Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 37
2.1. Характеристика больных 37
2.2 Методы исследования 45
Глава 3. Варианты гемодинамическои коррекции врожденных пороков сердца с одножелудочковой гемодинамикой у взрослых больных 54
3.1. Варианты частичного обхода правых отделов сердца 54
3.2. Варианты полного обхода правых отделов сердца 57
Глава 4. Непосредственные результаты гемодинамическои коррекции врожденных пороков сердца с одножелудочковой гемодинамикой у взрослых больных 59
4.1. Непосредственные результаты частичного обхода правых отделов сердца (Группа 1) 59
4.2. Непосредственные результаты полного обхода правых отделов сердца после ранее выполненного ДКПА (Группа 2) 63
4.3. Непосредственные результаты одномоментного полного обхода правых отделов сердца (Группа 3) 73
4.4. Сравнение непосредственных результатов операций обхода правых отделов сердца у взрослых больных по группам 79
Глава 5. Отдаленные результаты гемодинамическои коррекции врожденных пороков сердца с одножелудочковой гемодинамикой у взрослых больных 83
5.1. Отдаленные результаты частичного обхода правых отделов сердца (Группа 1) 83
5.2. Отдаленные результаты полного обхода правых отделов сердца после ранее выполненного ДКПА (Группа 2) 86
5.3. Отдаленные результаты одномоментного полного обхода правых отделов сердца (Группа 3) 87
5.4. Лечение осложнений отдаленного периода после операций обхода правых отделов сердца у взрослых больных 91
5.5. Сравнение отдаленных результатов операций обхода правых отделов сердца у взрослых больных по группам 93
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 103
Заключение 115
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 134
- Характеристика больных
- Непосредственные результаты частичного обхода правых отделов сердца (Группа 1)
- Сравнение непосредственных результатов операций обхода правых отделов сердца у взрослых больных по группам
- Сравнение отдаленных результатов операций обхода правых отделов сердца у взрослых больных по группам
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хирургическое лечение врожденных пороков сердца с о дноже луд очковой гемодинамикой является одним из наиболее трудных разделов кардиохирургии.
Основные критерии, соблюдение которых способствует успешному выполнению операции Фонтена, были разработаны A. Choussat и соавт. в 1977г. и включали 10 основных показателей. Оптимальным возрастом для выполнения операции авторы считали 4-15 лет.
Однако, далеко не все больные, нуждающиеся в гемодинамической коррекции, являются "идеальными" кандидатами для применения данного метода. В том числе, речь идет о тех больных, которые благодаря относительно сбалансированному легочному кровотоку за счет особенностей анатомии порока или наличия системно-легочного анастомоза дожили до взрослого возраста без корригирующей операции. Вследствие длительного существования порока у этих пациентов могут развиваться как нарушения систолической и диастолической функции миокарда системного желудочка, так и необратимые изменения сосудов малого круга кровообращения.
Большинство исследователей считают, что идеальным этапом, предшествующим гемодинамической коррекции можно считать двунаправленный кавопульмональный анастомоз (ДКПА), гемодинамика которого представляет собой промежуточный этап на пути к "гемодинамике Фонтена".
Клиническая эффективность операции ДКПА наиболее выражена у маленьких детей, так как венозный возврат по системе ВПВ в возрасте 1-3 лет составляет 55% от минутного объема. С возрастом доля венозного возврата по ВПВ снижается и достигает у взрослого человека 35% от минутного объема. Поэтому выполнение ДКПА во взрослом возрасте сопровождается значительно менее значимым ростом насыщения артериальной крови кислоро-
дом, чем у детей. Кроме того, взрослые пациенты с ДКПА нуждаются в дополнительном источнике легочного кровотока.
В связи с этим вопрос о тактике гемодинамической коррекции у взрослых больных остается нерешенным. Работы, посвященные детальному исследованию этой проблемы, в литературе представлены небольшим числом наблюдений. Это и послужило основанием к проведению данного исследования.
Цель исследования.
