Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. патогенетического подхода к диагностике
1.1. Современная классификация и диаі носійка ангиопашй при сахарном диабеїе 13
1.2. Роль сисіемного воспаления в паюі снезе диабетических ангиопашй. Цшокипы при диабетических ангиопаїиях 20
Часіь 2. Собсівсиньїс исследования.
Глава 2. Клиническая характеристика больных .
2.1 Криіерии включения, невключения больных в исследование и кри герии исюлочения 32
2.2 Общая характеристика пациентов 33
2.3. Харакіерисі ика отдельных клинических групп 37
2.3.1. Паписты с сахарным диабеты 1 іипа 37
2.3.2 Пацисшы с сахарным диабеюм 2 типа 39
2.3.3. Характеристика больных основной группы в зависимое і и о т харак і ера ангиопа і ий 42
2.3.4. Пацисшы, страдающие артериальной гипертензией 45
2.3.5. Кошрольная группа здоровых лиц 46
Глава 3. Маериальї и методы.
3.1. Общеклипичсскис методы обследования нацистов .47
3.2. Определение содержания ИЛ-1, ФНО-а и ИЛ-6 в сыворотках крови
3.2.1. Меюдика определения копией і рации ИЛ-1 54
3.2.2. Методика определения копцешрапии ФНО-а 55
3.2.3. Методика определения концентрации ИЛ-6 57
3.3. Обработка резулыаюв.
3.3.1. Статистическая обработка результатов 58
3.3.2. Определение пороговых концентраций и ROC-анализ 59
3.3.3. Оценка аналитических характеристик определения
уровня цитокинов в крови 61
Глава 4. Результаты определения содержания ИЛ-1, ФНО-а и ИЛ-6 в крови больных СД в сравнении с пациентами, страдающими АГ, и контрольной группой здоровых лиц 63
4.1. Уровень провоспалительиых цитокинов улиц в обследованных группах 63
4.2. Уровень провоспалительиых цитокинов у лиц с СД 1 и 2 типа 70
4.3. Уровень провоспалительиых цитокинов при СД 1 типа и СД 2 типа в зави с им осій от длительности заболевания 72
4.4. Уровень провоспалительиых цитокинов при СД в зависимости от сосіояния контроля углеводного обмена 74
4.5. Уровень провоспалительиых цитокинов при СД в зависимости от характера проводимой аитигипергликемической терапии 79
4.6. Уровень провоспалительиых цитокинов при СД в зависимости от характера и выраженности сосудистых осложнений 83
4.7. Уровень провоспалительиых цитокинов при СД на фоне терапии амлодипипом 92
4.8. Корреляционный анализ уровня провоспалительиых цитокинов и основных клинических, лабораторных и инструментальных показателей, определяющих прогноз при СД 97
Глава 5. Оценка эффективности тестов и аналитические харак теристики определения уровня цитокинов в крови при ДАП
Обсуждение результатов исследования 110
Выводы 119
Практические реком ст щации 121
Список литературы
- Современная классификация и диаі носійка ангиопашй при сахарном диабеїе
- Общая характеристика пациентов
- Методика определения концентрации ИЛ-6
- Уровень провоспалительиых цитокинов при СД 1 типа и СД 2 типа в зави с им осій от длительности заболевания
Введение к работе
Актуальность темы
В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД (Дедов И.И., Шестакова М.В., Александров А.А., 2011). Как известно, тяжесть заболевания, его прогноз, качество и продолжительность жизни больных СД зависят от наличия и темпов прогрессирования сосудистых поражений. Самым опасным последствием глобальной эпидемии СД является рост числа его системных сосудистых осложнений -нефропатии, ретинопатии, поражения магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей (Аметов А.С, 2012). Сосудистые поражения являются основной причиной инвалидизации и смертности у больных СД, при этом почти у 50% больных СД 2 типа к моменту постановки диагноза уже имеются клинические признаки микро- и макроангиопатии (Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р., 2005).
Макрососудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность, диабетическая гангрена) являются основной причиной смерти 80% больных СД 2 типа (Kannel W, McGee D, 2006). Как показывают клинические данные, у четверти больных, госпитализированных по поводу острых сосудистых осложнений, диагноз СД был выставлен менее, чем 1 год назад, а у части пациентов СД был впервые выявлен в связи с развившимися осложнениями, что свидетельствует о существующих трудностях ранней диагностики диабетической ангиопатии (Бабаева А.Р., Каменева Е.А., 2008).
