Введение к работе
Актуальность темы Синдром диабетической стопы. - это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Международное соглашение по диабетическое стопе, 1999). Согласно этому определению, клинические проявления «диабетической стопы» бывают разнообразными и могут варьировать от грибкового поражения ногтевых пластин стоп, гиперкератоза, мозоли и трофической язвы до флегмоны, остеоарт-ропатии Шарко или критической ишемии конечности.
Основными патогенетическими факторами, приводящими к образованию деструктивных процессов на стопах у больных диабетом, являются нарушение трофики тканей в результате нейропатии, гипоксия и ишемия вследствие патологии сосудистого русла, а также особенности течения инфекционных и репаративных процессов при хронической гипергликемии (В.Б. Бреговский и соавт, 2004; А.П. Калинин и соавт., 2000; Н. Connor, A J.M Boulton, ID.Ward, 1987).
Синдром диабетической стопы, развивающийся на фоне поздних осложнений сахарного диабета, нередко приводит к ампутации нижней конечности и смерти больного (Z.G. Abbas, L К. Archibald, 2005; G.A. Carmona et al., 2005). Ведущей причиной усечения конечности в 50-70% случаев является гангрена, в 20-50% случаев - наличие инфекции, а в большинстве случаев ампутации производятся из-за сочетания инфекции и ишемии (Международное соглашение по диабетической стопе, 1999). Высокие показатели смертности диабетических пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (D.J. Adam, S. Raptis, R А. Fitridge, 2006; И.И. Дедов и соавт., 1998; И.В. Гурьева, 1998) заставляют детальнее изучать патогенетические факторы, способствующие поражениям стоп при диабете.
Степень развития эндотоксикоза в первую очередь определяется факторами местного иммунитета, и лишь при несостоятельности последних происходит генерализация процесса (Ю И. Бородин, 1995; 2000). В состояние местного иммунитета большой вклад вносит лимфатическая система (В.В. Куприянов и соавт., 1983; Ю И. Бородин, В.Н. Григорьев, 1986). Именно лимфатические узлы являются границей между местной и генерализованной инфекцией (А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2001). Однако к настоящему времени не известно, как изменяются функции лимфатической системы при сахарном диабете и почему больные диабетом склонны к генерализованным инфекциям (М.А. Hani et al., 2004), а также как связаны изменения лимфоциркуляции с клиническими проявлениями синдрома диабетической стопы.
Отсутствие четких критериев, позволяющих дифференцировать нейро-ишемическую форму от нейропатической и ишемической, приводит к недоучету патогенетических особенностей заболевания и последующему неадекватному консервативному и хирургическому лечению.
Известно, что в лечении нейропатических язв главная роль принадлежит адекватной разгрузке стопы, а в ликвидации ишемии стопы - прямым реваскуляризи-
рующим операциям (В.Б. Бреговский и соавт., 2004; И.И. Дедов и соавт., 1998, 2003; Н. Connor, A.JM. Boulton, J.D.Ward, 1987). Однако в лечении пациентов с пюйно-деструктивными процессами на фоне хронической артериальной недостаточности приоритета того или иного лечебного метода до сих пор нет. Остается неясным, возможно ли каким-либо способом улучшить репаративный и бактерицидный потенциал тканей в зоне деструктивного очага, поэтому не прекращаются поиски средств и способов местного воздействия (W.J. Jeffcoate, P. Price, K.G. Harding, 2004; D.G. Armstrong, B.A. Lipsky, 2004).
Одним из способов местного воздействия является лимфотрогшая терапия. В лечении больных с синдромом диабетической стопы не исключается применение нетрадиционных подходов (Международное соглашение по диабетической стопе, 1999). Однако, сообщения о применении лимфотропных методов в лечении пациентов с диабетической стопой носят в основном эмпирический характер и не имеют достаточного обоснования. К достоинствам лимфотропной терапии относят уменьшение суммарной курсовой и разовой доз вводимых препаратов (например, антибиотиков), кратности введения, снижение продолжительности лечения, а также частоты побочных эффектов и осложнений (Р.Т. Панченков и соавт., 1986; Т.И Петренко и соавт., 1995; Н.А. Ефименко и соавт., 2003). Серьезным ограничением для использования в диагностике и лечении местных лимфотропных введений считают нарушения периферического кровообращения и распространенный воспалительный процесс из-за высокой частоты осложнений (М.С. Любарский и соавт., 2001). Таким образом, единого мнения о возможности и целесообразности применения лимфотропных методик у пациентов с синдромом диабетической стопы на сегодняшний день нет. Изучение особенностей поражения артериальных сосудов и функции лимфатического русла при различных клинических формах синдрома диабетической стопы позволило бы рационализировать помощь больным с данной патологией и на основании полученных данных обосновать применение лимфотропных технологий в диагностике и лечении гнойно-некротических заболеваний стоп на фоне сахарного диабета.
Цель исследования. Выявить клинико-гемолимфатические нарушения при различных формах синдрома диабетической стопы с гнойно-некротическими процессами на основании изучения особенностей клинической картины, артериального кровоснабжения и периферической лимфопиркуляции.
