Введение к работе
Актуальность проблемы. Системная красная волчанка (СКВ) - одно из наиболее тяжёлых заболеваний соединительной ткани. Характерная особенность СКВ -многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни (Насонов Е.Л., 2010). Это социально-значимое заболевание, поражает лиц трудоспособного возраста и ведет к значительным полисистемным поражениям, что требует использования рациональных схем лечения и возможности прогнозирования исходов, следовательно, адекватной оценки активности патологического процесса (Насонов Е.Л., Иванова М.М. и др., 1995, 2007). Активность рассматривается, как потенциально обратимое поражение органов и систем, поэтому и является тем основным параметром, который определяет терапевтические вмешательства у конкретного больного. Учитывая ведущую роль иммунопатологических процессов при СКВ, большое внимание уделяется изучению иммунологических показателей активности. Однако, универсальные лабораторные маркёры активности СКВ, пригодные для клинической практики, до сих пор отсутствуют. К примеру, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) может быть в пределах нормы, несмотря на клинически очевидную активность болезни и повышается в период ремиссии, что связывают с наличием диспротеинемии и гиперлипидемии, развивающихся при СКВ без чёткой связи с активностью. Повышение уровня антител к двухспиральной ДНК является маркёром обострения СКВ (Клюквина Н.Г., Насонов Е.Л., 2007), но в практике такие исследования трудоёмки. При изучении волчаночного нефрита, являющегося признаком активности СКВ, выявлено повышение титра антител к ДНК. Однако при преимущественной неврологической симптоматике у больных СКВ диагностическая значимость симптома не подтверждена (Клюквина Н.Г., Насонов Е.Л., 2007). В ревматологии оценка активности при СКВ важна для тактики ведения больных. Разработано большое число комплексных оценок, но, ни одна из них не является универсальной для всех вариантов СКВ. В настоящем одной из актуальных задач является разработка инструментальных маркёров активности СКВ.
Участие вегетативной нервной системы в заболевании обязательно, даже если это локальный процесс. В одних случаях она является существенным фактором патогенеза, в других - возникает вторично, в ответ на повреждение любых систем и тканей организма. В ряде случаев вегетативные нарушения доминируют в клинике заболеваний, в других - они скромно представлены в объективной картине болезни, что возможно связано с апперцепцией исследователей. В литературе за последние 30-40 лет представлено огромное количество доказательств облигатного участия вегетативной системы в процессах патогенеза и саногенеза болезней (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 1999; Агеев Ф.Т., 2000; Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 2002; Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998-2009).
Ритмокардиография (РКГ) для высокоточного анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) позволяет объективно оценить периферическую вегетативную регуляцию пейсмекерной активности синусового узла (СУ) сердца (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998), включающегося в патогенез СКВ и становящегося нередко ведущей причиной летального исхода. С помощью РКГ и анализа ВСР возможно адекватно объективизировать особенности периферической вегетативной регуляции не только при кардиоваскулярной нозологии, но в некоторых случаях и при формировании сердечно-сосудистого осложнения, обусловливающего клиническую тяжесть болезни. Для системных аутоиммунных заболеваний соединительной ткани вегетативные дизрегуляции клинически актуальны. В силу интегральное сердца по отношению ко
всей соматической сфере, многие заболевания, тем более СКВ, сопровождаются автономными нарушениями в его деятельности. Эти дизрегуляции обязательно касаются СУ, поскольку он является главным водителем ритма не только потому, что он быстрее и сильнее латентных источников сердечной автоматии, но и потому, что он самый реактивный и адаптивный из пейсмекеров по отношению к различным воздействиям по данным В.Ф. Антюфьева, Т.Ф., Мироновой, В.