Введение к работе
Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - ведущая причина смертности населения Российской Федерации - подобно стихийному бедствию захватывает все более молодые слои населения. Сегодня диагноз инфаркта миокарда (ИМ) не удивителен даже в тридцатилетнем возрасте (Аронов Д.М. и соавт., 2008). Есть сведения о том, что ИМ в молодом возрасте не имеет тенденции к более легкому течению и не отличается меньшими темпами прогрессирования хронической сердечной недостаточности (Сотников А.В., 2007; Гуляев Н.И., 2009).
Активно изучаются причины «омоложения» ИМ. Данные научной литературы остаются противоречивыми, однако большинство исследователей указывают на высокий совокупный риск развития ИБС и тяжелые проявления метаболического синдрома (МС) пациентов указанной категории (Yeh R.W. et al., 2010; Mehta N.N. et al., 2011).
В последние годы представления о постинфарктном ремоделировании миокарда существенно дополнены экспериментальными и клиническими данными (Dorn G.W., 2009; Frantz S. et al., 2009; Sun Y., 2009). Структурная перестройка сердечной мышцы неизбежно приводит к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН). Дезадаптивный вариант ремоделирования ассоциирован с тяжелыми проявлениями ХСН и выраженным ухудшением качества жизни. Поэтому актуальной проблемой медицины является изучение молекулярных путей постинфарктного ремоделирования миокарда (Li W.M. et al., 2009; Ishiyama S. et al., 2011). Ключевым его механизмом признан Fas-опосредованный апоптоз (Niu J. et al., 2006), активатором которого является растворимый Fas-лиганд (sFasL), а ингибитором – растворимый Fas-рецептор (sFas).
Процессам апоптоза при ИБС и ИМ посвящено достаточное количество отечественных и зарубежных исследований, однако данные о возрастном аспекте программированной клеточной гибели, а также о влиянии компонентов профиля риска немногочисленны и неоднозначны (Luis M. B.C. et al., 2007; ., 2011). Результаты сравнения уровней биомаркеров Fas-опосредованного апоптоза у больных ИМ и здоровых людей, а также длительного наблюдения за пациентами с учетом эхокардиоскопической картины в доступной научной литературе не встречаются. Интересной и полезной для практической медицины является возможность воздействия на процессы постинфарктного ремоделирования миокарда современными методами лечения (Lanfear D.E. et al., 2009; Jiang С.М. et al., 2009).
Все выше изложенное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости углубленного изучения «молодого» ИМ. Особого внимания заслуживают взаимосвязи профиля риска больных и маркеров постинфарктного ремоделирования миокарда.
Цель исследования. Оптимизировать стратификацию риска развития повторных коронарных событий и сердечной недостаточности у пациентов молодого возраста с инфарктом миокарда, используя классические факторы, сывороточные маркеры апоптоза и динамику показателей ремоделирования сердечной мышцы.
Задачи исследования.
-
Стратифицировать совокупный кардиометаболический риск у молодых больных, перенесших инфаркт миокарда.
-
Определить уровни медиаторов апоптоза растворимых Fas-рецептора и Fas-лиганда в крови молодых пациентов с инфарктом миокарда и сравнить их с таковыми у пожилых больных и здоровых добровольцев.
-
Определить взаимосвязи между классическими факторами риска и сывороточными уровнями sFas-рецептора и sFas-лиганда в раннем постинфарктном периоде.
-
Оценить частоту проведения и методы реперфузионной терапии у молодых и пожилых пациентов с инфарктом миокарда и выявить их влияние на биомаркеры апоптоза.
-
Проанализировать особенности раннего и позднего постинфарктного ремоделирования сердечной мышцы у молодых пациентов через 28 дней и 6 - 8 месяцев после инфаркта миокарда и дать оценку сердечной недостаточности в исходе заболевания.