Изучение результатов гемодинамической коррекции врожденных пороков сердца с одножелудочковой гемодинамикой у взрослых больных.
Задачи исследования:
На основании данных дооперационного обследования определить наиболее часто встречающиеся факторы риска гемодинамической коррекции у взрослых больных.
Изучить непосредственные результаты операций обхода правых отделов сердца у взрослых больных, определить факторы, влияющие на развитие ранних послеоперационных осложнений.
Изучить отдаленные результаты частичного обхода правых отделов сердца у больных, оперированных во взрослом возрасте, определить оптимальные сроки выполнения операции Фонтена после ДКПА.
Изучить отдаленные результаты операции Фонтена, в том числе после ранее выполненного ДКПА, у больных, оперированных во взрослом возрасте, определить факторы, влияющие на развитие отдаленных осложнений.
Определить основные принципы профилактики и лечения отдаленных осложнений операции Фонтена у взрослых больных.
Методы исследования.
Общеклиническое исследование. Электрокардиография и фонокардиография. Рентгенография органов грудной клетки. Эхокардиография.
Катетеризация полостей сердца и ангиокардиография.
Научная новизна исследования.
В работе впервые в нашей стране изучены результаты гемодинамиче-ской коррекции сложных врожденных пороков сердца с одножелудочковои гемодинамикой у взрослых больных. Конкретизированы факторы риска развития осложнений как ближайшего, так и отдаленного послеоперационного периода.
Разработаны показания и рекомендованы оптимальные сроки выполнения операции Фонтена у взрослых пациентов в зависимости от ранее выполненных оперативных вмешательств.
Практическая ценность исследования.
Результаты исследования дают возможность повысить эффективность хирургического лечения взрослых больных со сложными врожденными пороками сердца с одножелудочковои гемодинамикой. Решение этой проблемы имеет важное значение для сердечно-сосудистой хирургии.
Положения, выносимые на защиту.
Гемодинамическая коррекция ВПС с одножелудочковои гемодинамикой может быть успешно выполнена у взрослых больных.
ДКПА является оптимальным этапом гемодинамической коррекции у взрослых больных.
В случаях, когда риск полного обхода правых отделов сердца представляется повышенным, ДКПА улучшает состояние пациентов и может служить завершающим этапом коррекции.
Реализация результатов исследования.
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделении хирургии детей старше 3- лет с врожденными пороками сердца НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Апробация работы.
Основные положения работы обсуждены на XV и XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, на XIV Ежегодной научной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН а также на 59-м и 60-м Конгрессах Европейского общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов и на 25-м Конгрессе Европейской Ассоциации кардио-торакальных хирургов. Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной конференции отделений хирургии ВПС у детей старшего возраста, детей раннего возраста, отделения легочной гипертензии, отделения рентгенохирургических исследований и лечения сердца и сосудов, рентгенодиагностического отделения, научно-консультативного отделения НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 29 июня 2011 г.
Сведения о полноте публикаций.
По теме диссертации опубликованы 13 научных работ, включая 3 статьи в центральных журналах, достаточно полно отражающие содержание диссертации.
Объем и структура диссертации.
Характеристика больных
Большая часть больных (58%) была мужского пола. Средний возраст больных на момент операции составлял 23,5±4,8 лет. Самому младшему пациенту было 18 лет, самому старшему - 38. Наибольшую группу составили те больные, которым на момент операции было от 18 до 24 лет - 32 пациента; наименьшую группу составляли больные старше 30 лет - 7 пациентов (Рис.2.1)
Следующими по частоте были атрезия трикуспидального клапана и несбалансированная форма ОАВК (по 9 случаев).
