Введение к работе
Актуальность проблемы. Намеченный XXVII съездом КПСС курс на ускорение социально-экономического развития страны предусматривает реализацию крупных социальных проблем. Делом первостепенной важности КПСС п Советское правительство считают охрану и укрепление здоровья советских людей. Генеральной линией советского здравоохранении в современных условиях определено повышение эффективности профилактики и качества медицинской помощи населению.
В «Основных направлениях развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке !/ на период до 2000 года» предусматриваются меры по дальнейшему развитию эндокринологии, укреплению материально-технической базы. В свете этой программ-поп установки важное значение приобретает проблема эндемического зоба.
Разработке проблемы эндемического зоба посвящены исследования О. В. Николаева, М. Г. Коломнйневой, Б. В. Алешина, А. Т. Лндского, В. П. Комнссарепко, Я- X. Тура-кулова н других. В 1950-х годах в стране была создана сеть противозобных диспансеров и начата работа по борьбе с эндемическим зобом, йодная профилактика привела к значительному снижению поражениостп населения зобом в отдельных регионах. Однако первые успехи повлекли за собой ослабление внимания органов здравоохранения к названной проблеме. Борьба с эндемическим зобом была сведена к стандартной йодной профилактике (25 г йодистого калия на топну соли) на всей территории СССР без учета региональных особенностей (природно-климатических, экономико-географических, этно-национальных и др.). Причем йодная
профилактика длительное время практически не контролировалась. Подобная практика, а также продолжающееся нарушение экологических норм вызвали немало серьезных отрицательных явлений, в т. ч. рост поражепностп населения эндемическим зобом на многих территориях (Р. К. Ислам-беков и соавт., 1977; Ю. М. Михаилов п соавт., 1980; В. И. Станева, 1989).
Если недостаток йода является основной причиной развития эндемического зоба, то избыток его в организме представляет не меньшую опасность. Поэтому во многих развитых странах мира йодная профилактика осуществляется дифференцированно с учетом уровня суточного потребления населением йода и особенностей региона. По данным подкомитета Европейской тпреопдной ассоциации по изучению эндемического зоба и дефицита пода (1985) и немецкой ассоциации «Биология питания» (1988) суточные добавки йода в пищу в странах Европы п Америки составляют от 400 мг до 20 мг, а в Японии—3 мг. Во многих странах выделяются значительные средства для организации борьбы с эндемическим зобом. В ФРГ, например, ежегодно расходуется на эти цели 1 млрд. марок.
В свете изложенного появилась настоятельная необходимость совершенствования йодной профилактики в связи с усилением опасности ее побочных действии. Назрел вопрос о выработке критериев ее адекватности для каждого региона.
Новейшими исследованиями выявлены определенные гормональные сдвиги даже при диффузном эндемическом увеличении щитовидной железы I—II степени, а по данным ас-ппрацпопной биопсии даже при таком незначительном ее увеличении выявляются выраженные морфологические изменения. Возникли сомнения относительно правомерности выделения «истинного» или «бесспорного» зоба. Массовые осмотры населения «на зоб» должны уступить место поэтапным обследованиям на заболевания щитовидной железы с применением современных методов диагностики, включая иммунологические п генетические.
Проблема эндемического зоба в настоящее время во многом стала сложной, ее решение требует новых подходов. На фоне снижения заболеваемости эндемическим зобом стала возрастать частота других заболеваний щитовидной железы. Эндемический зоб часто сочетается с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (М. Н. Димова и соавт.,
1984; В. В. Талантов, 1985; Л. П. Калинин, И. Д. Левит, 1987; В. С. Прокопчук и соавт., 1989 и др.) и раком щитовидной железы (И. С. Агеев, 1984; Л. 3. Мамедов, 1986; М. П. Павловский, Р. Д. Макар, 1986; С. Б, Пинский н соавт., 1986 п др.). Поэтому необходимость своевременного распознавания еочетапиых заболеваний щитовидной железы и в связи с этим дифференцированного подхода к постановке показании к хирургическому вмешательству очевидна.
В настоящее время проблему эндемического зоба невозможно решить изолированно, без учета соотношения эндемического зоба с аутоиммунными поражениями и раком щитовидной железы. А это зависит от прнродно-географпче-скнх особенностей (прежде всего от концентрации йода и других микроэлементов, в почве), характера занятий населения, степени урбанизации, особенностей промышленности, характера загрязнения окружающей среды, питання населення и т. д. Названные факторы могут быть неоднородными даже в пределах одной административной территории, а степень их воздействия будет определять как характер эндемического зоба, потребность в йодной профилактике, его клинические особенности, так н особенности хирургической и терапевтической помощи. Следовательно, проблема эндемического зоба пе может однозначно решаться для всех территорий страны: она требует локального подхода.
