Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 23
1.1. История аугментационной маммопластики 23
1.2. Требования, предъявляемые к результатам увеличивающей маммопластики 42
1.3. Способы формирования ложа протеза. 45
1.4. Осложнения аугментационной маммопластики и меры по их профилактике и лечению 47
1.4.1. Местные осложнения 47
1.4.1.1. Субпекторальное и ретромаммарное размещение имплантата 61
1.4.1.2. Гладкая и текстурированная поверхность имплантата 62
1.4.1.3. Роль инфекции в развитии капсулярной контрактуры 65
1.4.1.4. Влияние ионизирующей радиации и цитостатиков 67
1.4.1.5. Действие стероидных гормонов 68
1.4.1.6. Кальцификация капсулы и оболочки имплантатов 69
1.4.2. Лечение осложнений аугментационной маммопластики 73
1.4.2.1. Повторные операции 73
1.4.2.2. Операции при капсулярной контрактуре 74
1.4.2.3. Операции при отторжении протеза 74
1.4.2.4. Операции при нагноении ложа протеза 74
1.4.2.5. Операции при гематоме ложа протеза 76
1.4.2.6. Операции при изменении месторасположения имплантата на грудной стенке 76
1.4.2.7. Хирургическое лечение осложнений, возникающих после инъекций полиакриламидного геля 77
1.4.3. Системные и аутоиммунные заболевания после аугментационной маммопластики 81
1.4.4. Онкологические процессы после маммопластики 94
1.5. Гистологическое и иммунологическое изучение тканей при маммопластики 102
1.6. Метаболизм искусственных материалов, применяемых для изготовления маммоэндопротезов 125
Глава 2. Материал и методы исследования 128
2.1. Объект исследования 128
2.2. Подготовка материала к изучению методами световой и электронной микроскопии 151
2.3. Статистическая обработка полученных данных 153
Результаты собственных исследований и их обсуждение 156
Глава 3. Операция аугментационной маммопластики 157
3.1. Показания и противопоказания к операции 157
3.2. Показания к повторным операциям после увеличивающей маммопластики 160
3.3. Выбор эндопротеза 161
3.4. Операционный доступ и формирование ложа для протеза 162
3.5. Ведение послеоперационного периода 170
Глава 4. Ближайшие результаты аугментационной маммопластики 174
4.1. Ближайшие результаты операции 174
4.2. Ближайшие осложнения операции 182
Глава 5. Отдаленные результаты аугментационной маммопластики 190
5.1. Устойчивость косметического эффекта и мнение пациенток о результатах операции через 3 года 190
5.2. Отдаленные осложнения операции 195
5.3. Операции при некоторых поздних осложнениях 234
5.3.1. Операция при капсулярной контрактуре 234
5.3.2. Операция при капсулярной грыже 235
5.3.3. Операция при позднем отторжении протеза 236
5.3.4. Операция при разрыве протеза 236
5.3.5. Операция при дефляции и деформации имплантатов 237
5.4. Некоторые сведения о пациентках, ранее оперированных в других лечебных учреждениях 238
Глава 6. Исследования реактивности соединительной ткани в области введения различных имплантатов, применяемых для аугментацноннон маммопластнки, попытки профилактики фиброзных контрактур (экспериментальное исследование) 251
6.1. Имплантация силиконовой резины 251
6.1.1. Морфология капсулы при имплантации силиконовой резины 251
6.1.2. Морфология капсулы при имплантации силиконовой резины и лазерного воздействия 260
6.2. Имплантация силиконового геля 264
6.2.1. Морфология капсулы при имплантации силиконового геля 264
6.2.2. Морфология капсулы при имплантации силиконового геля и лазерного воздействия 266
6.3. Имплантация порсилора 270
6.3.1. Морфология капсулы при имплантации порсилора 270
6.3.2. Морфология капсулы при имплантации порсилора и лазерного воздействия 270
6.4. Имплантация полиакриламида 274
6.4.1. Морфология капсулы при имплантации полиакриламида 274
6.4.2. Морфология капсулы при имплантации полиакриламида с хитозаном А 274
6.5. Имплантация хитозана Я 276
6.6. Имплантация силиконового геля сшитого 281
Глава 7. Состояние кожи молочной железы и соска после аугментационной маммопластики различными имплантатами 285
Глава 8. Светооптическое исследование строения соединительнотканной капсулы, окружающей различные имплантаты молочных желез 292
8.1. Структура плотной части соединительнотканной капсулы вокруг различных имплантатов молочных желез 342
8.1.1. Микрогемолимфоциркуляция в плотной части соединительнотканной капсулы вокруг различных имплантатов молочных желез 342
8.1.2. Тканевые лейкоциты в плотной части соединительнотканной капсулы вокруг различных имплантатов молочных желез 355
8.1.3. Лейкоцитарные инфильтраты в плотной части соединительнотканной капсулы вокруг различных имплантатов молочных желез 399
8.2. Структура рыхлого слоя соединительнотканной капсулы вокруг различных имплантатов молочных желез 430
8.2.1. Микрогемолимфоциркуляция в рыхлом слое соединительнотканной капсулы вокруг различных имплантатов молочных желез 430
8.2.2. Тканевые лейкоциты в рыхлом слое соединительнотканной капсулы вокруг различных имплантатов молочных желез 443
8.2.3. Лейкоцитарные инфильтраты в рыхлом слое соединительнотканной капсулы вокруг различных имплантатов молочных желез 478
Глава 9. Электронно-микроскопическое исследование строения соединительнотканной капсулы, окружающей различные имплантаты молочных желез 507
9.1. Капсулы, образованные вокруг имплантатов производства фирмы «Mentor» 515
9.1.1. Светооптическое исследование 515
9.1.2.Электронно-микроскопическое исследование 520
9.2. Капсула, сформированная вокруг протеза производства фирмы «МакГан» 525
9.2.1. Светооптическое исследование 525
9.2.2.Электронно-микроскопическое исследование 527
9.3. Капсула, сформированная вокруг гладкого протеза производства фирмы «Пластис» 530