В остальных случаях ВПС с одножелудочковой гемодинамикой были представлены ТМА с гипоплазией правого желудочка, АВ-дискордантностью с гипоплазией одного из желудочков, синдромом гипоплазии правого желудочка и другими сложными ВПС. У 11 больных имело место нарушение формирования и расположения сердца. В 4 случаях сердце было правосформированным праворасположенным (изолированная декстрокардия), в 2 случаях - левосформированным праворасположенным (зеркальная декстрокардия). Неопределенносформированное сердце было диагностировано у 5 пациентов, у 2 из них также отсутствовал печеночный сегмент нижней полой вены с непарным продолжением. Добавочная верхняя полая вена встретилась в 4 случаях (Таблица. 2.3).
Состояние больных в большинстве случаев оценивалось как тяжелое. Чаще всего пациенты предъявляли жалобы на повышенную утомляемость и одышку при физической нагрузке. Во всех случаях имел место цианоз кожных покровов различной степени интенсивности. Явления недостаточности кровообращения отсутствовали. У всех взрослых больных имелся синусовый ритм. По классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов 30 (62%) взрослых больных были отнесены к III функциональному классу, а 18 (38%) взрослых - к IV функциональному классу. Основные исходные клинические и гемодинамические показатели представлены в таблице 2.4.
Как видно из представленной таблицы, большинство пациентов соответствовало общепринятым критериям операбельности для гемодинамической коррекции. Наиболее низкое насыщение крови кислородом и высокое содержание гемоглобина было у пациентов, которым первым этапом лечения выполнялся ДКПА.
При инструментальном обследовании у 12 пациентов обнаружена недостаточность атриовентрикулярного клапана. В 7 случаях АВ-недостаточность расценена как умеренная (2 степени), в 5 - как выраженная (3-4 степени).
Частичный обход правых отделов сердца (КПА, ДКПА) выполнялся без предшествующих паллиативных операций у 19 больных. 12 больным в детском возрасте были выполнены различные системно-легочные анастомозы, у 3 из них дважды. 1 пациенту перед ДКПА были выполнены 3 системно-легочных анастомоза. В 1 случае паллиативным вмешательством служила открытая легочная вальвулопластика (таблица 2.5).
5 пациентам полный обход правых отделов сердца был выполнен без предшествующих паллиативных вмешательств. 3 больным операция Фонтена выполнялась после различных системно-легочных анастомозов. 15 пациентам операция Фонтена выполнена после ДКПА, причем 7 из них операция ДКПА выполнена во взрослом возрасте. В 1 случае также во взрослом возрасте пациенту был наложен классический кавопульмональный анастомоз. В 5 случаях перед ДКПА выполнялся системно-легочный анастомоз. Одному больному через год после операции ДКПА в связи с артериальной гипоксемией был наложен подключично-легочный анастомоз слева, ликвидированный во время последующего выполнения операции Фонтена. (Таблица 2.6).
Наибольшие промежутки времени между процедурами наблюдались у пациентов с системно-легочными анастомозами, что объясняется относительно большим легочным кровотоком и удовлетворительным самочувствием больных, которые временно отказывались от дальнейшего лечения после этих анастомозов. Кроме того, имело значение время первой операции: наибольший интервал между процедурами наблюдался у больных, которым системно легочный анастомоз был выполнен в 70 - 80-е годы прошлого века.
С целью проведения анализа результатов гемодинамической коррекции у взрослых больных все пациенты были разделены на три группы:
Группа 1 - 32 пациента, которым во взрослом возрасте выполнен ДКПА. 8 больным этой группы в последующем выполнена операция Фонтена, таким образом, данные этих пациентов проанализированы на разных этапах лечения.
Группа 2 - 16 пациентов, которым выполнена этапная гемодинамическая коррекция, то есть операция Фонтена после ДКПА. 8 из этих больных ДКПА выполнен в детском возрасте, 8 - во взрослом.
Группа 3 - 8 пациентов, которым во взрослом возрасте выполнена одномоментная гемодинамическая коррекция, то есть без этапа ДКПА. 3 больным этой группы операция Фонтена выполнялась после системно-легочных анастомозов, в 5 случаях предшествующих паллиативный операций не было.