В последнее время активно изучаются воспалительные и регуляторные механизмы, участвующие в возникновении и прогрессировании ангиопатии при СД (Goldberg R, King GL, 2008). Целым рядом исследований было установлено, что поражение сосудистой стенки при СД связано с развитием воспаления, сопровождающегося активацией мононуклеаров, фагоцитов, лимфоцитов а также гиперпродукцией медиаторов воспаления (Andersen К., 2008, Pedersen D.K., 2011). Кроме того, было показано, что иммунопатологические процессы играют не менее важную роль в возникновении и прогрессировании диабетической ретинопатии, нефропатии, нейропатии и артропатии (Abraham D., Dashwood М., 2008, Fishman., Adler Y., 2009). Особое внимание в связи с этим уделяется дисбалансу клеточных медиаторов, регулирующих функциональную активность клеток, их пролиферацию и апоптоз. Медиаторами межклеточного взаимодействия и иммунорегуляции являются цитокины, среди которых ключевую роль в развитии иммунного воспаления играют фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), интерлейкин-1 (ИЛ-1) и интерлейкин-6 (ИЛ-6). В результате проведенных экспериментальных и клинических исследований установлено, что при СД отмечается тенденция к нарастанию уровня провоспалительных цитокинов при снижении активности противовоспалительных медиаторов (Козлов А.В., Симбирцев А.С., 2002; King G., 2008, Martens F., 2010, Нефёд В.Л., 2011). Вместе с тем приводятся данные и о снижении продукции провоспалительных цитокинов при СД, осложненном макроангиопатией (Corrales J., Almedia М., 2008). Следует отметить, что проведенные до настоящего времени исследования касались отдельных аспектов цитокинового дисбаланса при СД. Они были направлены на качественную характеристику некоторых провоспалительных цитокинов при СД без детального анализа зависимости выявленных нарушений от типа СД, от наличия и тяжести ведущих хронических осложнений, от характера проводимой сахароснижающей терапии. Кроме того, недостаточно полно исследован вклад ключевых провоспалительных цитокинов в манифестацию клинически значимых форм диабетической ангиопатии, а также их диагностическая значимость в объективизации и раннем выявлении сосудистых осложнений СД.
Данная работа направлена на изучение нарушений цитокинового статуса в патогенезе и клинике диабетической ангиопатии путем исследования количественного содержания ключевых провоспалительных цитокинов в крови больных СД, а также - на повышение
качества диагностики диабетической ангиопатии с помощью дополнительных лабораторных критериев для раннего выявления и объективной оценки тяжести сосудистых осложнений СД.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является уточнение механизмов развития сосудистых осложнений СД с анализом роли провоспалительных цитокинов в этом процессе, а также совершенствование алгоритма диагностики диабетической ангиопатии путем разработки и апробации в клинической практике метода количественной оценки уровня ключевых провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6).
Задачи исследования:
-
Провести анализ клинических проявлений диабетической ангиопатии у пациентов с СД 1 и 2 типа в зависимости от типа диабета, его длительности, состояния контроля углеводного обмена с анализом информативности общепринятых методов в диагностике диабетической ангиопатии.
-
Изучить содержание ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6 в крови больных СД в сравнении с контрольными группами здоровых лиц и пациентов с артериальной гипертензией (АГ).
-
Провести анализ зависимости уровня исследованных провоспалительных цитокинов от типа СД, длительности заболевания, состояния контроля углеводного обмена, характера проводимой терапии и наличия сосудистых осложнений.
-
Изучить особенности нарушений исследованных провоспалительных цитокинов от клинического варианта и тяжести (стадии) диабетической ангиопатии.
-
Оценить взаимосвязи уровня провоспалительных цитокинов с основными клинико-лабораторными показателями, характеризующими состояние пациентов СД и определяющими прогноз заболевания.
-
Оценить диагностическую информативность определения уровня ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6 в крови больных СД в плане раннего выявления и объективизации диабетической ангиопатии.
Научная новизна исследования
Впервые с целью уточнения патогенеза диабетической ангиопатии исследован уровень трех ключевых провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6) в крови больных СД в сравнении с больными АГ и здоровыми лицами. Впервые установлено, что уровень провоспалительных цитокинов при СД, осложненном ангиопатией, в 4-5 раз превышает аналогичный показатель в группе относительно здоровых лиц и в 2-3 раза в группе лиц с «недиабетической» ангиопатией, страдающих АГ. Частота обнаружения повышенного уровня исследованных цитокинов при диабетической ангиопатии оказалась достоверно выше, чем у пациентов АГ и здоровых лиц. Кроме того, впервые выявлены различия по частоте выявления гиперцитокинемии при СД в зависимости от наличия сосудистых осложнений. В группе пациентов СД без клинических признаков ангиопатии уровень цитокинов достоверно превышал таковой у здоровых лиц, но был недостоверно выше, чем у пациентов АГ 2 стадии.
