Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы 9
1.1. Современное представление обособенностях морфо-функционального состояния слюнных желез 9
1.2. Современное представление о плеоморфной аденоме слюнных желез 17
Глава 2. Материал и методы исследования 45
Главa 3 .Результаты собственных исследований 51
3.1. Клинико-анатомических сопоставлений 51
3.2. Гистологическое исследование 57
3.3. Морфометрическая характеристика плеоморфных аденом 72
3.4. При гистохимическом изучении слизи 77
3.5. Иммуногистохимическое исследование плеоморфных аденом 79
3.6. Ультраструктурная характеристика плеоморфных аденом 88
3.7. Изучение рецидивов плеоморфной аденомы 94
3.8. Исследование малигнизации плеоморфной аденомы 97
3.9. Иммуноферментный анализ концентрации половых гормонов в крови у пациентов с плеоморфной аденомой 99
3.10.Математическое моделирование при плеоморфной аденоме 102
ГЛАВА 4. Заключение 105
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Литература
- Современное представление обособенностях морфо-функционального состояния слюнных желез
- Современное представление о плеоморфной аденоме слюнных желез
- Гистологическое исследование
- Изучение рецидивов плеоморфной аденомы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Плеоморфная аденома является самой распространенной опухолью слюнных желез, составляя от 61,2 до 90% доброкачественных эпителиальных новообразований данной локализации. Из многочисленной группы слюнных желез наиболее часто (в 76,4-90%) поражаются околоушные железы. Плеоморфную аденому считают сложным новообразованием, которое характеризуется медленным ростом, скудной симптоматикой, своеобразным морфологическим строением, склонностью к рецидивированию.
Несмотря на большое число работ, посвященных изучению клинико-морфологических особенностей плеоморфной аденомы, интерес к этой опухоли до настоящего времени не ослабевает. Одной из причин повышенного внимания является проблема ее гистогенеза. В начале XX столетия особое значение уделяли изучению источника развития в опухолевой ткани участков, имеющих мезенхимальный вид (слизистый, хрящеподобный). После того, как в опытах с эксплантацией опухолей было доказано эктодермаль-ное происхождение так называемых смешанных опухолей (В.Е. Цымбал, 1938), эту точку зрения разделяет большинство специалистов.
Немаловажным остается вопрос, какие именно эпителиальные клетки (резервные, вставочные, эпителиоциты выводных протоков) дают начало опухолевой трансформации. В последнее время большое значение в гисто-и морфогенезе плеоморфной аденомы отводится миоэпителиальным клеткам (МЭК) [Н.Ш. Шамсутдинов, 1991; С. А. Иванова, 1998; H.Y. Kahn, 1985]. Проведенные электронно-микроскопические исследования показали участие модифицированных МЭК в синтезе компонентов экстрацеллюляр-ного матрикса новообразования. Были получены иммуногистохимичес-кие данные о том, что опухолевые клетки, имеющие при световой микроскопии признаки эпителиальных или миоэпителиальных, несут маркеры как эпителиального, так и мезенхимального фенотипов.
В настоящее время сформировалось мнение, согласно которому, источником гистогенеза опухоли является камбий выстилки вставочных протоков или стволовые клетки протокового эпителия, которые могут дифференцироваться как в направлении эпителия, так и миоэпителия [Erlandson, 1984; Caselitz, 1985]. Однако, факторы, детерминирующие направление дифференцировки опухолевых клеток, остаются невыясненными.
Накоплен материал, свидетельствующий о несомненной зависимости морфо-функционального состояния слюнных желез от изменений гормонального фона. Тем не менее, роль половых гормонов в развитии опухолей слюнных желез недостаточно изучена. Остается без внимания факт преобладания среди больных плеоморфной аденомой пациентов женского пола (в 1,7 раза). Отсутствуют сведения о наличии возможной связи развития опухоли с возрасти
явности гонад.