9.3.1. Светооптическое исследование 530
9.3.2.Электронно-микроскопическое исследование 532
9.4. Капсула, сформированная вокруг гладких имплантатов производства фирмы «Ника» 534
9.4.1. Светооптическое исследование 534
9.4.2.Электронно-микроскопическое исследование 539
Глава 10. Функциональное состояние лимфатического региона молочных желез у женщин после аугментационной маммопластики: эффективность регионарной лимфотропной терапии 547
10.1. Патогенетическое обоснование применения межостистых лимфотропных лимфостимулирующих инъекций 547
10.2. Методика выполнения регионарных межостистых лимфотропных лимфостимулирующих инъекций 549
10.3. Результаты реолимфовазографического и импедансометрического обследования молочных желез в различных условиях ведения послеоперационного периода 551
10.3.1. Методика реолимфовазографии молочных желез 551
10.3.2. Методика импедансометрии тканей молочных желез 553
10.3.3. Результаты реолимфовазографического и импедансометрического обследования молочных желез у здоровых женщин и у женщин с гипомастией в до- и послеоперационном периоде 554
10.3.4. Динамика показателей реолимфовазографии и импедансометрии у пациенток, получавших традиционную терапию в послеоперационном периоде 556
10.3.5. Динамика показателей реолимфовазографии и импедансометрии у пациенток, получавших межостистые лимфотропные лимфостимулирующие инъекции после аугментационной маммопластики 560
10.3.6. Динамика показателей реолимфовазографии и импедансометрии у пациенток, получавших межостистые лимфотропные лимфостимулирующие инъекции с анальгетиком после аугментационной маммопластики 564
10.4. Результаты тепловизионного исследования молочных желез в до- и послеоперационном периоде на фоне применения регионарной лимфотропной терапии 569
10.4.1. Методика тепловизионного исследования 569
10.4.2. Результаты тепловизионного исследования молочных желез у здоровых женщин и у женщин с гипомастией в до- и послеоперационном периоде в условиях проведения регионарной лимфотропной терапии 570
10.5. Действие межостистых лимфотрошшх лимфостимулирующих блокад на уровень болевых ощущений 574
10.5.1. Методика оценки уровня болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале 574
10.5.2. Анальгетическая эффективность регионарных межостистых лимфотропных лимфостимулирующих инъекций у женщин после аугментационной маммопластики в ближайшем послеоперационном периоде 575
10.6 Результаты исследования частоты и характера осложнений аугментационной маммопластики в условиях проведения регионарной лимфотропной терапии 577
10.7. Сравнительная оценка эффективности межостистых лимфотропных лимфостимулирующих инъекций в ближайшем послеоперационном периоде после аугментационной маммопластики 578
Заключение 586
Выводы 594
Практические рекомендации 598
Список литературы 600
- Местные осложнения
- Устойчивость косметического эффекта и мнение пациенток о результатах операции через 3 года
- Микрогемолимфоциркуляция в плотной части соединительнотканной капсулы вокруг различных имплантатов молочных желез
- Динамика показателей реолимфовазографии и импедансометрии у пациенток, получавших межостистые лимфотропные лимфостимулирующие инъекции с анальгетиком после аугментационной маммопластики
Местные осложнения
Особое внимание исследователей и клиницистов привлекают данные о ближайших и отдаленных осложнениях применения различных имплантатов. Имеется много сообщений об отсутствии осложнений после различных способов аугментационной маммопластики (Pickrell K.L. et al., 1977; Tebbetts J.В., 1984). Но вместе с многочисленными сообщениями об удачных операциях по коррекции грудных желез также с середины 60 годов начали появляться и данные о хирургических неудачах и осложнениях и о способах их лечения (Freeman B.S., 1967, 1972; Gurdin М., Carlin G.A., 1967; Goldwyn R.M., 1969; Johnson H.A., 1969; Lisbonne M, 1969; Vrebos J., 1971; Davis P.K., Jones S.M., 1971; Silver H.L., 1972; Ortiz-Monasterio F„ Trigos I., 1972; Peterson H.D., Burt G.B., 1974; Audretsch W., 1975; Planas J., 1976; Perrin F.R., 1976; Moucharafieh B.C., Wray R.C., 1977; McDowell F., 1977; Rllenberg A.H., 1977; Muhlbauer W., 1978; Hutton F.A., 1978; Mara J.E., Baker J.J., 1978; Hipps C.J. et al., 1978; Ban-deian J. et al., 1978; Robertson J.L., 1978, 1979a, 19796; Gayou R., Rudolph R., 1979; Ksander G.A., 1979; Georgiade N.G. et al., 1979; Carrico T.J., Cohen I.K., 1979; Freeman B.S., Wiemer D.R., 1979; Bassler R., 1979; Ellenberg A.H., Braun H., 1980; Lemperle G., 1980; Little G., Baker J.L., 1980; Vistnes L.M. et al., 1981; Mendelson B.C., 1982; Scheflan M., Kalisman M., 1984; Vasconez L.O. et al., 1984; McGrath M.H., Burkhardt B.R., 1984; Юденич B.B., Жигалкина И.Я., 1985; Bri-cout N. et al., 1986; Plancq V., Defays J., 1986; Hokin J.A., SilfVerskiold K.L., 1987; Gibney J., 1987; Dickson M G., Sharpe D.T., 1987; Bricout N. et al., 1988; Duke D., 1988; Antonyshyn O. et al., 1988; Hagerty R.C., Gould W.L., 1990; LeRoy EC, 1990; Margolis R.E., 1991; Schonegg W.D. et al., 1991; Kuske R.R. et al., 1991; Miller A.P., Falcone R.E., 1991; Okubo M. et al., 1992; Schuster R.H. et al., 1992; O Brien W. et al., 1993; Faure M., 1995; Mafllard G.F., Bran del Re R., 1995; Handel N. et al., 1995; Stueber K. et al., 1997; Iwuagwu F.C., Frame J.D., 1997; Sandelin K. et al., 1998; De Souza B.A., 1998; Wickman M. et al., 1998; Hadden W.E., 1998; Yeh K.A. et al., 1998; Cunningham B.L. et al., 2000; Clough K.B. et al., 2001; Codner M.A. et al., 2001; Lin K.Y. et al., 2001).
