ультразвуковой луч параллелен кровотоку в стволе легочной артерии. Верхний пищеводный доступ, позиция короткой оси дуги аорты (80 -100). Позиция удобна для допплеровского исследования кровотока на легочном клапане и в стволе легочной артерии.

Левый желудочек при ЧП ЭхоКГ исследуем из различных доступов и позиций. Из среднего пищеводного доступа получаем четырехкамерную позицию, двухкамерную позицию и позицию длинной оси левого желудочка. Из трансгастрального доступа получаем позиции короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана, на уровне папиллярных мышц, двухкамерную позицию, позицию длинной оси левого желудочка. Из глубокого трансгастрального доступа получаем позицию длинной оси левого желудочка.

Актуальность и возможность выполнения пластических операций при митральной недостаточности различной этиологии

В норме пик Е несколько выше пика А. Сначала скорость кровотока через митральный клапан увеличивается и достигает максимума в точке Е. Затем поток замедляется до полной остановки. При сокращении предсердия давление в нем становится выше давления в левом желудочке и поток снова проходит через митральный клапан.

Первый тип нарушения наполнения левого желудочка характеризуется уменьшением скорости Е-волны и увеличением скорости А-волны, а также увеличением временных показателей (IVRT, DTE).

Вторая модель нарушения наполнения левого желудочка по рестриктивному типу характеризуется увеличением скорости Е-волны, уменьшением скорости А-волны, уменьшением временных показателей.

При некоторых состояниях может возникнуть так называемая «псевдонормализация» кровотока через митральный клапан. Первоначальная патологическая картина связана с нарушением релаксации левого желудочка и проявляется нарушением трансмитралыюго потока по первому типу. Если присоединяется митральная регургитация или застойная сердечная недостаточность, то повышается давление наполнения левого желудочка. Это приводит к тому, что Е-волна становится выше, а А-волна становится ниже и трансмитральный кровоток по своим скоростным и временным показателям становится трудно отличим от нормального трасмитрального кровотока. Таким образом, имеет место переходная ситуация, когда возникает «псевдонормализация» кровотока через митральный клапан. Тенденция к псевдонормализации трансмитрального кровотока появляется при повышении конечного диастолического давления в левом желудочке более 20 мм рт. ст.

Кровоток в легочных венах регистрируем с помощью импульсной допплерографии в одной из четырех легочных вен. Обычно исследование проводим в верхней левой легочной вене, так как она наиболее доступна для локации в двухмерном режиме, а при допплеровском исследовании кровоток в ней близок к параллельному с ультразвуковым лучом. Верхняя левая легочная вена лоцируется над ушком левого предсердия (рис.28). импульсной допплерографии; (б) Схема кровотока в легочной вене. Нормальная допплеровская кривая кровотока в легочных венах состоит из трех пиков (R. Hoffman, et al., 1991): пик «S» - антеградный (направленный к датчику) двухфазный, систолический, совпадает с фазой систолы желудочков, релаксации левого предсердия и падением давления в нем. пик «D» - антеградный диастолический, соответствует расслаблению миокарда левого желудочка (начало фазы быстрого наполнения), аналог пика Е трансмитрального кровотока. пик «а» - ретроградный (направленный от датчика), обусловлен активным сокращением миокарда левого предсердия и повышением давления в нем. Качественная оценка кривой кровотока в легочных венах может использоваться для определения давления в левом предсердии. Преобладание систолической фазы свидетельствует о нормальном давлении в левом предсердии. Преобладание же диастолической фазы с уменьшением систолической фазы говорит о повышении давления в левом предсердии (К. Orihashi., et al., 1990; М. Pu, et al., 1999). Возраст пациента, артериальное давление, частота сердечных сокращений, вскрытие перикарда - не оказывают влияния на кровоток в легочных венах. Нестабильная гемодинамика на этапе выхода из искусственного кровообращения, острое повреждение легочной ткани и системное воспаление изменяют кривую кровотока в легочных венах. В этих случаях кровоток не отражает давления в левом предсердии. Для количественной оценки давления в левом предсердии рассчитывают систолическую фракцию (СФ), равную отношению интеграла линейной скорости потока в легочных венах в систолу к сумме интегралов линейных скоростей потоков в систолу и в диастолу: - систолическая фракция, VTIS - интеграл линейной скорости кровотока в легочных венах в систолу, VTID - интеграл линейной скорости кровотока в легочных венах в диастолу. В норме процент систолической фракции составляет 60-68%. Установлено, что если процент систолической фракции составляет меньше 55%, то это чувствительный и специфичный показатель повышения давления в левом предсердии более 15 мм рт. ст. Применяя эмпирическую формулу, с помощью систолической фракции потока в легочной вене можно рассчитать давление в левом предсердии (РЛп), которое по нашим данным соответствует его средним значениям (H.F. Kuecherer, etal., 1990): Кровоток в легочных венах также отражает изменение диастолической функции левого желудочка (таблица №11) (J.K. Oh, et al., 1999). При нарушении диастолической функции по первому типу диастолическая составляющая кровотока D в легочных венах снижается, а реверсивная волна «а» увеличивается. Если раннее наполнение происходит быстро (нарушение диастолической функции левого желудочка по второму типу), то на допплеровской кривой кровотока в легочных венах практически отсутствует систолическая фаза и наблюдаются высокие диастолическая и предсердная составляющие (H.F. Kuesherer, 1991; R.A. Nishimura, et al., 1990).

Похожие диссертации на Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при клапаносохраняющих операциях на митральном клапане [Электронный ресурс]

Интраоперационная оценка результатов операций на митральном клапане сердца по данным череспищеводной эхокардиографииРыкунов, Иван Ерминингельдович

Анатомо-физиологическое обоснование биопротезироваия и реконструктивных операций клапанов сердцаСазоненков, Максим Александрович

Анатомо-физиологическое обоснование биопротезирования и реконструктивных операций на клапанах сердца.Сазоненков, Максим Александрович

Повторные операции на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения при осложненных ревматических порокахГрабар, Леонид Емельянович

Клинико-физиологические аспекты комплексного обеспечения безопасности операций протезирования клапанов сердцаКурапеев, Илья Семенович

Повторные операции на клапанах сердцаЛищук, Александр Николаевич

Интраоперационная оценка адекватности температурных режимов искусственного кровообращения при операциях на клапанах сердцаБаканов Артем Юрьевич

Клинико-экспериментальное обоснование реконструктивных операций на митральном клапане при дегенеративной патологииКальной Павел Станиславович

Результаты операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структурИванов Игорь Вячеславович

Анализ результатов реконструктивных операций на митральном клапанеЕлисеев Лев Евгеньевич