а* | ВНЬЛПОТЕКА
Результаты иммуногистохимических исследований [Camacho-Arroyo et al., 1999] свидетельствуют о наличии эстрогеновых и андрогеновых рецепторов в клетках протоков нормальной слюнной железы. Показано [Noble, 1975], что длительная эстрогенемия может привести к развитию опухолей слюнных желез. Исследование распределения рецепторов половых гормонов в нормальной ткани и некоторых опухолях слюнных желез может иметь значение для определения темпов опухолевой прогрессии, степени злокачественности, чувствительности к гормональной терапии и прогнозирования вероятных исходов.
Нет общепринятой развернутой морфологической классификации пле-оморфных аденом, отражающей многообразие и особенности гистологических форм опухоли, что в значительной мере затрудняет изучение материала и сравнения с данными других патологов. Отсутствие единой классификации и унифицированности основных методов исследования приводят к неправильному использованию дифференциально-диагностических критериев и затрудняют обмен диагностическим опытом.
Имеют место противоречивые сведения о частоте (от 1,5 до 35%) и гистологических типах рецидивировавших плеоморфных аденом. Не разработаны критерии прогноза опухоли и принципы профилактики рецидивов.
Исходя из изложенного, представляется целесообразным проведение комплексного исследования плеоморфных аденом слюнных желез с использованием современных информативных методов на достаточном объеме материала, позволяющем сделать обобщения и достоверные выводы.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилось комплексное клинико-морфологическое изучение плеоморфной аденомы слюнных желез, закономерностей ее роста и рецидивирования, а также выявление критериев для диагностики и прогнозирования.
Для достижения целевой установки поставлены следующие задачи:
-
Изучить гистологические и морфометрические особенности плеоморфной аденомы слюнных желез, выделить ее структурные варианты, проанализировать закономерности их роста и исходы.
-
Дать гистохимическую и иммуногистохимическую характеристику данного новообразования.
-
Изучить ультраструктуру плеоморфной аденомы.
-
Проанализировать особенности рецидивирования опухоли с учетом методов лечения и гистологического варианта строения.
-
Исследовать зависимость гистогенеза плеоморфной аденомы от концентрации половых гормонов в крови.
-
Провести клинико-морфологические параллели с использованием математического моделирования: "* ""
v. <ЯЧ t "
Научная новизна
Впервые установлена корреляционная связь между развитием плеоморфнои аденомы слюнных желез и концентрацией половых гормонов в крови. Построена математическая модель зависимости онкогенеза плеоморфнои аденомы от коэффициента соотношения тестостерона и эстрадиола в крови. Проанализированы эпидемиологические особенности заболевания.
Проведено сравнительное изучение экспрессии ядерных рецепторов эстрогена и прогестерона в ткани нормальной слюнной железы и некоторых ее опухолях (плеоморфнои аденоме, аденолимфоме, мукоэпидермо-идной опухоли) с количественной оценкой интенсивности иммуногисто-химической реакции.
По результатам морфометрического исследования плеоморфнои аденомы получены и проанализированы коэффициенты соотношения эпителиального и мезенхимоподобного компонентов ткани новообразования. На основании полученных данных предложена гистологическая классификация плеоморфнои аденомы и вьщелены критерии, позволяющие прогнозировать рецидив.
Впервые выявлена зависимость варианта гистологического строения плеоморфнои аденомы от структуры ее эпителиального компонента.
Показаны закономерности роста опухоли с прогнозированием возможной вероятности рецидива. Описаны особенности строения рецидивировавших и малигнизированных опухолей.
Практическая значимость
Проведенное комплексное морфологическое исследование позволило дать характеристику различных вариантов гистологического строения плеоморфнои аденомы слюнных желез, определить диагностические и прогностические параметры для повседневной практической деятельности.
Для верификации сложных диагностических наблюдений выявлены гистохимические, морфометрические, иммуноморфологические и ультраструктурные критерии.
Проведенные клинико-анатомические параллели имеют практическое значение для правильной оценки симптоматики процесса, планирования лечебной тактики, суждения о прогнозе болезни, а также указывают на необходимость строгого соблюдения правил забора материала при инт-раоперационных биопсиях, последующей его обработки и изучения, включая правильность ориентации кусочков на блоке.
Полученная информация дает возможность патологоанатомам правильно ориентироваться в вопросах диагностики и клинического прогнозирования этого заболевания, а также полезна для дальнейшего развития и реализации принципа индивидуальной терапии плеоморфньгх аденом слюнных желез и выбора адекватного метода хирургического лечения.