Предрасполагающими факторами к развитию осложнений маммопласти-ки относятся (Lin K.Y. et al., 2001): 1. Избыточная масса тела.
2 Активное курение в настоящее время (более 5 лет) или в прошлом. 3. Предыдущее радиационное облучение (при реконструкции после мастэкто-мии по поводу рака молочной железы.
Среди осложнений аугментационной маммопластики силиконовыми протезами 64% - уплотнения молочной железы, при протезировании имплантатами с солевыми растворами уплотнения капсулы отмечают у 40% пациентов. Физические осложнения отмечаются в общей сложности в 1-2% случаев, косметический результат считают неудовлетворительным около 15% женщин, но на повторную операцию по эмоциональным показаниям были согласны менее 4% (HetterGP, 1979).
Отмеченные осложнения в первую очередь - воспалительного характера, септического и асептического, которые отмечены при применении всех типов имплантатов, в том числе и силиконовых (Symmers W.S., 19686; Benavent W.J., 1973; Hipps C.J et al., 1978; Schlenker J.D. et al., 1978; Foster M.T., 1979; Gayou R, Rudolph R., 1979; Robertson J.L., 1979a, 19796; Courtiss E.H. et al., 1979; Marsh J.L. et al., 1982; Biggs T.M. et al., 1982; Lavey E. et al., 1982; Cole-Beuglet С et al., 1983; Zeller J.M., 1983; Cocke W.M., 1984; Wilkinson T.S. et al., 1985; Herman S., 1985; Umansky C, 1985; Weber J., Hentz R.V., 1986; Colon G.A., 1986; Rigg B.M., 1987; Ferreira J.A., 1987; Ward J. et al., 1987; Wattiaux M.J. et al., 1988; Graver D., 1989; Gibney J., 1989; Armstrong R.W. et al., 1989; Nielsen M. et al., 1989; Pennisi V.R., 1990; Rosen P.B. et al., 1990; Vinton A.L. et al., 1990; Picha G.J., Goldstein J.A., 1991; Ramon Y. et al., 1991; Hoffinan J.P. et al., 1991; Ramon I. et al., 1991; Hester T.R., Cukic J., 1991; Herman D. et al., 1992; Baker R.R., 1992; Maxwell G.P., Falcone P.A., 1992; Michatski С.Л., 1992; Petit J.Y. et al., 1992; Steinbach B.G. et al., 1993; Thomas P.R. et al., 1993; Noda S. et al., 1994; Friedman R.J., 1994; Payne L.E., 199ч, Zhu H. et al., 1995; Jenkins ME. et al., 1996; Svahn J.K. et al., 1996; Johnson P.E., Hanson K.D., 1996; Camilleri I.G. et al., 1996; Lin W. et al., 1996; Ahn C.Y. et al., 1996; Gabriel S.E. et al., 1997; Peters W. et al., 1997; Ersek R.A., Salisbury A.V., 1997; Spear S.L., Majidian A., 1998; For-man D.L. et al., 1998; Plogmeier K. et al., 1998; Marotta J.S. et al., 1999; Kanhai R.C. et al., 1999; Добрякова ОБ., Ковынцев H.H., 2000; Hidalgo DA., 2000; CasteUo J.R. et al., 2000; Sohn B.K. et al., 2000; Brown S.L. et al., 2001a; Valdatta L. et al., 2001; Kjoller K. et al., 20026), вплоть до шоковых реакций на имплантат или инфекцию (Barnett A. et al., 1983; Bresler M.J., 1983; Giesecke J., Arnander C, 1986; Tobin G. et al., 1987; Olesen L.L. et al., 1991; Poblete J.V. et al., 1995; Brown S.L. et al., 2001a; Valdatta L. et al., 2001) или гангренозной пиодермии (Sotillo-Gago 1. et al., 1999). Описаны даже несколько случаев грибковой инфекции (Truppman E.S., 1979; Williams К. et al., 1983; Coady M.S. et al., 1995; Netscher D.T. et al., 1995; Young V.L. et al., 1995a; Niazi Z.B. et al., 1996a, 19966; Rosenblatt W.B., Pollock A., 1997; Penk A., Pittrow L, 2000; Brunner S. et al., 2000; Saray A. et al., 2002), атипичная микобактериальная (Toranto I.R., Malow J.B., 1980; Clegg H.W. et al., 1983a, 19836; Wilkinson T.S. et al, 1985; Perry R.R. et al., 1985; Juang Y.C. et al., 1989; Freedman A.M., Jackson I.T., 1989; Lee D. et al., 1995; Walsh R. et al., 1995; Wilkinson T.S., 1995; Heistein J.B. et al., 2000; Haiavy J., Tobin H, 2002), грамм-отрицательная (Serratia marcescens) (Pegues D.A. et al., 1991), энтерококковая (Enterococcus avium) (Ablaza V.J., LaTrenta G.S., 1998), микоплазменная (Sanyal D., Thurston C, 1991), анаэробно-дифтероидная (Netscher D.T. et al., 1995), сальмонеллезная (Asaadi M., Suh E.D., 1995), бруцеллезная (Memish Z.A. et al., 2001), анаэробная (Clostridium perfringens) (Hunter J.G. et al., 1996) и листериозная инфекция (Gnanadesigan N. et al., 1994). Часто развитие инфекционных осложнений, особенно редких, связывают с иммунодепрессией при воздействии силиконовых имплантатов на грудь, как при беременности (Gnanadesigan N. et al., 1994), с радиационным воздействием или применением химиотерапии при реконструкции молочных желез после мастэктомии по поводу рака (Penk A., Pittrow L., 2000).