Впервые проведен анализ зависимости уровня цитокинов в крови от типа диабета, его длительности, наличия и вида сосудистых осложнений, уровня гликемического контроля и характера проводимой терапии СД. Выраженное повышение уровня ИЛ-1 имело место при СД 2 типа давностью до 5 лет, уровень ФНО-а достигал наивысших показателей при обоих типах диабета при длительности заболевания 5-15 лет, на поздних стадиях СД 2 типа при «стаже» заболевания более 15 лет наиболее выражено повышение уровня ИЛ-6. При СД 1 типа давностью до 5 лет также выявлено нарастание содержания ИЛ-1, при давности СД от 5 до 10 лет - нарастание уровня «поздних» провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-6; содержание ИЛ-1 при увеличении длительности СД 1 типа более 15 лет умеренно снижается. Недостаточный гликемический контроль при СД ассоциирован с повышением уровня ИЛ-1 и
ИЛ-6. Достоверно более низкий уровень провоспалительных цитокинов отмечен у больных, получающих метформин в качестве монотерапии. Наряду с этим было показано, что эффективный контроль АГ при СД в сочетании с ИБС с помощью амлодипина сопровождался достоверным снижением уровня ФНО-а и ИЛ-1.
Впервые на основании комплексной оценки предложены методы диагностики диабетической нефропатии, ангиопатии коронарных сосудов (ИБС) и ангиопатии церебральных сосудов путем исследования количественного содержания провоспалительных цитокинов в крови. Впервые установлено, что повышение уровня ИЛ-1 выше 192 пг/мл при СД ассоциировано с риском наличия ИБС, повышение уровня ФНО-а выше 38 пг/мл - с наличием нефропатии, а уровень ИЛ-6, не превышающий 29 пг/мл, с высокой вероятностью исключает поражение церебральных сосудов.
Научно-практическая значимость работы и внедрение результатов исследования
Научная значимость настоящего исследования заключается в том, что установлено участие провоспалительных цитокинов в развитии и прогрессировании различных форм ангиопатии при СД. Практическая значимость исследования заключается в том, предложен новый диагностический подход, позволяющий оценивать вероятность наличия отдельных видов диабетических ангиопатии на основании результатов определения уровня провоспалительных цитокинов в крови, который внедрен и используется на практике в ГУЗ «Поликлиника № 4», ГУЗ «Клиническая больница № 4», ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи №7» г. Волгограда.
Положения, выносимые на защиту
-
В патогенезе диабетической ангиопатии важную роль играют ключевые провоспалительные цитокины ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, уровень которых в крови пациентов с клинически манифестными формами диабетической ангиопатии превышает таковой у больных СД без признаков ангиопатии, а также у больных АГ и здоровых лиц.
-
Уровень провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6) объективно отражает сосудистые поражения при СД как 1 -го, так и 2-го типа и зависит от длительности заболевания, качества гликемического контроля, характера и тяжести хронических сосудистых осложнений.
-
Диабетическая нефропатия, ИБС и диабетическая ангиопатия нижних конечностей характеризуются наиболее значительным повышением уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6), что свидетельствует об участии этих цитокинов в механизме поражения сосудистой стенки при диабетической микро- и макроангиопатии.
-
Установлена связь между степенью повышения исследованных провоспалительных цитокинов и ведущими факторами риска сосудистых осложнений: недостаточным контролем гликемии, дислипидемии, артериальной гипертонии, наличием общепринятых маркеров повреждения сосудистой стенки. Эффективная коррекция АГ у пациентов СД 2 типа с включением в схему лечения амлодипина приводила к достоверному снижению уровня ФНО-а и ИЛ-1.
-
Определение уровня провоспалительных цитокинов может быть использовано в клинической практике для объективизации диагностики сосудистых осложнений у больных СД 1 и 2 типа, оценки вероятности их развития, а также для контроля эффективности проводимой терапии.
Апробация работы
Результаты исследования были представлены на Областной научно-практической конференции «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» (Волгоград, 2009),
Всероссийской научно-практической конференции «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2010), III Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2010» (Москва) и Российском Национальном Конгрессе Кардиологов - 2010 (Москва).
Публикации результатов работы
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, их которых 5 представлены статьями. В изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований, опубликовано 5 научных работ, из них 2 статьи
Объем и структура диссертации
Современная классификация и диаі носійка ангиопашй при сахарном диабеїе
Процессы, участвующие в локальном воспалении, включают миграцию и активацию форменных элементов крови, продукцию и разрушение матриксиых белков сосудистой стенки, гибель клеток, фиброз и структурное ремоделирование, и приводят к непосредственному повреждению стенок сосудов в том или ином бассейне [151].
Одним из непременных условий атеросклеротического поражения сосудов является повреждение эндотелия, которое открывает путь для взаимодействия тромбоцитов с гладкомышечными клетками и коллагеном сосудистой стенки, а также оксидативный стресс. Установлено, что наиболее ранними событиями, происходящими в сосудистой стенке, являются взаимодействие полиморфно-ядерных лейкоцитов с эндотелиальными клетками и их активация [10].
