Введение к работе
Актуальность темы исследования. Одной из актуальных задач кардиохирургии является разработка и совершенствование методов кардиохи-рургических операций на открытом сердце.
Многолетний опыт протезирования митрального клапана при коррекции приобретенных пороков сердца показал, что результаты хирургического вмешательства, такие как выживаемость, «качество жизни», ремоделирова-ние полостей сердца, сократительная способность миокарда, помимо исходного дооперационного состояния, во многом определяются особенностями конструкции имплантированных протезов (Дземешкевич С.Л., 1984; Эльгу-дин Я.Л., 1995; Marchand М. et al, 1998). Вместе с тем, остается еще много нерешенных проблем, одной из которых является выбор оптимального клапанного заменителя: механического или биологического.
Положительные аспекты использования биопротезов, так же как и механических искусственных клапанов сердца общеизвестны и отражены в многочисленных публикациях (Барбараш Л.С, 1986; Бокерия Л.А. с соавт., 2002; Bottio Т. et al, 2002). К преимуществам биологических протезов относят низкую частоту тромбоэмболических осложнений, возможность в большинстве случаев отказаться от пожизненной антикоагулянтной терапии.
Характеристики используемых протезов не могут не сказываться на частоте и сроках возникновения недостаточности кровообращения, кроме того, от особенностей применяемых протезов зависит также развитие клапано-обусловленных осложнений - для биологических протезов: первичная структурная дегенерация и кальцификация биотканей, парапротезный эндокардит, тромбоэмболические осложнения (Барбараш Л.С. с соавт., 1995; Jamieson W.R.etaL, 1998;GrossC. etal, 1999).
В настоящее время возрастает число больных инфекционным эндокардитом митрального клапана, имеющего различные клинические проявления и варианты течения заболевания. Госпитальная летальность при медикамен-
те з н о м лечении, п о данным разных ицештелвй, доти ли ШУо, а при хи-
РОСІ
iTgfcfgl
БИБЛИОТЕКА ]
о»
рургическом - 30%. Госпитальная летальность при операциях достигает высоких цифр, так как у большинства больных они выполняются по витальным показаниям в условиях тяжелого нарушения гемодинамики и активного инфекционного процесса. Грозным осложнением после имплантации биологических клапанов является развитие инфекционного эндокардита. На ранних этапах считалось, что в условиях инфекционного процесса биопротезы являются клапанами выбора (Дземешкевич С.Л.,1984; Sanguinetti М. et al., 1991; Toisance D.Y. et al.,I993). С накоплением клинического опыта оказалось, что частота инфекционного поражения биопротезов практически соответствует таковой при использовании механических протезов (Bortolotti U. et al.,1990; Munro A.I. et al., 1994; Jamieson W.R. et al, 2001). Тем не менее, остается открытым вопрос: какой протез предпочтительнее при протезировании клапана при инфекционном эндокардите? Также остается важным вопрос о возможной адекватной коррекции внутрисердечной гемодинамики, насосной функции и архитектоники сердца при различных вариантах порока митрального клапана.
В этой связи большой интерес представляют ксенобиологические протезы нового поколения, изготовленные из свиных аортальных комплексов и консервированы эпоксисоединением (далее - «КемКор»), разработанные в Лаборатории биотехнологий Кемеровского кардиологического центра.
Цель настоящего исследования: Оценить эффективность применения диэпоксиобработанных ксенобиопротезов при хирургической коррекции приобретенных митральных пороков сердца.
Задачи исследования: 1. Оценить непосредственные и отдаленные результаты операций протезирования митрального клапана биологическими протезами «КемКор», и установить их зависимость от варианта, этиологии порока и возраста пациентов.
Обосновать целесообразность применения диэпоксиобработанных ксе-нопротезов при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита митрального клапана.
Провести анализ клинических критериев и возможных причин возникновения осложнений биопротезов «КемКор» в митральной позиции.
Установить характерные признаки «Группы риска по развитию тром-ботических осложнений», определить ключевые факторы и их значимость для прогнозирования вероятности развития осложнения в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана диэпоксиобработанными протезами.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура: Использовались стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат, митральные биологические протезы «КемКор» (Россия, ЗАО «НеоКор»), аппарат ультразвуковой «Акусон»-128 ХР (США, Аку-сон Корпорейшн), электрокардиограф «Кардиовит» AT-10 (Швейцария, Шиллер), малодозовый цифровой рентгеновский аппарат «Новорент» (Россия, ООО «Дигирент»).
