Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературных источников 10
1.1. Исторические акценты и направления в хирургии грыж живота 10
1.2. Проблема ПВГ и возврата заболевания 14
1.3. Физическая активность и трудовая деятельность у больных с вентральными грыжами 19
1.4. Мышцы передней брюшной стенки. Их роль, строение и изменения у больных с вентральными грыжами 22
1.5. Функции передней брюшной стенки 32
1.6. Морфологические изменения в мышцах 35
1.7. Методы оценки функции передней брюшной стенки 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Характеристика групп пациентов 45
2.2. Методы исследования пациентов 56
2.2.1. Данные медицинской документации, опроса и осмотра пациента. 56
2.2.2. Характер оперативного вмешательства. 57
2.2.3. Данные антропо- и абдоминометрии 58
2.2.4. Данные о сопутствующей патологии различных органов и систем 61
2.2.5. Данные о профессиональной и физической активности 62
2.2.6. Сонография брюшной стенки 62
2.2.7. ЭМГ мышц брюшной стенки 64
2.2.8. Гистология мышц брюшной стенки 67
2.2.9. Статистическая обработка материалов 67
Глава 3. Результаты и обсуждение 69
3.1. Данные антропо- и абдоминометрии 69
3.1.1. Индекс массы тела 69
3.1.2. Тип телосложение по Башкирову П.Н 71
3.1.3. Тип живота по Лавровой-Жукову 72
3.2. Данные о сопутствующих заболеваниях 74
3.2.1. Заболевания позвоночника, осложненное течение остеохондроза. 74
3.2.2. Поражение опорно-двигательного аппарата 75
3.2.3. Заболевания дыхательной системы 76
ч 3.2.4. Заболевания пищеварительной системы 77
3.2.5. Нарушения акта дефекации 78
3.2.6. Заболевания мочевыделительной системы 79
3.2.7. Заболевания сердечно-сосудистой системы 81
3.2.8. Оценка физической активности 83
3.2.9. Профессиональный статус пациентов 84
3.3. Результаты инструментальной оценки функции брюшной стенки 86
3.3.1. ЭМГ мышц брюшной стенки 86
3.3.2. Результаты сонографии передней брюшной стенки 92
3.4. Морфологические изменения брюшной стенки 93
3.5. Оценка результатов герниопластики 98
3.6. Корреляционный анализ 100
3.7. Алгоритм выбора метода пластики ПБС 109
Заключение 119
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Проблема ПВГ и возврата заболевания
- Методы оценки функции передней брюшной стенки
- ЭМГ мышц брюшной стенки
- Алгоритм выбора метода пластики ПБС
Введение к работе
Актуальность работы
Актуальность темы обусловлена необходимостью подробного изучения функций передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами, поскольку сегодня вентральные грыжи – это довольно часто встречающееся заболевание. Как отмечают эксперты, данной патологией страдают от 2,5% до 7% людей (Ороховский В.И., 2009; ТимошинА.Д.,2007; Егиев В.Н., 2002; Scheibe, 1963). Анализ такой патологии говорит и о том, что 3–5 житель планеты является потенциальным грыженосителем (Stoppa R. et al., 1986; Жебровский В.В., 2002). Оперативное лечение названной патологии является одной из самых распространенных операций в современной абдоминальной хирургии, что составляет примерно 10-25% всех операций (Жебровский В.В., 2002; Мариев A.И. и др., 2003; Rutkow I.M., 2003). Эффективность лечения таких больных в последние годы значительно возросла, в основном при помощи разработок новых методов лечения, протезирующих методик, высокотехнологических трансплантатов. Особенно заметен прогресс в лечении пациентов с обширными и гигантскими вентральными грыжами, позволяющий выполнять им пластику без натяжения, проводя тем самым профилактику различных послеоперационных осложнений. Выполняя подобные операции, хирург в значительной степени способен восстановить анатомическую целостность передней брюшной стенки. Тем не менее, до сих пор не изучены возможности восстановления функций передней брюшной стенки.
