Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Эпидемиология рака желудка/пищевода
1.2 Недостаточность питания у онкологических больных
1.3 Современное представление о роли алиментарного фактора в развитии и профилактике онкологических заболеваний
1.4 Принципы многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса онкологических больных
1.5 Современные принципы лечебного питания при онкологических заболеваниях
Глава 2. Пациенты и методы исследования
2.1 Дизайн исследования
2.2. Описание методов исследования
2.2.1 Оценка фактического питания
2.2.2 Определение состава тела
2.2.3 Исследование энерготрат покоя
2.2.4 Лабораторные методы исследования
2.2.5 Оценка качества жизни пациентов после гастрэктомии
2.3 Диетотерапия больных после гастрэктомии
2.4 Статистические методы обработки данных
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение
3.1 Клиническая характеристика пациентов с гастрэктомией
3.2 Пищевой статус пациентов с гастрэктомией
3.3 Эффективность и переносимость специализированного пищевого продукта для энтерального питания у пациентов с гастрэктомией
3.4 Клинико-метаболические показатели у больных в течение 1-2 лет наблюдения на фоне соблюдения персонализированных рекомендаций по питанию
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Недостаточность питания у онкологических больных
- Современное представление о роли алиментарного фактора в развитии и профилактике онкологических заболеваний
- Описание методов исследования
- Пищевой статус пациентов с гастрэктомией
Введение к работе
Актуальность темы
В большинстве стран мира онкологические заболевания занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения, оставаясь важнейшей медицинской и социальной проблемой [WHO, 2009], причем, рак желудка является второй по частоте причиной смерти. Хорошо известно, что у онкологических больных имеется высокий риск развития нарушений пищевого статуса (ПС) [Салтанов А.И. 2009, Bozzetti F., 2008, Ryu S.W., 2010], которые характеризуется снижением массы тела, слабостью, уменьшением физической активности, метаболическими расстройствами. Клинически значимые нарушения ПС диагностируется при потере массы тела более 5% за 6 месяцев. Среди пациентов с раком желудка данная патология развивается, по данным разных авторов, у 60-80% больных [Салтанов А.И., 2009, Thomas D.R., 2002]. Ввиду того, что зачастую невозможно улучшить состояние здоровья и социально-экономические аспекты жизни пациента, качество его жизни можно улучшить целенаправленным изменением ПС [Kono K., 2003, Tian J., 2005]. Нутритивная поддержка (НП) у таких пациентов чрезвычайно важна и направлена как на снижение недостаточности питания, так и на восстановление белкового, жирового и углеводного обмена, а также водно-электролитного баланса [Karcz W., 2006].
Все пациенты, оперированные по поводу рака пищевода и желудка, в послеоперационном периоде нуждаются в НП [Тутельян В.А., 2006, Eldridge B., 2001, Hyltander A., 2005, Ryu S.W., 2010], задачей, которой является коррекция нарушений ПС и персонализированная диетотерапия, в том числе с включением специализированных пищевых продуктов (СПП) для диетического питания. Без адекватного лечения развивается и прогрессирует белково-энергетическая недостаточность (БЭН), которая приводит к истощению, снижению синтеза белка, уменьшению тощей массы тела, повышению летальности. Научно обоснованные рекомендации по питанию, адекватная диетотерапия, энтеральное и парентеральное питание являются важным компонентом лечебно-профилактических мероприятий при онкологических заболеваниях, играющих существенную роль в поддержании массы тела, сохранении энергетических и пластических запасов организма, устранение или снижение выраженности клинических симптомов, улучшение качества жизни пациента.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НИИ питания» РАМН в рамках тем №088 «Оценка эффективности методов нутриционной поддержки и инновационной терапии при онкологических заболеваниях» и №123 «Разработка системы нутритивной поддержки при различных заболеваниях у детей и взрослых».
