Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Клиническая характеристика групп наблюдения 52
2.2. Методы исследования 66
Глава III. Результаты собственных исследований 76
3.1. Хронические гастриты 77
3.2. Хронические дуодениты 132
3.3. Язвенная болезнь желудка 154
3.4. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 164
3.5. Результаты эндоскопической диагностики Нр- обсемененности у больных с использованием NBI-технологии 169
Глава IV. Новая эндоскопическая терминология 178
Глава V. Обсуждение полученных результатов 188
Выводы 198
Практические рекомендации 201
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 203
Список литературы 206
- Хронические дуодениты
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
- Результаты эндоскопической диагностики Нр- обсемененности у больных с использованием NBI-технологии
- Новая эндоскопическая терминология
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы наблюдается значительное увеличение количества больных с хроническими воспалительными и деструктивными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.
Наиболее широко распространенным хроническим заболеванием желудка является хронический гастрит, которым страдают примерно 50% трудоспособного населения индустриально развитых стран (Васильев Ю.В., 2002; Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Минушкин О.Н. и соавт., 2008; Цимерман Я.С., 2008). На его долю приходится до 35% среди болезней пищеварительного тракта и до 85% среди всех заболеваний желудка (Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Минушкин О.Н. и соавт., 2003).
Проблема хронического дуоденита в настоящее время представляется не менее важной в связи с широкой его распространенностью: до 19,4% среди взрослого населения и до 30% в структуре заболеваний органов пищеварения (Маев И.В. и соавт., 2007; Ивашкин В.Т. и соавт., 2002).
Хронические гастриты и дуодениты являются предвестниками не только язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, но и предраковых изменений в слизистой оболочке желудка: метаплазии и дисплазии различного вида и степени выраженности (Андреева О.В., 2003; Бредихина Н.А., 2005; Зибарев А.Л., 2007; Котелевец С.М., 2007; Маев И.В. и соавт., 2006). Кроме этого, хронические гастриты и дуодениты также являются сопутствующими состояниями при хронических панкреатитах, лямблиозе, пищевой аллергии, уремии (Анашкин В.А., 2006; Матюшечкин Е.В. и соавт., 2008; Миллер Д.А. и соавт., 2008; Itoi T. et al., 2007).
С появлением в последние годы эндоскопической аппаратуры с новыми техническими возможностями диагностика воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки существенно улучшилась. В новейших цифровых видеоэндоскопах использован электронный метод NBI – диагностики (Narrow Band Imaging): спектральная визуализация изображения в узком диапазоне световых волн (Bansal A. et al., 2008; WL et al., 2008; Uchiyama Y et al., 2006). Данный метод позволяет в лучшей степени определять, по мнению авторов, границы распространенности патологических процессов в слизистой оболочке исследуемых органов в высоком контрасте к окружающим тканям (Кашин С.В. и соавт., 2008; Малихова О.А. и соавт., 2008; Uedo N. et al., 2006). Это, прежде всего, относится к опухолевым заболеваниям (Bansal A. et al., 2008; Lambert R et al., 2007; Rastogi A et al., 2008).
Однако до настоящего времени комплексных эндоскопических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими воспалительно-деструктивными изменениями со стороны слизистой оболочки этих органов, с применением новых цифровых видеоинформационных систем с NBI-технологией визуализации не проводилось. В иностранной литературе описаны единичные исследования желудка с применением новой NBI-технологии для диагностики воспалительных изменений его слизистой оболочки (Bansal A. et al., 2008; Kaltenbach T. et al., 2008). Результаты этих исследований базируются либо на немногочисленных клинических наблюдениях, либо на экспериментальных животных, а выводы носят предположительный характер с рекомендациями о необходимости проведения дальнейших клинических исследований для изучения новых возможностей данного метода. В отечественной научной медицинской литературе подобных данных не представлено.