Таким образом, несмотря на то, что истинное количество больных составляет 48, в работе будут изучены результаты 56 операций. Это обусловлено тем, что как сказано выше, 8 больных перенесли во взрослом возрасте и ДКПА и операцию Фонтена и их данные анализируются как в 1 так и во 2 группах.
Достоверного различия клинико-гемодинамических показателей пациентов между группами, выявлено не было (таблица 2.8).
Непосредственные результаты частичного обхода правых отделов сердца (Группа 1)
При оценке непосредственных результатов операций анализировалось течение послеоперационного периода.
Последний считался кеосложненным при отсутствии выраженной сердечной недостаточности, если при этом пациент нуждался в введении кардиотонических препаратов только в терапевтических дозах, а также если длительность послеоперационной ИВЛ не превышала 24 часов. Также учитывались такие осложнения, как длительная плевральная транссудация (более 3-х суток) и нарушения ритма сердца.
31 больных успешно перенесли операцию КПА. Летальность составила 3,1%. Погибла 1 больная на 10-е сутки после операции от полиорганной недостаточности. Эта больная оперирована в начале 90-х годов прошлого века, на этапе освоения методики. Двусторонний ДКПА в данном случае выполнялся в условиях остановки ИК на 50 минут. Длительная ИВЛ потребовалась еще 2 пациентам: в 1 случае в связи с нарушениями мозгового кровообращения, в другом - в связи с дыхательной недостаточностью.
У 29 (90%) пациентов 1 гр}тшы ранний послеоперационный период протекал без значительных осложнений со стабильными показателями гемодинамики. Все пациенты в послеоперационном периоде нуждались в получении терапевтических доз кардиотонических препаратов - допамин, максимальная доза которого для таких больных не превышала 5 мкг/кг/мин. Кроме того, пациенты получали в инфузии перлинганит с максимальной дозой до 1 мкг/кг/мин. В реанимационном отделении плевральная транссудация по дренажам была у всех пациентов незначительной и составила в среднем 6,1 ±2,5 мл/кг/сутки. Длительность послеоперационного проведения ИВЛ у данных больных не превышала в среднем 13,4±4,2 ч. После экстубации насыщение артериальной крови кислородом у этих пациентов колебалось от 76 до 84 %, и составило в среднем - 80,4±6,3%. Ниже представлены основные показатели течения раннего послеоперационного периода (таблица 4.1).
После перевода из ОРИТ в отделение все больные получали стандартную терапию, включающую сердечные гликозиды, диуретики, белковые препараты и вазодилататоры в стандартных терапевтических дозировках. Плевральные, перикардиальные и медиастинальные дренажи удалялись при значительном умень1пении отделяемого (не более 100 мл серозного отделяемого за сутки), как правило, на третьи сутки после операции. Однократная плевральная пункция после перевода из реанимации в отделение была выполнена 4 больным, при этом было эвакуировано до 300 мл серозно-геморрагической жидкости. Двум пациентам плевральную пункцию проводили дважды. В 2 случаях в послеоперационном периоде отмечены аритмии: в одном -трепетание предсердий, купированное медикаментозно (кордарон), в другом, у больного, которому выполнялось расширение бульбовентрикулярного отверстия - ППБ, потребовавшая имплантации ЭКС. Срок нахождения в стационаре больных после операции частичного обхода правых отделов сердца составил от 17 до 26 дней, в среднем 22,4±5,4 дня. Насыщение капиллярной крови кислородом у пациентов на момент выписки составило от 78 до 85 %, в среднем - 81,4±3,8%.
В качестве иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни.
