Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Особенности течения ИБС у больных с ожирением 12
1.2. Результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с ожирением в различные сроки после коронарного шунтирования 26
1.3. Вклад генетических полиморфизмов системы гемостаза в развитие ИБС 30
Глава 2. Объект и методы иследования
2.1 .Общая характеристика обследованных больных 37
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Общеклиническое обследование 45
2.2.2. Инструментальное обследование 48
2.2.3. Молекулярно-генетическое обследование 50
2.2.4. Методы математической обработки результатов исследования 51
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1.Гормонально-метаболические нарушения и особенности поражения коронарного русла у больных с различными вариантами распределения жировой ткани ...53
3.2. Гормонально-метаболические особенности у больных исследуемой группы в зависимости от уровня адипонектина 66
3.3. Возможный вклад отдельных генетических полиморфизмов системы гемостаза на возникновение рецидива стенокардии через год после операции АКШ 16
3.4. Течение госпитального периода у больных с различными вариантами распределения жировой ткани, результаты реваскуляризации миокарда через год и факторы, влияющие на клинические исходы после операции
3.4.1. Течение госпитального периода у больных с различными вариантами распределения жировой ткани после АКШ 92
3.4.2. Результаты реваскуляризации миокарда через год и факторы, влияющие на клинические исходы после операции 96
Глава 4. Обсуждение результатов собственных
Исследований 106
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Литература 123
- Результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с ожирением в различные сроки после коронарного шунтирования
- Методы математической обработки результатов исследования
- Гормонально-метаболические особенности у больных исследуемой группы в зависимости от уровня адипонектина
- Течение госпитального периода у больных с различными вариантами распределения жировой ткани после АКШ
Введение к работе
Актуальность темы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из ведущих причин ранней инвалидизации и смертности взрослого трудоспособного населения во всем мире. По прогнозу экспертов ВОЗ к 2020 году ИБС станет первой, наиболее частой причиной потери трудоспособности и смерти. Особенно неблагоприятная ситуация в отношении сердечно-сосудистых заболеваний складывается в России. Коэффициенты смертности от ИБС у нас в стране в три раза превышают среднеевропейские показатели (Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2008)
При этом одним из ведущих и, несомненно, наиболее эффективных методов, улучшающих качество жизни и выживаемость у данной категории больных, является операция прямой реваскуляризации миокарда.
По данным разных авторов распространенность ожирения среди пациентов, подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) составляет от 20 до 33% (Бокерия Л.А., 2005; Керен М.А., 2009; Gurm H.S., 2002; Gruberg L., 2005).
Многими хирургами ожирение рассматривается как предиктор развития неблагоприятных событий после реваскуляризации миокарда. В 2004 году в рекомендациях американского колледжа кардиологов к проведению АКШ, ожирение было обозначено как «независимый предиктор увеличения послеоперационной смертности у больных, направляемых на коронарное шунтирование» (ACC/AHA 2004 Guidelines Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery).
В последнее время мнения клиницистов в отношении прогноза заболевания и смертности в ранние и отдаленные периоды после АКШ у больных с ожирением носят противоречивый характер. По результатам одних исследований ожирение, в особенности выраженное, приводит к значительному увеличению госпитальных послеоперационных осложнений, включая смертность (Prabhakar G., 2002; Reeves B.C., 2003; Gurm H.S., 2005), а ускоренное прогрессирование атеросклероза при висцеральном ожирении неблагоприятно влияет на отдаленный прогноз пациентов, подвергшихся АКШ (Korpilahti К., 1998). Другие авторы не выявляют влияния ожирения на ближайший и отдаленный прогноз после реваскуляризации у этих пациентов. Последние годы ряд исследований демонстрируют, что избыточная масса тела и ожирение I степени выступают в качестве «защитных» факторов развития неблагоприятного исхода в отдаленном периоде после реваскуляризации (Gruberg L., 2005; Jin R., 2005; Kim J., 2005; Oreopoulos А., 2008).
