Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Хирургическая анатомия лучевой артерии 11
1.2 Анатомические, гемодинамические, морфологические и патоморфологические характеристики ЛА в сравнении с другими аутоартериальными и аутовенозными трансплантатами 15
1.3 Техника подготовки кондуита из лучевой артерии 17
1.4 Методы оценки состоятельности аортокоронарных шунтов 19
1.5 Причины тромбоза коронарных шунтов 2-5
1.6 Оценка отдаленных результатов использования лучевой артерии в качестве кондуита для АКШ 30
Глава II Характеристика клинического материала и методов обследования
2.1 Характеристика больных до операции 33
2.2 Инструментальное обследование больных 36
2.2.1 Электрокардиографическое обследование 36
2.2.2 Эхокардиографическое обследование 38
2.2.3 Ультразвуковое доплерографическое исследование 39
2.2.4 Ангиографическое обследование 46
2.3 Технические аспекты оперативного вмешательства 48
2.4 Хирургическая техника выделения лучевой артерии 55
2.5 Показания и противопоказания к использованию лучевой артерии...62
2.6 Обследование больных после операции 63
2.7 Статистические методы исследования 64
Глава III Результаты реваскуляризации миокарда с использованием лучевой артерии
3.1 Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования с использованием лучевой артерии в качестве кондуита 65
3.1.1 Осложнения госпитального периода 67
3.1.2 Госпитальная летальность 69
3.2 Функциональное состояние и результаты инструментального обследования больных в отдаленном периоде после операции АКШ с использованием лучевой артерии 70
3.3 Проходимость шунтов по данным коронарографии и шунтографии...77
3.4 Обсуждение полученных результатов 86
Заключение 92
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Хирургическая анатомия лучевой артерии
- Техника подготовки кондуита из лучевой артерии
- Характеристика больных до операции
- Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования с использованием лучевой артерии в качестве кондуита
Введение к работе
Впервые лучевую артерию (ЛА) в качестве шунта для реваскуляризации миокарда предложил Carpentier А, и соавт. (1973). Однако первичный опыт показал, что у 30% больных эти шунты в ближайшее время прекращали функционировать (Curtis JJ.,et al.,1975; Fisk R.L., et al., 1976). Вполне возможно, что это было связано с отсутствием антиспастической терапии и техническими ошибками, допускаемыми при выделении и подготовке ЛА. В 1992 году Асаг Си соавт. (1992) вновь предложили использовать ЛА, обнаружив, что некоторые шунты из ЛА продолжают функционировать на протяжении более 10 лет после первичной операции. Исследование, проведенное этими авторами, вновь повысило интерес кардиохирургов к использованию ЛА в качестве кондуита применяемого в коронарной хирургии.
В течение многих лет аутоартериальная реваскуляризации миокарда и в частности использование лучевой артерии считалось золотым стандартом прямой реваскуляризации миокарда, однако в последние годы, с накоплением опыта и отдаленных результатов, с проведением количественного анализа, лучевая артерия рассматривается в мировой литературе как кондуит выбора для коронарного шунтирования. Таким образом, при анализе доступной нам литературы не обнаружено единого мнения данной проблемы, не решен вопрос однозначного предпочтения радиальной артерии венозным кондуитам.
Состояние проблемы в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
В нашем институте накоплен огромный опыт хирургического лечения больных ИБС, в том числе с применением лучевой артерии в качестве кондуита, выполнено множество научных исследований по данной тематике, но все они были посвящены непосредственным результатам прямой реваскуляризации миокарда.
Таким образом, с накоплением собственных отдаленных результатов, в настоящее время, по-нашему мнению необходимо провести их полный и подробный анализ с целью определения места лучевой артерии, как кондуита в хирургическом лечении ИБС.
Цель исследования:
На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов АКШ с использованием аутоартериальных и аутовенозных кондуитов определить значение и тактику использования лучевой артерии при реваскуляризации миокарда. Задачи:
На основании данных шунтографии изучить частоту дисфункции кондуитов из лучевой артерии в ближайшие и отдаленные сроки после операции АКШ в сравнении с другими аутотрансплантатами.