Передняя брюшная стенка имеет важное функциональное значение в различных процессах жизнедеятельности человека. Выполняя свою работу, она поддерживает и предохраняет внутренние органы от повреждения и смещения, участвует в дыхательной и пищеварительной функциях, актах дефекации и мочевыделения, участвует в физической работе не только туловища, но и многих сегментов конечностей, играет важную биологическую роль при беременности и родах (Горбунов Н.С, 2003; Мартинес Сарти М.А.,1997). При вентральных грыжах возникает функциональная недостаточность передней брюшной стенки. В литературе широко описано, что грыженосительство может привести не только к специфическим осложнениям (ущемление, непроходимость), но и к осложнениям со стороны других органов и систем. Вентральная грыжа приводит к деформации позвоночника и суставов, к нарушениям процессов дыхания, пищеварения. При этом, чем больше грыжа в размерах, тем ярче проявляются подобные изменения (Зотов В.А., 2002). Однако проблема функционирования брюшной стенки у больных с вентральными грыжами еще далека от окончательного разрешения.
Таким образом, изучение функции передней брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами является актуальным, что особенно важно в процессе восстановления работы мышц после различных пластик. Это замедлит уровень прогрессирования изменений в соседних органах и системах, и как результат улучшит показатели здоровья и трудоспособности больного.
Настоящее диссертационное исследование вносит определенный вклад в решение поставленной задачи.
Цель исследования
Основная цель исследования – улучшить результаты оперативного лечения больных с вентральными грыжами путем выбора метода пластики передней брюшной стенки на основании изучения функций брюшной стенки при различных видах пластик брюшной стенки.
Задачи исследования:
1. Выявить объективные критерии изменения функции передней брюшной стенки.
2. Найти достоверные признаки дисфункции мышц передней брюшной стенки у больных грыженосителей до операции.
3. Изучить изменения функции мышц передней брюшной стенки после различных пластик.
4. Определить выбор метода пластики передней брюшной стенки на основании улучшения её функционирования в отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна
Впервые проведена оценка функции мышц передней брюшной стенки с выявлением критериев ее дисфункции у больных с грыжами передней брюшной стенки, срединной локализации. Впервые у грыженосителей применены в комплексе различные физикальные, инструментальные, гистологические методы оценки состояния здоровья грыженосителей и работы передней брюшной стенки. Впервые определены взаимоотношения между различными признаками вентральной грыжи, конституции, состоянием различных органов и систем, профессиональной и физической активностью, критериями функции передней брюшной стенки. Впервые проанализирован функциональные изменения ПБС в позднем послеоперационном периоде после применения различных пластик. Впервые оценена эффективность методов герниопластики в зависимости от улучшения морфо-функционального состояния передней брюшной стенки
Теоретическая значимость
Результаты исследования позволяют помочь современной хирургии, в частности герниологии, в решении задач по восстановлению анатомо-функционального состояния передней брюшной стенки. Концепция функционально ориентированного лечения больных с грыжами живота существенно приближает решение главной проблемы герниологии, которая заключается в полном функциональной и социальной реабилитации пациента после устранения грыжи живота
Практическая значимость
Исследования показали целесообразность оценки функции мышц передней брюшной стенки у грыженосителей. Установлено, что выполнение герниопластики улучшает функциональное состояние передней брюшной стенки и , соответственно, способствует повышению трудоспособности, физической активности и качества жизни. Это позволяют хирургам подходить дифференциированно к выбору метода герниопластики с учетом морфо - функционального состояния передней брюшной стенки.
Степень достоверности
Проведен проспективный анализ результатов лечения 171 пациента. В исследовании было применено большое количество параметрических и непараметрических значений при фиксации изменений признаков. При регистрации параметрических значений были использованы критерий (F) Фишера и (T) Стьюдента, при сравнении распределения выборок учитывался критерий c2 Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs); производилось определение средних значений (М) среднего квадратичного отклонения () и ошибки средней арифметической (m). За уровень достоверности была принята вероятность различия 95% (P<0,05), так как данный уровень часто наблюдается в подобных работах отечественных авторов, хотя многие достоверные показатели достигали и более высоких уровней достоверности 99% (P < 0,01). Кроме сравнения групп был проведен масштабный анализ корреляционных связей между признаками внутри групп, и всех пациентов. В этих целях применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Для больных с вентральными грыжами характерно нарушение функции мышц передней брюшной стенки, проявляющееся в нарушении электрофизиологических процессов, морфологических изменений, и, следовательно, нарушением работы передней брюшной стенки.
2. Патология передней брюшной стенки влечет за собой увеличение частоты поражения различных смежных органов и систем, нарушение профессиональной пригодности, физической активности и общего здоровья пациента.
3. Выполнение пластики искусственным имплантом в позднем послеоперационном периоде приводит к улучшению морфо-функционального состояния передней брюшной стенки.