Показано, что различные медиаторы, такие, как тромбин, пептидолейкотриены, гистамин, брадикипин, могут активировать эндотелиальные клетки к экспрессии на их поверхности белков - Р-селектинов, которые в неактивированном состоянии находятся в специализированных секреторных гранулах внутри клеток. При этом Р-селектины, обладающие адгезивными свойствами, быстро транспонируются на поверхность клеток и способствуют адгезии (связыванию или прилипанию) эндотелиальных клеток с лейкоцитами. Эта фаза активирования сопровождается значительным увеличением синтеза эндотелиальными клетками фактора, активирующего тромбоциты (platelet-activating factor или PAF). Этот фосфолипидный медиатор, экспрессиругощийся на поверхности клетки, связывает лейкоцитарный рецептор PAF. Комплексирование PAF с соответствующим рецептором лейкоцита инициирует образование собственных адгезивных белков, таких, как р2-интегрины. Одновременно происходит хемотаксис, перемещение гладкомышечньгх клеток и образование гранул, содержащих протеолитические ферменты и свободные радикалы, которые оказывают повреждающее действие на сосудистую стенку.
В условиях оксидативного стресса и повышенного уровня свободных радикалов полиморфно-ядерные лейкоциты посредством PAF накапливают окисленные фосфолипиды, являющиеся производными свободно-радикального повреждения мембранных фосфолипидов. Этот многоступенчатый процесс четко контролируется и в случае неадекватной адгезии соответствующей активации клеток не наступает, и клетки-участники высвобождаются из такого комплексирования обратно в кровяное русло. В процессах адгезии моноцитов к эндотелию сосудистой стенки также участвуют Р-селектины.
В интиме моноциты сравнительно быстро трансформируются в липидсодержащие макрофагальиые или пенистые клетки путем нерегулируемого поглощения модифицированных липопротеидов через окисленные рецепторы липопротеидов низкой плотности. Скорость миграции моноцитов обратно пропорциональна количеству липопротеидов низкой плотности, аккумулированных в интиме сосудистой стенки. Моноциты и макрофаги, которые участвуют в процессах адгезии с Р-селектинами, в последующем способны синтезировать и секретировать цитокины и хемокииы, необходимые для активизации и поддержания ранней фазы хронического воспаления мышечной стенки сосуда, что постоянно наблюдается в местах, пораженных атеросклеротическим процессом [37]. Активированные макрофаги, в свою очередь, секрешруюг различные факюры pocia для гладкомышечпых клеюк, включая миюгепы и, в часшости, фактор роста - производный тромбоцитов (platelet derived growth factor или PDGF). Поддержание нормального функционирования сосудистой сіепки зависит также от координированного учасшя мноїочислепных факюров: сосюяпия сосудистого юнуса, уровня свободных радикалов, опюшеиия NADH/NAD в циююле, проницаемости сосудистой стенки и уровня экспрессии различных лідоіелиальньїх факюров pocia
Изменения в сисісме мелких сосудов, объединяемые ісрмином микроангиоиатии, при СД имею: вначале функциональный, а затем сфуктуриый характер. В развиши микроатиопашй, по мнению большипсіва авюров [18,93], наиболее важными факюрами являюіся сіспень компенсации СД и длительность ісчепия іаболсваиия Учасіие іспсшчсских факюров в развиїии диабсіической микроаш иопагии свяіьіваюі с an їй і єнами В-локуса (В5, В8, В15) 6-й хромосомы HLA-сисюмы [33,341, а іакжс полиморфизмом гена ашиоісіпипа и аигиоіспзии-нрсвраіцаюіцсю фермепіа [31] Гспеїичсская предрасположенное! ь к рашишю микрососудисіьіх осложнений обпаруживасіся у 70-75% больных диабетом [6J
Харакісрпой особсипосіью сірукіурньїх изменений в мелких сосудах является уюлщение базалыюи мембраны капилляров Наиболее зплчиїельньїми функциональными нарушениями являюіся повышение проницаемое їй сосудисюй сіеики, гемодинамические нарушения, изменение ВЯЖОС1И крови, нарушение функции іромбоциюв. У больных с сахарным диабсюм в сосудах малого калибра происходи і накопление коллагена шпа IV снижение сульфаі-проісиигликапа, хоидроиіии- и дермаїаи-сульфаіа, а іакжс іаких гликопроісииов, как ламипии, фиброискіии и знакіии [156]. Гшіергликемия приводит к повышению виуїриклсючньїх запасов протеинкиназы С путем синтеза диацилглицерола из глюкозы [119]. Протеинкиназа С играет важную роль в обеспечении функции клеток в целом ряде ключевых направлений, включая передачу сигнала от гормонов, факторов роста, нейротрансмиттеров, лекарственных препаратов на внутриклеточные структуры.
Важными составляющими патогенеза микроангиопатии при сахарном диабете являются нарушение вязкости крови и дисфункция тромбоцитов. В основе нарушения функции тромбоцитов лежат изменения баланса между системой простагландииов и нростациклином, а также нарушение синтеза тканевого активатора плазм и но гена. У пациентов с проявлениями микроангиопатии выявлено также повышение фактора фон Виллебранда, гликопротеина, синтезируемого эндотелиальными клетками, определяющего степень адгезивное тромбоцитов к эндотелиоцитам [109].