А. Миронова (2009). С помощью анализа волновой ВСР исходно предполагалось определить особенности вегетативных нарушений при СКВ, поскольку исследования их участия в патогенезе СКВ являются малочисленными. Особенно значимо изучение периферических отделов вегетативной системы, конечного адреса всей многоуровневой системы регуляции внутренних органов, в котором формируется диагностически значимая симптоматика заболевания, начало и фон конкретных клинических проявлений болезни. В последнее десятилетие для оценки состояния периферической автономной регуляции используется исследование ВСР с помощью РКГ, которая из-за высокого разрешения позволяет объективно в конкретных цифрах определить предикторы и степень кардиоваскулярного неблагополучия при многих заболеваниях (Mironova Т. et al., 2001; Давыдова Е.В., 2003; Тюрин А.Ю., 2003; Калмыкова А.В., 2008; Соколова Т.А., 2009; Садырин А.В., 2009 и др.). В ГУ Институте ревматологии РАМН в 2008 году Д.С. Новикова, Т.В. Попкова, З.С. Алекберова, Е.Л. Насонов и др. изучали клиническое значение нарушения ВСР при СКВ. Наряду с негативными результатами из-за недостаточного аппаратного разрешения обнаружена, тем не менее, достоверная обратная корреляция показателей ВСР с такими маркёрами воспаления, как СОЭ, С-реактивный протеин (СРБ), интерлейкин-6. Полученные результаты отражали нарушение нейровегетативного автономного контроля деятельности сердца (повышение влияния симпатического и снижение - парасимпатического отделов вегетативной системы на сердце), подтверждая данные зарубежных исследователей. Так, J.K.Wraniez, I.Cydankiewich, M.Zielinska, В. Lagana, О. Schillaci, L. Tubani (2001) и другие получили подобные данные. В. Lagana, L.Tubani, N. Maffeo (1996) определили, что снижение ВСР у части пациентов с СКВ происходит в связи с поражением коронарных артерий, что объясняется более высокой частотой потенцированного атеросклеротического поражения венечных сосудов и инфаркта миокарда. Найдено, что состояние ВСР является маркёром выживаемости больных, перенесших инфаркт миокарда. Изучение автономной дизрегуляции СУ при СКВ представляется актуальным, работы по данной теме на сегодняшний день малочисленны, при анализе же ВСР высокого разрешения пока отсутствуют.
Цель работы. Изучить при системной красной волчанке особенности периферической вегетативной регуляции синоатриального узла сердца, клиническую значимость нарушений вариабельности сердечного ритма, на основе полученных результатов дать научное обоснование ритмокардиографическим показателям активности болезни, маркёрам включения кардиоваскулярной системы в патологический процесс, а также оценить патогенетическое участие дизрегуляции синусового узла в формировании болезни.
Задачи исследования. 1. Изучить состояние периферической вегетативной регуляции синоатриального узла сердца и оценить влияние на неё гуморально-метаболической среды у больных системной красной волчанкой методом ритмокардиографии высокого разрешения с временным статистическим и спектральным анализом волновой структуры сердечного ритма.
2. Выделить при системной красной волчанке особенности периферической вегетатив
ной и гуморально-метаболическои дизрегуляции синусового узла сердца, научно
обосновать их клиническое значение.
-
Дать обоснованную оценку диагностическим возможностям анализа вариабельности сердечного ритма при определении активности системной красной волчанки.
-
На основании анализа результатов исследования определить возможности использования показателей вариабельности сердечного ритма с целью диагностики кардиова-скулярных нарушений при системной красной волчанке.
-
Дать научное определение патогенетическому значению дизрегуляции синусового узла сердца в формировании клиники кардиоваскулярного неблагополучия при системной красной волчанке.
Научная новизна работы. 1. Впервые изучена периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной активности синусового узла сердца у больных системной красной волчанкой, найдены её нарушения, являющиеся обязательным клиническим проявлением болезни.
2. Впервые определены особенности автономной дизрегуляции синусового узла при
системной красной волчанке в виде формирования непарасимпатической
высокочастотной периодики с периодом волн ВСР 8,7±3,2 секунды и «пиком»
спектральной плотности 0,2405±0,048 Гц, дано обоснование их связи с активностью
заболевания.
3. У клинически наиболее тяжелой категории пациентов найдены симптомы автономной
кардионейропатии с крайне выраженным угнетением вегетативного и гуморально-
метаболического влияния на пейсмекерную активность синусового узла сердца, как
маркёры включения кардиоваскулярной системы в патологический процесс.
4. Найдена корреляция автономной кардионейропатии с эхокардиографическими
симптомами ремоделирования тканей сердца при системной красной волчанке.