Внедрение и апробация
Результаты исследования используются в практической деятельности отделений челюстно-лицевой хирургии и патологической анатомии МУЗ «Городская больница № 1 имени В.В. Успенского» г. Твери, хирургического отделения стоматологической поликлиники ГОУ ВПО ТГМА и па-тологоанатомического отделения больницы станции Тверь. Основные фрагменты разработанных в диссертации положений используются при чтении лекций, проведении практических занятий и элективных циклов для студентов лечебного и стоматологического факультетов на кафедре патологической анатомии и курсе онкостоматологии Тверской государственной медицинской академии.
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях Тверского отделения Российского общества патологоанатомов (2002-05 гг.), конференциях молодых ученых Тверской медицинской академии (2002-05 гг.), VI Конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002 г.), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы морфологии» к 100-летию Г.А. Меркулова (Тверь, 2003 г.).
Апробация работы прошла на расширенном заседании кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Тверская ГМА МЗ РФ» 17 февраля 2005 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано в печати 9 научных работ.
Структура и объем диссертации
Современное представление обособенностях морфо-функционального состояния слюнных желез
Слюнные железы подразделяют на две группы: 1) интраорганные (мелкие), локализующиеся в слизистой оболочке полости рта: губные, щечные, небные, язычные; 2) внеорганные (большие), расположенные за пределами ротовой полости, но связанные с нею выводным протоком. Они включают в себя три пары крупных слюнных желез (околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные) [21].
В организме взрослого человека большие и малые слюнные железы не имеют существенных структурных различий [22]. Слюнные железы состоят из секреторных концевых отделов и протоков, выводящих секрет, представляя собой сложные разветвленные альвеолярные (околоушная) или альвеолярно-трубчатые (подчелюстная, подъязычная) образования. В зависимости от характера вырабатываемого секрета ацинусы делят на серозные (в околоушной железе), слизистые (часть ацинусов подъязычной железы) и смешанного строения (подчелюстная и часть ацинусов подъязычной железы).
Общие принципы строения больших слюнных желез.
1. Строма железы. Снаружи слюнные железы покрыты соединительно-тканной капсулой, от которой вглубь органа отходят перегородки, делящие его на дольки.
2. Внутридольковая строма образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, в которой проходят сосуды и нервы.
3. Паренхима желез образована эктодермальным эпителием, формирующим концевые (секреторные) отделы и систему выводных протоков.
Концевые секреторные отделы образуют основную массу долек железы. Они состоят из серозных (серомукозных) секреторных эпителиальных клеток конической формы (сероциты) и миоэпителиальных клеток. Миоэпителиальные клетки всегда располагаются между базальной мембраной и основанием эпителиальных клеток. Своими сокращениями они способствуют выделению секрета из концевых отделов. Железа имеет ярко выраженное дольчатое строение с прослойками соединительной ткани, содержащими междольковые протоки и кровеносные сосуды.
В секрете околоушных желез преобладает белковый компонент, но часто содержатся и мукополисахариды, поэтому такие железы могут быть названы и серомукозными [32, 33]. Подчелюстная и подъязычная железы по характеру секрета смешанные.
Выводные протоки сильно развиты [112]. Вставочные протоки - короткие и узкие трубочки, начинающиеся непосредственно от концевых секреторных отделов, выстланы низким кубическим или плоским эпителием. Второй слой в них образуют миоэпителиальные клетки. Вставочные протоки обычно сильно разветвлены. Исчерченные протоки (слюнные трубки) являются продолжением вставочных и располагаются также внутри долек. Они выстланы однослойным цилиндрическим эпителием. В базальных частях эпителиальных клеток выявляется базальная исчерченность, образованная митохондриями. Диаметр исчерченных протоков значительно больше, чем вставочных, просвет хорошо выражен. Внутридольковые и междольковые выводные протоки выстланы двухслойным эпителием. По мере укрупнения протоков эпителий становится многослойным плоским.
Развитие слюнных желез.
