Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Хроническая наркотическая интоксикация 10
1.1.1. Наркотические вещества, их патогенное действие. Классификация 10
1.1.2. Наркомания. Статистические данные по России и Ставропольскому краю 13
1.1.3. Основные вопросы фармакокинетики наркотическихвеществ 17
1.1.4. Морфология хронической наркотической гепатопатии 24
1.2. Хроническая алкогольная интоксикация 26
1.2.1. Эпидемиология алкогольной болезни 26
1.2.2. Хроническая алкогольная гепатопатия 29
1.2.2.1. Метаболизм этанола 29
1.2.2.2. Метаболизм этанола при хронической алкогольной интоксикации 29
1.2.2.3. Морфология хронической алкогольной гепатопатии 31
1.2.2.3.1. Алкогольный стеатоз 32
1.2.2.3.2. Алкогольный фиброз печени 32
1.2.2.3.3. Хронический алкогольный гепатит 33
1.2.2.3.4. Алкогольный цирроз печени 35
1.3. Сочетание хронической наркотической и
хронической алкогольной интоксикации 36
1.3.1. Эпидемиология 36
1.3.2. Патогенез и морфология хронической гепатопатии при сочетании хронической наркотической и алкогольной интоксикации 37
1.4. Заключение 40
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика материала 41
2.2. Методы диагностики наркотической интоксикации 49
2.3. Методы специфической диагностики вирусных гепатитов 50
2.4. Методы морфологического исследования 51
2.5. Статистический и корреляционный анализ полученных данных 55
ГлаваЗ. Собственные исследования 57
3.1. Морфологические изменения печени при ХНИ 57
3.2. Морфологические изменения печени при ХАИ 63
3.3. Морфологические изменения печени у больных при сочетании ХАИ и ХНИ 68
3.4Сравнительный статистический анализ морфологических изменений хронической гепатопатии в трех исследованных группах 75
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 85
Заключение 96
Выводы 99
Список литературы
- Наркотические вещества, их патогенное действие. Классификация
- Хроническая алкогольная интоксикация
- Методы диагностики наркотической интоксикации
- Морфологические изменения печени при ХАИ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Всемирная организация здравоохранения определяет наркотик, как любое
вещество, которое является предметом злоупотребления в других целях, кроме, медицинских. Термин «наркотическое вещество» содержит в себе три критерия: 1) медицинский - определяющий наркотик как психоактивное вещество оказывающее на ЦНС действия - седативное, стимулирующее, эйфоризирующее, галлюциногенное и др.; 2)социальный - определяемый значимостью и опасностью для общества; 3)юридический -включение в «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ» и юридические последствия в связи с этим [31,77,81].
До 1985 г. в России наркомании не имели значительного распространения, но после
1985 г на учете в Российской Федерации уже состояло 14,5 тысяч больных наркоманий
что составляло 9,7 на 100 тысяч человек населения [28,31,90,91]. Начало 90-годов в
России ознаменовалось эпидемическим характером распространения наркологических заболеваний и значительным увеличением доли лиц, использующих внутривенный способ введения наркотических средств [21,26,28,31,90,91]. В 1991 г. число их уже достигло 28,3 тысяч, или в среднем 18,9 на 100 тысяч человек населения [28,90,91]. В 1997г. было зарегистрировано 231 465 лиц страдающих наркоманией и злоупотреблением других психоактивных веществ, что составило 158,2 человека на 100 тысяч населения. В 1998г. эти показатели возросли еще на треть по сравнению с 1997г. [26,28,31]. При этом не учитывались люди, которые ежедневно вовлекаются в наркотизацию, но не обращаются в медицинские учреждения. В 1999 г. - было зарегистрировано 221,1 больных на 100 тысяч человек населения России, а в абсолютных числах - 320 тысяч наркоманов на 145 миллионов человек населения [31,90,91].