Различные изменения уровня провоспалительных цитокинов отмечены многими исследователями при обоих основных типах СД [108,123,155]. Провоспалительные цитокины (IL-1, TNF-a, IL-6) участвуют в поддержании как местного, так и системного воспаления у больных СД [59,60], и ряд авторов отводят им ведущую патогенетическую роль в развитии диабетических ангиопатий [30,108,123,155].
Общая характеристика пациентов
У 9 (28, Г/о) пациентов клинические признаки ангиопатии не были выявлены. Среди пациентов без признаков сосудистых осложнений преобладали (87,5%) лица с небольшой длительностью диабета (от года до пяти лет) и с удовлетворительным контролем углеводного обмена в течение всего периода заболевания. В группе пациентов с давностью СД 1 типа до 5 лет частота обнаружения ДЛИ, диапюсшроваппых методами, применяемыми в реальной клинической практике, составила 16,7%. Таблица 7. Сірукіура сосудисіьіх осложнений при сахарном диабете 1 іина Пациенты без признаков сосудистых осложнений 9 28,1 % Пациенты с микроангиопат иями 13 40,6 % Пациенты с макро- и микроангиопатиями 10 31,3% В таблице 7 представлено распределение пациентов СД 1 типа в зависимосіи от выявленных признаков диабетической апгиопаїии. На основании данных прсдсіавлсішьтх в таблице, можно отмеїить, что в группе пациентов с СД 1 типа сосудистые осложнения предегавлсны главным образом микроангиопатией и сочетанием микро- и макроангиопагии; изолированно макроангиопагии в данной поді руште не отмечены.
При клиническом обследовании у пациентов с СД 1 тина были выявлены различные клинические варианты диабетической апгиопаїии В таблице 8 представлены основные разновидное і и поражения сосудистого русла у пациентов с СД 1 типа
Как видно из представленных данных, у всех больных СД 1 типа, имеющих микроапгиопаши, имела место нефропашя в «чистом» виде, либо в сочетании с другим видом аіпиоиатий У подавляющего большинства пациентов в данной группе имели место пефро- и ретинопатия Лишь у небольшого числа пациентов и І данной группы отмечены ЦВБ и аигиопатии сосудов нижних конечностей Все случаи ХСЫ у больных из данной группы были ассоциированы с ИБС Таблица 8. Клинические варианты ангиопатии у больных СД 1 типа
Без ангиопатии 9 28,1 от общего числа больных
Все пациенты этой подгруппы получали инсулинотерапию в необходимых дозах, с учетом массы тела, суточной потребности, уровня физической активности и количества употребляемых в пищу углеводов в соответствии с хлебными единицами.
Группа пациентов с СД 2 типа была представлена 92 пациентами, из них 38 мужчин (41,3%) и 54 (58,7%) женщин, в возрасте от 46 до 81 года, средний возраст больных составлял 67±7,6 года. Длительность заболевания -от 1 до 20 лет, в среднем Г1,7±4,6 лет.
Большая часть (55,4%) больных была представлена лицами, диагноз СД 2 типа у которых был впервые верифицирован от 5 до 15 лет назад, чуть меньшее количество было в группах, с анамнезом заболевания от 1 до 5 лет (33,7%) и более 15 лет (10,9%). Распределение больных СД 2 типа в зависимости от длительности заболевания представлено на рисунке 2.
У большинства больных СД 2 типа на момент включения в исследование имелись макро- , либо микроангиопатии различной степени выраженности; у 11 больных СД 2 типа признаков диабетической ангиопатии выявить не удалось. Наличие макроаигиопатий нами отмечено у подавляющего количества (88,1%) больных СД 2 типа. В таблице 9 представлены основные виды ангиопатии, имевших место у пациентов с СД 2 типа. У лиц, которым диагноз СД 2 типа был выставлен менее 5 лет назад, ангиопатии при помощи стандартных методов, применяемых в реальной клинической практике, были обнаружены в 25,8% случаев.
Без ангиопатии 11 1 1,9 от общего числа больных Как видно из іаблицьі, наиболее распрос храненной формой макроапгиопаїии у больных СД 2 типа являлась макроаигиопатия коронарных сосудов, проявляющаяся в виде различных форм ИБС. У большинсіва больных СД 2 типа имела месш іакже и нсфропагия различной степени выраженное ш. Примерно у половины больных оімечено наличие ретинопатии и признаки цереброваскулярпой болезни (ЦВБ).