Эпителиальные структуры слюнных желез развиваются из эктодермы на основе инвагинирующего в подлежащую мезенхиму многослойного эпителия слизистой оболочки ротовой полости эмбриона [28, 31]. Закладки имеют вид эпителиальных тяжей, которые затем начинают ветвиться, давая начало системе выводных протоков, из концевых выростов которых формируются секреторные отделы. [91, 99]. Большинство исследователей [9, 32] считают, что самая ранняя закладка околоушной слюнной железы человека происходит на восьмой неделе эмбрионального развития. Согласно современным данным [99], околоушная железа появляется на 4-й неделе внутриутробного развития, поднижнечелюстная - на 6-й неделе, подъязычная - на 8-9-й неделе. Из эпителия ротовой полости в подлежащую мезенхиму начинают расти эпителиальные тяжи по направлению к правому и левому ушным отверстиям. От этих тяжей отпочковываются многочисленные выросты, формирующие сначала выводные протоки, а затем концевые отделы. К 12-й неделе эмбриогенеза уже имеется сильно разветвленная система тяжей - до 5-го порядка. К этому же сроку в зачатке железы появляются кровеносные сосуды, нервные волокна, диффузно расположенные лимфоциты.
Из мезенхимы к 5-5,5 мес. развития плода дифференцируются соединительно-тканная капсула и прослойки междольковой соединительной ткани. Формирование альвеол начинается с 4 - 6-го месяца эмбриогенеза. Вначале образованные альвеолы не имеют просветов. Последние появляются к 8 - 9 месяцу эмбрионального развития.
Окончательное формирование железы происходит в постнатальный период. Не смотря на некоторую незрелость железы, она начинает секретировать на 4-м месяце эбриогенеза [29], еще до того, как образовались зрелые концевые отделы. Вставочные протоки и концевые отделы у плодов и детей до двухлетнего возраста представлены типичными слизистыми клетками. Секрет в эмбриональный период имеет слизистый характер [9]. На последних месяцах формирования плода проявляется ферментативная (амилолитическая) активность слюны.
После рождения процессы морфогенеза в подчелюстной железе продолжаются до пяти месяцев, в подъязычной - до 2 лет, в околоушной — до 16-20 лет без четкого указания в литературе на существование зависимости от половой принадлежности индивидуума. По описаниям X. Рахманова (1961), диффе-ренцировка слюнных трубок происходит в период от 6- до 11-летнего возраста. На 11-м году жизни отмечается прогрессивный рост ацинарной ткани, и лишь к 16—20-летнему возрасту формирование околоушной слюнной железы завершается полностью. При этом железистая ткань преобладает над соединительной. Околоушная железа в таком состоянии сохраняется до 40-лет, после отмечаются инволютивные изменения: уменьшается объем железистого компонента, увеличивается количество жировой ткани между дольками. Аргирофильные волокна проявляют признаки огрубения и теряют извилистость, наблюдается склероз стромы железы и другие признаки старческой дистрофии органа [62].
В слюнных железах людей старше 30 лет часто обнаруживают особые эпителиальные клетки — онкоциты, которые редко выявляются в более молодом возрасте, но присутствуют практически в 100% желез у людей старше 70 лет. Эти клетки встречаются поодиночке или группами, часто в центре долек, как в концевых отделах, так и в исчерченных и вставочных протоках. Они характеризуются большими размерами, резко оксифильной зернистой цитоплазмой, везикулярным или пикнотическим ядром. На электронно-микроскопическом уровне отличительной особенностью онкоцитов является наличие в их цитоплазме огромного количества митохондрий, заполняющих большую часть ее объема [19]. Возможно, что онкоциты являются своеобразными клетками адаптации и образуются в результате трансформационной дифференцировки камбиальных элементов протокового эпителия желез [61].
Характер вырабатываемого железой секрета в процессе онтогенеза меняется. Так, в околоушной железе в течение первых двух лет онтогенеза присутствует в основном слизистый секрет, с третьего года до глубокой старости -белковый, а к 80 годам - вновь преимущественно слизистый. [33]. Важным моментом в развитии возрастных изменений слюнных желез является разнонаправленная функционально-морфологическая перестройка слюнных трубок и концевых секреторных отделов [98].