Особую тревогу вызывает тот факт, что в процесс наркотизации наиболее интенсивно вовлекаются подростки и молодежь от 14 до 29 лет и даже 7-8-летние дети [28,90,91,94]. За последние 10 лет, в России смертность от употребления наркотиков увеличилась в 12 раз, а среди детей в 42 раза [21,28,90,91]. Кроме того, при наркомании возникают опасные побочные эффекты, связанные со способами введения наркотиков. Среди них вирусные гепатиты В и С [5,7,11,24,64,86,88]. Так, в 1997 г. среди лиц с диагнозом «вирусный гепатит В» потребители наркотиков составляли 30,8%, с диагнозом «вирусный гепатит С» - 56,4% [5,7]. По нашим данным, в Ставрополе, заболеваемость гепатитом С увеличилась за 3 года (с 1997 по 2000 год) в 7 раз, а количество носителей вируса - в 4,4 раза [10]. Ситуация с
потреблением наркотиков и наркоманией постоянно ухудшается и уже приняла угрожающий характер для здоровья населения страны [31,89,90,91]. Вместе с тем, в последнее время все большее значение в структуре заболеваемости и смертности населения приобретает сочетание ХНИ и ХАИ. Ситуация с злоупотреблением алкоголя и алкоголизмом в России не может не вызывать беспокойства, т.к. потребление алкоголя на душу населения составило 15 л этанола без учета кустарно приготовленных спиртных напитков, которые по данным МВД, дополнительно составляют до 6л на человека в год [21,28,82,90,91].
Употребление алкоголя приводит к резкому росту соматической патологии, а также производственному браку. Увеличивается количество детей из семей алкоголиков, имеющих генетические дефекты [82,90,91].
Длительная повторяющаяся интоксикация этанолом приводит к развитию алкогольной болезни - заболеванию с выраженными структурными изменениями в органах и системах организма, проявляющемуся соответствующей клинической симптоматикой [15,54,56]. При этом одним из основных органов- мишеней является печень, которая осуществляет метаболизм этанола. В настоящее время выделены характерные клинико-морфологические критерии алкогольного поражения печени [6,54,55,56,62]. В связи с этим в МКБ- 10 пересмотра в качестве нозологии введена алкогольная болезнь печени (К 70 - К 77). Разрабатываются методы ее профилактики и лечения.
Вместе с тем, современные данные о распространенности токсического поражения печени у наркоманов на фоне потребления алкоголя немногочисленны и противоречивы [61,62,63,139,176,195,208,212].
Раскрытие особенностей морфогенеза хронической гепатопатии, обусловленной сочетанием ХАИ и ХНИ позволит выявить морфологические особенности, раскрывающие механизмы этого страдания и уточнить морфологические критерии его диагностики, что необходимо для патогенетической терапии.
Целью работы явилось изучение морфологических особенностей поражения
печени у больных при сочетании хронической наркотической и алкогольной интоксикации.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
1) Изучить на биопсийном материале морфологические признаки хронической
наркотической гепатопатии;
2) Изучить на биопсийном материале морфологические признаки хронической
алкогольной гепатопатии;
3) Выявить закономерности морфогенеза и критерии прогноза гепатопатии
при сочетании хронической наркотической и хронической алкогольной интоксикации;
4) Исследовать морфологические особенности поражения печени у больных
с сочетанием хронической наркотической интоксикации и алкогольной интоксикации.
Научная новизна
Впервые показано, что морфологическими проявлениями поражения печени у больных с сочетанием ХАИ и ХНИ по сравнению с гепатопатией, вызванной только ХНИ или только ХАИ являются нарастающие в зависимости от длительности интоксикации более выраженная воспалительная инфильтрация портальных трактов без признаков гранулематозного воспаления, на фоне распространенного стеатоза, холестаза, фиброза печени с отчетливой тенденцией к формированию её цирроза.
На основе изучения патогенеза и морфогенеза поражения печени при хронической наркотической и алкогольной интоксикации впервые разработаны морфологические критерии хронической гепатопатии развивающейся при сочетании этих токсических воздействий.
Кроме того, впервые исследования основаны на материале, из которого полностью исключены пациенты с заболеваниями печени вирусной этиологии.
Практическая значимость работы
Выделенные морфологические критерии хронической наркотической и
хронической алкогольной интоксикаций, а также критерии их сочетания, могут быть
использованы в практике врача-патологоанатома для проведения на биопсийном
материале дифференциальной диагностики комбинированной гепатопатии. Результаты
морфологического исследования могут быть использованы клиницистами в
прогнозировании указанных поражений печени, разработке методов их
патогенетической терапии.
