Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы внимание кардиохирургов привлечено к малоизученнной проблеме — хирургическому лечению доброкачественных опухолей и злокачественных новообразовании сердца. Опухоли сердца, относящиеся к чрезвычайно редкой патологии с полиморфной клинической картиной, в течение длительного времени выявлялись преимущественно на аутопсиях и лишь случайно при кардиохирур-гических вмешательствах.
Трудности диагностики заболевания связаны, с одной стороны, с тем. что в большинстве случаев болезнь протекает под «маской» пороков сердца, септического эндокардита или ревмакардита, а с другой - электрокардиография (ЭКГ), фонокардиография (ФКГ) и рентгенография как методы первого этапа обследования являются малоинформативными в диагностике сердечных новообразований.
Многие авторы считают, что частота выявляемое у пациентов сердечных новообразований с каждым годом растет, что связано с научно-техническим прогрессом и улучшением дооперашюнной диагностики, обусловленной применением новых современнных методов диагностики и высоким уровнем подготовки специалистов (Altuin A. A.. Jonson G.S. . 1987 ; RalTa R, Mimisch L..1991 ).
До недавнего времени единственным и надежным методом диагностики опухолей сердца считалась катетеризация полостей сердца и ангиокардиография. Тем не менее, и это исследование не гарантирует от ошибок в диагностике. К тому же данная методика является опасноіі. так как возможна фрагментация опухоли с последующей эмболизацией в сосуды жизненно важных органов пациента.
После широкого внедрения в клиническую практику одно- и двухмерной эхокардиографии (ЭхоКГ) стало возможным раннее распознавание сердечных новообразований. Этот неинвазивный метод исследования обладает высокой разрешающей способностью и считается в настоящее время наиболее информативным и безопасным для больных с опухолями сердца.
В последнее время с большим успехом в клиниках стала применяться двухмерная трансэзофагеальная эхокарднография (ТЭ ЭхоКГ). позволяющая не только определить более точную локализацию сер-
дсчных новообразований до операции, но и контролировать эффективность удаления опухоли и реконструктивных операций на клапанах сердца непосредственнно в операционной.
Благодаря новым неинвазивным методам исследования, таким как: электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ), спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) улучшилась дифференциальная диагностика всех видов опухолей сердца. КТ в сочетании с болюсным контрастированием обладает высокой разрешающей способностью, позволяет более точно определить распространенность новообразования, что невозможно при ЭхоКГ.
В диагностике как первичных, так и вторичных сердечных новообразований важное место отводится методу МРТ, благодаря которому можно определить не только инвазию злокачественных новообразований в соседние органы, но и отдаленное метастазирование.
Хирургия опухолей сердца является высокоэффективным методом лечения, тем не менее в последние годы все чаще стали появляться сообщения о рецидивах новообразований, поэтому актуальной проблемой остается разработка радикальных методов хирургического лечения ( Косач Г. А., Голосовская М. А. и др., 1988, Goswami К, С, ВаЫ V. К., 1998 г. ). До сих пор остается спорным вопрос о патогенезе доброкачественных и злокачественных опухолей сердца. На сегодняшний день мало изучены клиническое течение и дифференциальная диагностика первичных и вторичных злокачественных новообразований, а также немиксоматозных доброкачественных опухолей сердца, кроме того, недостаточно разработаны показания и противопоказания к хирургическому лечению этих сердечных неоплазм.
В настоящее время кардиохирургов всех стран особо остро волнует проблема оперативного лечения злокачественных новообразований сердца. В мировой литературе приводятся описания успешных случаев хирургического лечения злокачественных неоплазм как правых, так и левых отделов сердца с вполне удовлетворительными отдаленными результатами на фоне повторных курсов химио- и радиотерапии (Петровский Б. В., 1988 ; Beghetti ML, 1997; Goswami К., Bahl V.; 1998). Эти сообщения говорят о возможности успешного хирургического лечения злокачественных новообразований сердца на ранней стадии заболевания, однако, в связи с небольшим количеством наблюдений
больных с данной патологией, остается проблехма дальнейшего ее изучения и разработки новых методов хирургического вмешательства.
Клинический опыт хирургического лечения опухолей сердца, накопленный более чем за 39 лет (начиная с 1962 года) в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, показал, что разработанные методы радикальной хирургии новообразований сердца позволяют предупредить рецидивирование. эмбо-лігацию опухолевыми фрагментами, а также метастазированис.
Хирургическое лечение опухолей сердца приводит в одних случаях (например: с миксомами) к полному выздоровлению, а в других (со злокачественными новообразованиями) - к продлению жити пациентов. Учитывая, что терапевты и хирурги общего профиля, к которым в первую очередь обращаются больные с опухолями сердца, не всегда четко ориентируются в вопросах клиники и диагностики данной патологии, а также возможностях хирургического лечения больных с неоплазмами сердца, изучение первичных новообразований сердца является актуальным.