Следует отметить, что в указанных исследованиях не проводился анализ влияния различных вариантов распределения жировой ткани, гормонально-метаболических факторов, связанных с висцеральным ожирением, и не оценивался вклад наследственных тромбофилий и ассоциированных с ними гемокоагуляционных нарушений на клинические исходы после операции АКШ. При висцеральном ожирении инсулинорезистентность является ведущим патогенетическим связующим дефектом в развитии атеросклеротических поражений, реализуясь через дислипидемию, нарушения углеводного обмена и нарушения гемостаза (Mauriege P, 1993; Sjstrm CD, 1997; Misra A., 2003; Shaw J.E., 2003; Van Gaal LF., 2006; Simpson J.A., 2007).
Все вышеизложенное определило актуальность проблемы, цель и задачи исследования.
Цель исследования: Выявить особенности гормонально-метаболических нарушений при различных вариантах накопления и распределения жировой ткани у мужчин с ишемической болезнью сердца и оценить их влияние на риск развития осложнений и рецидивы заболевания после аортокоронарного шунтирования.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности гормонально-метаболических нарушений, отражающих состояние углеводного и липидного обмена, у мужчин с различными вариантами накопления и распределения жировой ткани и их влияние на характер поражения коронарного русла.
2. Оценить особенности липидного спектра плазмы, состояния глюкозо-инсулинового гомеостаза у мужчин с ишемической болезнью сердца при различных уровнях адипонектина плазмы.
3. Определить структуру генетических полиморфизмов системы гемостаза и оценить их влияние на показатели системы гемостаза до и после операции аортокоронарного шунтирования у мужчин с учетом взаимосвязей с гормонально-метаболическими расстройствами.
4. Оценить течение госпитального периода, риск развития и характер осложнений после аортокоронарного шунтирования у больных с различными вариантами накопления и распределения жировой ткани.
5. Проанализировать результаты аортокоронарного шунтирования и выявить факторы, влияющие на риск возникновения стенокардии у мужчин в течение года после операции.
Научная новизна.
Получены новые данные, свидетельствующие о том, что при более низких уровнях адипонектина плазмы у больных ИБС мужчин определена большая выраженность висцерального ожирения, верифицированного с помощью компьютерной томографии, гормонально-метаболических расстройств, ассоциированных с инсулинорезистентным состоянием; отрицательные взаимосвязи определены между уровнем адипонектина и уровнями триглицеридов, стимулированной гиперинсулинемии независимо от выраженности ожирения и возраста.
Впервые определена структура генетических полиморфизмов системы гемостаза у больных ИБС перед АКШ и выявлено, что мужчины с ожирением чаще являлись носителями гомозиготного полиморфизма ингибитора активатора плазминогена – 1 (675 4G/4G) и у них была зарегистрирована депрессия фибринолиза до и особенно после операции; при наличии гомозиготного полиморфизма гена фибриногена (455 G/G) определялись значимо более низкие уровни адипонектина плазмы и более высокие уровни фибриногена в раннем послеоперационном периоде; при наличии гомо- и гетерозиготного полиморфизма гена фибриногена риск развития стенокардии в течение года после операции был выше.
Получены новые данные о предикторной значимости в развитии рецидива стенокардии через год после операции таких факторов как гипоадипонектинемия, повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), высокие значения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), наличие пароксизмов мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде и наличие признаков периферического атеросклероза.
Практическая значимость работы.
Показано, что у мужчин с ИБС в сочетании с ожирением ранний послеоперационный период протекает тяжелее, у них чаще имеет место пароксизмальная мерцательная аритмия и бронхообструктивный синдром. Это диктует необходимость целенаправленной коррекции массы тела перед операцией. Установлено, что у больных с рецидивами стенокардии через год после операции чаще выявлялись генетические полиморфизмы гена фибриногена. Это указывает на целесообразность проведения молекулярно-генетического тестирования у больных высокого тромботического риска с целью медикаментозного контроля тромбинемии. Выявлены факторы риска прогрессирования атеросклероза и развития рецидивов стенокардии через год после операции: высокий уровень ХС ЛПНП, наличие пароксизмов мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде, наличие признаков периферического атеросклероза, высокие значения ИММЛЖ и гипоадипонектинемия. Составлена формула, позволяющая по уровню триглицеридов и уровню постнагрузочной гликемии, рассчитать уровень адипонектина.