Больной К, 27 лет, весом 60 кг, поступил, в отделение хирургии детей старшего возраста с ВПС Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН 19.04.2010 года с жалобами на утомляемость и одышку при минимальной физической нагрузке, цианоз. Из анамнеза заболевания известно, что врожденный порок сердца установлен с рождения. В возрасте 3 лет больной был обследован в кардиохирургическом стационаре, однако в связи достаточно высоким насыщением. крови кислородом оперирован не был. До настоящего времени за специализированной помощью не обращался, несмотря на прогрессивное ухудшение состояния. При поступлении: состояние тяжелое, кожные покровы цианотичные, положительный симптом барабанных палочек и часовых стекол. Аускультативно выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины средней интенсивности. Насыщение артериальной крови кислородом 69%, гемоглобин 220 г/л. В анализах крови отмечается гемолиз свыше 200 мг%. Рентгенологически - легочный рисунок обеднен, тень сердца умеренно увеличена, КТИ 55%. По данным электрокардиографии ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца влево. По данным эхокардиографии - атрезия трехстворчатого клапана, гипоплазия правого желудочка. ДМЖП- б мм, умеренно выраженный клапанный стеноз легочной артерии . КСР АЖ-5,0 см, КДР АЖ-6,6 см. КСО АЖ -119 мл, КДО АЖ -227 мл, фракция выброса левого желудочка 48%,функция митрального клапана сохранена.
При катетеризации сердца с ангиокардиографией давление в АЖ 110/0-8 мм рт.ст., легочную артерию катетеризировать не удалось в связи с выраженным подклапанным стенозом. ААИ 325 мм/м2, индекс McGoon 2,01.
Клинический диагноз: атрезия трикуспидального клапана, рестриктивный ДМЖП, стеноз легочной артерии.
В связи с высокими показателями гемоглобина и наличием, гемолиза, пациенту проведен курс инфузионной терапии, в результате чего достигнуто снижение гемоглобина до 190 г/л и значительное уменьшение гемолиза (до 50 мг%). Учитывая эффективность консервативной терапии было принято решение о выполнении операции ДКПА. Операция (03.05.2010, хирург - академик РАМН В.П.Подзолков) производилась в условиях параллельного ИК, умеренной гипотермии (32С в rectum) на работающем сердце. Явлений сердечной недостаточности не отмечено, кардиотоническая поддержка включала допамин в дозировке 4 мкг/кг/мин и адреналин в дозировке 0,02 мкг/кг/мин. Плевральная транссудация в первые сутки составила 10 мл/кг. На 2-е сутки отмечалась умеренная кровоточивость по дренажам, связанная с дефицитом . факторов свертывания. Экстубирован через 24 часа после операции. При переводе в отделение насыщение крови кислородом 80%. Дренажи удалены на 4-е сутки после операции. Дальнейший послеоперационный осложнился мерцательной аритмией, развившейся на 12-е сутки после операции, купированной медикаментозно (кордарон). Выписан на 20-е сутки. При выписке - по данным ЭКГ ритм синусовый, жидкости в плевральных полостях нет, насыщение крови кислородом 84%.
Сравнение непосредственных результатов операций обхода правых отделов сердца у взрослых больных по группам
При сравнении непосредственных результатов операций обхода правых отделов сердца у взрослых больных с одножелудочковой гемодинамикой, наименьшие летальность и количество осложнений отмечены после операции ДКПА (таблица 4.4). Эти данные вполне объяснимы, учитывая меньшую травматичность и продолжительность этой операции, а также менее выраженное увеличение легочного кровотока после ДКПА, чем после операции Фонтена, что облегчает адаптацию пациентов к изменению гемодинамики.
Обращает на себя внимание высокая частота нелетальных осложнений после операции Фонтена, однако в 7 из 12 случаев (58,3%) эти осложнения были представлены длительной плевральной транссудацией, успешно купированной.