Задачи исследования.
Изучить особенности клинической картины нейропатической, нейро-ишемической и ишемической форм синдрома диабетической стопы и уточнить причины летальных исходов при гнойно-некротических поражениях стоп.
Выяснить особенности поражения периферических артерий нижних конечностей при нейропатической, нейро-ишемической и ишемической формах синдрома диабетической стопы.
Изучить состав микрофлоры ран в зависимости от особенностей кровоснабжения стоп при гнойно-деструктивных проявлениях синдрома диабетической стопы.
Выявить особенности периферической лимфоциркуляции у больных с
гнойно-деструктивными проявлениями синдрома диабетической стопы.
5. Оценить диагностическую значимость и возможность применения непрямой лимфографии и лимфотропной терапии у больных с гнойно-деструктивными поражениями на фоне синдрома диабетической стопы.
Научная новизна. Впервые установлено значительное снижение скорости периферической лимфоциркуляции при гнойно-деструктивных проявлениях синдрома диабетической стопы на обеих конечностях, более выраженное на условно здоровой стопе. Выявлена прямая зависимость изменений в лимфатической системе от возраста пациента, суточной дозы вводимого инсулина, тяжести нефропа-тии и глубины патологического процесса.
Показаны особенности поражения артериального русла при нейро-ишемической форме синдрома диабетической стопы, которой свойственны начальные изменения артерий голени и стенозы менее 50% просвета, в отличие от ишемической формы, для которой характерны субтотальные стенозы и окклюзии
Впервые определена зависимость состава микрофлоры ран от степени артериального кровоснабжения тканей, заключающаяся в преобладании золотистого стафилококка при нейропатических поражениях и грамотрипательной флоры при нейро-ишемической и ишемической формах.
Практическая значимость. На основании изучения непосредственных причин смерти больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стоп показана важность своевременной диагностики изменений сосудов нижних конечностей для определения тактики лечения. Оценено значение анализа ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей, характера деформаций и наличия болевого синдрома в дифференциальной диагностике клинических форм синдрома диабетической стопы На основании выявленных клинических особенностей предложены дифференциально-диагностические критерии различных форм синдрома диабетической стопы.
Доказана возможность применения непрямых лимфотропных методик в диагностике и лечении больных с гнойно-некротическими проявлениями при всех формах синдрома диабетической стопы. Впервые при непрямой лимфографии дана количественная характеристика микроциркуляторньгх процессов в лимфатическом русле нижних конечностей, в том числе при оценке эффективности лимфотропной терапии.
Положения, выносимые на защиту.
Особенностью поражения лимфатической системы нижних конечностей при синдроме диабетической стопы является значительное снижение скорости лимфообращения по сравнению с показателями здоровых людей, причем в большей степени - на условно здоровой стопе, при сохраненной проходимости регионарных лимфатических узлов. Снижение скорости лимфотока при синдроме диабетической стопы зависит от возраста пациента, суточной дозы вводимого инсулина, выраженности нефропатии и тяжести раневого процесса на стопе и не зависит от степени артериальной недостаточности конечности.
Различное состояние артериального русла при невропатической, нейро-ишемической и ишемической формах синдрома диабетической стопы определяет
морфологию гнойно-некротического процесса, вид микрофлоры, тактику и прогноз лечения больных.
3. Нейро-ишемическая форма отличается от других форм синдрома диабетической стопы особенностями деформаций стопы, сочетанием гиперкератоза с локальной болезненностью, наличием некроза тканей, начальными стенозами одной или двух артерий голени и смешанной грамположительной и грамотрицательной микрофлорой раны. Указанные признаки имеют высокую клиническую значимость и могут использоваться в дифференциальной диагностике синдрома диабетической стопы.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы областного диабетологического центра и хирургической клиники Областного Государственного учреждения здравоохранения «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (ОГУЗ «ГНОКБ», главный врач - В.В. Степанов) и в учебный процесс на кафедрах эндокринологии, лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета.
Разработан и внедрен в практику работы рентгенологического отделения ОГУЗ «ГНОКБ» способ оценки функционального состояния лимфатической системы и получена приоритетная справка № 2006110392 от 03.04.2006 г. на изобретение «Способ оценки функционального состояния лимфатической системы».
Апробация работы. Апробация диссертации проходила на совместном заседании проблемной комиссии по патологической физиологии «Функциональные основы гомеостаза», кафедры эндокринологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета 28 июня 2006 г. Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме по проблемам экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии (г. Новосибирск, 2000), научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (г. Новосибирск, 2001), 64-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (г. Новосибирск, 2003), городской научно-практической конференции «Современные подходы к ведению больных с синдромом диабетической стопы» (г. Новосибирск, 2004), на областной научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения поражений нервной системы при сахарном диабете» (г. Новосибирск, 2004), международном симпозиуме по проблемам экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии (г. Новосибирск, 2004), научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии (г. Новосибирск, 2005), научной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2006» (г. Новосибирск, 2006).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 2 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 160 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, содержит 24 таблицы, 7 рентгено-