Положения, выносимые на защиту:
1. Наличие ожирения с преимущественным накоплением жира в висцеральных жировых депо, сопровождающееся ассоциированными с инсулинорезистентностью гормонально-метаболическими расстройствами и нарушением фибринолиза, влияет на формирование особенностей поражения коронарного русла, на риск развития и характер осложнений после операции аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца.
2. Сниженные уровни адипонектина плазмы при ишемической болезни сердца ассоциированы с факторами, формирующими метаболический инсулинорезистентный синдром, независимо от величины индекса массы тела и возраста, с наличием гомозиготного полиморфизма гена фибриногена и могут влиять на риск развития рецидивов стенокардии в течении первого года после аортокоронарного шунтирования.
3. Предикторами рецидива стенокардии в течение первого года после аортокоронарного шунтирования у мужчин явились: гипоадипонектинемия, повышенный уровень ХС ЛПНП до операции, высокие значения индекса массы миокарда левого желудочка, наличие пароксизмов мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде и наличие признаков периферического атеросклероза; нарушения, ассоциированные с инсулинорезистентным состоянием, не имели самостоятельного предикторного значения в плане развития ранних рецидивов стенокардии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Беломорском симпозиуме (Архангельск, 2005 г., 2007 г., 2009 г.), на I научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Б.Болдино, Нижегородская обл., 2006 г.), на конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2007 г., 2008 г., 2009 г.), на XXI международном конгрессе общества по тромбозу и реологии (Женева, 2007 г.), на конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2009 г.).
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Результаты исследования используются в работе терапевтических отделений, центра гемостаза и атеротромбоза МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е.Волосевич» и городского кардиологического центра (акт внедрения от 22.12.2009).
Работа выполнена по плану НИР Северного государственного медицинского университета «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01200507707).
Структура и объем работы. Работа выполнена на 143 страницах. Диссертация состоит из 4 глав: обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 30 источников отечественных авторов и 153 источника зарубежных авторов. Работа содержит 32 таблицы и иллюстрирована 24 рисунками.
Результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с ожирением в различные сроки после коронарного шунтирования
На протяжении последних десятилетий хирургические методы лечения ИБС постоянно совершенствовались, что сделало сегодня операцию АКШ эффективной и безопасной, позволяющей в течение длительного времени обеспечивать нормальную перфузию миокарда.
По данным разных авторов, распространенность ожирения среди пациентов, подвергшихся операции АКШ занимает от 20 до 33% [12,68].
В целом ожирение рассматривается как фактор риска высокой операционной смертности и заболеваемости. Это связано прежде всего с техническими трудностями, с которыми приходится сталкиваться как в ходе операции у больных с ожирением, так и в послеоперационном уходе за ними. Результаты исследований, анализирующих ранние и отдаленные исходы после операций АКШ у больных с ожирением неоднозначны.
В ходе проведенного в США анализа национальной базы общества торакальных хирургов, включавшей в себя 559 004 пациента, перенесших АКШ, выявлено нарастание периоперационного риска в зависимости от ИМТ [147]. Это было первое крупное исследование, где акцент делался на пациентов с морбидным ожирением (ИМТ более 40 кг/м ). При этом первая группа была очень разнородной, так как включала пациентов с ИМТ от 18,5 до 34,9 кг/м". Во второй группе были пациенты со П степенью ожирения и третья группа объединяла пациентов с ИМТ более 40 кг/м2. Относительно первой группы больные с ожирением II и III степенью имели периоперационный летальный риск 1,21 и 1,58, почечной недостаточности - 1,58 и 1,92, инфицирования операционной раны - 2,22 и 3,15, продолжительной ИВ Л — 1,49 и 1,7 соответственно. Линейное нарастание периоперационного риска в этом исследовании, вероятно, обусловлено полиморфностью пациентов первой группы.
В дальнейших исследованиях, при детализации распределения больных по ИМТ и выделения группы с наиболее низкими показателями выявлялся совершенно иной характер зависимости.