Таким образом, системное целенаправленное проспективное изучение изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки на большом клиническом материале при различной хронической воспалительной патологии этих органов с использованием новой цифровой видеоэндоскопической аппаратуры с применением NBI-технологии визуализации в настоящее время является актуальным и имеет большое практическое значение.
Цель диссертационной работы:
Определение эффективности цифровой видеоэндоскопической NBI – диагностики в выявлении, определении распространенности и степени выраженности различной хронической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе структурных изменений в слизистой оболочке желудка.
Задачи исследования:
-
Исследовать возможности цифровой видеоэндоскопии с NBI-технологией для диагностики хронического гастрита и его распространенности в сравнении с рутинной методикой эндоскопического исследования.
-
Определить возможности цифровой видеоэндоскопической аппаратуры с NBI-технологией в выявлении структурных изменений в слизистой оболочке желудка, их распространенности и степени выраженности.
-
Уточнить эффективность цифровой видеоэндоскопии с NBI-технологией в диагностике хронического дуоденита и его распространенности в сравнении с рутинной методикой эндоскопического исследования.
-
Исследовать возможности цифровой видеоэндоскопии с NBI-технологией для диагностики эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в сравнении с рутинной методикой эндоскопического исследования.
-
Изучить эффективность цифровой видеоэндоскопии с NBI-технологией для диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сравнении с рутинной методикой эндоскопического исследования.
-
Оценить возможности цифровой видеоэндоскопической аппаратуры с NBI-технологией для выявления Нр-обсемененности у больных с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Изучить обоснованность забора биопсионного материала для подтверждения диагноза в сравнении с визуальной картиной в NBI-режме.
-
Определить эффективность применения эндоскопической NBI-технологии при обследовании больных с хроническими воспалительно-деструктивными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в прогнозе наличия структурных изменений в слизистой оболочке желудка.
-
Разработать проект нового протокола для описания визуальной картины при проведении эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с хронической патологией с применением новой цифровой видеоэндоскопической аппаратурой на основе NBI-технологии.
Научная новизна работы
Впервые на большом клиническом материале установлена достоверная взаимосвязь между цветовыми изменениями в NBI-режиме, выраженностью хронического воспаления и гистологическими изменениями в слизистой оболочке обследуемых органов, что позволяет осуществлять раннюю диагностику воспалительно-деструктивных и предраковых состояний желудка.
Впервые с использованием видеоэндоскопической системы EXERA-II (OLYMPUS, Япония) визуально определены цветовые характеристики и границы распространенности воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уточняющие эндоскопическую диагностику данных изменений.
Разработаны диагностические критерии хронических воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с применением цифровой видеоэндоскопической системы EXERA-II (OLYMPUS, Япония).
Отработана методика забора материала для гистологических исследований у больных с хроническими воспалительно-деструктивными изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, с учетом данных визуального осмотра в NBI-режиме.
Применение NBI-режима визуализации при проведении эндоскопических исследований впервые позволило выявлять хронический атрофический гастрит с локализацией в антральном отделе желудка. При этом значительно возросла частота выявления кишечной метаплазии.
Впервые доказано отсутствие взаимосвязи между структурными изменениями слизистой оболочки желудка, характерными для атрофии и выраженными воспалительными изменениями. Атрофия слизистой желудка должна рассматриваться как самостоятельный структурный процесс, не связанный с воспалением.
Впервые достоверно доказано отсутствие взаимосвязи между Нр-обсемененностью желудка и наличием кишечной метаплазии. При этом показана роль Нр как инициального агента в развитии хронического гастрита, «запускающего» каскад структурных изменений в виде кишечная метаплазия - «дисплазия» - рак. При этом количественная обсемененность Нр на стадии развития хронического атрофического гастрита с кишечной метаплазией резко снижается.
Нр с большим постоянством выявляли при неатрофических формах хронического гастрита и значительно реже обнаруживали на стадии атрофии с кишечной метаплазией. Это подтверждает концепцию хронического гастрита с Нр-обсемененностью как инициального состояния в канцерогенезе желудка.