Вес выше изложенное обуславливает актуальность и целесообразность проблемы хирургического лечения опухолей сердца и побуждает нас обобщить многолетний опыт, накопленный в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН и определить пути повышения эффективности хирургического лечения данной патологии. Данная работа будет полезна врачам больниц и поликлиник, которые нередко сталкиваются с проблемой установления предварительного диагноза опухоли сердца. Цен, исследования.
Целью данной работы является обобщение клинического материала и внедрение новых методов дифференциальной диагностики первичных новообразований сердца с изучением отдаленных результатов хирургического лечения опухолей. Задачи исследования Для реализации поставленной цели в представленом исследовании необходимо решение следующих задач ;
1. Изучить клинические особенности первичных новообразований
сердца (миксомы, нсмиксоматозные доброкачественные
опухоли, злокачественные новообразования);
-
На основании литературного материала и клинического опыта разработать новую клинико-анатомическую классификацию новообразований сердца;
-
Разработать показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с миксомами, с доброкачественными немиксома-тозньши опухолями, а также со злокачественными новообразованиями сердца;
-
Обеспечить внедрение в клинику новых методов дифференциальной диагностики доброкачественых и злокачественных новообразований сердца (трансэзофагеальная ЭхоКГ, электронно-лучевая КТ. спиральная КТ и МРТ);
-
Разработать тактику и изучить технические особенности хирургических вмешательств у больных с первичными новообразованиями сердца;
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты у оперированных больных на предмет рецидивирования и на основании полученных данных разработать практические рекомендации.
Научная новизна
Настоящая диссертационная работа является первым крупным исследованием в кардиоонкологии, обобщающим опыт клиники, дифферециальной диагностики и результатов хирургического лечения 386 пациентов с новообразованиями сердца.
Среди множества клинических, хирургических и гистологических классификаций новообразований сердца (В. А. Жмур, 1959 ; С. Ф. Серов, 1986 ; Б. В. Петровский, 1988 ; Н. A. McAllister и J. J. Fenoglio, 1978 ; J. R. Dein и W. H. Frist, 1987 и др.) в нашем Центре в 1991 году впервые была разработана акад. В. И. Бураковским совместно с д.м.н. Г. А. Косачем и к.м.н. В. Э. Кавсадзе новая клинико-анатомическая классификация новообразований сердца, согласно которой все опухоли сердца подразделяются на 4 основные категории : доброкачественные, злокачественные, псевдоопухоли и экстракардиальные новообразования. Данная классификация нашла себе широкое применение не только среди кардиологов и кардиохирургов, но и среди аспирантов, ординаторов и студентов медицинских институтов.
Начиная с 1996 года в нашем Центре впервые в кардиохирургии
ЮИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
НОВООБРАЗОВАНИЙ СЕРДЦА ( по Бураковскому В. И , Косачу Г. А. и Кавсадіс В. Э.)
(1991 год)
КАТЕГОРИЯ ОПУХОЛИ Доброкачественные исопла шьі
-
Миксомы '.
-
Немиксоматозныс опухоли :
I. Злокачественные новообразования
1. Псевдоопухолн:
!. Экстракардиальные бласюмы перикарда и средостения, сдавливающие сердце:
-
Первшпгые :
-
Вторичные (метастатические);
-
Организованные тромбы;
-
Воспалительные процессы (абсцессы, гранулемы, гумы);
-
Конгломераты кальциноза ;
-
Эхинококковые кисты;
-
Инородные тела :
6. Врожденные аномамалии
сердца, имитирующие опухоли
-
Доброкачественные неоплазмы
-
Злокачественные опухоли
а. первичные
б. вторичные
гедрен новый онохимическии метод иммунологического распознавания гтигенов злокачественных новообразований в крови пациентов-URTEST. имеющий высокую чувствительность и специфичность, а ікжс универсальность, т. е. способность использования при новообра->вания\ различной локализации и на любой стадии развития опухо-;вого процесса.
Впервые разработаны новые принципы радикального хирур-гческого лечения и доказана эффективность операций у пациентов с эброкачественными опухолями сердца. Разработаны показания и про-
тивопоказания к операциям с первичными злокачественными новообразованиями сердца.
Впервые в отечественной кардиохирургии была внедрена интра-операционная трансэзофагеальная двухмерная ЭхоКГ как метод диагностики и контроля за адекватностью операции при сопутствующей клапанной патологии, а также радикальности удаления новообразования. Благодаря новым неинвазивным методам исследования, таким как : электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ), спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), улучшилась дифференциальная диагностика всех видов опухолей сердца.