В исследовании CICSP [155], в котором проведен анализ всех осложнений после операции и госпитальной смертности у 80792 лиц, перенесших АКШ, выявлена U-образная зависимость периоперационных осложнений и госпитальной (30-ти дневной) летальности от ИМТ. Наиболее уязвимыми в плане развития периоперационных осложнений оказались лица с низкой ( 18,5 кг/м") массой тела и выраженным ожирением ( 35 кг/м ). Госпитальная смертность у больных с низкой массой тела составила 7,7%, нормальной массой тела - 4,0%, избыточной — 3,2%, ожирением I степени -3,0%, ожирением II и III степени - 3,6%. В группе самого низкого риска оказались лица с ИМТ 30,0±5,0 кг/м .
Оценке госпитальной смертности у больных с различными показателями ИМТ было посвящено и Providence Health System Cardiovascular Study [138], в котором была проанализирована структура всех осложнений и летальности у 16218 пациентов, перенесших АКШ. Пациенты, имеющие самые низкие показатели ИМТ, лидировали по совокупному показателю периоперационных осложнений, в частности периоперационные ИМ, рестернотомии, переливание крови, нарушения мозгового кровообращения у них встречались чаще, чем у остальных.
Gurm с соавт. [68] проанализировали данные в рандомизированном исследовании ВАШ, в котором проведен сравнительный анализ результатов операции АКШ и ЧТКА. Дихотомия полученных результатов у больных с различными показателями ИМТ и их противоречивость представляется очень интересной. Среди больных, перенесших ЧТКА, выявлено, что увеличение ИМТ на каждую единицу сопряжено со снижением на 5,5% риска госпитальных осложнений (смерть, ИМ, инсульт), т.е. самая высокая частота осложнений выявлена у больных с ИМТ 20 кг/м" (5,6%), а самая низкая у больных с ИМТ 35 кг/м2 (2,1%). В противовес этому, среди больных, перенесших АКШ, не выявлено значимой взаимосвязи ИМТ и госпитальных осложнений, а у больных с ИМТ 20 кг/м2 госпитальный период протекал более благоприятно, чем у остальных больных. Что касается 5-тилетней выживаемости, то среди больных после ЧТКА не выявлено различий между различными показателями ИМТ. Однако, после АКШ при увеличении ИМТ на каждую единицу повышался риск неблагоприятного исхода на 11%.
В исследовании Wee С. [174], опубликованном в 2008 году, приняло участие 1314 больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, в возрасте от 21 года до 74 лет. Оценивалось влияние ИМТ на прогрессирование атеросклероза в коронарных шунтах, возникновение комбинированного клинического исхода (нефатальный ИМ, инсульт, смерть от сердечно-сосудистых или любых причин, повторная реваскуляризация — ре-АКШ или БАЛ) после операции. Шунтография проводилась через 4-5 лет после операции.
Выделены три группы - больные с нормальной массой тела (ИМТ 18,5 — 24,9 кг/м ), избыточной массой тела (ИМТ 25,0 — 29,9 кг/м"), ожирением I степени (ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м") и ожирением II и III степени (ИМТ 35,0 кг/м ). Больные были рандомизированы в 2 группы: в I группе больные получали ловастатин з дозе 40 — 80 мг с целью снижения ХС ЛИНИ до 60 -85 мг/дл, во II группе доза ловастатина составила 2,5 — 5 мг для достижения ХС ЛПНП 130 - 140 мг/дл.
Было выявлено, что более высокий ИМТ тесно коррелирует с прогрессированием атеросклероза в шунтах (р trend= 0,003), и в группе больных, получавших низкие дозы ловастатина, эти изменения были более значимыми (р trend= 0,000). Но при этом не выявлено взаимосвязи высоких показателей ИМТ и частоты неблагоприятных клинических исходов через 5 лет после операции (р trend=0,81). Относительный риск достижения комбинированного клинического исхода у больных с нормальной, избыточной массой тела и ожирением — 1,0; 0,97; 0,81; 0,79 соответственно.