Разработан проект нового протокола для описания визуальной картины при проведении эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных с хронической патологией с применением новой цифровой видеоэндоскопической аппаратуры на основе NBI-технологии.
Практическая значимость:
Применение новой системы видеоэндоскопического обследования больных с хроническими воспалительно-деструктивными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки способствует:
улучшению визуализации воспалительных изменений слизистой оболочки обследуемых органов;
улучшению определения распространенности воспалительных процессов;
визуализации очагов возможных структурных изменений слизистой оболочки желудка, и, прежде всего, кишечной метаплазии;
прицельному забору материала для гистологического исследования независимо от локализации процесса, в отличие от традиционной методики забора материала из строго определенных зон.
В результате применения описанной методики с прицельным забором материала для гистологического исследования, значительно увеличился процент выявляемости эрозивно-язвенного поражения слизистой (на 35-40%) и метаплазии (до 80,9%-100% при 12,5-16% - в контрольных группах, р < 0,001).
На основании результатов применения новой методики эндоскопического исследования возможна ранняя диагностика воспалительных и структурных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Разработанный новый протокол описания эндоскопической картины с учетом визуализации в NBI-режиме обеспечит возможность значительно повысить уровень диагностики не только воспалительно-деструктивных, но и структурных изменений в слизистой оболочке обследуемых органов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эндоскопическая NBI-система визуализации является более чувствительным, специфичным и точным методом диагностики воспалительно-деструктивных и структурных изменений (кишечная метаплазия, дисплазия) в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, чем обычная световая методика эндоскопического исследования. Она позволяет не только выявлять очаги воспаления, но и судить о распространенности и степени выраженности процесса.
2. Цветовая характеристика свечения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта коррелирует с гистологически доказанным воспалением, эрозивно-язвенными поражениями и структурными изменениями слизистой оболочки обследуемых органов.
3. Использование NBI-цветовых характеристик основных видов хронической патологии верхних отделов ЖКТ упрощает визуализацию очагов воспаления и прицельную биопсию при проведении эндоскопических исследований.
4. Хроническое воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки требует обязательного морфологического подтверждения.
5. Применение NBI-технологии при эндоскопическом исследовании способствует повышению его прогностической ценности в выявлении очагов деструкции и структурных изменений.
Внедрение в практику:
Разработанная система визуальной оценки при эндоскопическом осмотре во время обследования больных с хронической патологией верхних отделов ЖКТ внедрена в практическую деятельность АНО «Медицинский центр ГУТА-КЛИНИК», г. Москва; кафедры хирургии ГОУ ДПО Пензенского института усовершенствования врачей Росздрава: результаты диссертационной работы используются в процессе обучения слушателей на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации эндоскопистов и хирургов; кафедр госпитальной и факультетской хирургии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского Государственного Университета: материалы исследования используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями факультета повышения квалификации, клиническими ординаторами и интернами, студентами 5-6 курсов; отделения эндоскопии Республиканской Клинической Больницы Республики Мари-Эл (г. Йошкар-Ола), кафедры и клиники факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского Государственного медицинского университета. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Клиники «МедиКлиник», г. Пенза, включая эндоскопический кабинет, работу терапевтов и гастроэнтерологов, преподавание слушателям цикла по эндоскопии; практическую деятельность хирургического и эндоскопического отделений Чердаклинской ЦРБ Ульяновской области.
Апробация работы:
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены на:
1. 12 Международном конгрессе по эндоскопической хирургии. Москва. – 24.04.2008. Материалы представлены в виде устного доклада «Использование новой видеоинформационной системы в эндоскопической диагностике хронических гастритов».
2. 14 Российской гастроэнтерологической неделе. Москва. – 07.10.2008. Материалы представлены в виде устного доклада «Оценка эффективности NBI-технологии в диагностике хронических гастритов и дуоденитов».