Цель исследования: оптимизация и персонализация диетотерапии после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях на основе оценки нарушений пищевого статуса пациентов с использованием современных методов нутриметаболомики.
Основные задачи исследования
-
Изучить ПС больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке по поводу онкологических заболеваний:
изучить фактическое питание пациентов после гастрэктомии в различные сроки после оперативного вмешательства;
оценить состояние белкового, углеводного, жирового и минерального обменов по данным биохимических исследований;
определить уровень катаболизма белка по суточной экскреции азота с мочой;
оценить композиционный состав тела методом биоимпедансометрии;
определить уровень основного обмена методом непрямой респираторной калориметрии.
-
Разработать принципы персонализированной диетотерапии пациентов с гастрэктомией на разных сроках после оперативного вмешательства.
-
Оценить отдаленные результаты коррекции нарушений пищевого статуса пациентов после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке на фоне персонализированной диетотерапии.
-
Изучить эффективность персонализированной диетотерапии с использованием СПП для энтерального питания в зависимости от объема операции и сроков ее проведения, а также от выраженности нарушений пищевого статуса у больных с онкологическими заболеваниями пищевода и желудка.
-
Оценить качество жизни больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка нарушений пищевого статуса больных, оперированных по поводу рака желудка, с использованием современных методов нутриметаболомики (оценки фактического питания пациента, определения состава тела, исследования метаболограммы пациента, исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса).
Впервые разработаны принципы персонализированной коррекции нарушений пищевого статуса пациентов с гастрэктомией в различные сроки после оперативного вмешательства.
Проведена оценка эффективности персонализированной диетотерапии с включением СПП для энтерального питания с заданным химическим составом, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) семейства -3, у пациентов после гастрэктомии/резекции желудка и пищевода.
В результате проведенных исследований получены данные, отражающие эффективность нутритивной поддержки пациентов после гастрэктомии/резекции желудка и пищевода не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.
Практическая значимость работы
Автором предложен персонализированный подход к диетотерапии и реабилитации больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях, включающий в себя эффективные методы НП с использованием СПП для диетического (лечебного и профилактического) питания, рекомендации по изменению образа жизни. Разработанные алгоритмы НП и персонализация диетотерапии приводят к повышению эффективности комплексного лечения и реабилитации больных после хирургического лечения рака желудка и пищевода.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИ питания» РАМН, ГБУЗ «Городская клиническая больница №62 Департамента здравоохранения города Москвы». Утверждены методические рекомендации «Персонализированная диетотерапия после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях». М., 2013.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы были доложены на XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием «Питание и здоровье» (М., 2012), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Недостаточность питания у онкологических больных
В клинической картине демпинг-синдрома доминирующими являются приступы резкой слабости с сосудистыми и нейровегетативными расстройствами. Обычно они возникают через 15–20 мин после еды, особенно сладких и молочных продуктов. Тяжесть приступов колеблется от кратковременной общей слабости до пароксизмов полного физического бессилия. Длительность их также может быть различной – от 20 мин до 2 ч и более. Кроме признаков слабости, больные отмечают головокружение, шум в ушах, сердцебиение. У части больных появляется неприятное ощущение жара, сопровождающееся резким покраснением или бледностью кожных покровов, дрожанием пальцев рук. Резко усиливается потоотделение [12].
Проявление этих симптомов может быть следствием чрезмерного растяжения кишечника (влечет за собой избыточное высвобождение вазоактивных веществ), перехода части жидкости из кровеносного русла в кишечник, что снижает объем циркулирующей крови и повышенной перистальтической активности кишечника [13].
