Введение к работе
з
Актуальность проблемы
В клинике внутренних болезней существуют синдромы, в патогенезе которых важную роль играют нарушения липидного обмена. Сегодня, когда доказан вклад гиперлипидемии в прогрессирование и прогноз многих заболеваний, современные научно-технические достижения позволяют влиять на метаболические процессы в организме человека. Так, патология почек нередко приводит к гиперлипидемии, выраженность которой многократно превосходит подобные нарушения у больных с кардиоваскулярной патологией. Наиболее ярко нарушения липидного обмена выражены при формировании нефротического синдрома (НС) [Смирнов А.В., 1998]. НС является проявлением патологии почек, крайне неблагоприятным прогностическим признаком прогрессирования болезни, опасен своими осложнениями, способными не только значительно ухудшить качество жизни больного, но и привести к его гибели еще до наступления терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). НС и его осложнения продолжают занимать одно из ведущих мест в ряду причин смерти больных хроническими прогрессирующими нефропатиями. Сохраняющийся НС у больных, достигших терминальной стадии уремии, препятствует проведению адекватного диализа и усугубляет течение самой почечной недостаточности. Наиболее часто НС встречается при гломерулонефритах (ГН) - основной причине развития ХПН, требующей дорогостоящей заместительной терапии гемо- или пе-ритонеальным диализом с последующей трансплантацией почки. Выживаемость больных первичным и вторичным хроническим ГН, а также быстропрогресси-рующим ГН за последние 20-30 лет увеличилась в 1,5-2 раза [Meyrier A. et al., 2004], однако возможности лечения ГН и сегодня ограничены, а безопасность такого лечения недостаточна [Echrich J.H.H. et al, 2007; Grootscholten L. Et al, 2006].
В настоящее время продолжается изучение механизмов прогрессирования ГН, среди которых важное место занимает гиперлипидемия [Kaysen G.A. et al.,
4 1999]. При НС гиперлипидемия является не только биохимическим
маркером тяжести состояния, но и непосредственно запускает патогенетические механизмы прогрессирования почечного заболевания [А.В. Малкоч, Н.Н. Хаса-бов 2008]. Изучение новых методов замедления развития ХПН имеет большое медико-социальное и экономическое значение в связи с ростом заболеваемости, неуклонно прогрессирующим характером течения заболевания, преимущественным поражением лиц молодого возраста. Исследований, посвященных проблеме коррекции дислипидемии в рамках нефротического синдрома, чрезвычайно мало.
В настоящее время основным способом лечения НС при ГН является активная комплексная патогенетическая терапия (КПТ), основой которой являются иммуносупрессивные препараты. Несмотря на определенные успехи применения КПТ, результаты лечения больных по-прежнему нельзя считать до конца успешными, что влечет за собой использование «пульс-терапии» иммуносупрес-сорами, увеличение доз или замены используемых препаратов из-за роста числа осложнений.
Учитывая нефротоксический эффект гиперлипидемии, всегда сопровождающей НС, а также высокий риск развития атеросклероза и ишемической болезни сердца у этих больных, очевидна необходимость включения в состав КПТ гиполипидемических препаратов. В настоящее время для лечения нарушений липидного обмена в терапевтической практике наиболее широкое использование получили препараты из группы ингибиторов З-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзимА-редуктазы (статины). По результатам многоцентровых рандомизированных исследований, одним из эффективных статинов является розувастатин (Р) [STELLAR, MERCURY, GALAXY, CORONA, JUPITER].
Альтернативой может стать применение современных эфферентных методов лечения [А.А. Соколов 2004]. Эфферентные методы успешно используются в клинике внутренних болезней. Они обеспечивают сохранение и восстановление гомеостаза путем удаления экзо- или эндогенных метаболитов [К.Я. Гуревич 2005, О.Е. Ваизова 2008]. Наиболее перспективным из методов эфферентной терапии является плазмосорбция (ПС), ввиду максимальной результативности -
5
сочетания эффектов гемосорбции и плазмафереза при отсутствии
отрицательного влияния на гемодинамику и травматизации форменных элементов крови. При ПС через углеродный сорбент экстракорпорально происходит перфузия плазмы, свойства которой положительно меняются. Применение эфферентных методов в комплексной терапии НС имеет большие перспективы. Влияние ПС на клиническое течение нефротического синдрома, биохимические показатели, липидныи спектр крови, микроциркуляцию до настоящего времени мало изучено.
В связи с этим представляется важным исследовать эффективность коррекции гиперлипидемии в структуре НС эфферентным и медикаментозным методами и сравнить их влияние на течение заболевания.