3. 14 Российской гастроэнтерологической неделе. Москва. – 07.10.2008. Материалы представлены в виде стендового доклада «Новое в диагностике эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки».
4. 15 Российской гастроэнтерологической неделе. Москва. – 12.10.2009. Материалы представлены в виде устного доклада «NBI-диагностика язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки».
5. 17 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». Москва. – 12-16.04.2010. Материалы представлены в виде устного доклада «Эндоскопическая диагностика воспалительно-деструктивных и структурных изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта».
Апробация диссертационной работы состоялась 14.01.2010 г на межкафедральной научной конференции кафедр внутренних болезней и хирургии ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 20 печатных работ, из них 8 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы:
Хронические дуодениты
По характеру выявленной патологии все больные распределилась следующим образом: поверхностный гастрит отмечен у 533 (82,0%) больных, эрозивный - у 97 (14,9%) обследованных, атрофический - у 20 (3,1%) пациентов.
Наряду с хроническим гастритом, у 185 (28,5%) из 650 эндоскопически обследованных пациентов в данной группе диагностированы признаки хронического дуоденита, в том числе у 132 (71,4%) больных выявлены признаки хронического проксимального дуоденита (бульбит), у 37 (20,0%) больных отмечен дистальный дуоденит в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. У 16 больных (8,6%) воспалительные изменения отмечены на протяжении всей кишки. У 10 (7,6%) больных с проксимальным дуоденитом выявлены признаки эрозивных поражений. В дистальных отделах эрозивные изменения отмечены всего у 1 (2,7%) из 37 больных.
Язвенные поражения диагностированы у 24 (3,7%) из 650 больных, в том числе у 14 (58,4%) - в желудке, у 8 (33,3%) - в двенадцатиперстной кишке и у 2 (8,3%) - как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.
При поверхностном воспалении слизистой оболочки желудка, диагностированном у 533 больных, отмечались характерные гиперемия и отек слизистой. В некоторых случаях (187 больных, 35,1%) отек был значительным. Складки слизистой были обычной формы и размеров, сосудистый рисунок не визуализировался. В большинстве случаев (506 наблюдений, 94,9%) слизистая была покрыта умеренным количеством прозрачной, умеренной степени вязкости слизи. Перистальтика отчетливо визуализировалась на протяжении всего желудка.
В большинстве случаев (474 обследованных, 88,9%) поверхностное воспаление имело диффузный характер и распространялось на 2 отдела (тело и антральный отдел). У 107 больных (20,1%) процесс имел характер субтотального воспаления и распространялся на 3 отдела желудок (свод, тело и антральный отдел). При этом в субкардиальном отделе воспалительных изменений отмечено не было.
У больных с атрофическим гастритом (20 наблюдений) была характерная эндоскопическая картина: истонченная слизистая с сероватым оттенком, отчетливо визуализируемые сосуды подслизистого слоя различного калибра. Складки слизистой сглажены. Слизи крайне мало или практически не было. Перистальтика у больных данной группы была хорошая.
У большинства (11 из 20, 55,0%) больных с атрофическим гастритом специфические изменения слизистой имели очагово-распространенный характер. При этом очаги атрофии были диагностированы в разных отделах желудка в виде небольших участков. У 9 (45,0%) больных атрофические изменения носили строго очаговый характер; у 4 из них участки атрофии располагались в антральном отделе.
Эрозивный гастрит, выявленный у 97 (14,9%) обследованных имел преимущественно локализацию в теле и антральном отделе. Данные изменения отмечались преимущественно на фоне гиперемии и отека слизистой. В просвете желудка у больных с эрозивным гастритом в стадии обострения отмечалось большое количество слизи, которая плотно укрывала всю слизистую оболочку. Перистальтика желудка в данной группе больных прослеживалась на всем протяжении.