Выявить факторы, повышающие частоту осложнений при хирургическом лечении больных ИБС с использованием лучевой артерии.
Выработать рекомендации использования лучевой артерии в качестве кондуита в хирургическом лечении ИБС.
Предполагаемые результаты:
На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов прямой реваскуляризация миокарда, выявить частоту дисфункций лучевой артерии, выяснить причины их возникновения, а также выработать тактику и определить место лучевой артерии в хирургическом лечении ИБС.
Научная новизна:
Впервые:
будет дана клиническая характеристика непосредственных и отдаленных результатов больных, после хирургического лечения ИБС с использованием лучевой артерии;
будет проанализирована частота дисфункции лучевых артерий в отдаленные сроки после операции, на основании результатов шунтографий;
будут выявлены факторы, повышающие частоту осложнений при хирургическом лечении больных ИБС с использованием лучевой артерии;
определить критерии оптимальности использования лучевой артерии в качестве кондуита в хирургическом лечении ИБС.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Анализ причин дисфункции и кумулятивной пятилетней проходимости аутовенозных шунтов и лучевой артерии.
Обоснование предпочтения использования аутовен лучевой артерии при аортокоронарном шунтировании.
3. Обоснование выбора вида и способа (аутоартериальной и аутовенозной) реваскуляризации миокарда у больных ИБС, на основании выработанной концепции адекватной реваскуляризации миокарда, которая позволяет снизить количество осложнений при полноценном восстановлении сократительной функции миокарда и толерантности к физической нагрузке.
Хирургическая анатомия лучевой артерии
Знание анатомии артерий предплечья и кисти в аспекте возможных осложнений, связанных с выделением и использованием ЛА абсолютно необходимы для каждого оперирующего хирурга.
Лучевая артерия берет свое начало на уровне локтевой ямки (в области лучевого бугорка) и по направлению является продолжением a.brahialis. Другая ветвь - локтевая артерия (a.ulnaris) отходит от бифуркации плечевой артерии обычно под прямым углом. Проксимальная треть ЛА прикрыта спереди плечелучевой мышцей или ее фасцией. Средняя и дистальная трети ЛА расположены в борозде образованной медиальным краем m.brahioradialis и m. flexor carpi radialis. Нижняя треть ЛА прикрыта спереди фасцией и кожей. Проксимальная и средняя треть ЛА обычно сопровождается r.superficialis n.radialis. Это необходимой учитывать оперирующим хирургам, так как повреждение этого нерва может привести к развитию послеоперационной парестезии первого пальца и задней поверхности предплечья. В непосредственной близости возле запястья ЛА проходит поверхностно по отношению к m.pronator quadratus между сухожилиями m.braphioradialis и m. flexor carpi radialis. Из этой дистальной трети ЛА отходит большое количество ветвей, которые анастомозируют с одноименными ветвями локтевой артерии, обеспечивая тем самым кровообращение мышц и тканей предплечья. Дойдя до верхушки шиловидного отростка лучевой кости ЛА переходит на тыл кисти, огибая латеральный край запястья. После этого ЛА выходит на ладонь в первом межкостном промежутке между основаниями 1 и 11 пястных костей. На ладони вместе с глубокой ветвью локтевой артерии ЛА образует arcus palmaris pronmdus-глубокую ладонную дугу. Эта ладонная дуга кровоснабжается в основном за счет ЛА, которая превосходит в размерах глубокую ладонную ветвь локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги отходят запястные артерии, которые анастомозируют с соответствующими ладонными пальцевыми артериями.
В локтевой ямке от лучевой артерии отходит возвратная лучевая артерия (a.recurens radialis), которая идет в проксимальном направлении к передней поверхности латерального надмыщелка. Эта артерия является ориентиром ограничивающим дальнейшее выделение ЛА в проксимальном направлении. A. carpea palmaris - ладонная запястная артерия берет начало в нижней трети предплечья и идет в латеральном направлении анастомозируясь с подобной ветвью локтевой артерии. Поверхностная ладонная ветвь (ramus palmaris superficialis) проходит спереди от tenar и соединяется с окончанием локтевой артерии, образуя поверхностную ладонную дугу (arcus palmaris superficialis), которая в свою очередь дает начало четырем артериям - aa.digitalis palmares communes. Эта ладонная дуга кровоснабжается в основном за счет доминирующей в размерах локтевой артерии и в меньшей степени за счет ЛА. A.metacarpea dorsalis prima - первая тыльная пястная артерия проходит на тыле кисти к лучевой стороне указательного пальца и к обеим сторонам 1 пальца.