Внедрение результатов исследования в практику
Предложенные критерии диагностики комбинированной токсической гепатопатии
применяются при исследовании пункционной биопсии печени больных в
Гепатологическом Краевом Центре г. Ставрополя.
Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами III курса по теме «Болезни печени» на кафедре патологической анатомии Ставропольской Государственной медицинской академии.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на научных конференциях кафедры патологической анатомии СтГМА, на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии» (Саратов, 2002 г), на заседаниях краевого научного общества патологоанатомов Ставропольского края (Ставрополь 2007, 2008, 2009), на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова (Москва 2009).
Публикации По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ: в сборниках работ «Здоровье как междисциплинарная проблема»; «Фундаментальные исследования в биологии и медицине»; на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии», в журнале «Архив патологии».
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы о результатах собственного исследования, обсуждения его результатов, общего заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирован 27 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 226 источников, в том числе 94 отечественных.
Основные положения выносимые на защиту
1.Морфологическими проявлениями поражения печени при ХНИ являются умеренно
выраженный продуктивно-гранулематозный гепатит на фоне жировой дистрофии печени, холестаза и пролиферации желчных протоков.
2. Морфология алкогольной гепатопатии характеризуется развитием жирового гепатоза, хронического гепатита низкой активности, формирующимся монолобулярным циррозом печени минимальной активности и сформированным монолобулярным циррозом печени минимальной активности. Эти повреждения нарастают по мере удлинения срока алкогольной интоксикации
3. Морфологическими проявлениями поражения печени у больных с сочетанием ХАИ и ХНИ по сравнению с гепатопатией, вызванной только ХНИ или только ХАИ, и нарастающими в зависимости от длительности интоксикации, являются: более выраженная воспалительная инфильтрация портальных трактов без признаков гранулематозного воспаления на фоне распространенного стеатоза, холестаза, фиброза печени с отчетливой тенденцией к формированию её цирроза.
Наркотические вещества, их патогенное действие. Классификация
Для понимания проблемы необходимо дать объяснение некоторым основным терминам и понятиям. Большинство этих понятий являются общими для наркомании и алкогольной интоксикации.
Наркомании — заболевания, вызванные употреблением веществ, включенных в государственный список наркотиков, проявляющиеся психической и физической зависимостью от этих веществ, а также толерантностью к ним и выраженными неблагоприятными медико-социальными последствиями [5,6,13,63,91,171]. Полинаркомания - употребление одновременно двух и более наркотических веществ [5,6,13,63].
Толерантность к наркотикам — состояние относительной адаптации к наркотическим веществам, развивающееся в динамике наркомании и проявляющееся постоянным снижением реакции на прием обычных доз наркотических препаратов. Нарастающая на определенном этапе болезни толерантность длительное время остается постоянной, но постепенно происходит ее снижение, и прием привычных доз наркотиков приводит к их передозировке, нередко сопровождающейся летальным исходом. Так же появляется толерантность к этанолу.
Психическая зависимость характеризуется патологическим стремлением к приему наркотика и алкоголя. Она развивается при систематическом приеме наркотического вещества или алкоголя, но при использовании некоторых наркотиков может возникнуть уже и после их первого употребления.
Физическая зависимость - это соматическая патология, заключающаяся в своеобразных изменениях структуры и функции всех систем организма, возникающая в результате действия наркотических веществ и этанола, и прогрессирующая от постоянного поступления их в организм. Она характеризуется снижением его приспособительных возможностей при прекращении действия указанных веществ, что проявляется развитием абстинентного синдрома, который может закончиться смертью больного и купируется введением наркотика.
Абстинентный синдром [abstinentia воздержание] - особое психическое и физическое состояние наркоманов и больньгх алкоголизмом после прекращения употребления привычного наркотика или алкоголя [5,6,13,63].
В отечественной наркологии принято понятие «наркомания», в зарубежной литературе употребляется термин «лекарственная зависимость» (drug dependence). В России наркомания и наркотические вещества определяются законом и регламентируются «Переченем наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ» (списки I, П, Ш) [82]. В диагнозе больных наркоманией в злоупотребление психоактивными веществами, отнесенными к наркотическим, после шифра по МКБ-10, ставится буква «Н», за исключением опиатов (F 11), каннабиноидов (F 12) и кокаина (F 14), которые всегда классифицируются как наркомания и в этих случаях буква «Н» не ставится. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, наркоманом считают человека, страдающего повторяющимися приемами наркотических веществ, что вынуждает его приобретать наркотик любыми способами [81].