Цель исследования
Оценить эффективность влияния плазмосорбции и розувастатина на лечение больных с нефротическим синдромом путем коррекции гиперлипидемии.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинического течения нефротического синдрома на фоне коррекции нарушения липидного состава различными лечебными методами.
-
Провести сравнительный анализ влияния плазмосорбции и розувастатина в составе комплексной патогенетической терапии на липидныи обмен у больных с нефротическим синдромом.
-
Проанализировать динамику изменений микроциркуляции у больных с нефротическим синдромом под действием розувастатина и плазмосорбции методом биомикроскопии бульбарной конъюнктивы.
-
Провести сравнительную оценку эффективности плазмосорбции и розувастатина при лечении нефротического синдрома.
Научная новизна исследования
Впервые проведена оценка эффективности ПС в коррекции дислипидемии, являющейся одним из основных факторов прогрессирования хронической бо-
лезни почек и развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у больных с НС.
Проведен анализ влияния комплексной терапии НС препаратами 4-х компонентной схемы, Р и ПС на показатели липидного обмена и сравнительная оценка с результатами лечения по классической 4-х компонентной схеме.
Впервые в контролируемом исследовании доказано, что ПС в комплексной терапии НС достоверно улучшает ближайшие результаты лечения у наиболее тяжелого контингента больных, улучшает прогноз и течение заболевания.
Для оценки состояния микроциркуляции у больных с НС был использован метод биомикроскопии бульбарной конъюнктивы, позволяющий оценивать морфологические и функциональные особенности капиллярного кровотока максимально объективно. Доказаны выраженные изменения реологических свойств крови на микроциркуляторном уровне у больных с НС.
На основе комплексной сравнительной оценки эффективности различных видов лечения больных с НС доказана необходимость включения в схему ведения больных гиполипидемического препарата и использование ПС на ранних этапах развития заболевания.
Практическая значимость работы
Результаты работы определяют тактику рациональной комплексной терапии НС. Использование гипохолестеринемического препарата Р для коррекции нарушений липидного обмена при НС является не только одним из методов замедления прогрессирования нефропатий, но и способом борьбы с ведущим фактором риска коронарной болезни сердца, атеросклероза сосудов головного мозга.
Включение ПС и статинов в комплексную терапию НС позволяет в короткий срок уменьшить проявления активности заболевания, тем самым сокращает сроки стационарного лечения, улучшает прогноз и течение заболевания.
Объективный метод оценки нарушений микроциркуляции с помощью биомикроскопии бульбарной конъюнктивы в силу его неинвазивности, быстроты может иметь большую практическую значимость для контроля проводимой терапии.
Результаты данного исследования можно рассматривать как научное обоснование применения у больных с НС курса ПС, состоящего из 3 сеансов, и гипо-липидемического препарата Р для усиления эффекта проводимой патогенетической терапии.
Результаты могут служить основой для разработки дополнительных алгоритмов ведения больных с НС, для более широкого использования в клинической практике ПС.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Пациенты с НС имеют выраженные нарушения липидного состава крови, белкового обмена, микроциркуляции, что требует своевременной терапевтической коррекции.
-
Применение Р у больных с НС в составе КПТ позволяет не только улучшить показатели липидного обмена, но и уменьшить выраженность протеинурии, сократить сроки лечения НС.
-
Включение ПС в комплексную терапию НС существенно усиливает и закрепляет положительные терапевтические эффекты, достигнутые с помощью КПТ, позволяет добиться улучшения липидного спектра, ускорить наступление кли-нико-лабораторной ремиссии.
Внедрение результатов исследований
Метод лечения больных НС с применением плазмосорбции и розувастати-на используется в отделениях терапии, нефрологии, эндокринологии ФГУЗ КБ № 83 ФМБА России, в отделении терапии ФГУЗ КБ № 85 ФМБА России.
Результаты работы включены в программу обучения врачей на кафедре внутренних болезней ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России на циклах: «Избранные вопросы терапии», «Эфферентные методы терапии» и «Актуальные вопросы нефрологии».
8 Апробация диссертации
Апробация работы проведена 2 июня 2011 года на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры внутренних болезней ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России и сотрудников ФГУЗ КБ № 83 ФМБА России.
Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы санаторно-курортного дела и медицинской реабилитации» (Лермонтов, 2007), Научно-практической конференции «Особенности ургентных состояний у геронтологических больных» (Москва-Одинцово, 2008), на IV национального конгрессе терапевтов (Москва, 2-4 декабря 2009), на VIII конференции Российского Диализного общества (Москва, 26-30 ноября 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем работы