Богатая связь между ветвями поверхностной, глубокой и тыльной дугами обеспечивает кровообращение предплечья и кисти при выделении и заборе ЛА. Исследования, посвященные хирургическому лечению травм сосудов предплечья и кисти, утверждают, что наличие одной функционирующей артерии (лучевой или локтевой) предплечья дистальнее локтевого сустава является достаточным для сохранения кровообращения в кисти и тем самым сохранения функции конечности. Фактически выделение ЛА, которое обычно начинается после возвратной лучевой ветви и заканчивается перед началом поверхностной ладонной ветви предопределяет масимальную сохранность колатерального кровообращения, что в свою очередь исключает развитие ишемии кисти.
По данным различных авторов средняя длина лучевой артерии от возвратной артерии до запястной лучевой артерии составляет 19-20 см. Средний внутренний диаметр в дистальном отделе составляет 1,8-2,1 мм. и в проксимальном отделе - 2,7-3,5 мм.(26-28). Средняя толщина интактной лучевой артерии составляет 0,4- 0,7 мм. Ее интима выстлана однослойным эпителием. Субинтима представлена многослойным эпителием. Внутренняя эластическая мембрана имеет множественные фенестрации, а медия образована лейомиоцитами, эластическими и коллагеновыми волокнами, фибробластами и, в меньшей степени, макрофагами. Наружная эластическая мембрана имеет менее выраженную индивидуальное строение, чем внутренняя. Некоторые авторы в своих работах утверждают, что vasa vasorum, иннервация и лимфатические сосуды представлены малым количеством и не проникают (не соединены) в средние слои стенки ЛА, а остаются в пределах адвентиции. В противоположность этому другими исследованиями показано, что vasa vasorum пенетрирует в медию. Это теоретически может объяснять развитие гипоксии тканей ЛА после ее выделения и в некоторой степени - развитие атеросклероза (18) по сравнению с внутренней грудной артерией.
Знание анатомического строения и гистологической структуры ЛА не могут объяснить механизмы развития ее спазма, для этого требуется дополнительное изучение биологической природы этого феномена. Хорошо известно, что биологические свойства и особенно функция эндотелия и мышечных структур трансплантатов, используемых в коронарной хирургии могут заметно влиять на их проходимость в отдаленном периоде (18).
Существуют гипотезы относительно развития спазма различных артериальных трансплантатов и ЛА. В большинстве случаев это связано с выделением артерии и нарушением ее вазомоторной функции (3,4). Применение малотравматичной техники выделения значительно уменьшает травму любых кондуитов. Выделение ЛА должно выполняться как можно менее травматично с использованием техники ноу тач: с легкой тракцией и минимальной диатермокоагуляцией. Нужно избегать механической и гидравлической дилатации шунта путем промывание просвета ЛА гепаринизированной кровью с папаверином под минимальным давлением.
Склонность ЛА к спазму может снижаться при местном или системном использовании вазодилятаторов различных групп, включая: блокаторы кальциевых каналов (9, 13 ,41), папаверин (3), ингибиторы фосфодиэстеразы (25) и сочетанием таких препаратов как верапамил и нитроглицерин (43) или верапамил и папаверин (4, 28).
Существует сообщение о стимулирующем высвобождении окиси азота in vivo, так как максимальная релаксация ЛА наступает после введения ацетилхолина. Некоторые исследования показали, что и эндотелий зависимые и эндотелий независимые вазорелаксаторы подобны тем, которые имеются в ВГА (40). Кроме того, доказано, что вопреки действию эндотелиальной функции ЛА также как и ВГА, может развивать максимальное сокращение в ответ на влияние таких сосудосуживающих агентов как норэпинефрин и серотонин, эндотелии-1 и ангиетензин-11(8, 19) или таких деполяризующих агентов, как калий. Это может быть связано с более мышечной структурой этих трансплантатов, которые имеют значительно большую толщину медии по сравнению с ВГА, желудочносальниковой и эпигастральной авртериям, применяющихся в качестве кондуитов для реваскуляризации миокарда (29)
Различия между ЛА и ВГА существуют главным образом на уровне гистологических особенностей строения стенки сосуда: наличия мышечных клеток в медии и в субинтиме, пенетрфция vasa vasoram в медию, В тоже время эндотелиальная функция ЛА имеет сходство с ВГА.