Наркотики знакомы людям уже несколько тысяч лет. Различные растения, вызывающие физиологические и психические изменения, использовались в религиозных обрядах и при подготовке к сражениям. На стенах погребальных комплексов индейцев Центральной и Южной Америки есть изображения людей, жующих листья кокки, датируемые серединой 3 тыс. лет до нашей эры. За 2700 лет до н. э. в Китае уже использовали коноплю в виде настоя, который принимали в качестве лекарства от подагры и рассеянности [6,80,81].
Европейцы узнали опиум и гашиш, широко распространенные на Востоке, в результате походов и путешествий Марко Поло. Основные психоактивные вещества -кокаин, различные галлюциногены и табак - были привезены в Европу из Америки, в результате колониальных завоеваний. Упоминания об обезболивающим и антидиарейном свойстве опиума (греч. Opos - сок) - высушенного млечного сока незрелых семенных коробочек снотворного мака - обнаруживаются в трудах Теофраста (Theophrastus, 372 -287 г.до н. э.), в сочинениях арабских врачей, в работах Парацельса (Paracelsus, 1493 -1541) [68,80,81].
Искусственные алкалоиды опия - морфин и кодеин были получены и введены в практику в начале XIX столетия. В Европе и в США препараты опия были легко доступны и применялись, в основном, в медицинских целях: при кашле, болевом шоке, неврозах, при психическом возбуждении, бессоннице, а также при лечении алкоголизма. До начала XX века практически не существовало ограничений на производство и потребление наркотиков [68,80,81].
Однако в 20 годах XX века уже возникло представление о наркомании, от которой страдала Америка и Европа. В 90-е годы наркотики вместе с другими западными «ценностями» появились в России. Основную часть наркоманов периода перестройки составили подростки, психологически намного более слабые, чем взрослые, которые употребляли наркотики, отдавая дань моде [21,31,90,91,201].
Классификации наркотических средств (НС.) - могут быть основаны на различных принципах [13,23]. 1. По происхождению: - естественного происхождения (растительные, животные, грибные и др.); - полусинтетические; -синтетические;
2. По химическому строению: - опийные алколоиды фенантренового ряда; - амфетамины; - барбитураты; - препараты фенотиазинового ряда; - пептиды (ЛСД) и др;
3. По направленности действия: - наркотические анальгетики (морфин, кодеин идр.); - атропиноподобные (каннабиноиды); - снотворные и седативные (барбитураты); - антидепрессанты (амитриптиллин) и др.
4. В зависимости от характера психической реакции: - возбуждающие; - депрессивные.
Нередко используются смешанные классификации. Так, например, Веселовская Н.В. и Коваленко А.Е. [23] НС подразделяют на опиаты, стимуляторы, галлюциногены, препараты группы фенциклидина, синтетические производные фентанила, метилендиоксипроизводные амфетамина [23]. Такая классификация, будучи удобна в практической работе, не имеет строгой логической структуры и для научных целей мало пригодна.
Хроническая алкогольная интоксикация
Взаимодействие наркотика с организмом на протяжении длительного времени приводит к развитию ХНИ. Печень является одним из главных органов-мишеней, у больных наркоманией любого генеза. Клинические проявления поражения печени в виде увеличения АЛТ, ACT, ЩФ, обусловлены, по-видимому, прямым токсическим воздействием наркотика или его метаболитов на гепатощггы. Это связано не только с применением гепатотоксических наркотиков, но и с воздействием перманганата калия и уксусной кислоты, применяемых при их изготовлении [23]. Для развития морфологических изменений имеет значение стаж наркотизации, состав, фармакодинамика наркотических веществ, наличие в них инертных, малорастворимых примесей (тальк, сахар, крахмал, стиральный порошок и др.) [23,41,59,60], что становится причиной развития воспалительного процесса в ткани печени, с тенденцией к гранулематозу [41,59, 60, 61], и приводит к прогрессированию повреждения гепатоцитов.
