Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность хронического пиелонефрита определяется тенденций к моносимптомному, латентному и, нередко, атипичному его течению, а также неуклонным ростом среди населения. Согласно литературным данным признаки патологических инфекционно-воспалительных изменений органов мочевыделительной системы, характерных для пиелонефрита, являются частой ультразвуковой находкой [Астафьев А.В.,1992; Борисов И.А., 1995; Биссет Р., Хан А., 1997; Аляев Ю.Г., 2001; Пыков И.М. 2004; Taylor K.J., 2000 и др.].
Согласно данным Н.A.Лопаткина, А.И.Струкова, В.В Серова и др., на основании результатов вскрытий выявляют недиагностированный при жизни пиелонефрит примерно у каждого 10–12-го умершего. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют ещё чаще – у каждого 5-го умершего [Струков А.И., Серов В.В., 1995; Шулутко Б.И.,1996; Лопаткин Н.А., 1998; Леонова Н.Я., 2004 и др.].
Появление артериальной гипертензии* и хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных хроническим пиелонефритом делают прогноз неблагоприятным. Больные с проявлениями хронического пиелонефрита, сопровождающего симптоматической артериальной гипертензией**, составляют группу высокого риска в отношении смертности от сердечно-сосудистых осложнений [Оганов Р.Г. , 2002; Смирнов А.В. с соавт., 2006; Seliger S.L. ,2006; Stevens A.L., 2006; Shepherd J., 2007; Шилов Е.Н., 2007; Чернышева Е.В. , 2009 и др.].
*- здесь и далее термин «артериальная гипертензия - АГ» употребляется при наличии синдрома повышения АД;
** здесь и далее для обозначения развившегося синдрома АГ у больных хроническим пиелонефритом употребляются термины «хронический пиелонефрит с АГ», «вторичная АГ», «симптоматическая АГ», иногда– «ренопаренхиматозная АГ».
Однако механизмы формирования вторичной артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите, причинно-следственные отношения артериальной гипертензии и хронического пиелонефрита остаются дискутабельными [Калугина Г. В. , 1993; Крюков Н.Н., 2000; Мухин Н.А., 2007].
Согласно данным Н.Я.Леоновой (2004), у больных хроническим пиелонефритом суточный профиль артериального давления (АД) не зависит от длительности пиелонефрита, частоты обострений, фазы заболевания, т.е. предполагается возможность коморбидности этих заболеваний или возникновение хронического пиелонефрита на фоне лечения первичной, эссенциальной артериальной гипертонии (гипертонической болезни)*.
В работах других исследователей подчеркивается, что ренопаренхиматозная форма артериальной гипертензии у больных с хроническим пиелонефритом является следствием инфекционно-воспалительного процесса в почках, о чём свидетельствуют установленные умеренные корреляционные связи между степенью изменения эхопараметров у больных с хроническим пиелонефритом и тяжестью течения симптоматической артериальной гипертонии [Ратнер А.М.1990; Крюков Н.Н., 2000; Brosius F.C., 2006].
В этой связи основными практическими проблемами, связанными с хроническим пиелонефритом, являются ранняя диагностика, клиническая оценка предикторов возникновения и тяжёлого течения синдрома артериальной гипертензии (АГ).
Инфекционный воспалительный процесс в почках считается относительным противопоказанием к ее биопсии, хотя не исключается наличие особого морфопатологического стереотипа течения хронического пиелонефрита с симптоматической гипертонией.
** здесь и далее термин «гипертоническая болезнь», «эссенциальная гипертония» и «первичная АГ» употребляются как равнозначные при наличии хронического заболевания, основным проявлением которого является АГ, не связанная с известными (симптоматические АГ), часто устраняемыми причинами (Национальные клинические рекомендации ВНОК, третий пересмотр).
Для диагностики характера поражений почек можно применить доступный и информативный метод исследования морфологии твердой фазы мочи (фаций), предложенный В.Н.Шабалиным и С.Н. Шатохиной. При хроническом пиелонефрите этот метод позволяет выявлять: 1) микроальбуминурию (менее 0,022 г/л); 2) маркеры инфекционно-воспалительного процесса в почках; 3) маркеры ишемического и склеротического процесса в почечной паренхиме; 4) признаки нарастающего токсического поражения почек, что особенно важно при наличии риска развития ХПН.
Таким образом, вопрос своевременного выявления и клинической оценки предикторов возникновения и тяжёлого течения синдрома артериальной гипертензии у больных с хроническим пиелонефритом, так и хронического пиелонефрита у больных гипертонической болезнью является актуальным и её решение будет иметь важное научное и практическое значение, так как определяет тактику ведения больных и способствует снижению риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений.