Учитывая это обстоятельство, для предупреждения периоперационного спазма и нарушения функции шунта в отдаленном периоде применение антиспастических препаратов является обязательным.
Техника подготовки кондуита из лучевой артерии
Во время выделения артерия не должна захватываться инструментом и не должно выполняться, ни каких грубых манипуляций на ней во время забора. Перечисленные недостатки во время забора ЛА — могут вызвать ее сильное повреждение и даже привести к нарушению целостности эндотелия. Артерия должна быть забрана вместе с сопровождающими ее венами и окружающими тканями. После выделения ЛА из собственного ложа артерию пересекают дистальнее a. recurrence radialis. С целью снижения риска повреждения внутреннего слоя артерии, предпочтительным считается орошение артерии раствором папаверина в концентрации 3/1, а не введение его внутрь просвета артерии. Необходимо отметить, что чем меньше времени пройдет с момента приготовления шунта и моментом его имплантации, тем более жизнеспособным будет шунт и меньшее количество осложнений связанных с ранним тромбозом шунта будет отмечено в периоперационном периоде (Quist WC, et al.). Добавление раствора папаверина - позволяет резко снизить потери эндотелиальной активности, что наглядно изображено на приведенном ниже рисунке.
В зависимости от проходимости шунтов, после операции, можно судить о восстановлении кровоснабжения миокарда или дефиците кровотока в бассейне пораженных артерий [84, 110, 112, 264], поэтому необходимость контроля за их состоянием, после реконструктивных операций на коронарных артериях как в ближайшем, так и отдаленных периодах времени, не вызывает сомнения [3, 9, 22, 35, 51, 60, 62].
В настоящее время, в арсенале хирургов имеются две группы методов определения функциональной состоятельности шунтов: 1 -прямые, позволяющие исследовать шунты непосредственно, и 2 - непрямые - оценивающие функциональное состояние шунтов по косвенным признакам.
К непрямым методам относятся: миокардиография, ЭКГ, ЭхоКГ как в покое, так и при нагрузке, сцинтиграфия миокарда, изотопная вентрикулография в состоянии покоя и на пике физической нагрузки. С помощью данных методик выявление зон ишемии в сегментах, перфузируемых аортокоронарным шунтом, трактуется как возможное стенозирование или тромбоз шунта.
Наиболее информативными методами исследования для первичной ее регистрации служат ЭКГ, апикс-ЭКГ и/или нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил-тест). Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил-тест) и 24-часовая регистрация ЭКГ после реваскуляризации миокарда являются самыми распространенными методами определения критериев эффективности лечебного воздействия [230, 266]. На основании этих методик можно получить ценную информацию о заинтересованных в ишемии зонах миокарда и определить дальнейший план лечения для этих больных [230]. Более того, это первое звено в цепи неинвазивных методик, дающее возможность диагностировать ишемию миокарда, при которой можно заподозрить несостоятельность аорто-коронарных трансплантатов [230, 266]. Безболевая ишемия миокарда часто встречается после АКШ и ее возможное возникновение должно учитываться, в частности, у больных с неадекватной реваскуляризацией миокарда [230]. Р. А. Азовцев [3] считает, что по результатам ВЭМ с достаточно высокой степенью достоверности можно косвенным путем судить о состоянии проходимости шунта. На высокую корреляцию между отрицательной нагрузочной пробой и хорошей проходимостью шунтов указывают ряд авторов [60, 200]. Однако, Б. В. Шабалкин с соавт. [89], подчеркивая достаточную информативность ВЭМ пробы для оценки послеоперационного состояния больных, в то же время не считают ее надежным критерием при определении фукционального состояния коронарных шунтов.