Методы математической обработки результатов исследования
Для математической обработки результатов исследования использовался пакет компьютерной программы SPSS for Windows (версия 13.0). Для проверки вариационных рядов на нормальность распределения использованы критерий Колмогорова-Смирнова и тест Шапиро-Уилка. Количественные данные представлены как среднее арифметической значение (М) ± стандартное отклонение (SD) в случае нормального распределения и как медиана (Me) и квартили (Q) при распределении, отличающемся от нормального. Достоверность различий определяли по парному и непарному t-критерию Стъюдента и критериям непараметрической статистики: % , Вилкоксона. При множественном сравнении использованы однофакторный дисперсионный анализ ANOVA (с процедурой Post Нос парных сравнений с поправками Бонферрони и Тьюки при равной дисперсии), тест Крускаля-Уолиса (для парных сравнений использовался критерий Манна-Уитни), анализ повторных измерений. В случае номинальных и порядковых переменных для вычисления зависимостей между ними использован кросстабуляционный анализ (анализ перекрестных измерений), статистическую значимость определяли критерием %", силу связи критериями Cramer s V или Phi. Статистическая достоверность присваивалась при значении р 0,05. Проводились корреляционный анализ с определением коэффициента линейной корреляции Пирсона и ранговой Спирмена. Использовался метод ROC-кривых (кривые операционной характеристики для диагностических тестов), по которым определяли точку разделения, чувствительность и специфичность предложенных тестов. Проводился простой и множественный линейный регрессионный анализ и логистическая регрессия, дискриминантный, кластерный и факторный анализ.
С целью оценки гормонально-метаболических особенностей при различных вариантах распределения жировой ткани всех наших пациентов мы разделили на три группы. I группа (п=62) с ИМТ менее 25 кг/м"; II группа (п=35) с ИМТ 25 - 29,9 кг/м2; Ш группа (п=34) с ИМТ более 30 кг/м2.
На первом этапе были проанализированы особенности поражения коронарного русла у больных трех сравниваемых групп (табл.10).
Среди пациентов исследуемых групп значимых различий не было выявлено по количеству пораженных артерий (х2(8)=4,5; р=0,805), по количеству окклюзии (%2(4)=4,1; р=0,381) и по частоте поражения ствола левой коронарной артерии (%2(2)=4,5; р=0,105). Однако, протяженные стенозы ( 20 мм) значительно чаще выявлялись у пациентов III группы - 76,4% (п=26), во II группе у 40% (п=14), в I группе в 12,5% (п=4).
При корреляционном анализе выявлена положительная корреляционная связь между частотой протяженных стенозов коронарных артерий и ИМТ (rs=0,427; р=0,000), площадью ВЖТ (rs=0,423; р=0,002), величиной соотношения инсулин ч/з 12о/инсулинбазШ1ЬНЫй ( rs=0,341; р=0,041) и отрицательная корреляционная связь между уровнем адипонектина и частотой протяженных стенозов (rs= - 0,276; р=0,008).
Методом множественной логистической регрессии установлено, что на формирование протяженных стенозов коронарных артерий значимо влияют площадь B3KT(Score 7,000; р=0,008) и величина соотношения инсулин ч/312о/инсулинбазальный (Score 4,798; р=0,037) (рис.1).
Гормонально-метаболические особенности у больных исследуемой группы в зависимости от уровня адипонектина
У больных исследуемой группы определен уровень адипонектина (п=78). Для того чтобы выявить взаимосвязь содержания в крови адипонектина с параметрами обмена углеводов и липидов, пациенты были разделены на три группы (тертили) по концентрации в крови данного адипокина (табл. 14). В I тертиле уровень адипонектина был менее 1,76 мкг/мл, во II тертиле уровень адипонектина составил 1,76 - 2,2 мкг/мл, в III тертиле уровень адипонектина был более 2,2 мкг/мл.
Больные трех групп статистически значимо различались по возрасту (табл.14). Отмечена положительная взаимосвязь между уровнем адипонектина и возрастом (г=0,33; р=0,001). Самые высокие уровни адипонектина фиксировались у больных самой старшей возрастной группы.