Изложенные нами аспекты вопроса не нашли достаточного отражения в литературе последнего времени. За последние десятилетия пе опубликовано монографий но эндемическому зобу. Книга О. В. Николаева «Эндемический зоб» (1955) остается единственным пособием для практических врачей. В пашей стране после 1978 г. (М. Е. Зельцер) не было докторских диссертаций, посвященных проблеме эндемического зоба. Другие диссертации посвящены преимущественно частным вопросам проблемы — аутоиммунному тпреондиту (И. Д. Левит, 1982) и иммунологическим аспектам некоторых заболеваний щитовидной железы (А. В. Епн-іііші, 1983).
Таким образом, в настоящее время, несмотря на некоторое снижение распространенности эндемического зоба в связи с введением йодной профилактики, четко обозначились его местные, региональные особенности. Поэтому возникает необходимость дальнейшего всестороннего изучения особенностей зобной эндемии и ее динамики в различных административных территориях п в различных прнродно-географнче-
скпх регионах. Такой подход к изучению проблемы представ ляется в настоящее время'наиболее оправданным. Мы реша ли ее в условиях Башкирии, которая является частью нз вестного Уральского эндемического очага.
Цели и задачи исследования. Целью исследования яви лпсь комплексное изучение динамики эндемического зоба і регионе южного Урала, оценка эффективности йодной про фплактпкп, изучение особенностей клинического течения I комплексное лечение заболеваний щитовидной железы в ука запном регионе.
В соответствии с указанной целью определены следующие задачи:
изучить в динамике пораженпость населения Башкирці эндемическим зобом путем сравнительного анализа дапны> протнвозобпых экспедиций, полученных до йодной профи лактнкп и через 25—30 лет после ее введения;
изучить среднюю массу щитовидной железы в динамике по секционным данным;
оценить сдвиги в структуре заболеваемости щитовидної' железы в очаге зобной эндемии;
выявить особенности заболеваемости, клиники и течения тнреоидной патологии в различных прпродно-географиче-екпх зонах;
оценить функцию щитовидной железы у больных эндемическим зобом, проживающих в различных прпродно-гео-графпчеекпх зонах Башкирии;
оценить влияние природно-географпческого фактора иг отдельные показатели иммунологического статуса в очаге эндемии и определить влияние на них хирургического лечения;
определить клинические дифференциально-диагностические критерии диффузного и узлового токсического зоба;
оценить эффективность комплексного лечения больных с диффузным токсическим зобом с применением гппербарнче-скон окенгенацнп;
оценить риск возникновения тнреопдных заболеваний у жителей эндемичных по зобу местностей н влияние прпродно-географпчеекпх зон на морфологию зобнонзмененной щитовидной железы;
изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с выявленными заболеваниями щитовидной железы в эндемичной по зобу местности и на их основе дать более четкие показания к операции;
оценить влияние природно-географнческнх зон па результаты хирургического лечения заболевании щитовидной железы и очаге зобішії эндемии;
выработать предложения по коррекции проводимой йодной профилактики эндемического зоба.
Научная новизна исследования. На основании собственных исследований решается важная научная и практическая проблема — эффективность и недостатки подпои профилактики, определяется изменение частоты и характера заболевании щитовидной железы в очаге зобном, эндемии.
Впервые па обширном конкретном материале анализируется динамика зобноіі эндемии за 25—30 лет с момента введения подпои профилактики по разным прпродно-географн-чеекпм зонам: горному Уралу и Предуралыо. Изучено изменение частоты (за этот же период) других заболеваний щитовидной железы, их соотношения с эндемическим зобом, .характер их течения.
Установлено, что изменения, происшедшие в выявляемое-|и заболеваний щитовидной железы в различных природно-географнческнх зонах Башкирии, неоднозначны: в горной зоне произошли положительные сдвиги (уменьшение поражеп-ностп населения эндемическим зобом, заболеваемости «истинным» зобом, стабилизация заболеваемости раком щитовидной железы, нормализация массы щитовидном железы и другие); в Предуралье, наряду с положительной динамикой, отмечены: рост числа больных диффузным зобом III—V степени, повышение числа больных, страдающих раком щитовидной железы, тпреопдптом Хашпмото и диффузным токсическим зобом.
Выявлены снижение уровня гормонов щитовидной железы (Т3 п Т4) н повышение тпреотропной функции гипофиза у больных эндемическим зобом.