Для оценки полученных результатов и их статистической обработки, графических построений использовался ПК Intel Inside Pentium 4. Использовались программы Excel, Word. Для проведения статистической обработки полученных численных значений использовался программный пакет «STA-TISTICA 6.1 Data MneD>, модули описательной статистики и Data Mining, предоставленный компанией StatSoft Russia в рамках бесплатного тестирования. Уровень значимости «р» принимали больше 0,05.
Научная новизна исследования:
Впервые дана подробная оценка непосредственных и отдаленных результатов клинико-функционального исследования сердечно-сосудистой системы у пациентов после операции протезирования митрального клапана ди-
эпоксиобработанными ксенобиологическими протезами, их зависимость от варианта, этиологии порока и возраста пациентов.
Проанализированы структура и характер клапанобусловленных осложнений биологических протезов «КемКор» в митральной позиции.
Впервые обоснована целесообразность применения диэпоксиобрабо-танных ксенопротезов при хирургическом лечении инфекционного эндокардита митрального клапана.
Впервые произведено прогнозирование вероятности возникновения тромбогических осложнений в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана биологическим протезами «КемКор».
Практическая значимость работы:
Проведенное исследование результатов операций протезирования митрального клапана с использованием биологического протеза «КемКор» позволило определить динамические изменения сократительной функции миокарда, размеров полостей сердца при разных вариантах митрального порока и в различные сроки после оперативного вмешательства. Изучение этих свойств имеет большую практическую ценность для объективной оценки результатов операций.
Установлено, что имплантация биопротезов «КемКор» в митральную позицию при активном инфекционном эндокардите обеспечивает положительную динамику клинико-гемодинамических показателей при минимальном риске возникновения клапанозависимых осложнений.
Показано, что имплантация данного биопротеза может быть произведена, по показаниям, молодым пациентам, а также больным, находящимся в IV ФК по NYHA, НК 2Бст. с низкой фракцией выброса и сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, язвенная болезнь и т.д.) с положительным клиническим результатом.
В ходе исследования доказано, что во избежание возможных тромбо-тических осложнений после протезирования митрального клапана биопроте-
зами «КемКор» пациентам, при наличии предшествующих тромбоэмболии, митральных комиссуротомий, инфекционного эндокардита, мерцательной аритмии и после тромбэктомий из левого предсердия, показана постоянная антикоагулянтная терапия.
Достоверность выводов и рекомендаций:
Большое число клинических наблюдений (136), проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ксеноаортальные биопротезы «КемКор» обеспечивают оптимальные гемодинамические параметры функционирования в левой атриовентрикуляр-ной позиции, адекватно корригируют, внутрисердечную гемодинамику при различных вариантах митрального порока сердца.
Использование диэпоксиобработанных ксенобиологических протезов «КемКор» при активном инфекционном эндокардите митрального клапана обеспечивает положительную динамику гемодинамических показателей, позволяя пережить критический этап активного процесса.
Пролонгированная антикоагулянтная терапия показана больным — носителям биопротеза «КемКор» в митральной позиции, с сохраняющейся мерцательной аритмией и другими факторами риска (кардио- и атриомегалией, тромбоэмболиями в анамнезе, инфекционным эндокардитом и т.д.).
Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены:
на Седьмой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. Л.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва, 2003г.
на Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов -Москва, 2003 г. - на Учёном совете ГУ «ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ» - Новосибирск, 2004.
Реализация и внедрение результатов исследования: Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ГУ «ННИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» МЗ РФ при лечении больных с пороками митрального клапана.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственного материала, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 7 фотографий и диаграмм. Указатель использованной литературы содержит перечень 150 работ отечественных и зарубежных авторов.
![Использование метода внутриаортальной баллонной контрпульсации в хирургии врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4320/211263.png "Использование метода внутриаортальной баллонной контрпульсации в хирургии врожденных пороков сердца [Электронный ресурс] Тагаев Марсель Ринатович")