Пациенты, включенные в группу СД 2 шна, получали следующее лечение в сооївеїсівии с рекомендациями по лечению СД 2 шна ФГБУ ЭЫЦ [18]: пероральные сахароспижающис препараіьі (производные сульфаиилмочевины - глибепкламид, гликлазид, глипизид в сіандаріньїх дозировках) - 32 (34,8%) человека, метформин - 24 (26,1%), сочсіанис мегформииа с производными сульфаиилмочевины - 21 (22,8%) пациепюв
комбинированная терапия, включающая пероральные сахароснижающие преиараіьі и инсулин, - 5 (5,4%) человек - моиотерапия инсулином - 6 (6,5%) человек - юлько диеюісрапия - 4 (4,3%) нациста Вюрым по часюїс осложнением в основной группе была диабетическая пейропаїия, различные проявления ко юрой имели месю у всех больных как с СД 1 шна, іак и с СД 2 шпа. В іаблице 10 предеіавлена частота основных видов нейропаши у больных СД 1 и СД 2 типа
Как видно из іаблицьі, значимых различий по час юте всіречаемости различных видов пейропаїии подгруппы больных с СД 1 іипа и СД 2 гипа не имели. Таблица 10. Часгота основных видов нейропатии в группе больных СД
Методика определения концентрации ИЛ-6
Для определения содержания ИЛ-1 в сьівороікс крови использовался набор реагентов для количественного определения ИЛ-1 в биологических жидкостях и кульгуралышх средах человека производства ЗАО «Всктор-Бсст», Новосибирск, РФ. Перед постановкой проб набор реагентов и образцы сывороток размораживались и наїревались до 18-25 градусов окружающим воздухом в течение 30 минут. В лупки вносились предварительно разведенные буферным раствором в соотношении 1:1 контрольные образцы и исследуемые сыворотки (по 100 мкл), инкубировались із течение 120 минут при комнатной температуре в шейкере при 700 RPM.
После инкубации стрины 5-шкратно промывались 300 мкл моющего раствора фосфагпо-солевого буфера с добавлением Твина 1:25, как рекомендовано производителем набора реагентов.
Далее в лунки вносился раствор коныогага №1 - биотииилированные антитела к ИЛ-1 бета - в количестве 100 мкл. Стрипы инкубировались под пленкой в течение 60 минут при комнатной температуре в шейкере при 700 RPM, затем 5-тикратно промывались 300 мкл моющего раствора фосфатносолевого буфера с добавлением івипа Далее в каждую лупку вносилось по 100 мкл расівора коиьюгаїа №2 - сірепіавидин-пероксидаза хрена Сірипьі инкубировались в шейкере при комнашой іемпераіуре в течение 30 мипуг, заіем 5-шкрагно промывались 300 мкл моющего раствора фосфатно-солевого буфера с добавлением і вина. Далее в каждую лунку вносилось по 100 мкл раствора теїраметилбепзоата, ТМБ, с добавлением субсірапюго буферного раствора в концентрации, указанной производителем. Сгрипы инкубировались в защищенном оісвсга месіє при комнатой гсмпераіуре в течение ЗО минуї. Далее реакция осіапавливалась добавлением 100 мкл раствора сюп-pearema и измерялась оншческая плошосіь расіворов в лунках с помощью спекірофоюмеїра «Уииплаи» вертикальным лучом с длиной волны 450 им в ісчсіше 15 минуї после осіановки реакции ошосиїельпо воідуха
Посіроспие калибровочной кривой осущссівлялось по значениям оптической плоіности расівора в кошрольных лупках (ось ордииаі) В качестве коніролей использовались рас і воры с заданной копцетрацией ИЛ-Г 0 пг/мл, 5 мі/мл, 20 пг/мл, 40 пг/мл, 100 ш/мл и 250 11 г/мл (ось абсцисс) Используя калибровочную кривую, в дальнейшем по значениям огнической плопюсти определяли концсшрацию ИЛ-1 в исследуемых образцах сыворотки
Мсюдика определения концом і рации ФНО-а Для определения содержания ФЇ 10-ое в сыворотке крови использовался набор реагенюв для количес і венного определения ФНО-а в биолої ических жидкостях и кулыуральпых средах человека производсіва ЗЛО «Вскюр-Бесі», Новосибирск, РФ. Перед постановкой проб набор реагенюв и образцы сывороюк размораживались и нагревались до 18-25 градусов окружающим воздухом в іеченис ЗО минуї В лунки вносились предварительно разведенные буферным раснюром в соошошепии 1 1 когирольные образцы и исследуемые сыворотки (по 100 мкл), инкубировались в течение 120 мину г при комнатой гемпераіуре в шейксре при 700 RPM.
После инкубации сгрипы 5-крашо промывались 300 мкл моющего расгвора фосфатно-солсвого буфера с добавлением твипа 1:25, как рекомендовано производителем набора реагентов.
