Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь четвертой по частоте причиной смертности в мире, ведет к значительному, все возрастающему экономическому и социальному ущербу (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких, 2011). Достаточно сказать, что в Европейском союзе затраты на лечение ХОБЛ достигают 56% от общих прямых затрат на болезни органов дыхания и составляют 38 млрд. евро в год (European Respiratory Society, 2003); при этом наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. Кроме того, каждое обострение ХОБЛ сопровождается повышением риска сердечно-сосудистых событий в 3 раза по сравнению с общей популяцией пациентов (Баймаканова Г.Е., 2012) и уровня госпитальной смертности пациентов от 5 до 32% (Donaldson G.C. и соавт., 2010).
Бронхоэктазы выявляются у 30% больных ХОБЛ. При МСКТ обследовании органов грудной клетки больных ХОБЛ было установлено, что число больных, имеющих бронхоэктазы, увеличивается прямопропорционально увеличению степени тяжести ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2005; Поливанов Г.Э., 2008). Бронхоэктазы осложняют течение ХОБЛ, влияют на прогрессирование заболевания, увеличивают частоту обострений и определяют выбор стандартов лечения, создают необходимость коррекции программ эрадикации инфекционных агентов в зависимости от выявленного возбудителя. Традиционное лечение тяжелых обострений ХОБЛ не приводит к полноценному стиханию воспалительного процесса в бронхиальном дереве, ремиссии становятся короче, заболевание прогрессирует, а в бронхиальном дереве формируются необратимые изменения (Чучалин А.Г., 2007; Чернеховская Н.Е., 2008). Возникает необходимость в дополнительных методах лечения – проведении эндобронхиальной терапии.
Лечебная бронхоскопия - наиболее эффективный способ местной санации бронхов (Чучалин А.Г., 2007; Чернеховская Н.Е., 2005, 2008). Результативность данного метода зависит, главным образом, от аспирации бронхиального содержимого и введенных лекарственных веществ, непосредственно воздействующих на местный воспалительный процесс и микрофлору бронхов, а также разжижающих бронхиальный секрет, что облегчает его удаление (Лещенко И.В., 2005; Черкасов В.А., 2005; Чучалин А.Г., 2007; Чернеховская Н.Е., 2008; Ноников В.Е., 2010).
Усилить санирующее воздействие антисептиков и антибиотиков способен низкочастотный ультразвук (НУЗ), эффективность использования которого установлена в хирургии, гинекологии, оториноларингологии (Харнас С.С., 2005; Нестерова К.И., 2005, 2012) и в бронхопульмонологии (Овчинников А.А., 2005; Логинов Л.Е., 2005; Чернеховская Н.Е., 2008). Усилению антибактериальных свойств лекарственного препарата в процессе прохождения их через волновод-распылитель способствует активация раствора за счет перехода в кластерную форму ультрадисперсных частиц препарата. Контролируемое равномерное и концентрированное орошение слизистой оболочки бронхов активированным диоксидином способствует наиболее полной реализации возможностей эндобронхиального лечения (Назаренко Г.И., 1999; Шевченко Ю.Л., 2004; Логинов Л.Е., 2005).
Таким образом, предпосылки для использования низкочастотного ультразвука при проведении санационной фибробронхоскопии у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ и бронхоэктатической болезни (БЭБ) имеются, а сведения о проведении подобных исследований в литературе отсутствуют.
Цель исследования: повысить эффективность лечения пациентов с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни путем включения в стандартную схему эндобронхиальной санации антисептиком, обработанным низкочастотным ультразвуком.
Задачи исследования:
-
В условиях стендовых испытаний оценить противомикробную активность антисептика диоксидина до и после обработки его низкочастотным ультразвуком.
-
Модифицировать метод санационной фибробронхоскопии для лечения пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, БЭБ путем использования низкочастотного ультразвука.
-
Провести сравнительное динамическое исследование уровня провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-8) и sIgA в бронхоальвеолярной жидкости пациентов с обострением различных нозологических форм легочной патологии и различными инфекционными возбудителями, провоцирующими обострение заболевания.