Достаточно часто сообщается о случаях реагирования организма на им-плантат как на инородное тело (Cocke W.M. et al., 1975; Domanskis Е., Owsley J.Q., 1976; Wagner H. et al., 1977; Smahel J., 1977,1978a, 19786; Wilflingseder P., 1977; Hausner R.J. et al., 1978; Stock W., Wolf K., 1986), имеются свидетельства о реакции инородного тела на имплантат из собственных тканей (мышечный лоскут) (Tschopp Н., 1991), спонтанных смещениях, перемещениях, ротации и элиминации трансплантированных объектов (Zackin Н., Goulian D., 1975; Schlenker J.D. et al., 1978; Bostwick J., 1980; Lemperle G., 1980; Oneal R.M., Ar-genta L.C., 1982; Lavey E. et al., 1982; Mitz V., Vilain R., 1982; Derman G.H. et al., 1983; Cole-Beuglet С et al., 1983; Asplund O., Korlof В., 1984; Schmidt G.H., 1984; Janson R.A., 1985; van Heerden J.A. et al., 1987; Spear S.L., Little J.W., 1988; Parsa F.D., 1988; Clarendon C.C., 1988; Tristant H., 1989; ParsaF.D., 1990; Golembe E.V., Hunter J.G., 1990; Hoffman J.P. et al., 1991; Baker R.R., 1992; Michalski С A., 1992; May J.W. et al., 1994; Friedman R.J., 1994; Zhu H. et al., 1995; Brink R.R., 1996; Troilius C, 1996; Tenenbaum S.A. et al., 1997; Gabriel S.E. et al., 1997; Beekman W.H. et al., 19976; Yeh K.A. et al., 1998; Kanhai R.C. et al., 1999; Abramo A.C. et al., 1999; Добрякова О.Б., Ковынцев H.H., 2000; Sohn B.K. et al., 2000; Wang L. et al., 2000; Jorquera F. et al., 2000; Baeke J.L., 2002), гематомах (Williams С et al., 1975; Hipps C.J. et al., 1978; Georgiade N.G. et al., 1979; Shafir R. et al., 1983; Vandamme J.P., 1985; Stock W., Wolf K., 1986; Weber J., Hentz R.V., 1986; van Wingerden J.J., van Staden M.M., 1989; Harving S., 1989; Nielsen M. et al., 1989; Biggs T.M., Yarish R.S., 1990; Vinton A.L. et al., 1990; Ramon Y. et al., 1991; Hester T.R., Cukic J., 1991; Marques A.F. et al., 1992; Michalski C.A., 1992; Steinbach B.G. et al., 1993; Payne L.E., 1994; Frankel S.D. et al., 1994; Гребенькова О.Б., 1994; Zhu H. et al., 1995; Добрякова О.Б., 1996; Gabriel S.E. et al., 1997; Gutowski K.A. et al., 1997; Wickman M. et al., 1998; Доб-рякова ОБ., Ковынцев Н.Н., 2000; Hidalgo D.A., 2000; Sohn B.K. et al., 2000; Menke H. et al., 2001; Kjoller K. et al., 20026), причем гематомы могут быть и поздними осложнениями маммопластики (Cedema J.P., 1995; Daw J.L. et al., 1996; Willens H.J. et al., 1996; Hughes K.C. et al., 1997; Wang B.H. et al., 1998; Gorgu M. et al., 1999), серомах (Vinton A.L. et al., 1990; Ramon Y. et al„ 1991; Hofrman J.P. et al., 1991; Hester T.R., Cukic J., 1991; Wuest W.L., 1992; Slavin S.A. et al., 1992; O Brien W. et al., 1993; Noda S. et al., 1994; Гребенькова О.Б., 1994; Soo M.S., Wilhford M.E., 1995; Soo M.S. et al., 1995; Добрякова ОБ., 1996; Svahn J.K. et al., 1996; Johnson P.E., Hanson K.D., 1996; Gabriel S.E. et al., 1997; Smith A.R. et al., 1999; Добрякова ОБ., Ковынцев H.H., 2000; Castello JR. et al., 2000; Menke H. et al., 2001), послеоперационная компрессия не сокращает частоту возникновения гематом и сером (Nathan В., Singh S., 2001), болезни Мондора (примечательно, что чаще всего это осложнение возникает в период от 3 до 4 месяцев) (Fischl R.A. et al., 1975; Marin-Bertolin S. et al., 1995), но некоторые авторы отвергают связь тромбофлебита передней грудной стенки с силиконовыми имплантациями (Green R.A., Dowden R.V., 1988), масталгии (Svahn J.K. et al., 1996), образовании, деформациях и разрывах плотных фиброзных и соединительнотканных капсул вокруг имплантата даже если он изготовлен из аутологичных тканей (Planas J., 1976; Baker J.L. et al., 1976; Springer H.A., 1976; Mabie P.D., 1976; Rempel J.H., 1977; Vecchione T.R., 1977; Feliberti M.C. et al., 1977; Eisenberg H.V., Bartels