Патоморфологическая картина поражения печени у лиц, применяющих наркотические средства вне зависимости от их вида, имеет стереотипный характер: дольковое строение печени нарушено незначительно, преобладают повреждения гепатоцитов в перипортальных зонах с развитием мелкокапельной жировой дистрофии и некроза гепатоцитов [41, 60, 61]; застойное полнокровие и умеренная воспалительная полиморфноклеточная инфильтрация портальных трактов, иногда с наличием макрофагальных гранулем. Расширение портальных трактов и нарастание фибропластических процессов [41, 59,60,61,163, 187]. Выявляется как портальный, так и перицеллюлярный фиброз, а также фиброз стенок центральных вен.
Нередко прослеживается картина хронического персистирующего гепатита с минимальной или умеренной степенью активности по Кноделю, и активацией синусоидальных эндотелиоцитов [41,60,61,62,63].
Наиболее характерным для наркоманов большинство исследователей считают наличие хронического гепатита низкой активности [41,60,61,62,63]. Chang Т.Т., Liou Т.С. высказывают мнение, что у 10,4% наркоманов морфологические признаки хронического гепатита отсутствуют даже при наличии в сыворотке крови антител к вирусу гепатита С [114,132].
Еще один вариант поражения печени описан при полинаркомании. Его расценивают как токсический гепатит. Морфологическими критериями которого являются: жировая дистрофия гепатоцитов; центролобулярные очаги некроза; липофусцин в печеночных клетках и цероида в макрофагах; примесь эозинофилов в лимфоплазмоцитарно-макрофагальном инфильтрате на территории портальных трактов; неспецифические макрофагальные и гигантоклеточные (с клетками инородных тел) гранулемы на территории портальных трактов и в паренхиме печени; отсутствие выраженного склероза центральных вен, портальных трактов; пролиферация междольковых желчных протоков и холестаз; меньшая выраженность воспалительной инфильтрации портальных трактов, чем при вирусных гепатитах [17,60,61].
При электронной микроскопии описание морфологических изменений печени нарко потребителей, приведено в работе Г.И. Непомнящих и соавт. (2003 г.) на внутриклеточном уровне, действие наркотических средств проявляется гиперплазией эндоплазматического ретикулума, тенденцией умеренным повышением объемной плотности митохондрий и их размеров, причем внутриклеточная регенерация выражена больше в клетках печени у пациентов, не употребляющих наркотики. Эти признаки отражают не столько токсическое воздействие, сколько повышенную функциональную нагрузку на орган в связи с необходимостью метаболизировать большие количества чужеродных веществ.
Таким образом, современные данные о распространенности признаков токсического поражения печени у наркоманов немногочисленны и противоречивы. В печени, как органе-мишени происходит основной метаболизм наркотиков с образованием их токсичных продуктов и накоплением патологических примесей входящих в состав наркотика. При приеме наркотиков развивается комплекс биохимических, метаболических и морфологических изменений в гепатоцитах и клетках стромы. Накопление метаболитов и патологических примесей (тальк, крахмал, сахар, порошок и др.) приводят к деструкции мембран органелл гепатоцитов, активации синтеза коллагена фибробластами. Нарушение окислительного фосфорилирования, уменьшение синтеза АТФ и креатининфосфата, ведут к гипоксии и дистрофическим (жировая дистрофия), фиброзным процессам (фиброз стенок центральных вен, капилляризация синусоидов). Некротический и воспалительный компонент при гепатопатии у лиц с ХНИ выражен умеренно. Несмотря на умеренную выраженность некротических и воспалительных изменений печени у больных наркоманией, они за достаточно короткий срок могут привести к формированию цирроза органа.
Необходимо определить понятие "злоупотребление алкоголем". Под этим термином понимают превышение границ индивидуально безопасных доз потребления этанола [54]. ХАИ-систематическое злоупотребление алкоголем, приводящее к комплексу морфо-функциональных изменений в организме [54,55,57].
Длительная повторяющаяся интоксикация этанолом приводит к развитию алкогольной болезни. Это заболевание, при котором возникают органические изменения в органах и системах организма, начиная от минимальных поражений сосудов МЦР до полиорганной патологии, характерной для алкоголизма с соответствующей клинической симптоматикой, в том числе и психиатрической [54].