Косвенный метод, позволяющий оценить состояние шунта в раннем послеоперационном периоде, - регистрация эпикардиальной ЭКГ в зоне реваскуляризации миокарда [89]. По мнению авторов, этот метод представляет определенный интерес и имеет диагностическое значение в оценке кровоснабжения миокарда, хотя из-за ограничения в сроках использования (не более 12 сут) ценность его снижается. Тем не менее, преимущества этого метода перед стандартной ЭКГ бесспорны.
Сцинтиграфия миокарда с таллием-199 [236] позволяет оценить динамические изменения кровоснабжения сердечной мышцы и ее насосной функции, в результате прямой реваскуляризации миокарда ЛЖ у больных ИБС. Авторы показали, что успешно проведенная операция АКШ приводила к полному исчезновению или к значительному сокращению объема преходящей гипоперфузии миокарда ( в среднем на 92%). Появление дефектов перфузии миокарда при сцинтиграфии миокарда с TI-201 является единственным признаком существенного нарушения кровоснабжения миокарда у пациентов с "немой" ишемией [236].
В последнее время разработаны различные модификации неинвазивной ультразвуковой допплерэхокардиографии, дуплексного сканирования, позволяющих без противопоказаний и риска развития каких либо осложнений для больного, определять проходимость шунтов в послеоперационном периоде. ЭхоКГ с применением нагрузочных тестов (ВЭМ, чреспищеводная электрическая стимуляция левого предсердия, "стресс-ЭхоКГ") широко применяется в клинической практике [2, 13, 29, 30, 43, 63]. Ближайший послеоперационный период особенно сложен для выявления ишемии миокарда, так как ВЭМ или тредмил-тест применяются лишь на более поздних сроках [250], поэтому "стресс-ЭхоКГ" является одной из немногочисленных нагрузочных проб, используемых на 7-14 день после АКШ [34, 63, 66]. При помощи этого метода можно определить тромбоз шунтов в наиболее ранние сроки ( в первые недели после операции).
Наибольшее число работ об исследовании ультразвуковыми методами проходимости коронарных шунтов опубликовано японским ученым К. Fusjima и соавт. [165, 166]. С помощью методики двухмерной ЭхоКГ авторы визуализировали 80% маммарокоронарных и 86% аортокоронарных шунтов к ПМЖВ.
По данным В.В Зарецкого. и соавт. [48] УЗДГ повышает возможности неинвазивной диагностики функции аортокоронарных шунтов в послеоперационном периоде, при этом метод позволяет с особой точностью определять состояние шунтов к ПМЖВ и ПКА. В остальных случаях результаты сомнительны.
По мнению Б. А. Константинова и соавт. [57], ультразвуковое допплеровское сканирование является безопасным, неинвазивным и надежным методом оценки проходимости аортокоронарных шунтов и представляет реальную альтернативу рентгеноконтрастной коронарографии, для оценки ближайших и отдаленных результатов реваскуляризации миокарда. Однако, по данным авторов, сканирование шунтов становится крайне сомнительным в случае анастомозирования дистальных концов с ветвями огибающей артерии и ДВ. Это связано с тем, что шунты зачастую проходят через поперечный синус перикарда по задней поверхности сердца, что в свою очередь делает их недоступными для допплеровского исследования.
Т. В. Балахонова [9, 10] в своем исследовании определяла проходимость шунтов, основываясь на сдвиге допплеровских частот. При этом, датчик в послеоперационном периоде, на груди располагался в соответствии с полученными интраоперационно сведениями об анатомическом расположении шунтов. Авторы отметили, что шунты к ПКА, располагающиеся на передней поверхности сердца, за грудиной, не доступны для ультразвуковой локации и не выявляются.
Л. А. Бокерия и соавт. [24], с целью определения критериев неинвазивной диагностики проходимости аортокоронарных шунтов с помощью ЭхоКГ, рассчитывали показатели систолической функции левого желудочка: ОФВ, сегментарную фракцию выброса, КСО, КДО, ИНСС. Все изучаемые параметры сопоставлялись с данными рентгеноконтрастной шунтографии (референтный метод) и методом корреляционного анализа. Авторы, при этом определили, что показатели регионарной сократимости ЛЖ, после АКШ, имеют статистически значимую корреляционную зависимость с функционирующими шунтами.