R.J., 1977; de Saxe B.M., 1977; Laughlin R.A. et al., 1977; Smahel J., 1977; Wilflingseder P., 1977; Mladick R.A., 1977; Cronin T.D., 1977; Muhlbauer W., 1978; Grant E.G. et al., 1978; Hutton F.A., 1978; Frank D.H., Robson M.C, 1978; Houston HE., 1978; Tolhurst D.E., 1978; Cocke W.M., 1978; Gruber R.P., 1978; Gruber R.P., Friedman G., 1978; Vistnes L.M. et al., 1978; Gayou R., Rudolph R., 1979; Vrebos J., 1979; Меуег-Menk W.T. et al., 1979; Freeman B.S., 1979; Jenny H, 1980; Bostwick J., 1980; Snyder G.B., Nestor J., 1980; Lemperle G., 1980; Dellon A.L. et al., 1980; Gruber R.P., Jones H.W., 1981; Shah Z. et al., 1981, 1982; Sugimoto Т., 1982; Oneal R.M., Argenta L.C., 1982; Lavey E. et al., 1982; Brobmann G.F., Gospos C, 1982; BurkhardtB.R. et al, 1982; Silver H., 1982; Mitz V., Vilain R., 1982; Ludin E.N., 1982; Wallace A.F., 1982; Cucin R.L. et al., 1982; Hartshome M.F. et al., 1982; Argenta L.C., 1983; Hoffman S., 1983; Peled I.J., 1983; Morgan E., 1983; Ellenberg A.H., 1983; Kosanin R. et al., 1983; Cole-Beuglet С et al., 1983; Sorice G. et al., 1983; O Keeffe P.J., 1983; Caffee H.H., 1983, 1992,1994; Ferreira J.A., 1984
Устойчивость косметического эффекта и мнение пациенток о результатах операции через 3 года
Устойчивость косметического результата через 3 года заметно падает, так после имплантации протезов «Ника» она составляет 72%, а нестойкий результат наблюдается уже у 28% обследованных. При имплантации однокамерных протезов «Mentor» стойкий результат был у 87,5%, а нестойкий - у 12,5% оперированных, а при имплантации двухкамерных протезов этой же фирмы стойкий результат был у 89%, а нестойкий у 11 % женщин (табл. 12).
Полусферические протезы «McGhan» дали стойкий результат через 3 года у 95% и нестойкий у 5% пациенток (табл. 12).
Протезы «McGhan» анатомической формы стойкий результат дали у 77 из 81 оперированных и у 4 был результат нестойкий (табл. 12).
Таким образом протезы «McGhan» с текстурированной поверхностью, трехслойной оболочкой, заполненные высококогезивным силиконовым гелем, как полусферические, так и анатомической формы дали устойчивый результат через три года после операции у 95% оперированных, «Ментор» у 87%-89%, а «Ника» у 72% оперированных (табл. 12).
Небезынтересно мнение протезированных женщин о качестве операции через 3 года. Наиболее демонстративная картина обнаружена при сравнении результатов опроса женщин после имплантации протезов «Ника» и «McGhan». Через три года удалось опросить 430 женщин, которым имплантировали протезы «Ника» и 200 женщин после имплантации протеза «McGhan» (табл. 13).
Изменение самовосприятия в первом случае улучшилось у 67(15,5%) обследованных, а во втором - улучшение наблюдалось у 183(91,5%) обследованных. Ухудшилось самочувствие после имплантации протезов «Ника» у 246(57,2%), а после имплантации протезов «McGhan» - у 17(8,5%) (табл. 13).
На вопрос: как изменилась привлекательность после операции - получили те же ответы, что и по самовосприятию. Чувствительность железы после операции ухудшилась у большинства женщин и это вполне объяснимо, так как травма нервных стволиков во время операции и растягивание тканей протезом не может проходить бесследно. Вначале наблюдали гипостезию, а в позднем периоде - гиперестезию. Поглаживание по коже железы у женщин вызывает неприятное чувство жжения. Чувствительность стала хуже при имплантации протеза «Ника» в 82,5%, а при маммопластике имплантатом «МакГан» - в 76,5% случаев (табл. 13). Изменение чувствительности молочных желез женщин почти не волнует. Они об этом сами и не говорят, пока этот вопрос им не задается. Главное для них - это красивый полный бюст любой ценой - ценой здоровья, материальных затрат и т.д.