В концепции алкогольной болезни, предложенной Пауковым B.C., выделяются три последовательных стадии ее патогенеза (см. табл.7) [55].
Методы диагностики наркотической интоксикации
У всех пациентов определялось увеличение печени на 2-4 см, при пальпации она была более плотной консистенции, чем в норме, край закруглен, болезнен.
В общем анализе крови у всех пациентов выявлялась ускоренная СОЭ от 18 до 28 мм/час, а также незначительный лейкоцитоз от 9,6 до 12,4 тыс. При биохимическом исследовании крови у 3-х больных отмечалось понижение АЛТ/АСТ в 1,5-2 раза в сравнении с нормой. Степень повышения уровня АЛТ была умеренной и транзиторной (55,2- 80,1 ед/л), такие же изменения и ACT (46,4- 65,0 ед/л). У всех пациентов отмечалось повышение уровня ПТ (от 65-82 ед/л) и ЩФ (132-139 ед/л).
ЗЕ Подгруппу включала 16 чел. (9 мужчин и 7 женщин), с клиническим диагнозом цирроз печени, употребляющих алкоголь от 5-й до 7,5 лет, от 150-200 гр/сут, преимущественно молодого возраста (до 35 лет 14 чел.).
При поступлении в клинику самочувствие больных было относительно удовлетворительным. Они жаловались на слабость, снижение аппетита, потерю массы тела до 8-Ю % за время употребления наркотиков и алкоголя, постоянную боль в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, изжогу, иногда рвоту типа «кофейной гущи», особенно во время запоев. Отмечался постоянный субфибрилетет в пределах 37-37,6 С. Все больные жаловались на резкое ухудшение памяти, частые головные боли. Постоянные боли в сердце, аритмии, особенно во время запоя. Незначительное улучшение самочувствия после короткого прекращения употребления алкоголя не отмечалось. При внешнем осмотре кожные покровы с петехиальными кровоизлияниями, желтушным оттенком, склеры иктеричны. У всех больных лица одутловатые, цианотичные, тремор век, значительный тремор кистей рук и пальмарная эритема, телеангиэктазии воротниковой зоны, увеличение околоушных слюнных желез; у мужчин четкие признаки феминизации. Выраженные отеки нижних конечностей. Следы от инъекций наркотиков обнаруживались на коже сгибательной поверхности локтевого сустава справа и слева, на кистях верхних конечностей, в подмышечной и подъязычной областях, на коже стоп, на коже полового члена. При пальпации печень выше края реберной дуги, с трудом определяется ее плотный, бугристый, заостренный, болезненный край. Пальпировалась увеличенная селезенка.
В общем анализе крови выявлялась ускоренная СОЭ 22- 26 мм/час, незначительный лейкоцитоз от 9,6 до 12,4х109 в 1 мкл. При биохимическом исследовании крови умеренное повышение уровня АЛТ до 90,1- 101ед/л и ACT до 85,0- 145,7 ед/л. Отмечалось понижение АЛТ/АСТ в 2 раза, по сравнению с нормой. Повышение уровня ГТТ до 120 162 ед/л и ЩФ 162-215 ед/л. Уровень общего билирубина составлял от 105,4-119,6 мкмоль/л, за счет прямого билирубина.
Распределение по полу и возрасту в сформированных группах пациентов представлены в таблице №. Исследование на наличие наркотических веществ, проводили в химической лаборатории Судебно-медицинского бюро и Краевого наркологического диспансера. Для исследования использовали отмытые от примесей образцы волос и ногтей. Материал изучали с помощью метода хромато-масс-спектрометрии при режиме электронного удара 70эВ с последующим детектированием характеристических для исследуемых веществ ионов.