С демпинг-синдромом нередко сочетается гипогликемический синдром. Установилось мнение, что гипогликемия у больных после резекции желудка есть следствие раздражающего влияния на блуждающие нервы и промежуточный мозг первоначально высокого уровня сахара крови. В ответ на это раздражение стимулируется выброс инсулина в кровь, избыток которого приводит к гипогликемии. Повидимому, нарушения гуморальновегетативной регуляции у этой категории больных вызывает чередование отдельных патологических звеньев, и могут быть причиной появления вначале демпинг-синдрома, а затем и гипогликемии [12]. Переваривание и усвоение жиров может быть сниженным вследствие быстрого продвижения пищи по пищеварительному тракту, что препятствует нормальному взаимодействию жирных кислот с липазами и желчью. Также может наблюдаться сниженное поступление желчи в кишечник вследствие проведения реконструктивных операций в обход двенадцатиперстной кишки. Недостаточность жирных кислот может привести к дефициту жирорастворимых витаминов и некоторых минералов. В таком случае пациенту требуется коррекция недостаточности питания потреблением панкреатических ферментов и восполнения калорийности пищи среднецепочечными триглицеридами [25, 48,131].
Последствием гастрэктомии является недостаточность витаминов и минеральных веществ. Так, например, остеомаляция и остеопороз являются распространенным осложнением резекции желудка, преимущетсвенно, вследствие недостаточности кальция и витамина D. Мальабсорбция жирных кислот также может приводить к недостаточности кальция и витамина D. В основе данного феномена лежит тот факт, что невсосавшиеся жирные кислоты, имеющие отрицательный заряд, связываются с положительно заряженным кальцием, что препятствует абсорбции последнего. Более того, пациенты с демпинг-синдромом зачастую вынуждены отказываться от употребления в пищу молочных продуктов вследствие лактазной недостаточности, что также ведет к развитию остеомаляции и остеопороза [131].
Одним из важнейших осложнений гастрэктомии является недостаточность железа и витамина B12, что приводит к развитию анемии. Снижение/отсутствие секреторной активности желудка приводит к нарушению механизма всасывания железа и витамина B12. Для абсорбции в проксимальном отделе тонкого кишечника железу требуется кислая среда для образования растворимых комплексов. В случае с железом необходимо обратить особое внимание на потребление железа с мясом и повышение его абсорбции при совместном употреблении с аскорбиновой кислотой. Также не рекомендуется употребление железосодержащих продуктов совместно с чаем или кальцием, которые могут связывать железо и препятствовать его абсорбции [8, 55, 104]. Нормальный обмен витамина B12 нарушается вследствие недостаточности внутреннего фактора, секретирующегося париетальными клетками желудка [85].
Также были описаны случаи, когда недостаток меди у пациентов с гастрэктомией приводил к возникновению таких осложнений со стороны нервной системы, как атаксия, миелопатия и периферическая нейропатия. Данные осложнения случаются достаточно часто, что обуславливает необходимость их своевременной диагности и терапии [144].
Современное представление о роли алиментарного фактора в развитии и профилактике онкологических заболеваний
По данным ВОЗ, примерно одна треть всех смертей от рака во всем мире связана с неправильным питанием, при этом рацион питания занимает второе место после табакокурения в качестве теоретически предупреждаемой причины развития злокачественных новообразований [79]. К факторам риска развития рака, в отношении которых имеются убедительные данные, относятся избыточная масса тела и ожирение, высокое потребление алкогольных напитков, хроническое поступление с пищей афлатоксина В1 и охратоксина А, продуцируемых плесневыми грибами родов Penicillium и Aspergillus, потребление некоторых видов рыбных продуктов, подвергшихся солению и ферментации, а также постоянное употребление очень горячей пищи [62, 79, 103, 155]. Предполагается, что улучшение структуры питания наряду с поддержанием физической активности и нормальной массы тела позволит снизить заболеваемость раком на 30–40%. В результате многочисленных клинических и эпидемиологических исследований, направленных на выявление тех или иных компонентов рациона питания, которые оказывают наибольшее влияние на развитие рака, высказано предположение, что снижение потребления общего количества жира с 37% до 30% от энергетической ценности рациона позволит предупредить 2% смертей от рака, в основном среди людей старше 65 лет [79]. Кроме этого, появляется все больше научных данных, свидетельствующих о том, что высокое потребление фруктов и овощей обеспечивает частичную защиту от факторов, вызывающих рак полости рта, глотки, пищевода, желудка и легкого. С повышенным риском развития рака связывается недостаточность таких микронутриентов, как витамины А, Е, С, фолиевая кислота, бета-каротин, цинк, селен, пищевые волокна и др., а также ряда биологически активных компонентов пищи, таких как флавоноиды, терпены, стеролы, индолы, фенолы [103, 155]. Вместе с тем, роль фактора питания в развитии и профилактике злокачественных новообразований остается недостаточно изученной, а полученные данные противоречивы.