Достоверных различий в показателях течения раннего послеоперационного периода у больных 2 и 3 групп нами не выявлено. С целью определения факторов риска развития осложнений в раннем периоде после операции Фонтена был проведен статистический анализ. У осложненных и неосложненных больных сравнивались следующие показатели:
исходные - возраст на момент операции Фонтена; насыщение крови кислородом в капиллярах и концентрация гемоглобина; величина среднего давления в легочной артерии и общелегочного сосудистого сопротивления, легочно-артериальный индекс (Nakata) и индекс McGoon, показатели систолической и диастолической функции функционально единственного желудочка (фракция выброса и конечно-диастолическое давление), степень недостаточности АВ-клапанов, наличие системного правого желудочка; применение ДКПА как этапа коррекции; общее количество превышенных критериев операбельности (учитывались показатели легочной гемодинамики, сократительной способности миокарда и компетентность атриовентрикулярных клапанов);
интраоперационные - время ИК и пережатия аорты; Проведенный анализ (таблица 4.5) показал, что возраст больных, а также исходные клинико-гемодинамические показатели не оказывали значимое влияние на течение раннего послеоперационного периода. Параметры легочной гемодинамики, размеры ветвей легочной артерии, показатели систолической и диастолической функции системного желудочка, значения насыщения крови кислородом и концентрации гемоглобина в группах осложненных и неосложненных больных достоверно не отличались (р 0,1).
Исходя из проведенного анализа, статистически достоверными факторами риска осложненного течения раннего послеоперационного периода являются длительность ИК (176,2±82,7 минут против 112,5±39,0 минут при выполнении операции Фонтена; р 0,03), а также общее количество превышенных критериев операбельности (р 0,03).
Такие показатели, как частота выполнения операции в условиях пережатия аорты и кардиоплегии, применение ДКПА, как этапа коррекции и наличие системного правого желудочка также чаще встречались в группе больных с осложненным ранним послеоперационным периодом. Тем не менее, проведенный статистический анализ показал, что эти различия недостоверны (р ОД).
Исходя из полученных данных, очевидно, что необходимость пережатия аорты и его длительность не ухудшает результаты операции Фонтена, однако общая продолжительность искусственного кровообращения оказывает прямое негативное влияние на течение раннего послеоперационного периода. Время ИК у пациентов, перенесших ДКПА (группа 1), составило 86,5±28,7 минут, что также достоверно отличалось от времени ИК в группах 2 и 3 (р 0,05).
Также следует сделать вывод о том, что хотя незначительное превышение одного из критериев операбельности у взрослых больных не оказывает влияния на результат операции Фонтена, превышение нескольких из общепринятых критериев может ухудшать течение раннего послеоперационного периода (р 0.05). Существенно меньшее количество ранних осложнений после операции ДКПА говорит в пользу применения этой операции как этапа хирургического лечения взрослых пациентов с ВПС с одножелудочковой гемодинамикой.
Сравнение отдаленных результатов операций обхода правых отделов сердца у взрослых больных по группам
Попытка сравнения результатов таких операций, как частичный и полный обход правых отделов сердца могут показаться некорректными, так как речь идет о разных по объему и ожидаемому результату вмешательствах. Тем не менее, поскольку основной целью гемодинамической коррекции сложных ВПС с одножелудочковой гемодинамикой является устранение или уменьшение артериальной гипоксемии, а обе сравниваемые операции служат этой цели, и, кроме того, могут выполняться как в известной последовательности, так и независимо друг от друга, мы позволили себе провести подобное сравнение.
Прежде всего, следует отметить, что средние сроки наблюдения в наших группах различаются (таблица 5.1).
Из приведенной таблины очевидно, что CDOK наблюдения в группе 2, то есть у пациентов, которым выполнялась двухэтапная гемодинамическая коррекция значительно меньше, чем в других группах. Тем не менее, как показано в ряде работ, наибольшее число осложнений операции Фонтена развивается именно в первые годы после операции, поэтому можно считать сравнение отдаленных результатов лечения описанных групп пациентов корректным.
При анализе распределения больных по функциональным классам обращает на себя внимание тот факт, что большинство больных имеют хорошие показатели и относятся к 1-2 ФК по NYHA (таблица 5.2).
Особенно наглядным является сравнение полученных данных с дооперационными показателями (рисунок 5.2).