По результатам морфологических исследований у больных данной группы наряду с диагностикой воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и определением степени их активности и выраженности, были выявлены структурные изменения и Нр-обсемененность (табл. 14).
Распределение больных контрольной группы-1 в зависимости от активности хронического гастрита, наличия Нр-обсемененности и структурных изменений
Необходимо отметить, что наиболее выраженная Нр-обсемененность (+++) в большинстве случаев (69 из 97, 71,1%) отмечена на фоне высокой степени активности гастрита. Нр-обсемененность умеренной степени (++) наиболее часто была на фоне умеренно выраженного воспаления (79 из 154, 51,3%); в сочетании с выраженным воспалением данная Нр-обсемененность диагностирована у 66 (42,9%) из 154 обследованных. При этом внутригрупповые различия (по Нр-обсемененности) были недостоверными (р 0,01). Минимальная Нр-обсемененность (+) установлена преимущественно на фоне низкой или умеренной степени выраженности воспаления (103 из 269, 38,3% и 96 из 269, 35,7%, соответственно); внутригрупповые различия недостоверны (р 0,01). Отсутствие Нр-обсемененности в большинстве случаев (52 из 130, 40,0%) отмечено на фоне низкой степени активности гастрита.
При оценке взаимосвязи структурных изменений в слизистой оболочке желудка у больных первой контрольной группы с наличием и выраженностью воспаления отмечено, что наиболее часто различные типы кишечной метаплазии отмечены у больных на фоне умеренной выраженности гастрита (р 0,01); дисплазия- на фоне высокой степени активности гастрита (р 0,01).
Оценивая взаимосвязь Нр-обсемененности и структурных изменений отмечена обратная связь Нр-обсемененности и наличия изменений в слизистой оболочке желудка. Так, структурные изменения в слизистой оболочке желудка при Нр (-) выявлены у 39 больных, при Нр (+) - у 30, при Нр(++) - у 19 и при Нр (+++) - у 16 больных. Показатели ранговой корреляции Спирмена (по тесноте связей между искомыми признаками) составили: между степенью выраженности Нр-обсемененности и активностью воспаления г = 0,754 (высокая теснота связи), между структурными изменениями и воспалением г = 0,568 (умеренная теснота связи). Аналогичный показатель взаимосвязи Нр- обсемененности и структурными изменениями составил г = 0,348 (слабая теснота связи).
Структурные изменения в слизистой оболочке желудка в контрольной группе № 1 диагностированы у 104 (16,0%) из 650 больных.
Таким образом, наиболее вероятным фоном для развития структурных изменений в слизистой оболочке желудка является хронический гастрит умеренной или высокой степени активности и выраженности. Статистически значимая связь данных изменений с Нр-обсемененностью при этом не установлена.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Таким образом, использование ИВЬтехнологии при выполнении рутинного эндоскопического обследования у больных с язвенной болезнью желудка способствует улучшению визуализации, а следовательно, и выявлению очагов деструктивных изменений ранее трудновизуализируемых, на фоне минимального воспаления.
Оценивая полученные результаты, можно отметить, что применение N61- системы способствовало выявлению очагов перифокального воспаления у больных язвенной болезнью желудка, а у 34,9% из них по наличию этого воспаления были выявлены очаги деструкции, в том числе с наличием очагов кишечной метаплазии.
Поскольку визуальные признаки перифокального воспаления вокруг язвенных поражений желудка были практически однотипными и установлены у всех обследованных пациентов, проведение статистического анализа представлялось нецелесообразным.
Важным было уточнение взаимосвязей язвенного поражения желудка с наличием метаплазии и Нр-обсемененности, которые могут быть причиной развития этих изменений.
Исходя из предположения, что цвет слизистой оболочки желудка при эндоскопическом исследовании в МВ1-режиме у больных с язвенными поражениями может являться следствием не только наличия воспалительных изменений, но и кишечной метаплазии, нами были сопоставлены эти результаты с данными эндоскопической картины в обычном и ИВТ-режиме (табл. 20).