Сексуальная жизнь улучшилась у 67(15,5%) женщин после имплантации протезов «Ника», осталась без изменений - у 309(72%), ухудшилась, как считают женщины - у 54(12,5%). После имплантации протезов «McGhan» сексуальная жизнь улучшилась у 183(91,5%) женщин, а ухудшилась - у 5(2,5%) обследованных, осталась без изменений у -12(6%) женщин (табл. 13).
На вопрос: соответствует ли взгляд пациентки принятым представлениям о форме и величине молочной железы: после имплантации протеза «Ника» женщины ответили «Да» в 67 случаях, при аугментации имплантатом «МакГан» - в 183, тогда как первые ответили «нет» в 363 случаях, а вторые -только в 17 (табл. 13).
Недовольны операцией 363(84,41%) женщин с протезами «Ника», а довольны лишь 67(15,5%), тогда как с протезами «McGhan» недовольны лишь 17 (8,5%), а довольны 183 (91,5%) (табл. 13).
Анализируя мнение женщин после имплантации протезов «Sebbin» и «Mentor» мы получили результаты, которые занимают среднее место. Протезы, заполненные физиологическим раствором теряют свой объем и уже через год начинает проявляться постимплантационная деформация (Arrillaga A. et al., 1977; Worton E.W. et al., 1980; Rubin L.R., 1980; Kissin M.W., Kark A.E., 1983; Kissin M.W., Kark A.E., 1984; Ward J. et al., 1987; Schnur PL., 1988; Gylbert L et al., 1990; Hawes D.R., 1990; Beisang A.A. et al., 1991; Hoffman J.P. et al., 1991; Miller A.P., Falcone R.E., 1991; Given K.S., Stowers R.G., 1991; Ganott M.A. et al., 1992), что вызывает недовольство пациенток. Протезы «McGhan» и «C.U.I.» вызвали лучшие отзывы у оперированных. На сегодняшний день это лучшие протезы. Их и надо рекомендовать для имплантации.
Устойчивость косметического результата прослежена нами за 12 лет (табл. 14). Надо заметить, что это касается в полной мере результатов, полученных при имплантации отечественных протезов, так как зарубежные образцы мы начали применять позже и особенно такие как «McGhan» анатомической формы. Но эти результаты показывают тенденцию, а именно, что с годами устойчивость косметического результата теряется и особенно заметно это при исследовании Российских протезов.
И, наконец, нам удалось выявить почти все осложнения, так как данные пациентки без вызова посещают врача, стараясь исправить имеющийся дефект. Этим объясняется большой процент обследованных в отдаленный период. Те, кто не явился к нам, надо полагать, имеют хороший косметический результат.
Микрогемолимфоциркуляция в плотной части соединительнотканной капсулы вокруг различных имплантатов молочных желез
Плотная часть капсулы вокруг различных имплантатов молочных желез представляет собой грубоволокнистую соединительную ткань, довольно часто сходную с тканью рубца. В этой ткани очень преобладают клетки (фиброциты и фибробласты) и межклеточное вещество (коллагеновые волокна), но мало выражен сосудистый компонент.
Достоверных отличий в объемной плотности кровеносных и лимфатических сосудов, интерстициальных пространств, клеток и межклеточного вещества в плотной части капсулы вокруг различных имплантатов не обнаружено (табл. 23-26).
Несмотря на это можно отметить, что наиболее выражен сосудистый компонент в плотной капсуле вокруг олеоимплантата, а наименее - в капсуле, окружающей имплантат «МакГан».
Возможно, что это связано с более выраженной реакцией организма на олеоимплантат, как на инородное тело. Это доказывается и тем, что, как мы уже отмегшти в предыдущем разделе, в окружающих эти имплантаты тканях больше фрагментов чужеродного материала, и более выражена клеточная (макрофагальная) реакция на эти фрагменты - образование большого количества гигантских клеток инородных тел.
То есть происходит асептическая воспалительная реакция, индуцируемая инородным телом, при олеоимплантате выраженность воспаления наибольшая, а при использовании имплантата «МакГан» - наименьшая.
Сосудистая реакция при воспалительном процессе в первую очередь затрагивает артериолы, капилляры и венулы, объединенные понятием "микроциркуляция" (Zweifach В. et al., 1974). Вначале отмечается ускорение кровотока, а затем его замедление и усиленный прилив крови к пораженному участку. Кроме того, расширение сосудов обусловливается действием активных продуктов обмена веществ (Кузин МИ., Костюченок Б.М., 1990).
Замедление кровотока в сосудах вызывается несколькими причинами -параличом нервно-мышечного аппарата и потерей сосудистого тонуса, механическими препятствиями из-за сдавления и тромбирования мелких вен, увеличением сопротивления кровотоку вследствие набухания эндотелия и адгезии лейкоцитов и тромбоцитов, сгущением крови вследствие экссудации (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990).
В результате расширения артериол возникает артериальная гиперемия, что клинически характеризуется покраснением и повышением температуры воспалительного очага. Повышение температуры происходит и за счет экзо термических реакций тканевого обмена. Расширение сосудов в очаге воспаления возникает под действием нескольких факторов (Воспаление: ненаркотические анальгетики, 1997):
- действие вазоактивных веществ (гистамин, серотонин, кинины, простаглан-дины, производные аденина и др.);
- воздействие повышенной концентрации водородных ионов в воспаленной ткани (в условиях ацидоза действие вазоконстрикторов ослабляется, тогда как вазодилятаторные эффекты усиливаются);
- наличие повышенного содержания ионов калия в тканевой жидкости (в присутствии ионов калия вазоконстрикторные эффекты уменьшаются);
- изменение давления окружающей ткани в результате снижения ее эластичности (стенки капилляров снаружи испытывают давление со стороны окружающих тканей, в чем главную роль играют соединительнотканные элементы, при уменьшении упругости поддерживающей ткани происходит расширение капилляров).