4. Выполнение пластики с подапоневротическим или подмышечным расположением экспланта приводит к лучшему результату, чем выполнение пластики с надапоневротическим размещением экспланта.
Реализация результатов исследования
Данные проведенной работы с практическими рекомендациями и алгоритмом выбора метода пластики передней брюшной стенки используются в лечебной работе хирургических отделений ГБУ РО ГК «Больницы скорой медицинской помощи» г. Рязани. Теоретические выводы и результаты исследования используются в учебном работе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.
Апробация работы
Результаты диссертационное исследование представлены, доложены и обсуждены на:
XI научно-практической конференции интернов, ординаторов, аспирантов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 14 мая 2011 г.); конференции молодых ученных и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2011» (Санкт-Петербург, 24 мая 2011г.); XI съезд хирургов Российской Федерации (Волгоград 25-27 мая 2011г.); конференции общества хирургов Рязанской области, посвященной 80- летию проф. Епишина Н.М. (Рязань, 25 мая 2011 г.); IX конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва,1-2 ноября 2011г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на 127 страницах текста и состоит из введения, первой главы – обзора литературных источников, второй главы – материалов и методов исследования, третьей главы – результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводы, практические рекомендации и библиографии. Диссертация иллюстрирована 63 рисунками, содержит 7 таблиц. Список литературы состоит из 132 источников и включает 70 работы отечественных авторов и 62 – зарубежных.
Проблема ПВГ и возврата заболевания
Проблема лечения послеоперационных вентральных грыж возникла одновременно с развитием абдоминальной хирургии. В современном мире рост интереса к больным с вентральными грыжами не случаен, так как связан с широким развитием абдоминальной, специализированной хирургии, широким распространением достаточно «хирургически агрессивных» вмешательств, таких как протезирование брюшного отдела аорты, панкреатодуоденальные резекции, операции на кишечнике с расширенной лимфодиссекцией, трансплантологией и прочих [142, 163, 201].
Количество послеоперационных вентральных грыж составляет в среднем 11-19% от всех пациентов, перенесших лапаротомию. Свыше 5% лапаротомий и люмботомий в течение 5 лет после операции осложняются грыжами рубца. ПВГ в настоящее время занимает твердое второе место после паховых грыж, составляя 20-22%о от общего числа грыж всех локализаций [26, 47, 74].
Причины развития ПВГ различны: в первую очередь, это первичная операция. Чем она сложнее и агрессивнее, тем выше процент грыж. К примеру, после операций на брюшном отделе аорты грыжи возникают в 60% случаев; при операциях на гепатопанкреотодуоденальной зоне - у 26,4% пациентов; значительное количество грыж (порядка 25,3% от общего количества) возникает после гинекологических операций. Аппендэктомия и прочие операции среди причин ПВГ в анамнезе могут достигать 14,8% [94, 98, 204].
В противовес открытым вмешательствам, которые, как мы отметили, могут приводить к значительному проценту ПВГ, необходимо привести лапароскопическую хирургию. Казалось бы, сама эта методика «без разреза» должна предупреждать образования грыжи. Тем не менее, по данным ряда авторов, в послеоперационном периоде в 1-2,2% у больных после лапароскопии развиваются грыжи в области входа троакара. В результате появилась значительная группа больных с послеоперационными пупочными грыжами [21, 72,95].
Во-вторых, причиной, повышающей частоту ПВГ, является рост оперативной активности среди пациентов пожилого и старческого возраста [3, 14, 33].
Например, в 1991 году в США было выполнено около 50 тысяч операций по поводу послеоперационных грыж живота, через 5 лет их было почти вдвое больше, а еще через пять лет уже около 200 тысяч [18]. Грыжи передней брюшной стенки являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. В России, по данным государственной статистической отчетности, в 2008 г. было выполнено около 260 тысяч операций по поводу грыж живота, включая более 42 тысяч операций при ущемленных грыжах [68]. Несмотря на то, что применение сетчатых имплантатов позволило значительно уменьшить число рецидивов в ранние сроки после операции, при длительном наблюдении этот показатель может достигать 32% [71]. Кроме того частота ранних послеоперационных раневых осложнений при использовании пластики вентральных грыж эксплантами составляет до 14% от общего количества операций [123].