Изменения морфологии, характерные для метаплазии, выявлены только на фоне синего свечения слизистой при осмотре в КВ1-режиме. При этом структурных изменений в слизистой оболочке отмечено не было (р 0,001).
Корреляционный анализ характера цветовых изменений слизистой оболочки желудка в ИВТ-режиме в зависимости от типа гастрита и наличия перифокального воспаления, выявил высокую тесноту связи-(г = 0,8) между искомыми признаками.
Таким образом, существует достоверная взаимозависимость между наличием воспаления и Нр-обсемененностью. Наиболее вероятным визуальным фоном подтверждающим наличие перифокального воспаления в желудке при язвенной болезни является синее окрашивание слизистой при эндоскопическом исследовании в №31-режиме.
У 49 (48,0%) из 102 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при проведении гастродуоденоскопии с использованием №Л-технологии дефекты слизистой локализовались только в двенадцатиперстной кишки. У большинства больных (39 из 49, 79,6%) язвенные изменения локализовались в проксимальном отделе (луковица). У 10 (20,4%) из 49 обследованных деструктивные изменения диагностированы в верхней горизонтальной ветви.
Воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни также как и при деструктивных изменениях в желудке, имели преимущественно перифокальный характер (рис. 78, 79).
Распределение пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени выраженности перифокальных воспалительных изменений при осмотре в ЫВЬрежиме представлены в табл. 21.
Наиболее выраженные перифокальные воспалительные изменения были диагностированы у 6 (12,2%) из 49 больных. Данные изменения локализовались только в проксимальных отделах (луковица) кишки. Умеренно выраженное перифокальное воспаление диагностировано у 24 (49,0%) обследованного, у 19 (79,2%) из них также в проксимальных отделах. Минимальная степень активности и выраженности перифокального воспаления выявлена у 19 (38,8%) обследованных, в том числе у 5 - в постбульбарных отделах.
Перифокальное воспаление в КВ1-режиме визуализации при язвенных поражениях двенадцатиперстной кишки, также как и при дуоденитах, характеризовалось различной степенью выраженности (интенсивности) синего или сине-зеленого свечения.
Больным с язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки биопсия из зоны перифокального воспаления не производилась.
По наличию такого перифокального синего «свечения» в NBI-peжимe визуализации у 9 (18,4%) из 49 больных выявлены язвенные изменения в двенадцатиперстной кишке, которые не визуализировались при осмотре в обычном световом спектре (рис. 80, 81).
Результаты эндоскопической диагностики Нр- обсемененности у больных с использованием NBI-технологии
В 1994 году Всемирная Организация Эндоскопии пищеварительного тракта (ОМЕБ) разработала и предложила единую эндоскопическую терминологию и классификацию. Несмотря на свою универсальность, простоту и единообразие в описании эндоскопической картины, данная международная терминология не применима в случаях использования цифровой видеоэндоскопической аппаратуры на основе КВ1-технологии.
В этой связи возникла проблема визуальной оценки свечения слизистой оболочки обследуемых органов при цифровой эндоскопии с использованием монохроматического источника освещения в узком спектре с длиной световой волны равной 415 нм.
Установлено, что цвет слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании в КВ1-режиме у больных с различными типами хронического гастрита и дуоденита, а также при эрозивно-язвенных поражениях и структурных изменениях является следствием наличия и степени выраженности воспалительных изменений, или кишечной метаплазии. Нами также была сопоставлена цветовая эндоскопическая картина в ЖИ-режиме с типом хронического гастрита.
Видимая цветовая гамма слизистой оболочки обследуемых органов при исследовании в №И-режиме не является следствием нанесения или введения витального красителя, как это происходит при хромоэндоскопии, а представляет собой визуальную картину в отраженном световом пучке. Поэтому мы приняли решение в дальнейшем для описания визуальной картины при проведении эндоскопических исследований в М31-режиме визуализации ввести термин «свечение».