Установлены пммунозавнепмые формы поражения щитовидной железы в очаге зобной эндемии, интенсивная йодная профилактика при которых приводит к возникновению и прогресспрованпю гипотиреоза. Эти изменения выявлены преимущественно в Предуралье. В этой же зоне отмечен менее благоприятный исход хирургического лечения эндемического зоба, тпреопднта Хашпмото и диффузного токсического зоба, что связано с развитием процессов аутоагресепп в щитовидной железе.
Разработана и внедрена в клиническую практику мето-
дика гппербарпческоі'і окспгенашш при комплексном лечении больных токсическим зобом.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Совокупность результатов исследования и теоретических по-ложешшй позволила сформулировать новое представление о проблеме эндемического зоба н обосновать прпнциппальнс новый подход к его профилактике и лечению.
Обобщение данных многолетней работы по борьбе с эндемическим зобом в Башкирии, данные о его динамике с горном Урале и Предуралье, выявленные изменения его распространенности н характера под влиянием йодной профилактики позволят органам здравоохранения спланировать дальнейшую работу с учетом современной ситуации. Знание клинических особенностей основных заболеваний щитовидной железы, развивающихся в очаге зобной эндемии на фоне йодной профилактики, учет иммунологического статуса при них, внедрение в практику научно обоснованных методов обследования п терапии должны способствовать совершенствованию диагностики п улучшению результатов хирургического лечения.
Оценка ситуации с тнреопднои патологией в очаге зобной эндемии в Башкирии, занимающей значительную территорию СССР, позволяет не только планировать необходимые организационные п терапевтические мероприятия, но н предвидеть последствия экстремальных случаев.
Внедрение в практику результатов исследований. По итогам исследовании подготовлены и изданы методические рекомендации «Гппербарическая оксигеиацпя в комплексной терапии гнреотокенческого зоба», утвержденные ГУНИИ п КНИ Минздрава РСФСР (Уфа, 1982.—11 с). В помощь практическим врачам изданы: монография "«Заболевания щитовидной железы» (Уфа, Башкирское книжное издательство, 1981.—184 с.) п информационно-методические письма «Эндемический зоб в Башкирской АССР и его профилактика» (1978), «Диагностика и лечение рака щитовидной железы» (1978), «Диагностика п хирургическое лечение больных с заболеваниями щитовидной железы в очаге зобной эндемии» (1988). Разработаны и внедрены в практику 11 рационализаторских предложений по диагностике п лечению заболеваний щитовидной железы. Результаты работы нашли практическое применение в Башкирской Республиканской клинической больнице, больницах гг. Стерлнтамака, Сала-вата, Мелеуза, Сибая, Баймака, в 6 центральных районных
эольнпцах, железнодорожной больнице №. 1 станции Уфа, используются при проведении занятий с врачами факультета /совершенствования н студентами Башкирского медицинского института.
Апробация работы. Основные пи поды н обобщения, а также материалы диссертации доложены на III Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 1989), I Всероссийском съезде эндокринологов (Уфа, 1984), III расширенном Пленуме Научного Совета но эндокринологии при Президиуме АМН СССР (Иркутск, 1979), па Пленуме правления Всесоюзного общества эндокринологов (Джамбул, 1983), научно-практической конференции эндокринологов Урала, Сибири п Дальнего Востока (Свердловск, 1986), республиканских научно-практических конференциях эндокринологов Киргизской ССР (Фрунзе, 1983), Эстонской ССР (Тарту, 1984), Челябинской области (Челябинск, 1987), Башкирской АССР (Уфа, 1979), научно-практических конференциях хирургов п терапевтов Башкирской АССР (1978—1987), в Башкирском республиканском научном обществе эндокринологов (1978—1988), хирургов (1978, 1982, 1985) и терапевтов (1985, 1988).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 33 научные работы, в т. ч. 6—в журналах, 9—в сборниках. Опубликовано 15 тезисов докладов па Всесоюзных (7) п республиканских (8) съездах, научных конференциях, симпозиумах. Рукопись «Клппнко-морфологнческпе особенности зоба в Башкирии» депонирована во ВНИИМИ Минздрава СССР (№ 7918—84, 1984.—12 с). Издана одна монография.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введення, обзора литературы, характеристики материала п методов исследования, 5 глав, посвященных результатам собственных исследований п их обсуждению, выводов и указателя литературы. Текст изложен на 297 страницах машинописи, включает 41 рисунок и схем и 37 таблиц. Библиография содержит труды 270 отечественных и 291 зарубежного автора.