Современное представление о плеоморфной аденоме слюнных желез
Для реализации поставленных задач нами был изучен операционный материал от 221 больного плеоморфной аденомой слюнных желез. В том числе комплексному исследованию подвергнут текущий материал -116 наблюдений -полученный от больных, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница №1 им. В.В. Успенского» города Твери.
Проанализирован архивный гистологический материал патологоанатоми-ческих отделений городской больницы №1 г. Твери и Тверского онкологического диспансера за 8 лет, который составил 109 наблюдений, а также истории болезни 122 пациентов. С целью уточнения некоторых фактов истории жизни и заболевания проведено анкетирование больных.
Всем больным было проведено оперативное иссечение опухоли с псевдокапсулой. В одной трети случаев предварительное заключение о гистологической структуре новообразований было получено при биопсии.
С целью сравнения нормальной и патологически измененной ткани в качестве контроля исследованы участки слюнной железы, расположенные вокруг опухолевых узлов, а также другие эпителиальные опухоли слюнных желез (аденолимфома, мукоэпидермоидной опухоль).
Весь материал разделен на три группы. Первую - основную группу - составили плеоморфные аденомы (от 221 больного). Вторую - группу сравнения — образовали участки неизмененной слюнной железы (от 26 пациентов). В третью группу, также для сравнения, вошли четыре наблюдения других эпителиальных опухолей околоушной слюнной железы (два - аденолимфомы и два - мукопи-дермоидной опухоли).
Клинико-морфологическая характеристика текущего и архивного материала (всего 225 наблюдений) приведена в соответствующих таблицах и диаграммах в главе III. Изучена эпидемиология опухолей, их локализация, определе 46 ны возрастные и половые группы риска, гистологические и гистохимические особенности строения, частота рецидивирования. Полученные результаты просчитаны и сведены в таблицы, на основании которых построены графики и диаграммы.
Методы исследования
Для общей морфологической характеристики опухолевой ткани исследуемый материал фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина и подвергали стандартной проводке с заливкой в парафин. С каждого блока готовили серийные срезы толщиной 3-6 мкм, окрашивали их гематоксилином и эозином. Принимая во внимание мозаичное строение новообразования и возможность сочетания плеоморфной аденомы с другими патологическими процессами в слюнной железе, во всех текущих наблюдениях изготавливали серийные гистотопографические препараты.
Обработку материала проводили в соответствии с инструкцией МЗ РФ по унификации гистологических и гистохимических методов исследования биопсий-ного и секционного материала.
С целью более точного суждения о функциональной зрелости тканей опухолей, уточнения распространенности процесса, особенностей стромообразования и ангиогенеза использовали следующие окраски и реакции: - пикрофуксином по ван Гизону и фуксилин-анилин-оранжем по Маллори Мартинсу для выявления коллагеновых волокон, - методика по Вейгерту для выявления эластических волокон, - гистохимические методы дифференциального выявления различных групп полисахаридов с обязательным проведением необходимых ферментативных контролей с целью определения количественных и качественных сдвигов в продукции слизи тканью опухоли.
Для выявления гликопротеинов использовали классический метод по Мак Манусу - Ходжкинсу в модификации Пирса с использованием реактива Шиффа с йодной кислотой. Применяли комбинацию ШИК-реакции с окраской альциановым синим для одномоментного выявления кислых и нейтральных соединений веществ, а также PAD-реакцию, как наиболее специфичную для изучения слизи эпителиального происхождения. Гликоген определяли по методу Шабадаша. Кислые гликозаминогликаны (ГАГ) обнаруживали альциановым синим по Стидмену при рН = 1 - 2,5. Сульфатированные субстанции муцинов выявляли с помощью окраски альциановым синим (АС) в условиях рН=1,0.
Гликоген блокировали а-амилазой. В качестве ферментативного контроля для сиаломуцинов использовали сиалидазу (нейраминидазу). Для установления доли сиалированных веществ применяли метилирование солянокислым метанолом, метилиодидом, а также мягкий кислотный гидролиз с целью эстерификации 1,2-гликолевых групп сиаловой кислоты. Метахроматическое окрашивание толуи-диновым синим выполняли для обнаружения высокомолекулярных ГАГ при рН меньше 4,0, а также муко- и гликопротеидов при рН больше 4,0. Идентификацию ГАГ подкрепляли ферментативным контролем с тестикулярной гиалуронидазой. Для верификации несульфатированных и сульфатированных полисахаридов в одном срезе был использован способ одномоментного раздельного их обнаружения.