Сиреневое свечение слизистой оболочки желудка при осмотре в N131- режиме освещенности была преимущественно у больных с поверхностным типом хронического гастрита. Синее свечение слизистой оболочки было преимущественно у больных при эрозивном и атрофическом гастритах практически в равных количествах. Распространенность синего свечения при этом соответствовала характеру патологии.
Кишечная метаплазия различных типов диагностирована у 1,9% больных на фоне сиреневого свечения и у 73,7-100,0% (в зависимости от типа гастрита) — на фоне синего свечения слизистой оболочки, р 0,001.
Признаки хронического дуоденита диагностированы у 576 (88,6%) из 650 обследованных в основной группе больных. Оценивая показатели цветности и наличие воспаления в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки по характеру цветовых изменений в №И-режиме в зависимости от наличия патологии, установили, что у всех больных с эрозивными изменениями была очаговая или диффузно мозаично распространенная перифокальная синяя окраска слизистой. При неэрозивных дуоденитах сиреневое свечение слизистой в большинстве случаев (55,3%) отмечено на фоне минимального воспаления, а синее - на фоне выраженных воспалительных изменений (75,6%, р 0,001).
Анализируя зависимость характеристик «характер свеченеия слизистой в 1МВ1-режиме — выраженность воспаления», нами отмечено, что умеренно выраженное воспаление отмечено у 36,0% больных из группы с сиреневым свечением (при исследовании в ЫШ-режиме), в то время, как синее свечение слизистой при этой же выраженности воспаления отмечена только у 21,0% больных (р 0,001). Выраженное воспаление слизистой оболочки определяли в 75,6% случаев в группе больных с синим свечением; в 8,7% случаев при выраженном воспалении слизистая имела сиреневое свечение (р 0,001). Минимальное воспаление выявлено в 55,3% случаев в группе с сиреневым свечением и в 3,4% случаев в группе с синим свечением слизистой оболочки (р 0,001).
При оценке характера изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки относительно соотношения характер свечения в №31-режиме - воспаление — изменение гистологической структуры отмечена его высокая достоверность (р 0,001).
Полученные данные были статистически обработаны методом регрессионного анализа. Наиболее статистически значимыми эндоскопическими признаками при выявлении воспаления являлись: наличие синего свечения в №П-режиме (р 0,001) и тип дуоденита (р 0,001).
Результаты собственных исследований позволили нам разработать алгоритм описания эндоскопической картины при обследовании желудка у пациентов аппаратами с 1ЧВ1-системой визуализации.
В основу нового алгоритма положены новые визуальные характеристики, обусловленные применением цифровой аппаратуры с возможностью обследования больных в узком спектре световых волн.
Созданный нами алгоритм является фактически новым протоколом описания визуальной картины при проведении эндоскопических исследований с применением №И-системы визуализации. Новые визуальные характеристики приведены в сопоставлении с международной эндоскопической терминологией ОМЕБ представлены в табл. 26 - 27
Новая эндоскопическая терминология
Чувствительность метода определяли как показатель доли больных в группе обследуемых, а специфичность определяли по доле здоровых в этой же группе. Чувствительность критерия «МЕН-синий» составила 98% - 100%) в группе больных с метаплазиями различной степени выраженности. Специфичность критерия В1-сиреневый» достигла 96,8% в группе больных с воспалением различной степени выраженности, но без метаплазии эпителия. Теснота корреляционной связи изучаемых признаков при этом была высокой, г = 0,7-0,8. По данным литературы чувствительность и специфичность хромоэндоскопии и флюорисцентных методов составили от 26% до 98% [23, 85, 148, 171].
Оценивая полученные результаты можно отметить, что использование новых цифровых видеоинформатизационных технологий в эндоскопии способствует значительному улучшению качества обследования пациентов с хронической воспалительной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. Использование КВЬметодики при проведении эндоскопических исследований позволяет дифференцировать воспаление, выявлять наличие изменений в морфологии слизистой желудка в виде кишечной метаплазии. При этом изменения цветности в М31-режиме никак не связанны с наличием Нр- обсемененности и ее количественными показателями.