Общепризнано, что нарушения пищевого статуса у пациентов со злокачественными новообразованиями являются одним из наиболее частых проявлений метаболических расстройств, тесно связанных с повышением заболеваемости и смертности, снижением качества жизни. Распространенность и выраженность нарушений ПС в значительной мере определяются локализацией, размерами и распространением первичной опухоли, наличием или отсутствием отдаленных метастазов, а также индивидуальной реакцией организма на развитие и прогрессирование опухолевого процесса. Снижение массы тела (МТ) рассматривается как важный показатель неблагоприятного прогноза у онкологических пациентов [111, 113].
БЭН наиболее часто диагностируется при различных видах рака и является следствием множества факторов, традиционно ассоциированных с анорексией, кахексией, нарушениями процессов переваривания и всасывания пищевых веществ, побочными эффектами лучевой и химиотерапии [113]. Отклонения метаболизма макронутриентов, индуцированные опухолевым процессом, также увеличивают распространение БЭН. К ним относятся нарушения белкового (снижение синтеза белка в мышцах, повышенная скорость оборота белка, прогрессирующая саркопения и др.), углеводного (повышенная скорость окисления глюкозы, возрастающая по мере роста опухоли, активация глюконеогенеза, инсулинорезистентность, наличие в опухоли преимущественно анаэробного гликолиза, сопровождающееся накоплением лактата и др.) и липидного (усиление липолиза, истощение жировых депо, использование для энергообеспечения глицерина и жирных кислот) обмена. Активная продукция опухолью гликопротеинов, провоспалительных цитокинов (TNF- б, IL- 1, IL- 6, IFN-) и нейропептидов сопровождается развитием неспецифической реакции гиперметаболизма и гиперкатаболизма с потерей тощей массы тела и угнетением всех физиологических систем организма. Без адекватного лечения БЭН приводит к прогрессирующему истощению и повышению летальности [91, 139, 156]. Развитие и прогрессирование онкологического заболевания сопровождается нарушениями ПС, обусловленными комплексом причин и, в первую очередь, негативным воздействием опухолевого процесса на организм с выраженными функциональными, морфологическими, метаболическими расстройствами и нарушениями гомеостаза, определяемое понятием “раковая кахексия” [147]. Раковая кахексия представляет собой выраженную БЭН и характеризуется стойкой потерей массы тела, истощением мышечной ткани и снижением качества жизни [67, 117, 144, 147, 151]. Индуцированная опухолью потеря массы тела часто встречается у пациентов с основным опухолевым процессом в легком, поджелудочной железе и верхних отделах ЖКТ и менее часто при поражении матки и нижних отделов ЖКТ. Причинами потери массы тела и прогрессирующей БЭН при онкологических заболеваниях являются [24, 35, 40, 46, 59, 147, 150]: – алиментарный дисбаланс, характеризующийся дефицитом пищевых веществ и энергии в связи с имеющейся анорексией, нарушениями вкуса и обоняния, болевым синдромом, интоксикацией, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея, запоры, синдром мальабсорбции, кишечная непроходимость и др.), злоупотреблением алкоголя и т.д.; – нарушения процессов переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ, сопровождающиеся выраженными расстройствами обмена веществ с развитием алиментарной дистрофии; – нарушения метаболизма и активация иммунной системы, индуцированные опухолью, с катаболическим действием производных опухоли и медиаторов опухолевого процесса, увеличением скорости метаболизма, стойкой потерей массы тела, быстрым истощением энергетических и пластических запасов организма; – осложнения лучевой и химиотерапии (токсико-аллергические реакции, нарушения функций ЖКТ и т.