-
Оценить эффективность санационной бронхоскопии на основании изучения клинических симптомов, бактериологического, цитологического и иммунологического исследования бронхоальвеолярной жидкости пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ и БЭБ.
Научная новизна:
-
Установлено, что достижение клинической ремиссии у больных с тяжелым обострением ХОБЛ и обострением бронхоэктатической болезни не сопровождается полной нормализацией показателей местного иммунитета и цитологического состава бронхоальвеолярной жидкости.
-
Отмечено, что наибольшая выраженность иммунологических признаков воспаления наблюдается у пациентов с бронхоэктатической болезнью, при сочетании ХОБЛ и бронхоэктазов, а также при обнаружении в бронхоальвеолярной жидкости Ps. aeruginosa, Е. faеcium, S. pneumonia.
-
Доказано, что обработка низкочастотным ультразвуком раствора диоксидина повышает его противомикробную активность в отношении S. aureus, Ps. aeruginosa, S. рneumonia.
-
Установлено, что включение в стандартную схему лечения больных ХОБЛ и бронхоэктатической болезнью, а также при сочетании ХОБЛ с бронхоэктазами эндобронхиальной санации диоксидином, обработанным низкочастотным ультразвуком, уменьшает частоту обострений, увеличивает продолжительность ремиссии, обеспечивает эрадикацию патогенной микрофлоры из нижних дыхательных путей, меняет микробный спектр при повторном обострении в пользу менее патогенной микрофлоры.
Практическая значимость работы. Применение метода эндобронхиальной санации диоксидином, обработанным низкочастотным ультразвуком, у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ и БЭБ, позволяет добиться более стойкой и продолжительной ремиссии за счет более эффективной, по сравнению с традиционной фибробронхоскопией, эрадикации патогенной микрофлоры из нижних дыхательных путей, а значит, более быстрого стихания воспалительного процесса в бронхах.
Положения, выносимые на защиту:
-
Клиническая ремиссия у больных с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких и обострением бронхоэктатической болезни не сопровождается нормализацией иммунологических показателей, о чем свидетельствует повышенное содержание ФНО, ИЛ-8 и сниженный уровень sIgA и числа альвеолярных макрофагов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, а также присутствие в ней Ps. aeruginosa, Е. faеcium, S. pneumonia.
-
Включение в стандартную схему лечения пациентов с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких и обострением бронхоэктатической болезни метода эндобронхиальной санации антисептиком, обработанным низкочастотным ультразвуком, уменьшает тяжесть и продолжительность обострения, увеличивает продолжительность ремиссии за счет более выраженного по сравнению с традиционной фибробронхоскопией санационного эффекта, а значит более быстрого уменьшения активности воспалительного процесса в бронхах.
Внедрение у результатов исследования. Метод эндобронхиальной санации антисептиком, обработанным низкочастотным ультразвуком, внедрен в лечебную практику для больных с обострением ХОБЛ и БЭБ пульмонологического и эндоскопического отделений Омской областной клинической больницы и в ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и последипломного образования Омской государственной медицинской академии.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на ежегодной Областной пульмонологической конференции (Омск, 2011), общетерапевтических конференциях в областной клинической больнице (Омск, 2008-2011), научно-практической конференции, посвященной 90-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в работе врача общей практики» (Омск, 2012). Материалы диссертации представлены на Х международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), ХIХ национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает 113 отечественных и 45 иностранных источников.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором самостоятельно определены цель и задачи исследования, выполнены набор и клиническое обследование пациентов. Личное участие состояло в постановке стендового исследования микрофлоры при обработке ее низкочастотным ультразвуком, в исследованиях и манипуляциях при проведении санационных бронхоскопий и заборе материала для бактериологического и цитоиммунологического исследования. Автором проведена систематизация полученных данных и их статистическая обработка, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования, а также подготовлены публикации по материалам работы.