Ускорение кровотока в сосудах воспаленного очага постепенно сменяется его замедлением. Вначале возникает смешанная гиперемия (артериально-венозная), которая затем переходит в венозную гиперемию. Замедление кровотока при воспалении обусловлено несколькими факторами (Воспаление: ненаркотические анальгетики, 1997)
Чрезмерным, по сравнению с объемом протекающей крови, увеличением площади поперечного сечения сосудистого русла за счет максимального расширения капилляров и раскрытия спавшихся вен.
Механическим препятствием для оттока крови и лимфы из очага воспаления, возникающим в результате:
- сдавления венозных и лимфатических сосудов отечной жидкостью и экссудатом,
- тромбоза вен и лимфатических сосудов.
Увеличением сопротивления кровотоку, обусловленного шероховатостью внутренней стенки мелких сосудов от прилипших к ней лейкоцитов, а также некоторым набуханием эндотелиальных клеток вследствие изменения физико-химических свойств белков.
Сгущением крови и повышением вязкости ее вследствие усиленного выхода жидкости из сосудов в ткань.
Все это постепенно приводит к полной остановке кровотока в некоторых сосудах (стазу), что еще больше нарушает питание пораженной ткани, вызывает накопление продуктов распада, в свою очередь усиливающих воспалительный процесс (Воспаление: ненаркотические анальгетики, 1997).
Другой причиной нарушения микроциркуляции является внесосудистый механизм окклюзии. Сводится он к сдавлению имплантатом или его капсулой или воспалительным инфильтратом или всеми вместе периваскулярной клетчатки. Это объясняется тем, что воспалительный процесс возникает в относительно замкнутом между плотной капсулой и имплантатом с одной стороны и между плотной капсулой и кожей или мышцами с другой стороны пространстве, имеющем небольшой объем и ригидные стенки. В связи с этим возникает внутренняя гипертензия, которая ведет к сдавлению вен, в которых наименьшее давление При сохраненном притоке крови это сопровождается переполнением микрососудистого русла, замедлением кровотока вплоть до стаза Изменение артериального кровотока наступает вторично.
Лимфатическая система активно участвует в различных патологических процессах: шоке различной этиологии, воспалении, аллергической, а так же адаптационной перестройке организма. При этом уже в ранние сроки в лимфатической системе проявляются функциональные и морфологические признаки процессов повреждения, защиты и приспособления (Foldi М, 1969, Casley-Smith JR., 1973; Левин Ю.М. и др., 1982; Бородин Ю.И., 1989; Спиженко Ю.П., 1990; Бородин Ю.И. и др., 1995, 1996, 1997).
При воспалении сгустки фибрина, остатки тканей и клеток, токсины и антигены из патологического очага поступают в лимфатическую систему (Зербино Д.Д., 1971, 1974; Guyton А.С. et al., 1975; Спиженко Ю.П., 1990). В данном случае вполне вероятен транспорт материала имплантата (и в первую очередь олеоимплантата, так как его фрагменты наиболее часто были обнаружены в тканях капсулы) в регионарные (подмышечные) лимфатические узлы.
Лимфатические капилляры, сосуды и узлы в данном случае окажутся наполненными фрагментами инородных тел (Нашпег R.J. et al., 1978, 1981; Wintsch W. et al., 1978; Travis W.D. et al., 1985; Endo L.P. et al., 1987; Roux H. et al., 1987; Tabatowski K. et al., 1990), обрывками соединительнотканной капсулы, сгустками фибрина, макрофагами, гигантскими клетками инородных тел и их частями. Будет диссеминировано блокирован микролимфатический дренаж тканей и пассаж лимфы через лимфатические узлы, что в свою очередь приведет к лимфостазу и расширению лимфатических сосудов не только в коже и подкожной клетчатке (рис. 86, 87, 89-94), но и в тканях, непосредственно граничащих с имплантатами, в том числе и в плотной части соединительнотканной капсулы (рис. 184-191). В некоторых случаях мы наблюдали слияние межклеточных щелей в большие полости, наполненные прозрачным содержимым (псевдокисты - нет эпителиальной или эндотелиальной выстилки) (рис. 185, 186), отмечали и кистозное перерождение лимфатических сосудов (уплощение эндотелиальной выстилки) (рис. 187-191), и то и другое свидетельствует о длительном нарушении лимфотока, хроническом лимфостазе
Скорее всего из-за разной выраженности реакции организма на различные имплантаты и объясняются отличия объемной плотности различных сосудов в плотной части капсулы, а отсутствие достоверной разницы скорее всего объясняется большими разбросами значений в вариационных рядах (табл. 23-26)
Динамика показателей реолимфовазографии и импедансометрии у пациенток, получавших межостистые лимфотропные лимфостимулирующие инъекции с анальгетиком после аугментационной маммопластики
Результаты реолимфовазографии молочных желез, проведенной женщинам, получавшим в послеоперационном периоде регионарные межостистые лимфотропные лимфостимулирующие инъекции с анальгетиком, представлены в таблице 121.