Все указанные методики выполнены по общепринятым прописям, изложенным в известных руководствах по обработке гистологического материала [65, 71, 85], а также ряда последних публикаций [7, 84].
Иммуногистохимическое исследование шести образцов нормальной слюнной железы и десяти плеоморфных аденом проводили с использованием моно-клональных антител к белкам промежуточных филаментов - полипептидам ци-токератинов, к белку промежуточных филаментов мезенхимальных клеток -виментину (клон Т-30), маркеров эндотелия (CD-31, CD-34), гладкомышечных клеток (a-actin), NSE. В качестве системы визуализации использовали наборы «LSAB2» (DAKO).
Гистологическое исследование
Миоэпителиальные клетки местами формировали солидные поля, участвовали в образовании смешанно-клеточных эпителиально-миоэпителиальных комплексов, окружали
Эпителиальные комплексы тубулярные структуры, а также определялись в мукоидизиро-ванной основе в виде узких тяжей и цепочек. Кое-где мощные разрастания мио-эпителия переходили без четких границ в миксоматозную ткань опухоли (рисунок 8, с). В других участках клетки миоэпителия располагались среди слегка отечной, богатой клетками, стромы. Встречавшиеся между миоэпителиальными клетками отдельные фибробласты отличались продолговатой формой, почти гомогенной цитоплазмой с небольшим овальным, более светлым ядром (рис. 8, d).были окружены мезенхимоподобным компонентом. Он имел вид тонких фибро-васкулярных прослоек, тяжей более плотной фиброзной ткани (15%), миксоматозных участков (80%), полями плотного гиа-линоподобного основного вещества (25%) с наличием хондроидных структур (10%). В двух наблюдениях отмечено наличие участков оссификации.
Основное вещество миксоидных зон представляло собой слегка базо-фильную аморфную массу. Кое-где эпителиальные структуры были разделены участками гомогенизированной субстанции, отдаленно напоминающей гиалиновый хрящ, в которой определялись скопления клеток, утративших сходство с эпителием. Цитоплазма таких клеток содержала в большом количестве вакуоли, которые заполняли всю клетку, оставляя на периферии лишь тонкую прослойку невакуолизированной цитоплазмы. В более светлых ядрах были видны крупные ядрышки, иногда по два. Эти клетки располагались как бы в капсуле, и общая структура таких участков напоминала хрящевую ткань (рис. 9, а).
Только в двух наблюдениях нами отмечена способность опухолевой ткани формировать участки, по строению напоминающие костные балки (рис. 9, Ь).
Выраженность стромального компонента варьировала от тонких прослоек до обширных полей плотной фиброзной ткани (рис. 9, с, d). В отдельных участках плеоморфных аденом мы наблюдали единичные фокусы петрификации ме-зенхимоподобного компонента. « Мл l% rt%--&J Рис. 9. Своеобразие мезенхимоподобного компонента плеоморфной аденомы. Окраска гематоксилином и эозином. а - зоны хондроидного строения, х 400; b - участки опухоли, напоминающие по строению балки костной ткани, х 400; с - очаги плотной фиброзной ткани, окружающие единичные опухолевые протоковые комплексы и сосуды, х 100; d - тонкие прослойки стромального компонента между эпителиальными клетками плеоморфной аденомы, х 600. Таким образом, все структуры, составляющие ткань новообразования мы разделили на две группы: 1.«Эпителиальный» компонент: 1) альвеолярные комплексы; 2) тубулярные (протокоподобные) структуры; 3) трабекулы; 4) солидные участки; 5) миоэпителиальные поля. II. «Мезенхимоподобный» компонент: 1) соединительно-тканные прослойки; 2) гиалинизированные фиброзные участки; 3) миксоидные зоны; 4) очаги хондроида; 5) остеоидные структуры. Необходимо отметить, что при изучении периферических участков опухолевых узлов плеоморфной аденомы, во всех наблюдениях нами была отмечена неравномерность толщины капсулы с наличием в подавляющем большинстве наблюдений участков ее резкого истончения.