д.), сопровождающиеся анорексией, ранней насыщаемостью, тошнотой, рвотой, диареей, воспалением слизистых оболочек (стоматит, эзофагит); – последствия хирургических вмешательств с развитием недостаточности питания, дисбаланса электролитов и жидкости, гастропареза и др., например, синдром короткой кишки после резекции тонкой кишки с формированием синдрома мальабсорбции; развитие чувства раннего насыщения и переполнения желудка при эзофагостомии, гастростомии и др.; – депрессивные состояния и их рецидивы, сопровождающиеся тревогой, потерей личных интересов, паническими расстройствами и другими изменениями нервно-психического статуса; – сопутствующие нарушения пищеварительной, эндокринной и других систем организма.
Описание методов исследования
Исследование пищевого статуса проводили с использованием методики «Нутритест ИП-3», разработанной в ФГБУ «НИИ питания» РАМН. Для оценки фактического питания методом частотного анализа использовали компьютерную программу «Анализ состояния питания человека» НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг., которая позволяет автоматически рассчитать среднесуточную калорийность и химический состав рациона питания больного.
Исследования показателей состава тела (содержание жировой массы, тощей массы, массы скелетной мускулатуры, общей жидкости) и антропометрических показателей (масса тела, ОТ/ОБ, ИМТ) пациентов проводили методом биоимпедансометрии с использованием программного обеспечения «Looking Body» при помощи мультичастотного анализатора «InBody 520» (Biospace, Южная Корея). Исследование проводилось натощак или не ранее, чем через 2 часа после приема пище в положение, стоя, босиком на весах и держась обеими руками рукояти анализатора. Исследование метаболограммы в условиях основного обмена проводили методом непрямой калориметрии с помощью мобильного метаболографа «Quark RMR» (Cosmed, Италия) с авторским программным обеспечением «Cosmed RMR» и регистрацией концентрации потребляемого О2, выдыхаемого СО2, дыхательного коэффициента, а также определением метаболических субстратов (белков, жиров и углеводов) комплексе с маской-куполом.
Накануне исследования проводили предварительный инструктаж пациента и подробное описание исследования во избежание стрессовой ситуации в ходе измерения. Пациенту рекомендовали накануне исследования избегать тяжелых физических нагрузок, полноценный сон не менее 8 часов, последний прием пищи за 8-10 часов до исследования. За 30 минут до начала исследования после прогревания проводили калибровку датчика потока с использованием калибровочного шприца объемом 1,5, а также калибровку кислородного датчика и датчика углекислого газа с помощью стандартных газовых смесей (16% - О2, 5%- СО2, bal. N2), поставляемых в комплекте с прибором фирмой производителем. Исследование проводили утром, после 7-9 часового сна, в состоянии покоя в помещении с хорошей шумоизоляцией при температуре окружающей среды 21-23С. Пациента помещали на кушетку, его голову и шею накрывали маской-куполом с широкой манжеткой из гермитичного материала, которую плотно заправляли под голову и плечи исследуемого для обеспечения герметичности подшлемного пространства. Маску-купол подключали к входному раструбку метаболографа. После чего проводили измерение потребления кислорода и выделения углекислого газа. При этом регистрируемые параметры стандартизировали по температуре, барометрическому давлению и влажности в соответствии с международным протоколом стандартизации STPD.