У пациенток, вошедших в данную группу исследования, на третьи сутки после оперативного вмешательства, после выполнения первой регионарной инъекции с анальгетиком, наблюдали резко выраженное усиление венозного и лимфатического оттока на фоне умеренного возрастания интенсивности артериального кровотока. Объем венозного оттока возрос на 159,2% (1,31+0,32 Ом), а его скорость - на 78,4% (0,80±0,24 Ом/сек.). Возрастание функции дренажных систем молочных желез происходило на фоне умеренного снижения кинетического сопротивления венозному оттоку и резко выраженного снижения кинетического сопротивления лимфооттоку: на 36,2% (0,35±0,09 сек./Ом) и 80,9% (1,92+0,93 сек./Ом), соответственно. Объем венозного оттока возрос на 159,2% (1,31±0,32 Ом), объем лимфатического оттока - на 418,5% (1,34±0,68 Ом). Увеличение скорости венозного оттока составило 78,4% (0,80+0,24 Ом/сек.), скорости лимфатического оттока - 471,1% (3,58+1,34 Ом/сек.) и объема артериального притока - 12,4% (0,67+0,18 Ом). На фоне возрастания объема притекающей жидкости наблюдалось, в отличие от других групп исследования, снижение его скоростных характеристик. Снижение начальной скорости артельного притока составило 36,3% (0,12±0,02 Ом/сек.), а конечной - на 29,7% (0,08±0,02 Ом/сек.) (табл. 121).
После выполнения повторной (на 5 сутки послеоперационного периода) регионарной межостистой инъекции с анальгетиком обнаружили, в сравнении с предыдупщм обследованием, снижение выраженности отклонений показателей крово- и лимфотока. При этом показатели венозного и лимфатического оттока оставались резко повышенными. Достоверность отклонения показателей венозного и артериального кровотока от исходного уровня была низкой (р 0,1). Объем артериального кровотока на момент осмотра был на 28,7% (0,45±0,13 Ом) выше исходного уровня. Отклонение объема венозного оттока от исходного уровня составляло 97,6% (0,80±0,20 Ом), что было в 1,6 раза менее выраженным, чем при предыдущем обследовании. Отклонение величины скорости венозного оттока составляло 58,3% (0,60+0,18 Ом/сек.), что в 1,3 раза оказалось меньше, чем при предыдущем исследовании. При этом, в отличие от результатов обследования после выполнения первой межостистой инъекции с анальгетиком, не наблюдали достоверного отклонения от исходного уровня кинетического сопротивления венозному оттоку. Выраженность повышения объема лимфатического оттока после повторной регионарной межостистой инъекции с анальгетиком стала в 1,9 раза ниже, чем при предыдущем обследовании, а скорости лимфооттока - в 2 раза. Отклонение объема лимфатического оттока от исходного уровня составило 216,7% (0,69±0,35 Ом), его скорости -237,8% (1,81±0,76 Ом). При этом выраженность снижения кинетического сопротивления лимфооттоку, в сравнении с предыдущим обследованием, изменилась несущественно, составив 68,4% (1,62±0,76 сек./Ом) (табл. 121).
При проведении реолимфовазографии на 7 сутки послеоперационного периода, после выполнения третьей межостистой инъекции с анальгетиком, достоверных отклонений показателей от исходного уровня не отмечали. При этом была найдена тенденция к резко выраженному повышению скорости и объема лимфатического оттока, незначительному повышению кинетического сопротивления венозному оттоку и выраженному снижению кинетического сопротивления лимфооттоку. Выявленная динамика демонстрирует нормализацию показателей крово- и лимфотока у большинства пациенток вошедших в данную группу исследования, наступившую на седьмые сутки послеоперационного периода (табл. 121).
При анализе отдаленных результатов реолимфовазографии, выполненной у пациенток, получавших курс регионарных межостистых лимфотропных лим-фостимулирующих инъекций с анальгетиком, достоверных различий с результатами первичного обследования и результатами обследования здоровых женщин выявлено не было (табл. 122).
Показатели импедансометрии, выполненной пациенткам, получавшим в послеоперационном периоде курс регионарных межостистых лимфотропных лимфостимулирующих инъекций с анальгетиком, представлены в таблице 123.
На третьи сутки послеоперационного периода, как и в других группах исследования, наблюдалось умеренное снижение показателей импедансометрии. Снижение активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей верхнего полюса молочных желез составило 39,9% (16,23±2,05 Ом), нижнего - 44,4% (15,48+1,95 Ом) (табл. 123).
На пятые сутки после операции, в сравнении с предыдущим обследованием, было выявлено существенное снижение выраженности отклонения показателей импедансометрии. Выраженность отека тканей верхнего полюса молочных желез стала в 2,3 раза ниже, чем при предыдущем обследовании, а отклонение от исходного уровня составило 17,2% (7,00±1,45 ом). Отклонение величины активной составляющей удельного сопротивления тканей нижнего полюса молочных желез составило 23,5% (8,20±1,52 Ом), что было в 1,9 раза ме нее выраженным, чем при обследовании на третьи сутки послеоперационного периода. При этом уровень достоверности различий между показателями импедансометрии, полученным при обследовании на пятые сутки и показателями импедансометрии, полученными при первичном обследовании, был низким (р 0,1)(табл. 123).
При анализе результатов импедансометрии молочных желез, выполненной на седьмые сутки послеоперационного периода, статистически достоверных различий с исходным уровнем выявлено не было (табл. 123).