Далее в лунки вносился расівор коньюгаїа №1 - биоіинилироваиньїе антитела к ФНО-а - в количестве 100 мкл. Сірипьі инкубировались под пленкой в течение 60 минут при комнатой температуре в шейкерс при 700 RPM, затем 5-тикрапю промывались 300 мкл моющего раствора фосфатно-солевого буфера с добавлением твипа. Далее в каждую лупку вносилось по 100 мкл расгвора коньюгаїа №2 - сірептавидии-псроксидаза хрена. Сгрипы инкубировались в шейксре при 700 RPM при комнатой іемпераіуре в течение 30 минуї, затем 5-тикрашо промывались 300 мкл моющего расівора фосфатно-солсвого буфера с добавлением Твипа Далее в каждую лунку вносилось по 100 мкл раствора ісірамешлбсіпоаіа, ГМБ, с добавлением субстратного буферного расівора в концсиїрации, указанной производителем Стрипы инкубировались в защищенном оісвеїа месте при комнатной іемпературс в ісчспис 30 минуї. Далее реакция останавливалась добавлением 100 мкл расівора сшп-реагсіпа и измерялась опіическая плошосіь растворов в лунках с помощью спекірофоюмеїра «Уииплаи» вер шкальным лучом с длиной волны 450 им в іечспие 15 мину г после остановки реакции отиосиїсльпо воідуха.
Посіроение калибровочной кривой осущесівлялось по значениям оптической ПЛОПЮС1И расівора в кош рольных лупках (ось ординат). В качестве коиіролсй использовались распюры с заданной концеиірацией ФНО-а 0 пг/мл, 5 мг/мл, 15 пг/мл, 40 пг/мл, 100 пг/мл и 250 пг/мл (ось абсцисс). Используя калибровочную кривую, в дальнейшем по значениям оптической плотности определяли концентрацию ФНО-а в исследуемых образцах сыворотки.
Для определения содержания ИЛ-6 в сыворотке крови использовался набор реагентов для количественного определения ИЛ-6 в биологических жидкостях и культуральных средах человека производства ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, РФ. Перед постановкой проб набор реагентов и образцы сывороток размораживались и нагревались до 18-25 градусов окружающим воздухом в течение 30 минут. В лунки вносились предварительно разведенные буферным раствором в соотношении 1:1 контрольные образцы и исследуемые сыворотки (по 100 мкл), инкубировались в течение 120 минут при комнатной температуре в шейкере при 700 RPM.
После инкубации стрипы 5-тикраттю промывались 300 мкл моющего раствора фосфатно-солевого буфера с добавлением твина 1:25, как рекомендовано производителем набора реагентов.
Далее в лунки вносился раствор конъюгата №1 — биотинилированные антитела к ИЛ-6 - в количестве 100 мкл. Стрипы инкубировались под пленкой в течение 60 минут при комнатной температуре в шейкере при 700 RPM, затем 5-тикратно промывались 300 мкл моющего раствора фосфатно-солевого буфера с добавлением Твина. Далее в каждую лунку вносилось по 100 мкл раствора конъюгата №2 - стрептавидин-пероксидаза хрена. Стрипы инкубировались в шейкере при 700 RPM при комнатной температуре в течение 30 минут, затем 5-тикратно промывались 300 мкл моющего раствора фосфатно-солевого буфера с добавлением твина. Далее в каждую лунку вносилось по 100 мкл раствора тетраметилбензоата, ТМБ, с добавлением субстратного буферного раствора в концентрации, указанной производителем. Стрипы инкубировались в защищенном отсвета месте при
Уровень провоспалительиых цитокинов при СД 1 типа и СД 2 типа в зави с им осій от длительности заболевания
В рамках данного исследования нами было оценено влияние ашигиперіеизивной іерапии препаратом амлодипип па показатели системного воспаления как основного патогенетического механизма повреждения сосудисюй сгенки у больных ИБС и СД 2 гипа.
В исследование было включено 60 больных с ЛГ 2-й и 3-й степени, имеющих ассоциированные клинические сосюяния в виде ИБС (30 человек) и СД 2 іипа (30 человек). Мсюдом случайной выборки больные каждой группы были разделены на следующие подгруппы: первую (основную), в кошрую были включены 15 больных АГ в сочеіаиии с ИБС и 15 больных с АГ, протекающей на фойе СД Во вюрую (контрольную) группу было также включено по 15 больных с аналої ичпыми заболеваниями. Пациентам первой группы проводилось лечение ишибиюрами АПФ (преимущественно лизипоприлом), ацеїилсалициловои кислоюй, сіаіипами (прсимущесівсппо симвастатип), р-адрспоблока юрами (но показаниям), ииіратами (но требованию) и амлодинином Нацистам кош рольной группы проводилось лечение ИАПФ (преимущесівенпо лишиоприлом), ацетилсалициловой кислотой, сіаіипами (прсимущесівсппо симвасіаіии), Р-адреиоблокаторами (по показаниям), нитратами (по ірсбовапшо). Длиісльпость наблюдения сосіавила о і 6 до 8 недель
Зффекіивпосіь и беюпасносіь аніигиисртснзивной ісрапии препаратом амлодипип оценивалась по следующим клиническим, ипсірумеиіальиьш и лабораюрпым показаіелям до и после курса лечения. субьекгивпый сіаіус нациста (жалобы больною), уровень арісриальпого давления (АД), измеренный мсюдом Короиадва при визиіах больною и по данным суючного мопиюрирования АД, ЭКГ, ЭхоКГ (фракция выброса (ФВ), признаки дисфункции левої о жслудочка(ЛЖ)), общий холестерин (ОХ) крови, уровень микроальбуминурии, срсднесуючпый уровень глюкозы плазмы крови. Для оценки акшвносіи системного воспаления у больных в вышеуказанных группах изучали содержание ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а по вышеописанной методике, а іакже содержание СРБ (диагностический набор «СРБ-ИФА-БЕСТ»).