Характеристика больных до операции
В течение пяти лет с 2001 по 2006гг. в отделении ХЛИБС выполнено 340 операций аортокоронарного шунтирования с использованием лучевой артерии. Для достижения нашей поставленной цели мы выбрали исследуемую группу из 76 пациентов, которым в течение пяти лет после операции, в среднем 3,5 ± 3,77 мес, выполнили шунтографию, как в связи возвратом стенокардии, так и при комплексном обследовании пациентов при подготовке к операции на другом сосудистом бассейне. Всем пациентам было выполнено аортокоронарное шунтирование с использованием ВГА, ЛА и большой подкожной вены. Обследовано 76 пациентов, которым в качестве кондуита использована лучевая артерия для реваскуляризации миокарда. Обследования были произведены в сроки с сентября 2002 г., по декабрь 2007 г. 64 больных было мужского пола (84%), 12 женского (16%).
Нестабильная стенокардия 6 (8%) Среди сопутствующих патологий, ухудшающих течение и прогноз ИБС выявлены: гипертоническая болезнь у 72 (95%) больных; атеросклероз сосудов других бассейнов у - 41(54%); варикозная болезнь у - 14 (18%); ожирение у - 11(14%); сахарный диабет у - 9 (12%); перенесенный инсульт в анамнезе у - 7 (9%); курение - 62 (81%); и повышенное содержание холестерина в крови у -37 (49%) больных (таб.3). Таблица 3 Сопутствующая патология Гипертоническая болезнь 72(95%) Атеросклероз сосудов других бассейнов 41 (54%) Варикозная болезнь 14(18%) Ожирение 11(14%) Сахарный диабет 9 (12%) Инсульт 7 (9%) Курение 62(81%) Хлестеринэмия 37 (49%) Миокардиальная недостаточность выявлена у 21 (28%) больных. У 16 больных отнесена к I и у 5 ко ПА стадии по классификации Стражеско и Василенко. Трудоспособными до операции были 58 (76%) больных. На II группе инвалидности находилось 15 (20%) пациентов. Таким образом, подавляющее большинство больных имело выраженную коронарную недостаточность и сопутствующую патологию, что и явилось причиной обследования больных для определения показаний к последующим операциям. 2.2 Методы обследования Для адекватной и информативной оценки тяжести состояния больных до операции, эффективности медикаментозной предоперационной подготовки и динамики функционального состояния, больных в послеоперационном периоде, нами применялись следующие неинвазивные методы исследования: ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ, УЗДГ, Коронарография, Шунтография.
Электрокардиографическое обследование проводили в отделнии функциональной диагностики. Это исследование выполнялось всем больным в состоянии покоя, а также после физических нагрузок, как до операции, так и в отдаленном периоде после нее. Запись производилась на аппарате "New Wave 4.1" фирмы "Hewlett Packard" (США). Из 76 больных инфаркт миокарда до операции перенесли 64 больных (84%). Из них трансмуральный инфаркт миокарда (с образованием Q-зубца) был у 18 (24%) больных и 46 (60%) - интрамуральный инфаркт миокарда (без образования Q-зубца, таб.4). Таблица 4. Постинфарктный кардиосклероз
Постинфарктный кардиосклероз определялся на ЭКГ по наличию зубцов Q, QS, характерным изменением конечной части комплекса QRST. Подобные изменения обнаружили у 48 (63%) больных. Из них рубцовые изменения миокарда передней локализации (передняя, переднебоковая стенки левого желудочка, верхушка, межжелудочковая перегородка) имели место у 26 (54%) больных. Кардиосклероз задней локализации (заднебазальная, заднедиафрагмальная, заднебоковая стенка ЛЖ) выявлен у 18 (38%). У 4(8%) больных имелись рубцы, как передней, так и задней локализации (таб.5).