Концентрация адипонектина в крови отрицательно коррелирует с ИМТ и ОТ (г=-0,27; р=0,008 и г=-0,31; р=0,003). Различия между группами были статистически значимыми. Группа с наиболее низкими показателями адипонектина ( 1,76 мкг/мл) отличалась самыми высокими показателями ИМТ (29,6±4,0 кг/м2) и ОТ (103,3±11,3 см). Показатели ИМТ и ОТ у больных с самыми высокими показателями адипонектина находятся в рамках нормальных величин. Это согласуется с данными исследования British Regional Heart Study (BRHS), в котором также выявлена слабая отрицательная корреляционная связь между ИМТ и уровнем адипонектина (г=-0,21).
Результаты антропометрического исследования и компьютерной томографии у пациентов исследуемой группы с различными концентрациями адипонектина в плазме крови (Md (Q25 — Q75)
По площади висцеральной жировой ткани (ВЖТ) группы статистически значимо различались: наибольший показатель 227,5 (119,0; 286,0 см") зафиксирован в группе пациентов с наименьшим содержанием адипонектина (I тертиль), во II тертиле (уровень адипонектина 1,76 - 2,2 мкг/мл) отмечена тенденция к уменьшению показателя ВЖТ 209,0 (145,0; 236,0 см") по сравнению с пациентами в І терти л е, и наименьший показатель ВЖТ определен у пациентов с наибольшим содержанием адипонектина (III тертиль) - 98,0 (88,0; 136,0 см ). Выявлена отрицательная корреляционная связь между концентрацией адипонектина в крови и площадью ВЖТ (г=-0,27; р-0,046). Различий в процентном содержании висцеральной жировой ткани между группами сравнения выявлено не было (р=0,400). Но, у больных с наименьшими уровнями адипонектина имелась тенденция к увеличению процентного отношения ВЖТ.
Проведя анализ показателей липидного спектра у больных с различными уровнями адипонектина не было выявлено различий статистически значимых только в уровне ХС ЛГТВП (р=0,137) (табл.15).
По показателям липидного профиля значимые различия в 3-х группах были выявлены по уровню триглицеридов, общего холестерина, холестерина ЛПНП, КА и по величине соотношения ТТ7ХС ЛПВП (табл.15). Группа больных с наиболее низкими показателями адипонектина ( 1,76 мкг/мл) -в I тертиле отличалась самыми высокими уровнями триглицеридов 2,3 (1,9; 3,Зммоль/л) и показателем соотношения ТГ/ХС ЛПВП 2,59 (2,3; 4,5). У больных с наиболее высокими концентрациями адипонектина (III тертиль) средний уровень триглицеридов находился в рамках нормальных величин 1,5 ммоль/л (1,2; 1,8). Величина соотношения ТГ/ХС ЛПВП у больных в I и II тертилях была значимо выше, чем у больных в III тертиле, но даже у последних она превышает дискриминационный показатель (1,32 ммоль/л), что позволяет говорить об имеющейся в той или иной степени выраженности инсулинорезистентности у больных всех трех групп.
Нормальные показатели триглицеридов ( 1,7 ммоль/л) в наименьшей частоте зарегистированы у больных в I тертиле ( 17% ), у 40% во II тертиле и у 56% в III тертиле (х2=5,138; р=0,013)
Таким образом, имеется статистически значимая отрицательная взаимосвязь между уровнем адипонектина и уровнем триглицеридов (г=-0,35;р=0,001), а также между уровнем адипонектина и соотношением ТГ/ХС ЛПВП (г=-0,30; р-0,004). Отрицательная взаимосвязь между уровнем адипонектина и уровнем триглицеридов выявлена также в ряде исследований, в частности в исследовании AtheroGene (r=-0,22), British Regional Heart Study (BRHS) (r=-0,25). Однако, в доступной нам литературе мы не нашли данных о выявленной взаимосвязи между уровнем адипонектина и соотношеним ТГ/ХС ЛПВП.