На основе большого количества клинических наблюдений проанализированы непосредственные и отдаленные результаты операций и выявлены основные причины неблагоприятных исходов.
Практическая значимость и релизаиия результатов работы
Представленная диссертационная работа является одним из первых обобщающих клинических исследований, посвященных проблеме хирургического лечения первичных новообразований сердца.
Среди методов обследования двухмерная эхокардиография является высокоэффективным методом дифференциальной диагностики первичных новообразований сердца. При подозрении на злокачественный рост опухолей обязательным является обследование пациентов с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Впервые в стране на основе большого клинического материала выработаны и внедрены в практику показания и объем необходимого хирургического вмешательства при различных видах новообразований сердца.
Выработана новая техника и тактика при операциях сердца у больных взрослой и детской возрастной групп. На основании проведенного исследования дана комплексная оценка наиболее частых осложнений и показаны методы их профилактики. С современных позиций проанализированы причины госпитальной летальности и неблагоприятных отдаленных результатов, приводивших к рецвдивированию и метастазированию.
Данное обобщающее клиническое исследование улучшило непо-
средственныс результаты оперативных вмешательств при различных категориях опухолей сердца, а также была разработана система медико-социальной реабилитации, направленная на увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных с первичными новообразованиями сердца.
Практические предложения, изложенные в данной диссерта-ционой работе в настоящее время с успехом применяются в клинической работе многих отделов, отделений и лабораторий НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Следует указать, что основные положения диссертации и результаты исследования могуч быть широко использованы в работе терапевтических, кардиологических и кардиохирургических центров России и стран СНГ.
Апробация диссертационного материала Материалы и основные положения диссерационной работы доложены и обсуждены на объединенной научной конференции этделения реконструктивной хирургии ППС, отделения неотложной чирургии ППС, отделения кардиологии ППС, отделения детей старшего возраста с ВПС. отделения детей раннего возраста с ВПС, отделения нсонатальной интенсивной кардиологии, рентгено-диагностического этдела. отделения КТ и МРТ. лаборатории гематологии, научно-консультативного отдела, лаборатории патологической анатомии с прозектурой НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Института кардиохирургии им. В.И. Бураковского ( Москва, 2001 год ).
Материалы диссертации представлены на III Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ в г. Москве , 1990 г.; на научно-практической конференции в г. Свердловске. 1990г.. на конференции молодых ученых и специалистов в г. Москве, 1993 г.: на II научной конференции ассоциации сердечно-;осудистых хирургов Украины в г. Киеве, 1994 г.; на Республиканской конференции Новосибирского научного кардиологического общества в г. гіовосибирске. 1995 г. ; на научной конференции молодых ученых, посвященное 50-летию. Института хирургии им. А. Н. Вишневского РАМН в г. Москве, 1995 г. ; на Республиканской научно-практической конференции в г. Ташкенте, 1996 г. ".на международной научной конференции по сердечно-сосудистой хирургии в г. Архангельске. 1996г.;
на II, III, IV, V и VI Всероссийских съездах сердечно-сосудисты* хирургов, в г. Санкт-Петербурге, 1993 г., в г. Москве, 1996, 1998, 200С гг., в г. Новосибирске, 1999 г.; на Международном симпозиуме «Реконструктивные операции на клапанах сердца» в г. Москве, 1997 г. ; на И съезде Международного Союза Патологоанатомов в г. Москве, 1999 г. нг засседаниях общества сердечно-сосудистых кардиохирургов в г. Москва 1999 и 2000 гг. ; на VI симпозиуме : «Диагностические и лечебньк аспекты кардиоонкологии» в г. Москве , 2000 г. ; на 50-ом Международном конгрессе Европейских сердечно-сосудистых хирургов в г. Будапеште, 2001 г. ; на I, II, III, IV и V Ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийскими конференциями молоды* ученых в г. Москве, 1997, 1998, 1999, 2000 и 2001 гг.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, и: которых 18 - в центральной печати (среди них - одна монография і одни методические рекомендации).
В 1996 году были изданы методические рекомендации «Клиника, диагностика и хирургическое лечение больных с опухолямі сердца», авторы : Бокерия Л. А., Цукерман Г. И., Кавсадзе В. Э., і которых отражены наиболее важные аспекты кардиоонкологии.
В мае 1999 года вышла в свет монография : «Опухоли сердц; (клиника, диагностика и результаты хирургического лечения)»; авторы Цукерман Г.И., Малашенков А. И., Кавсадзе В. Э., которая 9 марта 200( года решением Ученого Совета НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМЬ была отмечена премией и дипломом за лучшую научную работу Центра опубликованную в 1999 году.
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Хирургическое лечение первичных новообразований сердца