При проведении нагрузочных проб мы придерживались рекомендации ВОЗ (1971 г.). Тест с физической нагрузкой производился на фоне отмены нитратов пролонгированного действия, В-блокаторов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов. Таблица 5 Данные электрокардиографии Локализация кардиосклероза: Передняя 26 (54%) Задняя 18 (38%) Тотальная 4 (8%) Нагрузка носила непрерывно возрастающий характер, с исходной мощностью 30 Вт и последующим увеличением каждые 3 мин. Критерием прекращения нагрузки являлась депрессия или подъем сегмента ST более 1 мм. Наряду с изменениями ЭКГ учитывались следующие клинические проявления: приступ стенокардии, выраженная одышка, усталость, неадекватное нагрузке увеличение или снижение систолического или диастолического давления, а также выраженная тахикардия - т.е., те признаки, которые отражали истощение миокардиального и коронарного резерва сердца. ЭКГ-контроль проводился в покое до исследования, на протяжении нагрузки, сразу после нагрузки и в конце 1, 3, 5 минут периода регистрации, вплоть до полного восстановления ЭКГ к исходу.
Проба с нагрузкой проводилась 51 пациентам. Средняя мощность нагрузки составила 65,1±23,53 Вт. У остальных пробы с нагрузкой не проводились в связи с недостаточностью коронарного русла выявленного в покое у (37%) больных, нарушением ритма - (18%) и повышением артериального давления - (9%) больных.
Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования с использованием лучевой артерии в качестве кондуита
Все больные чувствовали себя удовлетворительно. Самочувствие, по сравнению с пооперационным, улучшилось у всех обследованных. При этом у 1 пациента был выявлен ОИМ, развившийся в связи с тромбозом аутовенозного шунта. В 4 случаях при контроле ЭКГ были выявлены ишемические изменения миокарда ЛЖ. Все эти пациенты были оперированы с использованием ЛА, и им, по той или иной причине, не проводилась терапия антагонистами кальция. У всех больных изменения на ЭКГ полностью регрессировали после начала внутривенной инфузии дилтиазема.
Практически у всех пациентов порог толерантности к физической нагрузке значительно возрос. Среднее его значение составило 123,1 Вт., что достоверно выше по сравнению с исходными данными (84,2 Вт., р 0,05). Здесь нужно особо отметить, что исследование проводилось в сроки от 8 до 17 дней после операции, т.е. на фоне послеоперационной астенизации больных. ФВ (%) КДО(мл) КСО (мл) ИНСС Рисунок 9 Динамика эхокардиографических показателей до и после операций коронарного шунтирования
Фракция выброса ЛЖ после операций коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии достоверно увеличилась с 48,8 % до 55,8 %. Индекс нарушения сегментарной сократимости достоверно снизился с 1,8 до 1,2 (Р 0,05). 3.1.1 Осложнения госпитального периода. Основные осложнения ближайшего послеоперационного периода представлены в таблице №14. Таблица №14. Осложнения послеоперационного периода Осложнения Периоперационн. ИМ 1 (1,3%) Продленная ИВЛ 2 (2,6%) Кровотечение 1 (1,3%) Неврологические нарушения 3 (3,9%) Мерцательная аритмия 7 (9,3%) Желудочковые 2 (2,6%) Медиастинит — Периоперационный инфаркт миокарда. Диагноз периоперационного инфаркта миокарда ставили на основании следующих признаков: появление ишемии миокарда на ЭКГ в виде супрессии или депрессии сегмента ST, появление или усугубление зубца Q, повышение уровня ферментов в крови, появление новых зон асинергии при ЭХОКГ. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде на ЭКГ была ишемия по боковой стенке ЛЖ, связанная со спазмом шунта из лучевой артерии, наблюдался выраженный гипокинез боковой стенки ЛЖ, увеличение тропонина Т и MB фракции КФК в крови. Состояние пациента потребовало большего времени нахождения в отделении реанимации, дополнительных мер по антиспастической терапии.
Одной из до конца нерешенных проблем раннего операционного периода в кардиохирургии является послеоперационное кровотечение (20). По данным некоторых авторов билатеральное МКШ приводит к большей кровопотере (до 6%), чем аутовенозное АКШ или даже одиночное МКІЩ80, 129). В настоящем исследовании кровотечение осложнило ранний послеоперационный период у 1 (1,3%) пациента. Причинами повышенного поступления крови по дренажам были кровотечение из ложа ВГА, диффузная кровоточивость тканей.