Расчет энерготрат покоя проводили с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини: Е=3,78 VО2+1,16 VCO2-2,98 N, (2) где Е – скорость энерготрат в состоянии относительного покоя (ккал/сут), VО2-скорость потребления кислорода, л/сутки, VCO2-скорость продукции углекислого газа, л/сутки, N-скорость экскреции азота мочевины мочи, г/сутки. Также автоматическим способом определялись скорости окисления белков (СОБ), жиров (СОЖ), углеводов (СОУ). 2.2.4. Лабораторные методы исследования. Для оценки состояния белкового обмена определяли в сыворотке крови содержание общего белка (норма 65-85 г/л), альбумина (норма 35-50 г/л), креатинина (норма 44-97 мкмоль/л), мочевины (норма 2,6-9,2 ммоль/л), азота мочевины (N2 г/день).
Для оценки состояния углеводного обмена у обследованных пациентов определяли уровень базальной гликемии в венозной (норма 3,3-5,8 ммоль/л).
Липидный обмен оценивали по содержанию в сыворотке крови общего холестерина (ОХС) (норма до 5,2 ммоль/л). Макроэлементную обеспеченность определяли по содержанию магния (0,7-1,2 ммоль/л), калия (3,8-5,3 ммоль/л), железа (8,8-30,0 мкмоль/л), в сыворотке крови. Также определяли количество витамина В12 в сыворотке крови (150-1350 нг/л) и количество ферритина (10-280 мг/л). Определение всех показателей проводилось на биохимическом анализаторе «Konelab 30i» (Финляндия). Показатели общего анализа крови оценивались с помощью анализатора Becman Coulter (США).
Оценку качества жизни пациентов после гастрэктомии проводили с использованием специализированного вопросника качества жизни онкологических пациентов европейской организации по изучению и лечению рака EORTC (QLQ-C30 version 3.0).
Вопросник специально составлен для пациентов после проведенного комбинированного лечения (хирургического, химотерапии) по поводу рака желудка и состоит из 30 вопросов, с вариантами ответов совсем нет – 1, немного – 2, умеренно – 3, очень сильно – 4. Вся информация была строго конфиденциальной. В инструкции по пользованию вопросника представлены формулы по оценке качества жизни больных, на основании специальных шкал: общее состяние здоровья, функциональные шкалы (физическое функционирование, ролевое функционирование, эмоциональное функционирование, когнитивное и социальное функционирование), и шкалы основных симптомов (слабость, тошнота и рвота, боль, одышка, бессонница, снижение аппетита, запор, диаррея, финансовые трудности), оцениваемых в процентах.
Наиболее тяжелой и требующей обязательной коррекции при синдроме нарушенного пищеварения и всасывании является белково-энергетическая недостаточность. Она обусловлена потерей белка во время операции, сохраняющейся после операции катаболической направленности метаболических процессов, наличием диареи, а также в связи с уменьшением количества потребляемой из-за уменьшения объема каждого приема пищи, плохой переносимости ряда продуктов, из-за снижения аппетита, особенно в ранние сроки после операции. Другим довольно стойким и трудно поддающимся коррекции признаком данного синдрома является стеаторея. Она обычно нарастает прямопорционально ухудшению состояния больного. При этом нарушаются различные звенья метаболизма жиров – гидролиз, образование и транспорт хиломикронов, всасывание и ресинтез триглицеридов, расстройство метаболизма жирных кислот. Отчетливых клинических признаков нарушения усвоения углеводов у больных после гастрэктомии обычно не наблюдается. Лишь небольшое количество больных отмечало возникновение демпинг-синдрома при употреблении сладкой пищи или увеличения объема жидкой пищи. В связи с чем, крахмалистые или продукты богатые клетчаткой обязательно должны подвергаться измельчению и термической обработке. Количество моно-и дисахаридов ограничивается до 30 г в сутки. Общее количество углеводов в рационе данных больных соответствует физиологической норме.
