Введение к работе
В сентябре 2005 года, президент России В В Путин обозначил приоритетные направления развития государственной политики, направленные на повышение качества жизни населения, что явилось началом реализации в нашей стране Национального проекта «Здоровье» [Путин ВВ., 2005]. Одной из наиболее «уязвимых» в социальном аспекте категорий населения были и остаются больные сахарным диабетом (СД) В отличие от многих других заболеваний СД качественно меняет жизнь человека уже с момента своего возникновения. Больные нуждаюгся в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации с первых дней болезни, даже при отсутствии значимых нарушений функции органов.
Специалисты Всемирной Организации Здравоохранения прогнозируют, что через 20 лет (2025г) численность больных сахарным диабетом превысит 300 млн человек [Балаболкин М И , 2005, Дедов И И., Шестакова М В 2002, 2007 ; Wild S , 2004] Однако и этот прогноз может оказаться слишком «оптимистичным» Количество зарегистрированных больных сахарным диабетом (СД) в 2000 году на 11% превысило расчетные данные экспертов Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) [King Н, 1998, Wild S ,2004] Рост заболеваемости СД оказывает влияние на уровень инвалидности и требует все больших затрат государства и общества на лечение и реабилитацию больных СД
Медицинская реабилитация больных СД на любом этапе (госпитальном, амбулаторном, санаторно-курортном) направлена на сохранение реабилитационного потенциала (РП), максимальное восстановление нарушенных функций и способности к обеспечению жизнедеятельности при сочетании с благоприятными социально-средовыми факторами
В соответствии с новыми требованиями контроль над эффективностью медицинской реабилитации - экспертно-реабилитационная диагностика - предусматривает оценку, не столько степени нарушения (утраты) функции органа или системы, сколько её сохранности Сохранность биологических ресурсов и есть потенциал для компенсации последствий болезни
Практика клинико-экспертной работы нуждается в разработке эффективных критериев оценки реабилитационных возможностей организма больных СД
Цель исследования:
Улучшение качества клинико-экспертной диагностики и медицинской реабилитации больных сахарным диабетом на основе оптимизации оценки базовой составляющей реабилитационного потенциала
Задачи исследования:
-
Изучить особенности адаптационных реакций у больных сахарным диабетом, оценить их корреляцию с типом и компенсацией сахарного диабета, давностью патологического процесса, эффективностью проводимой терапии и реабилитационными возможностями пациентов.
-
Разработать способ и математическую программную модель оценки сохранности нарушенных функций и компенсаторных возможностей организма больного сахарным диабетом на основе вегетативных и миокардиалыю-гемодинамических показателей и внедрить в практику клинико-экспертной работы.
-
Изучить состояние регуляторних систем организма (метаболических, гормональных и иммунных) в условиях компенсации и декомпенсации сахарного диабета, их связь с базовой составляющей реабилитационного потенциала и определить наиболее значимые показатели для клинико-экспертной диагностики
-
Оценить динамику морфо-функционального индекса (базовой составляющей реабилитационного потенциала) больного сахарным диабетом на различных этапах медицинской реабилитации
-
Изучить эффективность морфо-функционального индекса в определении клинического и реабилитационного прогноза в медико-социальной экспертизе больных сахарным диабетом, в разработке и реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов.
-
Изучить показатели первичной инвалидности вследствие сахарного диабета в Удмуртской республике в динамике за 2003-2007г.г
-
Изучить влияние компенсации сахарного диабета на сохранение реабилитационного потенциала и улучшение реабилитационного прогноза больного сахарным диабетом
-
Изучить взаимосвязь базовой составляющей реабилитационного потенциала, состояния когнитивных функций, психологического настроя и качества жизни больных сахарным диабетом
Научная новизна полученных результатов.
Впервые разработан и предложен к практическому применению способ оценки
базовой (биологической) составляющей реабилитационного потенциала больных СД
посредством определения морфо-фунхционального индекса - МФИ (Решение
Федеральной службы по интеллектуальной собственности о выдаче патента на изобретение «Способ определения биологической составляющей реабилитационного потенциала больных сахарным диабетом» от 17 июля 2008г)
Разработаны методы автоматизированной оценки морфо-функционального индекса для больных диабетом с автономной нейропатией (А.с.№2007613898), и показателя адаптационного соответствия (ПАС) для пациентов с неизмененной реактивностью автономной нервной системы (А с № 2007614560). Решение Федеральной службы по интеллектуальной собственности о выдаче патента на изобретение «Способ оценки функциональных резервов организма» от 4 июля 2008 г
Впервые был использован метод клинико-экспертной диагностики на основе вегетативной регуляции и адаптационных возможностей организма в оценке компенсации заболевания, определении степени сохранности и перспективы восстановления нарушенных функций организма и контроле над процессом реабилитации больных СД
Определение базовой составляющей реабилитационного потенциала впервые представлено в качестве метода контроля адекватности проводимой терапии в клинико-экспертной диагностике и реабилитации больных сахарным диабетом Установлена связь МФИ с вегетативной дисфункцией, нарушениями гормональной регуляции и иммуногенеза.
