Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема инфекционного эндокардита приобрела особую актуальность в течение последних десятилетий в связи со стойкой тенденцией роста заболеваемости в большинстве стран мира [Белоусов Б.С, 2003; Шевченко Ю.Л.. 1995; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1996, 2003; Шихвердиев Н.Н. и соавт., 2003; Шумаков В.И. и соавт., 1999].
Несмотря на успехи в применении новых антибактериальных препаратов и совершенствовании методов диагностики и лечения, инфекционный эндокардит на сегодняшний день является одной из ведущих причин летальности среди жизнеугрожающих инфекций (после уросепсиса, септической пневмонии и абдоминального сепсиса) [Кузнецов А.Н., 2003].
С больным инфекционным эндокардитом может встретиться врач любой специальности: невропатолог (эмболический инсульт), нейрохирург (внутри-мозговая гематома), офтальмолог (эмболия в центральную артерию сетчатки), уролог (инфаркт почки, симулирующий приступ почечной колики), нефролог (нефрит), пульмонолог (инфаркт - пневмония), психиатр (нарушения психики), инфекционист (менингит) и т. д. От знания этой проблемы врачом, первым соприкоснувшимся с больным, зависит своевременность диагностики и, в конечном итоге, жизнь больного [Шевченко Ю.Л., 1995; Шихвердиев Н.Н. и соавт., 2003].
Инфекционный эндокардит является заболеванием пограничным для терапевтов и хирургов. Как правило, его лечение начинается с консервативной терапии и именно терапевт)', кардиологу первому приходится ставить вопрос об оперативном лечении этой категории больных.
Еще совсем недавно активный инфекционный эндокардит считался противопоказанием к оперативному лечению. История хирургического лечения этого заболевания началась в 1965 году, когда Walles выполнил первое протезирование аортального клапана при инфекционном эндокардите. Первые операции проводились в крайнем случае, по жизненным показаниям, при полной неэффективности консервативной терапии и, по существу, они являлись «операциями отчаяния». По мере накопления опыта показания к оперативному лечению стали расширяться [Белоусов Б.С., 2003; Брусила Е.Б. и соавт., 2000; Демин А.А. и соавт., 2003; Дюжиков АА и соавт., 2001; Тюрин В.П., 2002].
Современное лечение инфекционного эндокардита немыслимо без хирургического вмешательства. У больных инфекционным эндокардитом чрезвычайно важно определить тот момент, когда консервативная терапия исчерпала свой ресурс и продолжение её ведет только лишь к снижению функциональных резервов больного. В ряде же случаев любое консервативное лечение абсолютно нежелательно ввиду полной его fif ГП гргп f ПІН ГШ<У"ги и ц п ifi f ю дя*'р f кяяять что
J «№. национальная]
"«НЮТКА I
оно вредно для больного, т.к. отдаляет срок проведения жизненно необходимой операции [Х\ булава Г.Г. и соавт. 2004: Шихвердиев и соавт., 2004]
Современные тенденции в оперативном лечении инфекционного эндокардита заключаются в ранней диагностике заболевания и раннем оперативном лечении, в стремлении выполнить клапан сберегающие вмешательства, в профилактической направленности операции (оперативному лечению до развития осложнений).
О хирургическом лечении инфекционного эндокардита, показаниях и противопоказаниях к оперативном) лечению имеется уже достаточно много информации. Тем не менее, больные продолжают поступать в кардиохирурги-ческие стационары с запушенными, тяжелыми формами эндокардита, с низкими общими и миокардиальными резервами, с развившимися жизнеугрожаю-шими осложнениями. И перед кардиохирургами встает вопрос не о ранней диагностике и возможности выполнения клапан сохраняющей операции, а о возможности и целесообразности оперативного лечения в условиях присоединившихся осложнений. Тем не менее, в связи с накоплением опыта и расширением возможностей хирургического лечения инфекционного эндокардита, уменьшилось число относительных противопоказаний к оперативному лечению [Белоусов Б.С., 2003; Шевченко Ю.Л., 1995; Шевченко ЮЛ. и соавт., 1996, 2003; Шихвердиев Н.Н. и соавт., 2003; Шумаков В.И. и соавт., 1999].
Все это, а также отсутствие в литературе систематизированных данных по лечению больньж с осложненными формами инфекционного эндокардита, побудило к исследованию возможностей ранней диагностики и улучшения результатов хирургического лечения этих пациентов на основе обобщения 14 -летнего опыта работы клиники сердечно-сосудистой хирургии им. П.А.Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
Цель исследования.
Совершенствование возможностей ранней диагностики и определение тактики хирургического лечения больньж осложненными формами инфекционного эндокардита на основе обобщения опыта лечения 73 пациентов.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинического течения осложненных форм инфекционного эндокардита на основе имеющегося клинического материала.
Исследовать возможности ранней диагностики осложнений инфекционного эндокардита.
Выработать тактику консервативной терапии, как основы предоперационной подготовки больньж осложненными формами инфекционного эндокардита.
Определить показания и противопоказания к операции, сроки и этапность хирургического лечения осложненных форм инфекционного эндокардита, а также особенности оперативных вмешательств.
Научная новизна работы.
Впервые в отечественной литературе обобщен опыт хирургического лечения пациентов с осложненными формами инфекционного эндокардита.
На основании анализа клинических данных установлены группы больных с инфекционным эндокардитом, подверженные наибольшей опасности развития эмболических осложнений.
Разработана хирургическая тактика ведения больньж с осложненными формами инфекционного эндокардита, конкретизированы показания и противопоказания к оперативному лечению этих больньж.
Положения, выносимые на защиту:
Эхокардиография является одним из основньж методов диагностики внутрисердечных осложнений инфекционного эндокардита и вносит значительный вклад в определение показаний и противопоказаний к операции.
Своевременное установление показаний к оперативному лечению инфекционного эндокардита приводит к снижению частоты развития осложненных форм и, соответственно, к улучшению результатов хирургического лечения.
При внутрисердечных осложнениях инфекционного эндокардита необходимо придерживаться ранней активной хирургической тактики, так как осложнения приводят к быстрому развитию и декомпенсации сердечной недостаточности.
При экстракардиальных осложнениях инфекционного эндокардита тактика лечения зависит от степени значимости имеющихся нарушений функций пораженных органов и в большинстве случаев требует их устранения до операции на сердце.
Практическая значимость работы и ее реализация.
На основе анализа оперативного лечения предложена тактика хирургического лечения больньж с осложненными формами инфекционного эндокардита. Определены особенности предоперационной подготовки и критерии опера-бельности этих больньж, конкретизированы показания и противопоказания к оперативной санации внутрисердечного очага инфекции, намечены пути ранней диагностики и профилактики осложнений инфекционного эндокардита.
Апробация работы.
Основные материалы исследования доложены на VII, VIII и IX Всероссийских съездах сердечно - сосудистьж хирургов (Москва, 2001 - 2003 гг.), на 52 и 53 конгрессах Европейского общества сердечно - сосудистьж хирургов (Стамбул, 2003; Любляна, 2004) и на секциях сердечно - сосудистой хирургии хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2003). Результаты вне-
дрены в практик} в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. ПА. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
Публикации.
Результаты исследования опубликованы в 11 печатных работах.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 191 странице машинописного текста, содержит 23 таблицы и 33 рисунка. Список литературы включает 201 источник, из них 113 отечественных и 88 зарубежных.