Не исключается возможность выявления особенностей диагностики хронического пиелонефрита с синдромом артериальной гипертензии при сопоставлении клинико-лабораторных сдвигов (в том числе и морфологии фаций мочи) с эхографическими (качественными и количественными) показателями.
Цель исследования: оптимизация диагностики хронического пиелонефрита и прогнозирования его течения на фоне артериальной гипертензии.
Задачи исследования:
Выявить частоту и особенности течения хронического пиелонефрита с синдромом АГ.
Определить ранние эхографические и морфологические признаки хронического пиелонефрита, протекающего с АГ.
Установить взаимосвязь выраженности клинических, эхографических и морфологических сдвигов при хроническом пиелонефрите со степенью АГ.
Разработать алгоритм ранней диагностики хронического пиелонефрита и прогнозирования его течения на фоне АГ.
Научная новизна
Впервые при установлении причинно-следственной взаимосвязи течения хронического пиелонефрита со степенью АГ проведена комплексная оценка выраженности клинических, эхографических и морфологических показателей фаций мочи.
Установлена частота и спектр как субклинических (предикторов), так и клинических симптомов поражения почек при развитии синдрома АГ.
Выделены эхографические признаки хронического пиелонефрита с синдромом АГ: увеличение относительного объёма почечного синуса (Vс) и нарастание значений МПИ (медулло-паренхиматозного индекса) и ППИ (почечно - паренхиматозного индекса) на фоне повышения степени АГ.
Впервые при морфометрической оценке УЗИ почек продемонстрирована возможность выявления признаков латентно текущего пиелонефрита у 21,4% больных эссенциальной гипертонией (гипертонической болезнью).
Впервые у больных с хроническим пиелонефритом установлено нарастание распространённости ишемических, токсических и склеротических структур в фациях мочи на фоне повышения степени АГ.
Практическая значимость
Предложенный алгоритм ранней диагностики хронического пиелонефрита и прогнозирования его течения на фоне артериальной гипертонии оптимизирует тактику ведения больных. Установлены критерии прогнозирования неблагоприятного течения хронического пиелонефрита и прогрессирования вторичной артериальной гипертензии.
Установлено, что нарастание распространённости ишемических, токсических и склеротических структур в фациях мочи на фоне повышения степени артериальной гипертензии является предиктором прогрессирующего её течения у больных с хроническим пиелонефритом.
Сопоставление морфологических сдвигов в фациях мочи (появление и распространенность ишемических, склеротических и токсических структур) и сонографических показателей (повышение Vс, МПИ, ППИ) могут быть использованы для установления тяжести течения артериальной гипертензии у больных с хроническим пиелонефритом.
Учитывая возможность развития латентного, вялотекущего хронического пиелонефрита у больных гипертонической болезнью клинический мониторинг этих больных следует включить УЗИ почек с морфометрическим анализом показателей и морфологию фаций мочи.
Как эхографические признаки развития латентного, вялотекущего хронического пиелонефрита у больных гипертонической болезнью следует рассматривать нечеткость границ между паренхимой и синусом, снижение Vс, увеличение объёма лоханки, снижение почечно-лоханочного индекса.
Основные положения, выносимые на защиту:
Сопоставление общеклинических исследований с морфометрическими сонографическими показателями почек и морфологическими изменениями фаций мочи оптимизирует диагностику хронического пиелонефрита и прогрессирующего течения симптоматической артериальной гипертензии.
Нарастающие значения сонографических показателей (Vс, МПИ, ППИ) и выраженность морфологических изменений в фациях мочи (появление и распространенность ишемических, склеротических и токсических структур) при переходе от мягкой гипертонии к умеренной и тяжёлой, можно рассматривать как субклинические признаки (предикторы) прогрессирующего течения артериальной гипертензии у больных с хроническим пиелонефритом.
При диагностике хронического пиелонефрита, протекающего с симптоматической артериальной гипертензией, по значимости и специфичности наиболее информативными можно считать морфометрические показатели УЗИ почек и морфологию твёрдой фазы мочи.
Апробация работы и личный вклад автора.
Результаты диссертационной работы доложены на совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им.Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008), на 58-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино «Внедрение достижений современной науки в медицину» (Душанбе, 2009), на годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино «Современная медицина и новые технологии» (Душанбе, 2010), на заседании объединенной межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино (Душанбе, 2011).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 7 статей.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 3 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 6 рисунками. Библиографический указатель включает 181 источников, в том числе отечественных авторов 110 и зарубежных - 71.
.