Для удаления внешних загрязнений волосы и ногти растворяли 2N раствором хлористоводородной кислоты (НС1) и метанолом (или этанолом) до полного исчезновения следов наркотического средства в последнем растворителе, после его выпаривания. Отмытые волосы и ногти сушили при комнатной температуре. Отбирали навеску 30 мг образца, обрабатывали ультразвуком в течении 1 ч для проведения качественных исследований и 6 ч для количественных исследований. Образцы промывали метанолом и выпаривали их. Навески разрушали в ступке пестиком с использованием битого стекла, к полученным гомогенатам добавляли 1 мл 6N соляной (НС1) кислоты, постоянно перемешивая в течение 6 ч, при температуре +80 С. Затем надосадочную жидкость отделяли от образцов, которые промывали 1 мл дистиллированой воды. Объединенные водные вытяжки подщелачивали раствором аммиака до рН=10 и экстрагировали 3 раза 2 мл смеси хлоформ/изопропанол (9:1). Вытяжки после этого сушили над безводным сульфатом натрия досуха. При этом происходит гидролиз героина и его моноацетильных метаболитов до морфина. Присутствие этих веществ определяли на газовом хроматографе, оборудованном кварцевой капиллярной колонкой с неполярной неподвижной фазой. Для обнаружения наркотических соединений использовали масс-селективный детектор. После проведения исследований масс-спектры, снятые с вершин хроматографических пиков, сравнивали по стандартной методике с масс-спектрами библиотек «NIST 98» и «WILEY275K» производства фирмы «Хьюлетт Паккард» (США), по существующим правилам. Вещество считается идентифицированным при совпадении с эталоном более, чем на 90%.
Все больные обследованы на маркеры инфицирования вирусами гепатита В, С, которые определялись методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Были исследованы: HbsAg, анти-НВс суммарные, анти-HCV, HBV-ДНК, HCV-PHK.
Метод обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) Применялся для определения в сыворотках крови исследуемых пациентов ДНК HBV и РНК HCV (Chomczynski et al.,1987; Stuyver et al., 1993), что служило критерием диагноза и активности инфекционного процесса. Нуклеотидные последовательности продуктов амплификации определяли методом Сэнгера с использованием ДНК-полимеразы Tag (Krefz et al., 1994).
Морфологические изменения печени при ХАИ
Исследование пунктатов печени больных страдающих ХАИ проводилось в зависимости от длительности ХАИ.
Во П группе, подгруппе 2А при сроке длительности алкогольной интоксикации от 1 до 5-й лет, всем больным поставлен предварительный клинический диагноз жировой гепатоз. Морфологически определяется сохранение долькового строения печени больных. В 14 наблюдениях была выявлена жировая дистрофия гепатоцитов, причем у 3-х пациентов крупнокапельная жировая дистрофия была очаговой, преимущественно в центральных и средних отделах печеночного ацинуса, а у 11 пациентов она была диффузной макро - и микровезикулярной. Печеночные клетки, содержащие жир, были резко увеличены в размерах, их ядра располагались на периферии клеток. Местами, ожиревшие гепатоциты сливались между собой, образуя жировые кисты (Рис.10).
Воспалительные изменения в пунктатах печени больных этой группы отмечались лишь в 8 наблюдениях в портальных трактах, где встречались единичные лимфоциты и полиморфноядерные лейкоциты. Только в 6-й наблюдениях отмечались единичные небольшие очаговые скопления полиморфноядерных лейкоцитов вокруг жировых кист. В 5-й биоптатах имела место гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, которые часто содержали жировые включения. В 3-х наблюдениях отмечался фиброз и расширение портальных трактов. В 3-х наблюдениях, где стаж употребления алкоголя составлял свыше 3,5 лет от фиброзированных портальных трактов отходили тяжи соединительной ткани, проникающие в паренхиму печени на глубину от 1А до Уг диаметра печеночной дольки, что придавало портальным трактам звездчатую форму. Незначительный фиброз стенок центральных вен отмечался во всех 14 наблюдениях.
