Введение к работе
' і
IT-"-' і
'Актуальность проблемы. В настоящее время проблема оценки
функционального состояния миокарда у больных ИБС не только не утратила актуальности, но и приобрела .особое значение в связи с развитием хирургических методов лечения данного заболевания.
По мнению ведущих кардиохирургов среди факторов, определяющих операционную летальность, а таете отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБО, основное значение имеет сократительная способность миокарда левого желудочка (Э.Н.Казаков, 1979; В.И.БуракоЕский с соавт., 1982, 1989; М.Д.Князев, 1984;. А.М.Мар-цинкявичус с соавт., 1986, 1989; В.С.Работников с соавт., 1988; E.Aldormaa ot al.,1983; T.Killip et al.,1985).
В комплекса мероприятий, направленных на улучшение результатов операции аорто-коронарного шунтирования, включающем определение точных показаний, улучшение качества предоперационной подготовки и реабилитационных программ, первоочередной считается задача изучения миокардиалыюго резерва левого желудочка с помощью объективных инструментальных методов исследования (Б.А.Константинов с соавт., 1981, 1989; Б.В.ПйШлкин с соавт., 1985; Ю.В.Белов, 1989; D.Sullivan et al.,1980» J.Uakai et al.,1987).
Наряду с этим большинство азтороЕ полагат, что несмотря на колоссальный объем информации, посвященной этому вопросу, единая система оценки функционального состояния левого желудочка у больных ЖС лрп отборе к хирургическому лечению до настоящего Бремени отсутствует (Ф.И.Комаров с соавт., 1978; Н.М.Мухарлямов,-1979; З.П.Керцман с соавт., 1908; В.А.Сандриков с соавт., 1989; J.Kelin, 1984).
Данное обстоятельстве обусловлено наличием как инструментальных погрешностей, присущих каждой методике, так и теоретическими допущениями, положенными в основу концепций о функциональном сос-
»
тсянии сердца (Ф.З.Меерсон, 1975; А.В.Трубецкой, 1981; А.К.Лабуц-кий, 1986; В.А.Сандриков с соавт., 1989; R.Gorlin , 1980; H.Rush-юег , 1980).
В настоящее время общепринятым является положение о правомоч
ности характеристики любой функции исключительно в условиях повы
шенных к ней требований, то есть с использованием различных нагру
зочных тестов. В последние годы в связи с разработкой и усовершен
ствованием неинвазивной методики чрэспищеводной электрокардиости
муляции (ЧПЭС) «тот нагрузочный тест получил широкое распростране
ние в силу простоты, удобства и безопасности, а также более легкой
контролируемости и воспроизводимости по сравнению с физической на
грузкой (Б.А,-Сидоренко с соавт., 1985; Р.И.Кастанаускас, 1987;
В.Е.БогославСКИЙ, 1988; A.S.Iskandrlan et al.,1986; D.Darid »t
al.,198S). -v,
. Для оценки параметров центральной гемодинамики и сократимости миокарда левого желудочка как в состоянии относительного покоя, так и во время'нагрузочных тестов, наибольшее распространение получили ультразвуковые и радионуклидные методы исследования, причеь последние обладают определенными преимуществами в отношении точности измерения и- возможности лэйучения корректной информации (А.А.Крамер с соавт., 1981).
В свете вышеизложенного нам представлялось целесообразным провести исследование функционального состояния миокарда у больны; ИБС при отборе к хирургическому лечению с использованием наиболее современной радионуклидной методики в условиях нагрузочного Tec-
та - чреспищеводной элекгрокардиостимуляции, когда компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы раскрываются наиболее полно.
Цель работа: изучить функциональный резерв шюкарда у больных ИБО по даними ядерного стетоскопа в условиях чреспищеводной электрокардаостюлудяции для' уточнения критериев отбора к операции и оценки степени риска хирургического вмешательства.
Задачи исследования,:
-
Изучить характер изменения параметров центральной гемодинамики и сократимости левого желудочка у больных ИБС при чреспищеводной электрокардаостшудяции по данным ядерного стетоскопа.
-
Определить диагностическую ценность для выявления миозар-диальной недостаточности изучаемых систолических, диастолических и объемных показателей функции левого желудочка в условиях пред-сердной стимуляции.
-
Провести анализ гемодинамических изменений при учащающей предсердной стимуляции в зависимости от клинических проявлений заболевания.
-
Изучить динамику систолических, диастолических и объемных показателей при чреспищеводной элекгрокардиостимуляции в зависи-мости от выраженности постинфарктного кардиосклероза и степени атеросклерогического поражения коронарных артерий.
Научная новизна. В представленном исследовании впервые в нашей стране для оценки функционального резерва сердца у больных ИБС применен ядерный стетоскоп в условиях нагрузочного теста -чреспищеводной элекгрокардиостимуляции. Преимущество используемой методики состоит в том, что она дает возможность оценить левый желудочек как функционально целостное образование с учетом систо-лодиастоличвскях показателей миокардиального компонента и резерва коронарного кровообращения.
В отличие от практически здорових лиц у больных ИБО выявлены разнонаправленные изменения параметров центральной гемодинамики и сократимости миокарда левого желудочка. При этом доказана высокая диагностическая ценность используемого теста.
На основании корреляционного анализа изучены основные механизмы компенсации функции левого желудочка у данного контингента больных.
Проведен комплексный анализ взаимосвязи показателей ыиокар-диального резерва у больных ИБО с клиническими проявлениями заболевания, а также' со степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий и выраженностью постинфарктного кардиосклероза.
Практическая ценность работы. Предлагаемый способ оценки функционального резерва сердца может быть рекомендован к использованию в специализированных учреждениях кардиологического профиля . как с диагностической целью, так и для отбора больных ИБС к хирур гическому лечению.
Полученные данные убедительно свидетельствуют о целесообраз-ности использования комплексной оцакзви ЭКГ-признаков ишемии миокарда и критериев шокардиальной дисфункции для повышения диагностической ценности применяемых нагрузочных тестов.
На основании анализа изменений параметров центральной гемодинамики и сократимости шокарда левого желудочка в условиях элеи трокардаоетимулявдіГмогут бнтв"вцделенн больные ИБС, относящиеся к группе риска развития сердечной недостаточности и нувдаицихся і специальной подготовке, а также в послеоперационном ведении с использованием инотропных средств.
Характер гемодинашческих изменений при учащающей предсерда стимуляции у данного контингента больных монет быть применен в к;
честве критерия оценки эффективности медикаментозного или хирургического лечения ИБО.
Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в отделе хирургии сердца, отделении хирургии сосудов и отделении радионунлидных методов исследования Института хирургии имени А.В.Випшевского АМН СССР.
Выводы и рекомендации,' изложенные в работе, также могут быть предложены для применения в специализировашых клинических учреждениях, занимавшихся вопросами сердечно-сосудистых заболеваний.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Апробация работы. Основные положения и результаты проведен-. ного исследования доложены и обсуадены на объединенной научной конференции отдела хирургии сердца, научного консультатиЕно-терапев-тического отделения, отделения радионуклидных методов исследования, отделения рентгенэндоваокулярной хирургии Института хирургии им. А.З.Вишневского АМН СССР, а также кардиологического отделения, отделения хирургического лечения ИБС Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.БакулеЕа АМН СССР от 24 мая 1991 г.
Структура работы. Диссертационная работа состоит иЗ введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя отечественной и зарубежной литературы.
Объем диссертации составляет страниц машинописного текста, включая 39 таблиц и 2 рисунка. Список литературы содержит 118 отечественных и 103 иностранных источников.