Многие авторы называют среди причин возникновения послеоперационных вентральных грыж различные особенности первичной операции. Наиболее часто выделяют эвентрацию и релапаротомию, так как Особенно сильно уменьшают прочность передней брюшной стенки в области швов повторные лапаротомии [24, 32, 55]. Так же причинами могут стать перитонит, дефекты хирургической техники, нагноение послеоперационной раны, технически сложные и длительные операции на органах брюшной полости, бронхо-легочные осложнения, парез желудочно-кишечного тракта, нарушения гомеостаза, недостаточный уход за раной в раннем послеоперационном периоде [76, 105, 131, 133, 140].
Оперативные вмешательства по устранению послеоперационных вентральных грыж составляют около 10% от всех хирургических вмешательств. Многочисленные исследования показывают, что частота срединных послеоперационных грыж продолжает увеличиваться, составляя 57-83% всех вентральных грыж передней брюшной стенки [9, 87, 156].
Несмотря на множество способов лечения, проблема до сих пор не решена и тем довольно актуальна, в том числе из-за высокого уровня рецидивов и послеоперационных осложнений. Так, по данным отечественных и зарубежных специалистов, число рецидивов варьируется от 4,3% до 64% [62, 153, 174, 203]. Согласно литературным данным, рецидивы грыж возникают в 10% случаев при простых формах, и в 30% - при сложных (рецидивные, гигантские, ущемленные, скользящие). До настоящего времени патогенез рецидивных больших и гигантских грыж остается недостаточно разработанным. Частота рецидивов таких грыж в 1,5 раза больше, чем при грыжах малого и среднего размеров. Их особенность состоит в изменении топографоанатомического строения брюшной стенки, нарушении ее иннервации и кровоснабжения. У больных с ПВГ имеет место диастаз прямых мышц, их сужение и функциональная недостаточность. Этим определяется зависимость ширины прямых мышц, степень их расхождения и утомляемости от величины грыжевых ворот. При увеличении грыжевых ворот степень расхождения прямых мышц живота увеличивается, и утомляемость возрастает [17, 37, 66, 97].
При доступах с пересечением отмечается некоторое расширение белой линии живота, сужение прямых мышц с последующим развитием их функциональной слабости. Исследование прямых мышц при косых доступах выявило лишь незначительную слабость прямых мышц [100, 125, 144].
Суть натяжных способов герниопластики заключается в закрытии дефектов брюшной стенки с помощью собственных тканей, перемещаемых из соседних областей. Преимуществами данных способов считается использование собственных тканей, относительная простота выполнения, а в числе недостатков стоит отметить высокую частоту рецидивов и уменьшение объема брюшной полости, вследствие чего возникает развитие абдоминального компартмент-синдрома, частота которого может достигать 10%. При использовании аутопластики рецидив может достигать 55,3% наблюдений. Рецидив при операциях по поводу диастаза прямых мышц будет наблюдаются в соотношении от 5,0 до 28,0% [24, 63, 104, 175].
Этот результат свидетельствует о решении определенных проблем при применении протезов в герниологии. Общеизвестно, что одной из главных причин рецидивов считается натяжение сшиваемых неполноценных, истонченных анатомических структур. Это и стало основой поиска способов закрытия грыжевых ворот без натяжения собственных тканей с использованием алло- или аутопластических материалов [28, 70, 117, 168].
Критериями оценки при этом является частота рецидивов в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного периода. При оценке результатов лечения будем ссылаться на высказывание М.А. Carlson (1995) о том, что осложнения после грыжесечения в результате неудавшейся пластики могут принести больному больше страданий, чем патология, по поводу которой пациент был оперирован изначально [71]. Наиболее опасными осложнениями ближайшего послеоперационного периода у больных с грыжами считается сердечнососудистая и дыхательная недостаточность, а также раневые осложнения, которые зависят от выбранного способа операции. Самые низкие результаты отмечены после пластики местными тканями, при которых процент рецидивов превышает 50%, тогда как при имплантации полимерных материалов возврат заболевания не превышает 11%. Причинами рецидива грыжи могут стать погрешности в технике выполнения операции, характер применяемого материала, осложнения раннего послеоперационного периода, повышение внутрибрюшного давления, а также чрезмерная физическая нагрузка. Как показывают исследования последних лет, причиной развития осложнений при использовании имплантов являются изменения свойств сетки, то есть ее сморщивание на 30-50% от общей площади. Как мы видим, применение имплантов также вызывает значительный рост процента возврата заболевания, что заставляет пересматривать и создавать новый алгоритм выбора способа герниопластики [84, 112, 157, 195].