Одной из частых осложнений раннего послеоперационного периода является мерцательная аритмия. В исследуемой группе у 7 (9,3%) пациентов в раннем послеоперационном периоде возникали пароксизмы фибрилляции предсердий. Причем, только у двух пациентов в анамнезе имели место пароксизмы мерцательной аритмии, у остальных нарушения ритма манифестировались впервые. 3.1.2 Госпитальная летальность.
У пациентов, которые составили исследуемую группу (п=76) операционная и госпитальная летальность не отмечалась. Летальность по данным литературе при операциях АКШ составляет в среднем от 1,6 до 5%(23,138). Летальность в отделении ХЛИБС у пациентов, которым выполнена операция реваскуляризации миокарда с использованием лучевой артерии в течение пяти лет в среднем составила 7 (2,1 %) впациентов, п=340 (Табл.№15).
В госпитальном периоде летальность составила 2,1%. В 2 случаях летальный исход наступил в результате неадекватного кровотока по шунту ВГА. На секции выявлен тромбоз шунта ВГА и крупноочаговый острый инфаркт миокарда передне-септальной области левого желудочка, что и послужило причиной смерти. У двух других больных смерть наступила в результате отека мозга и прогрессирования полиорганной недостаточности. Трое пациентов умерли в отделении в связи с остро возникшими нарушениями ритма( внезапная смерть) спустя неделю после операции. Функциональное состояние и результаты инструментального обследования больных в отдаленном периоде после реваскуляризации миокарда с использованием лучевой артерии
Отдаленные результаты изучались в сроки в течение 5 лет, в реднем 3,5 + 3,77 мес. После операции аортокоронарного шунтирования. Функциональное состояние пациентов оценивали по классификации CCS. По результатам этой классификации вошли в I ФК 61(80%) пациента, во II ФК - 7 (9%), в III - 5 (7%) и в IV - 3 (4%). Исходя из этих данных, хороший результат операции отмечен у 89% больных. У 4% больных получены неудовлетворительные результаты, когда приступы стенокардии возникали при небольших нагрузках, иногда и в покое, (таб. 16)
До операции основная масса этих больных страдала стенокардией III-IV ФК. Изучая в отдаленном периоде после операции динамику болей, имевших место до вмешательства, получили следующие данные: рецидив стенокардии отмечен у8 (11%) больных из них у 3(4%) больных была стенокардия покоя. Клинический пример: Больной Ф., 67 лет, находился в отделении хирургии ишемической болезни сердца с 10.10.2004 г. по 24.10.2004 г. (и/б N 2476.04) с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения IV ФК. Гипертоническая болезнь. При поступлении предъявлял жалобы на боли при незначительной нагрузке, проходящие после приема нитроглицерина. Анамнез заболевания в течение 4 лет, когда впервые появились за грудинные боли с постепенным прогрессированием интенсивности и продолжительности болевых приступов, снижением толерантности к физическим нагрузкам. Объективный статус без особенностей. ЭКГ - ритм синусовый. ЭхоКГ гипертрофия левого желудочка, ФИ - 0,56. Коронарография и левая вентрикулография - правый тип кровоснабжения, стеноз ПМЖВ в проксимальном сегменте на 70%, стеноз ВТК огибающей артерии в проксимальном сегменте на 80%, стеноз ПКА в среднем сегменте на 70%.
Большинству больным была выполнена операция аортокоронарного шунтирования с использованием ВГА, лучевой артерии и аутовен. У 3 (4%) пациентов в связи с неадекватным кровотоком по ВГА выполнено аортокоронарное шунтирование только лучевой артерией и аутовенами. Еще 2 (3%) больным выполнили только артериальную реваскуляризацию миокарда, в связи с варикозой болезнью и неадекватностью венозных кондуитов.
Помимо субъективной оценки функционального состояния, у исследуемых больных отдаленные результаты изучали по данным повторного инструментального обследования. Всем этим пациентам выполняли ЭКГ в покое и в условиях с физической нагрузкой, Эхо КГ, стресс ЭХО КГ, коронарографию и шунтографию.