Отдельно в этой группе рассматривали мужчину 40 лет, с длительностью употребления алкоголя в течение 8 лет, при исследовании биоптата печени ее дольковое строение сохранно. Воспалительный инфильтрат в портальных трактах был выражен умеренно и состоял из лимфо-гистиоцитарных элементов. Местами он проникал за пограничную пластинку. Лобулярный компонент был выражен слабо и представлен небольшим очаговым скоплением лимфо-гистиоцитарных элементов внутри долек вокруг единичных телец Маллори - гепатоцитов содержащих алкогольный гиалин (Рис.11). Отмечался склероз и расширение портальных трактов, а также сегментарный перипортальный фиброз большинства из них. Синусоидальный (перигепатоцеллюлярный) фиброз был выражен слабо и носил очаговый характер, с преимущественной локализацией в средней и центральной зонах печеночного ацинуса (Рис.12). Выраженная мелко-крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов была диффузной. Местами ожиревшие гепатоциты сливались между собой, образуя жировые кисты. Отчетливо был выражен фиброз стенок центральных вендолькового строения. У всех больных имел место склероз и расширение портальных трактов, а также выраженный перипортальный и диффузный перигепатоцеллюлярный фиброз. При этом от фиброзированных портальных трактов отходили тяжи соединительной ткани, проникающие в паренхиму печени на различную глубину (от ХА до Vz диаметра печеночной дольки), что придавало портальным трактам звездчатую форму. В 3-х наблюдениях из 4-х, фиброзные тяжи отходили от соседних портальных трактов и имели тенденцию к образованию порто-портальных септ. В 2-х наблюдениях из 4-х были выявлены портальные септы. Во всех биоптатах обнаруживались узкие порто-центральные септы. Фиброз стенок сохранившихся центральных вен был резко выражен во всех наблюдениях.
Во всех 4 наблюдениях в портальных трактах выявлялись лимфо-гистиоцитарные элементы и полиморфноядерные лейкоциты. Внутридольковый инфильтрат был выявлен в 2 биоптатах в виде полиморфноядерных лейкоцитов, окружавших жировые кисты. Иногда внутри долек отмечались мелкие очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты в области некротизированных печеночных клеток.
Отмечалась жировая дистрофия гепатоцитов. При этом в 3-х из 4-х наблюдениях она была диффузной и крупнокапельной. В 1-м биоптате крупнокапельная жировая дистрофия была очаговой и наблюдалась преимущественно в центральных и средних отделах печеночных долек.
Во ТІ группе, подгруппе 2В у больных со стажем хронической алкогольной интоксикации от 16-и до 20-и лет в 4-х наблюдениях, при исследовании биоптатов отмечалось нарушение долькового строения печени. Фиброзные септы нарушали дольковое строение печени, отшнуровывая от её паренхимы примерно одинаковые, мелкие ложные дольки монолобулярного строения, как правило, не содержащие центральных вен (рис. 13). Фиброз стенок центральных вен в сохранившихся дольках печени был отчетливо выражен во всех наблюдениях. Воспалительная инфильтрация портальных трактов была выражена незначительно. При этом клеточный инфильтрат, состоящий из лимфо-гистиоцитарных элементов и единичных полиморфно-ядерных лейкоцитов в 2-х биоптатах локализовался только в портальных трактах, а в 2-х других в портальных трактах и внутри печеночных долек вокруг жировых кист.
Отмечалась выраженная жировая дистрофия гепатоцитов, при этом во всех наблюдениях она была диффузной и крупнокапельной, распространяясь на большинство гепатоцитов ложных долек.
Отмечалась выраженная жировая дистрофия гепатоцитов, при этом во всех наблюдениях она была диффузной и крупнокапельной, распространяясь на большинство гепатоцитов ложных долек.
Таким образом, у больных с ХАИ, жировая дистрофия гепатоцитов развивается всегда. Воспалительный инфильтрат в портальных трактах и лобулярный компонент выражен незначительно. В большинстве наших наблюдений отмечался отчетливый фиброз портальных трактов и синусоидальный фиброз.
У части больных на фоне выраженной жировой дистрофии гепатоцитов и незначительной воспалительной инфильтрации портальных трактов, при продолжающейся алкогольной интоксикации свыше 10-15 лет формировался монолобулярный цирроз печени минимальной активности наряду с выраженным склерозированием перисинусоидальных пространств в ложных дольках.
Больной с морфологическим диагнозом хронического гепатита низкой активности отличался от других больных этой группы более выраженным воспалительным инфильтратом в портальных трактах и незначительным - внутри долек.
Таким образом, морфологической основой хронической гепатопатии у больных страдающих ХАИ, в зависимости от длительности интоксикации являются: жировой гепатоз, на фоне которого развивается хронический гепатит низкой активности,