Проведенное морфологическое исследование плеоморфных аденом установило наличие некоторых особенностей характера роста опухоли в зависимости от их гистологического строения. Так новообразования с преобладанием в краевых зонах эпителиального компонента имели хорошо сформированную на всем протяжении капсулу. Необходимо особо подчеркнуть, что нередко в толще капсулы обнаруживались запаянные, компрессированные тубулярные структуры (рис. 10 а,Ь). Это были истинные опухолевые комплексы с наличием опухолевых клеток в самой капсуле и, в некоторых наблюдениях, с проникновением их в окружающую ткань. В отдельных случаях подобную картину можно было расценить как «коллапс» прилежащей ткани слюнной железы с формированием псевдокапсулы в результате оппозиционного роста. Нередко имела место слабая или умеренно выраженная, чаще очаговая, воспалительная ин 65 фильтрация капсулы (рис. 10,Ь), представленная преимущественно лимфоцитами и плазмоцитами.
При периферическом расположении зон миксоидного строения в ткани опухолевого узла имело место резкое истончение капсулы, которая состояла в этих участках из одного или двух слоев клеток (рис. 10, с). В таких случаях граница роста новообразования была нечеткой и в некоторых отделах опухоли капсула прослеживалась настолько трудно, что складывалось впечатление инфильтрации прилегающей ткани единичными опухолевыми комплексами.
В отдельных наблюдениях нами отмечено неполное покрытие капсулой опухолевого узла и свободное прилегание ткани плеоморфной аденомы к паренхиме слюнной железы (рис.10, d).
В наших исследованиях мы обращали внимание на изменения в тканях, прилегающих к опухоли. При локализации плеоморфной аденомы в малых слюнных железах в нескольких препаратах имели место очаги деструкции слизистой оболочки с изъязвлением над опухолью, с развитием в дне язв грануляционной ткани и реактивной гиперплазией плоского эпителия в их краях (рис. 11, а). В паренхиме слюнной железы в приграничной области, четко определялась зона компрессии окружающей ткани, нередко с очагами лимфоцитар-ной инфильтрации (рис. 11 Ь,с) вплоть до образования лимфоидных фолликулов (рис. 11, d).
На границе опухоли с окружающей тканью имело место уплотнение волокон соединительно-тканной стромы слюнной железы с формированием хорошо выраженной псевдокапсулы (рис.12 а).
В отделах слюнной железы, непосредственно прилежащих к опухолевому узлу, отмечалась очаговая атрофия ацинарных отделов различной степени выраженности, очаги липоматоза (единичные липоциты) (рис. 12 Ь,с), внутридоль-ковый, междольковый и перидуктальный склероз. Последний был представлен разрастанием толстых грубых пучков коллагеновых волокон, среди которых присутствовали в небольшом количестве фибробласты и фиброциты (рис.13, а).
Изучение рецидивов плеоморфной аденомы
Необходимо отметить, что в нашем материале подобное деление представлялось чрезвычайно затруднительным и мы были вынуждены от него отказаться.
По вопросу о том, склонности к рецидивированию какого-либо определенного варианта строения плеоморфной аденомы нет однозначного мнения. Одни исследователи [115, 129], ссылаясь на высокую пролиферативную активность эпителиальных и миоэпителиальных клеток в рецидивировавших опухолях, считают, что источником рецидива являются эпителиальный компонент. Другие [63, 149, 187], подчеркивая неравномерность капсулы опухолевого узла и истончение ее в миксоидных участках, указывают на то, что источником рецидивов являются клетки миксоматозных зон плеоморфной аденомы.
В наших исследованиях опухоли первого и второго варианта строения выделенной классификации характеризовались неравномерно выраженной толщиной капсулы опухолевого узла с обязательным наличием участков ее резкого истончения.