Выявлены статистически значимые различия в содержании ОХС и ХС ЛПНП между тертилями. Самые высокие уровни ОХС и ХС ЛПНП зарегистрированы у больных в I тертиле (р=0,008 и 0,010 соответственно).
По результатам перорального глюкозотолерантного теста ни у одного больного не был выявлен СД 2-го типа или нарушенная толерантность к глюкозе (в соответствии с критериями ВОЗ). Но больные исследуемых трех групп различались между собой как по базальному уровню глюкозы, так и по уровню постнагрузочной глюкозы (табл. 16).
Течение госпитального периода у больных с различными вариантами распределения жировой ткани после АКШ
Представлялось интересным проследить частоту осложнений раннего послеоперационного периода (осложнения, возникшие во время пребывания больного в стационаре) у больных с ожирением, с нормальной и избыточной массой тела.
Больные трех групп не различались по возрасту и по частоте перенесенного ОИМ в анамнезе. Больные в трех группах страдали преимущественно стенокардией ЗФК. Длительность стенокардии у больных с нормальной массой тела составила Md 28 мес (СЫ,75 16-81 мес), у больных с избыточной массой тела Md составила 24 мес (Ch5,75 12-76 мес) и у больных с ожирением Md составила 31 мес (Q25.75 20 - 89 мес). Значимого различия между группами выявлено не было (р=0,06).
У больных в трех группах наблюдалась дислипидемия, которая характеризовалась повышением уровня общего ХС, ХС ЛГТНП, ТГ и снижением ХС ЛПВП . У больных с ожирением значимо выше был уровень ТГ (р=0,000)и общего ХС (р=0,004).
Количество коронарных артерий, имеющих признаки обструктивных атеросклеротических поражений, значимо не различалось в трех группах -3,0±0,95 в I группе, 3,05±1,08 во II группе и 3,02±0,75 в III группе. Не было выявлено различий в частоте поражения СтЛКА и эквивалентного СтЛКА поражения КА в группах сравнения. У больных с ожирением значимо чаще были выявлены протяженные ( 20 мм) стенозы КА (р=0,000).
Количество наложенных шунтов в группе с нормальной массой тела в среднем составило 2,93±0,56, в группе больных с избыточной массой тела -2,82±1,07. Группа больных с ожирением значимо отличалась по этому показателю, который составил 3,67±0,91 (р=0,000) (рис.20).
Периоперационный инфаркт миокарда развился у 2(6,2%) больных в группе с нормальной массой тела, у 1 (2,8%) больного в группе с избыточной массой тела и у 1 (2,9%) больного с ожирением, что статистически не значимо (р=0,432).
В госпитальный период нарушение сердечного ритма (пароксизмы мерцательной аритмии) развилось у 46% больных с ожирением, что значимо было выше, чем в группе больных с нормальной массой тела - 15,5% и в группе больных с избыточной массой тела - 20% (р=0,012) (рис. 21).
Различий в частоте развития послеоперационного кровотечения в сравниваемых группах выявлено не было. Оно имело место у 2 (6,3%) больных в группе с нормальной массой тела, у 2 (5,7%) больных в группе с избыточной массой тела и у 1 (2,9%) больного в группе с ожирением (р=0,799). Всем этим больным была проведена рестернотомия.
По результатам исследования в группе больных с ожирением возникновение медиастинита наблюдалось у 3 (8,8%) больных, в группе больных с избыточной массой тела у 2 больных (5,7%), в группе больных с нормальной массой тела не было выявлено ни одного случая медиастинита. Имелась тенденция к увеличению частоты послеоперационных медиастинитов у больных с ожирением, однако она не достигла уровня статистической значимости (р=0,221).
Особого внимания заслуживает тот факт, что у больныхс ожирением после операции значительно чаще развивается бронхообструктивный синдром (47,1%), нежели у больных с избыточной массой тела (20%) и нормальной массой тела (3,1%) (р=0,000) (рис.22). Выявлена положительная корреляционная связь между ИМТ и частотой развития бронхообструктивного синдрома в раннем послеоперационном периоде (г=0,412; р-0,000). Причем, эта взаимосвязь носит независимый от курения характер (г=0,393; р=0,000).