Пищевой статус пациентов с гастрэктомией
Оценку пищевого статуса проводили с использованием системы многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний «Нутритест ИП-3», разработанной в ФГБУ «НИИ питания» РАМН.
При анализе рациона пациентов с гастрэктомией при поступления в клинику нами было установлено, что калорийность их рациона питания колебалась в диапазоне от 405 до 2791 ккал/сут (в среднем, 1852,1±583,8 ккал/сут, количество потребляемого белка составляло от 11 до 122 г/день (в среднем 67,9±26,1 г/день), количество жира (в среднем, 81,6±30,1 г/сут, от 13 до 132 г), углеводов (от 39-390 г, в среднем 224,8±84,6). Нами также установлено, что у 16% больных, особенно в ранние сроки после оперативного вмешательства (до 6 месяцев) калорийность рациона питания варьировала в диапазоне от 400-1100 ккал/сут, в среднем 840 ккал.
Примечание: 1 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», Методические рекомендации, Москва 2008 г. (для лиц старше 60 лет 1 группы интенсивности труда и лиц пожилого возраста), р – достоверность различий между группами.
Статистический анализ показателей фактического питания пациентов показал, что между мужчинами и женщинами с гастрэктомией наблюдаются статистически значимые различия по энергетической ценности (ЭЦ) рациона питания и содержанию в нем белков и жиров. По содержанию углеводов значимых различий не обнаружено. Если сравнивать потребление пищевых веществ и энергии с пищей с физиологическими нормами потребления для данной возрастной группы (старше 60 лет) то окажется, что рацион питания как мужчин, так и женщин, характеризуется недостаточной ЭЦ за счет сниженного потребления углеводов (преимущественно полисахаридов). Это явление, вероятно, обусловлено развитием у ряда больных демпинг-синдрома, частым проявлением которого являлось развитее выраженной слабости, тахикардии и ускорения кишечного тразита после употребления пищи, богатой углеводами.
Одним из важнейших факторов, влияющих на выраженность нарушений ПС, является срок после оперативного вмешательства на протяжении которого больные получают или не получают необходимую нутритивную поддержку. Именно от этих сроков нередко зависит и потребление пищевых веществ и общей ЭЦ рациона питания в таблице 5 представлены данные по ЭЦ и потреблению пищевых веществ мужчинами в разные сроки после оперативного вмешательства.
Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента показал, что мужчины групп А и С значимо отличаются по ЭЦ, количеству белка, жиров и углеводов. Между группами В и С обнаружены значимые различия по содержанию жиров. В остальных случаях статистически значимые различия по ЭЦ рациона, содержанию углеводов, белков и жиров между мужчинами на разных сроках после операции отсутствуют.
Установленные нами различия, могут быть объяснены двояко: с одной стороны, наибольшая потеря массы тела за короткий перод времени происходит в ранние сроки после операции (т.е. группа А), с другой стороны, именно в этот период происходит адаптация вновь сформированного после операции ЖКТ, что вынуждает больных координально менять свой рацион питания (таблица 5), отказываясь от ряда привычных для них пищевых продуктов и способа приготовления пищи. Именно этим обусловлено наибольшее в их рационе питания количество жира и белка. Мужчины из группы В представляют собой смешанную группу: с одной стороны, в нее входят больные, достаточно адаптированные к изменившемуся характеру и режиму питания, с другой стороны, в нее попали пациенты со сроками после операции более двух лет, у которых развилась БЭН, вследствие отсутствия коррекции рациона питания и квалифицированной диетологической помощи. Мужчины из группы С, напротив, характеризуются наибольшей из из этих групп ЭЦ рациона питания (2355 ккал/сут, что соответствует физиологической норме для данной возрастной нормы мужчин), наибольшим сожержанием белка, жира и углеводов. В целом, они представляют собой пацинтов, полностью адаптированных к последствиям оперативного вмешательства, у которых сформировался рацион питания практически не отличающийся от такового у здоровых мужчин.