Ранжирование выделенных гистологических вариантов плеоморфной аденомы по частоте рецидивирования при сравнительном их анализе может быть отображено в следующей последовательности: первое место занимают опухоли с выраженным преобладанием мезенхимального компонента, на втором - «классические» аденомы. В нашем материале опухоли с преобладанием эпителиального и миээпителиального компонента рецидивов не давали. Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что морфологические особенности плеоморфных аденом слюнных желез имеют отражение в характере роста опухоли и вероятности возникновения рецидива. Полученные данные, на наш взгляд, должны быть поводом для пересмотра тактики диагностики и лечения описанных новообразований.
По-видимому, одной из причин рецидивирования является нарушение целостности капсулы во время хирургического выделения опухоли, вследствие чего в краях операционной раны остаются опухолевые клетки. Это неизбежные технические огрехи, которые заставляют по-иному взглянуть на особенно 115 сти действий в операционной ране. Учитывая именно это обстоятельство, многие исследователи рекомендуют удалять опухоль с частью ткани окружающей здоровой слюнной железы [36, 187, 193].
Прежняя точка зрения на характер «смешанных» опухолей, согласно которой их относили к злокачественным [Perzik, 1957] или выделяли в особую «полузлокачественную» группу [ПО, 100], в настоящее время отвергнута. Согласно гистологической классификации опухолей слюнных желез ВОЗ [Женева, 1976, 1992], плеоморфная аденома входит в группу доброкачественных эпителиальных опухолей. Однако, ее характерной чертой по нашему мнению, которое согласуется с суждениями других авторов, являются частые рецидивы после вылущивания, которое обычно применяется для удаления доброкачественных новообразований.
В нашем материале частота послеоперационных рецидивов составила 3,17%, что согласуется с данными большинства исследователей [36, 83]. В шести из семи рецидивов процесс локализовался в околоушной железе, в одном наблюдении - в щечной слюнной железе. Возраст больных варьировал от 29 до 75 лет.
Изучение морфологического строения рецидивировавших опухолей показало в четырех случаях преобладание в периферической зоне мезенхималь-ного компонента и наличие обширных участков миксоидного строения. При таком варианте гистологического строения аденом капсула была очень тонкая, слабо выражена, а иногда полностью отсутствовала на отдельных участках. Это согласуется с результатами исследований Ланюк СВ. и соавт. (1990) и опровергает точку зрения некоторых авторов [4, 77], согласно которой рецидивируют преимущественно опухоли с преобладанием эпителиального компонента.
Тем не менее, учитывая малочисленность группы больных с рецидивами, которые составили всего семь наблюдений, следует признать, что она не может полностью представлять генеральную совокупность изучаемого явления. Вследствие этого обстоятельства сложно возразить авторам, которые не выявили на своем материале определенной зависимости между гистологиче\ским вариантом строения плеоморфной аденомы и вероятностью рецидива. Однако, следует оговориться, что выводы и заключения большинства патологов, занимавшихся проблемой плеоморфной аденомы базируются на малом числе наблюдений или описании единичных клинических наблюдений.
Проведенное нами исследование показало наличие в микроскопическом строении плеоморфных аденом особенностей, которые необходимо учитывать при выборе объема хирургического вмешательства. К ним относится неравномерность выраженности капсулы, особенно при периферическом расположении миксоидных участков, наличие опухолевых клеток в самой капсуле и проникновение их в окружающую ткань. Иногда капсула прослеживалась настолько трудно, что возникало впечатление инфильтрации прилегающей ткани железы единичными опухолевыми комплексами. На некоторых участках капсула состоит из одного или двух слоев клеток. Иногда капсула прослеживалась настолько трудно, что возникало впечатление инфильтрации прилегающей ткани железы единичными опухолевыми комплексами. В отдельных случаях нами отмечено и фотодокументировано неполное покрытие капсулой узла новообразования и свободное прилегание ткани плеоморфной аденомы к паренхиме слюнной железы.
По нашему мнению, одной из главных причин рецидивов в таких случаях является нарушение капсулы новообразования. Теоретически можно предположить, что источником рецидивов (в том числе и рест-рецидивов) могут служить как оставленные в операционной ране участки миксоида при нарушении целостности тонкой капсулы, так и клетки эпителиальных комплексов, компрессированных в толще хорошо выраженной капсулы во время хирургического выделения опухоли.