Назначение препарата амлодинин в составе комбинированной терапии АГ проводилось в сооїисісівии с Национальными рекомендациями но лечению АГ (цель - достижение «целевої о» значения АД) в начальной дозе 5 мі в суїки. При неэффективности сіарювой іерапии доза амлодипина увеличивалась в первую очередь. Увеличение проводилось путем тиірования и прекращалось при достижении су і очной дозы 10 мг, после чего начиналось іиіровапис доз других аніиі иперіснзивпьіх препараіов В случае, если при повышении дозы друї их ашигинсрісшивных иреиараюв целевых цифр АД не достигалось, допускалось повышение суючной дозы амлодипина до 15 мг.
15 включенных нацистов по различным причинам из исследования выбыли, и исследование завершили 45 нацистов: 12 больных первой группы, сірадающих АГ в сочсіании с ИБС и 13 больных с АГ, протекающей на фоне СД. В кошролыюй і рупію исследование завершило по 10 человек из каждой подгруппы Амлодинин в основной группе при ИБС назначался в среднесуточной дозе 7,25±0,32 мг, при СД 2 типа - в средней дозе 8,25±0,54 мг в сутки. Данные по аіпигиперіспзиїзіюй эффекгивносш и безопасности препарата амлодинин, полученные у нацистов в различных подгруппах в ходе проведения исследования, нредиавлены в іаблице 28.
Примечание: - р 0,05 по сравнению с исходным значением до курса лечения Как видно из представленных данных, препарат амлодипин показал себя как эффективный антигипертепзивпый препарат, способный достоверно снижать как сисіоличєское, так и диастолическое АД. В основных группах у больных, получавших амлодипин в составе комбинированной аптигиперісіпивіюи ісраіши в ісченис 6-8 педель, сисюличєское АД снизилось на 17,1 мм.рі.сі в подгруппе лиц с сопутствующей ИБС и па 21,3 мм.рі.сі. в іюді рупію больных, страдающих СД В контрольных группах снижение сисюличсского ЛД сосіавило в среднем 13,6 мм.рт.сі. и 14,8 мм.рі.сі. сооївеїсівсшю Для диасюличсского АД аналогичные цифры в основных іруппах сосіавп ш 11,4 и 5,7 мм pi.сі., в кошрольных - 8,9 и 5,2 мм.рі.ст сооївеїсівсшю Добавление амлодипипа в схему стандартной терапии А1 при наличии ИЬС дополниіельио снижало сисюлическос АД в среднем па 3,5 мм рі.сі , при наличии СД — в среднем на 6,5 мм.рі.сі., диасюлическое давление при лом дополнительно снижалось сооївеїсівешю на 2,5 мм.рі.сі и па 0,5 мм рі сі
Кроме loiо, через 6-8 педель ісрапии в группе пациентов, получавших амлодипип, оімсчспа выра псиная існденция к снижению уровней циюкинов в крови, при )юм снижение уровней ИЛ-1 в группе больных с АГ и СД, уровня ФЫО-(х в обеих основных группах и уровня ИЛ-6 в группе АГ и ИБС носило достоверный харакіер Гакже во всех группах, включая кошрольпые, в процессе лечения в большинстве случаев уменьшилось количество больных, имеющих повышенный уровень циюкинов, при этом снижение этого показателя в основной группе больных АГ и СД, получавших амлодипип, носило постове рпыи харакіер Уровень СРБ в процессе лечения препаратом амлодипип уменьшился в обеих основных группах, при этом в группе больных АГ в сочеишии с СД динамика данного показателя была сіашсіичсски значимой
Таким образом, добашгепис прспараіа амлодипип в стандартную схему терапии основною заболевания в большиисіве случаев позволило добиіься дополниіельпої о снижения как сисюличсского, іак и диасюличсского АД. Лечение АГ препаратом амлодипип у больных ИБС в среднесуточной дозе 7,25 мг, а при СД 2 мпа - в дозе 8,25 мг в течение 6-8 недель сопровождалось достоверным снижением уровня ФНО-а, у больных с сопутствующим СД достоверным снижением концентрации ИЛ-1, СРБ, а у больных с сопутствующей ИБС - ИЛ-6.