Необходимо также обратить внимание, что 8 пациентов из 1 группы были отнесены к 3 ФК перед выполнением операция Фонтена. 6 из этих больных обследованы в отдаленном периоде после полного обхода правых отделов сердца, при этом 5 из них относятся к 1-2 функциональным классам. Таким образом, истинное число пациентов, находящихся в 3-4 функциональных классах после всех этапов лечения несколько меньше, чем представляется из диаграммы.
Сравнительное количество осложнений и отдаленная летальность в различных группах пациентов представлена в таблице 5.3.
Ухудшение состояния больных после частичного обхода правых отделов сердца в большинстве случаев связано с прогрессированием артериальной гипоксемии или недостаточностью АВ-клапанов и дисфункцией миокарда функционально единственного желудочка.
Если первые две причины удавалось устранить путем транслюминальной баллонной ангиопластики левой легочной артерии (2 случая), выполнения полного обхода правых отделов сердца (8 случаев) и, при необходимости, пластической коррекции АВ-недостаточности, то в случае с миокардиальной недостаточностью пациент является кандидатом на пересадку сердца. В целом, учитывая небольшое число осложнений и ясные причины их развития, проведение статистического анализа факторов риска отдаленных осложнений в этой группе больных представляется нецелесообразным
Наибольшее число осложнений отмечено в группе 3, то есть у больных, которым выполнялась одномоментная операция Фонтена. Однако, учитывая самый длительный срок наблюдения в этой группе, а также то, что большинство больных оперированы на ранних этапах освоения методики (предсердно-легочный анастомоз, полный кавопульмональный анастомоз), и в ряде случаев имело место превышение показаний, эти данные не позволяют делать однозначный вывод о недопустимости одноэтапной гемодинамической коррекции у взрослых больных сложными ВПС с одножелудочковой гемодинамикой. Наоборот, при отсутствии факторов риска, одномоментное выполнение полного обхода правых отделов сердца является наиболее эффективной процедурой лечения этой категории пациентов. Это подтверждает тот факт, что 2 пациента из этой группы, оперированные в последние годы по методике экстракардиального обхода правых отделов сердца, находятся в 1-2 функциональных классах.
Причинами, приводившими к развитию недостаточности кровообращения после операции Фонтена, были как существовавшие до операции факторы риска (повышенное давление в легочной артерии, снижение функциональных резервов системного желудочка, недостаточность атриовентрикулярных клапанов), так и возникшие после операции осложнения. В тех случаях, когда удавалось устранить причину повышения давления в малом круге кровообращения, состояние пациентов улучшалось. Так, в 2 случаях выполнено успешное закрытие реканализированного сообщения между единственным желудочком и стволом легочной артерии. В результате проводимого лечения, включа.ющего как консервативную терапия, так и эндоваскулярные процедуры, явления недостаточности кровообращения удалось полностью устранить.
Для определения факторов, способствующих развитию недостаточности кровообращения в отдаленном периоде после операции Фонтена у взрослых, были проанализированы следующие показатели:
предоперационные - возраст на момент операции Фонтена; насыщение крови кислородом в капиллярах и концентрация гемоглобина; величина среднего давления в легочной артерии, общелегочного сосудистого сопротивления, фракции выброса функционально единственного желудочка, конечно-диастолического давления в функционально единственном желудочке; наличие системного правого желудочка; применение ДКПА как этапа коррекции; количество превышенных критериев операбельности (учитывались показатели легочной гемодинамики, сократительной способности миокарда и компетентность атриовентрикулярных клапанов);
интраоперационные - время ИК и пережатия аорты;
послеоперационные - наличие осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Больные были разделены на две группы. В первую вошли б пациентов, у которых в отдаленном послеоперационном периоде имелась выраженная недостаточность кровообращения. Все эти больные находились в 3 функциональном классе по классификации NYHA или погибли. В другую группу вошли 15 пациентов с неосложненным течением отдаленного послеоперационного периода. Средние сроки наблюдения в обеих группах достоверно не отличались (4,8 против 3,8 года соответственно, р=0,75). В таблице 5.4 отражены исследуемые параметры. Различия между показателями групп считались достоверными при р 0,05.