Впервые базовая составляющая реабилитационного потенциала учитывается как фактор, влияющий на эффективность проводимой лекарственной терапии и метод индивидуального подбора дозы и типа лекарственного средства
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Компенсация сахарного диабета является ведущим фактором в профилактике возникновения и прогрессирования осложнений, позволяет сохранить реабилитационный потенциал пациента и улучшить реабилитационный прогноз. Информативным методом динамической комплексной оценки состояния больного сахарным диабетом является определение базовой составляющей реабилитационного потенциала - морфо-функционального индекса
-
В клинико-экспертной диагностике компенсации сахарного диабета определяющее значение имеют показатели вариабельности артериального давления, суточного
ритма и индексы нагрузки Приоритетное значение в экспертизе артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 1 типа имеют показатели суточного ритма (суточный индекс - СИ). Показатели нагрузки давлением (индекс площади -ИП) в ночное время обладают дополнительной диагностической ценностью в клинико-экспертной диагностике СД 3. Ведущая роль в прогрессировании сахарного диабета принадлежит вегетативной дисрегуляции, что ускоряет формирование и прогрессирование поздних осложнений сахарного диабета Миокардиально-гемодинамические нарушения вторичны и поэтому коррекция гемодинамики без восстановления вегетативного равновесия не дает ожидаемых результатов
-
Количественные показатели нарушений адаптации и вегетативных регулирующих механизмов, определяемые на основе морфо-функционального индекса являются доказательным и эффективным средством контроля качества медицинской реабилитации, а, следовательно, физического состояния и способности к трудовой деятельности пациента, как на момент осмотра, так и в оценке прогноза и перспективности восстановительной терапии
-
Морфо-функциональный индекс как базовая (биологическая) составляющая реабилитационного потенциала позволяет с достаточной долей вероятности оценивать биологическую составляющую реабилитационных возможностей больного сахарным диабетом, формулировать реабилитационный прогноз МФИ - обеспечивает индивидуальность в оценке реабилитационных возможностей за счет особенностей технологии сравнительного анализа
-
Зависимость состояния когнитивной системы от компенсации и давности СД проявляется через вегетативные механизмы Когнитивные нарушения начинаются у больных СД значительно раньше, чем принято считать - практически в дебюте заболевания Показатели состояния когнитивной системы и качества жизни коррелируют только на начальном этапе заболевания и теряют зависимость друг от друга в динамике развития процесса, что предусматривает отдельную оценку состояния когнитивной фуіпсцпи :: психоэмоционального статуса Оценка когнитивных нарушений - важный компонент МСЭ.
Практическая значимость полученных результатов.
Практическая значимость работы вытекает из ее задач и заключается в разработке
способа количественной оценки медицинской составляющей реабилитационного
потенциала и технических средств его реализации Полученные в результате
исследования данные позволяют шире внедрить в практику такие категории оценки как
реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз, за счет использования способа оценки биологической составляющей реабилитационного потенциала как критерия прогноза и контроля эффективности реабилитации больных сахарным диабетом Способ позволяет составлять индивидуальные программы с учетом реабилитационных возможностей каждого пациента и активно корректировать их в процессе проведения реабилитации
Определение морфо-функционального индекса позволяет индивидуализировать подбор лекарственных препаратов для больных сахарным диабетом, сравнить эффективность различных лекарственных препаратов и определить оптимальную дозу.
Для практического использования разработаны и внедрены программы «Определение уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза» (Авт. Св. №2007613898) и «Определение уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (АС № 2007614560) для пациентов, без поражения вегетативной нервной системы
Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Ижевской медицинской академии по отраслевой научно-исследовательской теме «Регуляция физиологических функций»
Личный вклад соискателя. Диссертация является самостоятельным исследованием автора, который принимал участие на всех этапах проведеїшя работы Автор лично производил клинический осмотр пациентов, назначал комплексное лабораторно-инструментальное обследование и лечение, создал компьютерную базу данных и произвел статистическую обработку результатов Разработал концепцию и способ определения базовой составляющей реабилитационного потенциала, провел патентный поиск и оформил заявки на изобретения Провел научный анализ полученных данных в свете новых концепций и направлений диагностики, применив вненозологический подход к оценке состояния на уровне целостного организма для определения не только степени утраты, но и степени сохранности нарушенных функций у больных сахарным диабетом.
Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации написаны 1 монография «Диабетическая автономная нейропатия» (2 издание, 2005) и 5 учебно-методических пособий, рекомендованных МЗ УР для системы медицинского и последипломного образования, практикующих врачей «Диетотерапия сахарного диабета» (2005), «Энтеральный синдром у больных сахарным диабетом» (2005), «Схемы лечения важнейших заболеваний эндокринной системы»
(2005), «Проблемы медико-социальной экспертизы в диабетологии» (2006); «Поликлинический этап реабилитации больных сахарным диабетом организация, технологии» (2008) Изданы 2 информационные письма «Критерии физической адаптации больного сахарным диабетом в практике клинико-экспертной работы» (2008) и «Реабилитационно-экспертная диагностика в оценке эффективности восстановительного лечения больных сахарным диабетом» (2008) Подготовлена монография «Экспертная диагностика и сложные вопросы медико-социальной экспертизы в диабетологии»
Получены 2 авторских свидетельства №2007613898 «Программное обеспечение определения уровня морфо-функционального индекса пациента и реабилитационного прогноза» и 2007614560 «Программное обеспечение определения уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма». Получены 2 решения Федеральной службы по интеллектуальной собственности о выдаче патента на изобретение «Способ оценки функциональных резервов организма» от 4 июля 2008 г и «Способ определения биологической составляющей реабилитационного потенциала больных сахарным диабетом» от 17 июля 2008г. (сайт Роспатента www, ) Предложенные нами методы диагностики и реабилитации больных сахарным диабетом используются в практике работы Главного Бюро медико-социальной экспертизы по Удмуртской Республике, 1 Республиканской клинической больницы, МСЧ № 3 г Ижевска, санатория «Ува» Удмуртской Республики, областной клинической больницы г. Екатеринбурга Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии (зав -профессор А.М Корепанов) и кафедры внутренних болезней с курсом поликлинической терапии ФПК и ПП (зав - профессор Л Т. Пименов) Ижевской государственной медицинской академии, кафедры эндокринологии Уральской государственной медицинской академии (ГОУ ВПО «УГМА»)
Основные положения диссертации доложены на 1 Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 1-3 июля 1998г), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 24-27 мая 2004 г), XII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2005г), Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 1-2 июня 2005г), VI съезд научного общества нефрологов России (Москва, 2005г), на симпозиуме «Проблемы адаптации в кардиологии» в рамках XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 23-25 ноября 2005г), Всероссийской научно-практической
конференции «Дисплазия соединительной ткани» (С-Петербург, 15 сентября 2006г.), 1 Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 1-3 ноября 2006г), V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 30 октября-2 ноября 2006г), VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России, посвященном 40-летию ВНИИ гастроэнтерологии, (Москва, 20-23 марта 2007г), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины» - Ижевск, 2007, X международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (Россия, Москва, 24-26 сентября 2007г), Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 10 октября, 2007г), III Международном конгрессе «Эндоэкологическая медицина» (Лимассол, республика Кипр, 2007), Международной конференции «Актуальные проблемы диабетологии» (Баку, 17 декабря 2007г), VIII Международном славянском Конгрессе «Кардиостим» (С-Петербург, 2008), IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 19-22 мая 2008), Балтийском форуме современной эндокринологии (С-Петербург, 1-2 июня 2008)
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедр факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии, врача общей практики факультета повышения квалификации и переподготовки с курсом иммунологии, поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ижевская медицинская академия Росздрава» 13 декабря 2007г
Публикации. Автором опубликовано 107 научных работ, из них 63 по теме диссертации, в том числе 9 в центральных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, 2 информационных письма. Получено 2 авторских свидетельства и 2 решения о выдаче патентов на изобретения
Изданы учебно-методические пособия «Диабетическая автономная нейропатия» (2005), «Диетотерапия сахарного диабета» (2005), «Энтеральный синдром у больных сахарным диабетом» (2005), «Схемы лечения важнейших заболеваний эндокринной системы» (2005), «Поликлинический этап реабилитации больных сахарным диабетом организация, технологии» (2008)
Объем и структура диссертации Диссертация построена по общепринятому плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав, представляющих результаты собственных исследований, общего заключения, выводов и практических рекомендаций Работа изложена на 314 страницах,