5. Впервые дана научно обоснованная оценка выявленным особенностям автономной
дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца, как одного из звеньев
патогенеза заболевания.
6. При системной красной волчанке по результатам высокоразрешающей
ритмокардиографии с временным статистическим и спектральным анализом
определены диагностические возможности оценки вариабельности сердечного ритма.
Практическая значимость работы. 1. На основе полученных результатов исследования доказана роль периферической вегетативной дизрегуляции синусового узла сердца в патогенезе кардиоваскулярных нарушений при системной красной волчанке.
2. Выделены симптомы нарушений вариабельности сердечного ритма при
ритмокардиографическом исследовании, способные быть маркёрами активности
системной красной волчанки.
3. Выявлены ритмокардиографические симптомы, отражающие особенности
периферической вегетативной дизрегуляции синусового узла сердца при системной
красной волчанке.
-
Периферическая вегетативная дизрегуляция пейсмекерной активности синусового узла сердца является патогенетическим звеном участия кардиоваскулярной системы в патологическом процессе при системной красной волчанке.
-
У больных системной красной волчанкой доказана целесообразность неинвазивного ритмокардиографического обследования, позволяющего оценить периферическую дизрегуляцию синусового узла сердца и степень её выраженности, коррелирующую с
активностью патологического процесса, обосновывающую и уточняющую интранозологическую диагностику болезни, что определяет терапевтическое вмешательство.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. У больных системной красной волчанкой периферическая вегетативная дизрегуляция пейсмекерной активности синоатриального узла сердца, а также влияние на неё гуморально-метаболической среды, являются облигатным проявлением болезни. На основе полученных результатов и их анализа при системной красной волчанке выделены особенности дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца в виде формирования высокочастотной непарасимпатической периодики вариабельности ритма сердца с «пиком» спектральной плотности в диапазоне 0,2405±0,048 Гц, коррелирующей с клиническими и лабораторными симптомами активности патологического процесса.
-
У клинически наиболее тяжёлых пациенток с системной красной волчанкой, характеризующихся во всех случаях поражением серозных оболочек и/или клапанного аппарата сердца, высокой общей активностью, найдены ритмокардиографические симптомы автономной кардионейропатии, коррелирующей с клиническими и эхокар-диографическими данными и являющейся маркёром включения кардиоваскулярной системы в патологический процесс.
-
Периферические автономные дизрегуляции СУ сердца являются звеном патогенеза системной красной волчанки, а также свидетельством участия в процессе кар-диоваскулярного неблагополучия.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу ревматологического отделения ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница». Теоретические положения и практические рекомендации работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Личный вклад соискателя. Автору принадлежит самостоятельный выбор темы, отбор пациентов в исследование, определение целей и задач, ведение в условиях стационара пациентов с СКВ с оценкой клинического состояния, анализом результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, осуществление динамического контроля за группой исследования. Автор самостоятельно проводила и анализировала специализированный метод РКГ. Участвовала в отборе группы контроля. Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлялась автором.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на Областной научно-практической конференции ревматологов и терапевтов «Актуальные вопросы ревматологии. Профилактика и лечение диффузных болезней соединительной ткани» (Челябинск, 2007 г.); на клинической терапевтической конференции на базе кафедры внутренних болезней и семейной медицины совместно с отделением ревматологии Челябинской областной клинической больницы (Челябинск, 2008 г.); на VI съезде ревматологов России, постерный доклад (Москва, март 2009 г.); на Областной научно-практической конференции, посвященной 30-летию отделения ревматологии ГМЛПУЗ Челябинской областной клинической больницы «Ревматология на рубеже веков - достижения и перспективы» (Челябинск, октябрь 2010 г.); на Областной научно-практической конференции «Новые подходы к диагностике и лечению ревматических заболеваний в XXI веке» (Челябинск, апрель 2010 г.).
Апробация диссертации состоялась 3 декабря 2010 г. на совместном заседании кафедры внутренних болезней и семейной медицины, поликлинической терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии, внутренних болезней и эндокринологии, внутренних болезней и военно-полевой терапии, внутренних болезней ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ (статьи - 11, тезисы - 3), в том числе 4 статьи - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах, содержит 25 таблиц, 18 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, 2 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 100 отечественных и 162 зарубежных источника.