Научная новизна. Выявлен комплекс корреляционных взаимосвязей и регрессионных зависимостей между воспалительно-метаболическими маркерами и биомаркерами апоптоза, особенностями раннего и позднего постинфарктного ремоделирования миокарда, исходами ИМ, а также использованной реперфузионной методикой у пациентов разных возрастных категорий. Полученные данные свидетельствуют о дисфункции Fas-опосредованной программированной клеточной гибели у пациентов с ИБС, МС и о возможности влияния на молекулярные механизмы постинфарктной перестройки сердечной мышцы современными методами лечения ИМ. Впервые в условиях Европейского Севера России были изучены особенности течения и исходы ИМ в молодом возрасте с учетом раннего и позднего постинфарктного ремоделирования миокарда. При этом эхокардиоскопическая картина (ЭХО-КС) была дополнена современными биомаркерами программированной клеточной гибели – sFas и sFasL. Установлены ассоциации концентраций sFas, sFasL и отношения между ними с нарушениями углеводного обмена, артериальной гипертонией (АГ), тяжестью поражения коронарного русла, индексом массы миокарда левого желудочка (иММЛЖ).
Практическая значимость. Показано, что у молодых больных ИМ профиль риска характеризуется высокой распространенностью традиционных факторов, и особенно курения, психоэмоционального стресса и атерогенной дислипидемии (ДЛП), что предполагает более тщательный контроль эффективности проведения первичной профилактики ИБС. Полученные данные о влиянии реперфузионной стратегии на концентрации sFasL являются дополнительным основанием для предпочтительного использования первичной баллонной ангиопластики в качестве метода реперфузии у молодых пациентов с ИМ. Установлена роль концентраций sFasL при прогнозировании повторных коронарных событий у молодых больных, а также ассоциация сывороточных маркеров апоптотической активности и отношения ТГ/ ХСЛПВП с иММЛЖ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Совокупный кардиометаболический риск молодых пациентов, перенесших ИМ, отличается сложностью и большой распространенностью традиционных факторов, среди которых особый вклад вносят модифицируемые: курение, хронический психосоциальный стресс и дислипидемия. Дислипидемия у молодых больных ИМ более атерогенна, чем в пожилом возрасте.
-
Сывороточные уровни биомаркера апоптоза sFasL повышены у молодых пациентов с ИМ по сравнению со здоровыми лицами той же возрастной группы. Взаимозависимости концентрации sFasL с классическими факторами риска, тяжестью поражения коронарного русла и ЭХО-признаками ремоделирования миокарда подтверждают вовлеченность Fas-системы в патогенез ИБС.
-
В плане краткосрочного влияния реперфузионной стратегии лечения ИМ со стойкой элевацией сегмента ST самым чувствительным сывороточным показателем является sFasL, максимально реагирующий на комбинацию тромболитической терапии и чрескожного коронарного вмешательства и минимально – на первичное чрескожное коронарное вмешательство.
-
В раннем постинфарктном периоде ремоделирование миокарда имеет место у подавляющего большинства пациентов независимо от возраста. При условии адекватной реперфузионной терапии у молодых больных через 6 – 8 месяцев после ИМ не происходит прогрессирования ХСН и отмечается снижение уровня sFas-рецептора.
Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008 г.), II Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (СГМУ, 2009 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Беломорский симпозиум III» (СГМУ, 2009 г.), Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты национальной безопасности» (СГМУ, 2009 г.), III и IV Архангельских международных медицинских научных конференциях молодых ученых и студентов (СГМУ, 2010 г., 2011 г.), Конгрессе по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (Швеция, 2011 г.), Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Северная медицинская школа: история и современность» (СГМУ, 2011 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010, 2011 гг.).
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК для диссертационных исследований.
Работа выполнена по плану НИР Северного государственного медицинского университета «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01200507707).
Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практику ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» (акт внедрения от 10.10.2011 г.), а также используются в процессе обучения студентов лечебного факультета на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии СГМУ (акт внедрения от 5.10.2011 г.).
Структура и объем работы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из 4 глав: обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 22 источника отечественных авторов и 144 источника зарубежных авторов. Работа содержит 38 таблиц и иллюстрирована 35 рисунками.