Особо следует отметить, что полученные в ходе настоящей работы результаты имеют высокий уровень статистической достоверности, часто значительно превышающий 5% уровень значимости (р 0,05).
Таким образом, доказана эффективность использования новой системы визуализации с применением 1ЧВ1-технологии у больных с воспалительными и деструктивными изменениями со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Отмечено, что визуальные изменения при осмотре в №П-режиме объективно отражают характер воспалительных и структурных изменений в слизистой оболочке обследуемых органов, способствуют выявлению очагов деструкции, которые трудно дифференцируются при осмотре в обычном режиме освещенности. При этом выявляемость структурных изменений в слизистой оболочке желудка (кишечная метаплазия различных типов) достигла 58,2% (по критерию «синий»). Чувствительность метода составила 98% - 100%, специфичность — 96,8%. Теснота взаимосвязи изучаемых признаков, по результатам статистических методов составила г = 0,7 - 0,8 (статистически значимая величина коэффициента корреляции г 0,7 свидетельствует о высокой тесноте корреляционных связей). В контрольных группах выявляемость структурных изменений в слизистой оболочке желудка (кишечная метаплазия различных типов) колебалась в пределах 12,5%-16,0%.
Контролем служили 650 пациентов, обследованных ранее в этой же клинике, а таюке 80 больных, наблюдаемых автором в более ранние сроки при проведении рутинных эндоскопических исследований в городской клинической больнице № 2 г. Винницы (Украина).
Установлено, что проведение эндоскопических исследований в амбулаторно-поликлинических условиях с применением новой системы визуализации в ЫВЬрежиме освещенности, с большой степенью надежности (р 0,001) позволяет диагностировать воспалительные и деструктивные, а также структурные изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кикши, а также выявлять их локализацию. Так, у 110 (28,9%) из 380 обследованных основной группы больных с хроническими гастритами при осмотре выявлены очаги наиболее выраженного окрашивания слизистой оболочки желудка в синий цвет. При гистологическом исследовании биоптатов из этих зон кишечная метаплазия и воспаление высокой степени активности подтверждена в 58,2 % случаев. Аналогичные показатели у больных с сиреневым «прокрашиванием» составили 7,3 %. Результаты многоуровневого статистического анализа с применением множественного коэффициента корреляции, коэффициента детерминации, множественного регрессионного анализа, множественного дискриминантного (канонического) анализа, метода главных компонент, дающего возможность наглядно представить взаиморасположение рассматриваемых параметров по степени их близости друг другу, а также кластерного анализа, в ходе которого определили меру «расстояния» между искомыми признаками, наиболее часто значимые структурные изменения в слизистой оболочке желудка диагностируются в очагах с синим «прокрашиванием» при осмотре в МВ1-режиме визуализации (р 0,0001).
Особое внимание уделено диагностике состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при выявлении банального воспаления. Установлено, что при целенаправленном визуальном изучении множественных очагов наиболее выраженного воспаления (при применении Ш1-режима освещенности) возможно обнаружение деструктивных изменений (язвенные и эрозивные поражения), которые трудно различимы при осмотре в обычном режиме освещенности. Сопоставление полученных данных со статистическим анализом в данном случае не производилось в связи с тем, что аналогичных данных ранее, при проведении рутинных исследований, получено не было.
Проведено сопоставление результатов морфологических исследований, полученных при выполнении рутинных исследований и обследований с применением МЗЬсистемы визуализации. Определено, что степень выраженности воспалительных изменений в слизичстой оболочке, выявленная при морфологическом исследовании в подавляющем большинстве случаев (99,7%) коррелирует с характером цветовых изменений при осмотре в N131- режиме (р 0,0001).