При количественной оценке рациона питания женщин в разные сроки после гастрэктомии статистически значимые различия отсутствуют (табл.6). Углеводы, г 197,0±90,97 248,8±75,7 248,4±92,9 А и В: p 0,17В и С: p 0,60А и С: p 0, Из табл.6 следует, что рацион питания женщин из группы А харктеризовался низкой ЭЦ, недостаточным потребленим белка и углеводов, что обусловлено вынужденным отказом больных от ряда продуктов в виду их плохой переносимости и развитием ряда нежелательных реакций, таких как: диарея, болевой синдром, вздутие, тошнота, чувство тяжести и распирания в животе. Женщины из групп В и С представляют собой пациентов полностью адаптированных к изменившимся условиям функционирования ЖКТ и потребляющих адекватной количество энергии (2086 ккал/сут группа В и 1868 ккал/сут - группа С), практически соответствющей физиологической норме (1975 ккал/сут) и основных пищевых веществ.
Таким образом, анализ структуры фактического питания пациентов с гастрэктомией свидетельствует об отклонениях в потреблении пищевых веществ от рекомендуемых величин. Наиболее характерными нарушениями химического состава диеты были недостаточное потребление белка и углеводов. Эти изменения обусловлены резким снижением объема съедаемой пищи и отказом от употребления целого ряда пищевых продуктов, к которым была снижена толерантность. Подавляющее число пациентов, также, резко сократило потребление жидкости.
При оценке показателей состава тела у пациентов с гастрэктомией среднее содержание жировой массы колебалось от 1 до 32 кг, составляя в среднем 10,0±6,2 кг, средний % жировой массы тела 17%, тощей массы от 30 до 68 кг (в среднем 45,8±8,4 кг), массы скелетной мускулатуры от 15 до 45 кг (в среднем 24,9±5,7 кг) и общей жидкости от 21 до 49 л (в среднем 33,8±6,5 л). Выявленные нарушения антропометрических параметров и компонентного состава тела, проявлялись в снижении массы тела, индекса массы тела, жировой массы тела и массы скелетной мускулатуры. Жировая масса женщин колебалась от 1,7-32 кг, в среднем ее значения составили 11,7±7,1 кг, у мужчин от 2-26 кг, среднее количество жировой массы тела составило 8,0±4,8 кг, и в процентном отношении 21% и 12 % соответственно. По анализу ИМТ выявлено что у 39% больных выявлен дефицит массы тела (ИМТ 18,5 кг/м2), у 53% ИМТ был в пределах нормальных значений (18,5-24,9 кг/м2) и в 8% ИМТ 25 кг/м2. Причем 40% женщин имели ИМТ менее 18,5 кг/м2, 51% женщин - 18,5-24,9 кг/м2 и в 9% ИМТ был более 25 кг/м2.
Оценка показателей состава тела показала, что средние показатели и у мужчин и у женщин не выходили за рамки нормальных значений ИМТ, однако, они находились ближе к нижней границы этой нормы. При анализе количества жировой массы тела, она достоверно была снижена как у мужчин, так и у женщин (р 0,05), ее средние значения оказались вдвое ниже свойственной им физиологической нормы (таблица 7). При этом показатель тощей массы тела не отличался от таковых, характерных для физиологической нормы. Из этого следует, что основное снижение массы тела у пацентов, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка, имело место за счет жировой ткани.
При детальном анализе ИМТ пациентов в зависимости от пола оказалось, что средние значения ИМТ не отличались у мужчин и женщин (табл.7), однако, при этом выявлялась различная зависимость ИМТ от возраста пациентов. Так, у мужчин ИМТ не зависел от возраста (рис.1), а у женщин, напротив, выявлялась значимая корреляция между указанными показателями (рис.2). Женщины старше 50 лет, достоверно чаще имели более высокие значения ИМТ.