Учитывая подобные сложности в лечении ПВГ, необходимо поднять вопрос о профилактике. Профилактика грыж рубца сводится ко многим моментам первичной операции. Первым и основным моментом считается профилактика и лечение раневых осложнений раннего послеоперационного периода, вторым, возможно, способы индукции процессов репарации в операционной ране путем введения фибриногена и криопреципитата. Третье направление профилактики заключается в модификации способов закрытия местными тканями брюшной стенки при применении различных приемов наложения швов. Поскольку подобные способы и сегодня остаются малоэффективными, в последние годы возникло перспективное направление в герниологии - превинтивное эндопротезирование ПБС. Авторы многих работ определяют показания и технологии эндопротезирования, разрабатывают алгоритмы обнаружения критериев анатомо-функциональной недостаточности и факторы риска грыжеобразования. И несмотря на то что отдаленные результаты этих работ еще не получены, подобные исследования отличаются оптимизмом, что подтверждается более высоким качеством жизни, улучшением морфологических критериев по данным сонографии, физическими и психическими компонентами, связанными с профилактикой заболевания, в отличие от групп больных, проходящих лечение без профилактики [36, 83, 101, 154].
Методы оценки функции передней брюшной стенки
Современная медицина располагает различными аппаратными методами контроля над функцией передней брюшной стенки. Наиболее распространенными признаются следующие: сонография, изометрическая динамометрия, электромиография [26, 132, 169].
Сонографическое исследование брюшной стенки, позволяет определить толщину и структуру подкожной жировой клетчатки, ширину спигелевой линии, эхоструктуру; толщину, ширину, степень сужения и утолщения широких мышц живота при их напряжении [34].
Исследователи указывают, что при послойном УЗИ выявляются следующие эхоскопические характеристики различных тканей: слой кожи предстает в виде тонкой эхопозитивной структуры; подкожно-жировой слой чаще имеет гипоэхогенную, достаточно однородную структуру; при наличии характерного строения мышечных волокон мышечные ткани дифференцируются от других слоев. При жировом перерождении мышц расчленение теряется, ткани являют собой разнородную структуру с множеством эхопозитивных сигналов [12].
Возможны варианты, когда мышечные сегменты четко отделены друг от друга и мы видим плавный переход без четких границ. Следует отметить, что в нескольких случаях наблюдение показывает различное количество сухожильных перемычек справа и слева (чаще отсутствует одна перемычка в эпигастрии слева) и отмечается лучшее развитие мышц в левой половине ПЕС. Фасциальные футляры мышц на экране хорошо индентифицируются в виде гиперэхогенных контуров. При установке эходатчика в продольном направлении над прямой мышцей живота и проведении его сверху вниз выявляются сухожильные перемычки. Белая линия живота имеет вид плоской, гиперэхогенной полоски толщиной 2-3 мм., соединяющей прямые мышцы живота. Ширина ее индивидуальна и чрезвычайно вариабельна. При изучении с помощью УЗИ топографии боковых мышц живота можно индетифицировать наружные, внутренние и поперечные мышцы. Таким образом, УЗИ брюшной стенки позволяет получить достаточно объемную информацию: во-первых, определить размеры (ширину и толщину) прямых мышц живота на различных уровнях; во-вторых, уточнить размеры белой линии живота на всем ее протяжении; в-третьих, выявить толщину и место перехода в апоневроз косых мышц; в-четвертых, изучить эхогенность мышц и косвенно оценить их морфологическую структуру.
При УЗИ выявляются критические параметры, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки: неоднородная структура подкожной жировой клетчатки, расширение спигелевой линии, неоднородная структура и истончение широких мышц живота, связанные с резким снижением сократительной способности при функциональной нагрузке.
Исследования показывают, что у больных ПВГ изменяется ширина и толщина прямых мышц. У гиперстеников ширина мышц варьировала до 94 мм., толщина - до 12,5 мм. У нормостеников фиксируемая ширина мышц составила 46 мм., толщина - 15 мм. У больных астенической конституции отмечалась ширина мышц в 45 мм., толщина - 11 мм. Еще Лесгафтом было высказано предположение, что правая половина брюшного пресса развита сильнее, чем левая, отсюда возникает их различное напряжение, чем и объясняется большая частота грыж справа. В соответствии с изложенным мышцы на стороне большей локализации ПВГ, теряя точку прикрепления по белой линии живота, больше сокращались, утрачивая свою форму и расположение; изменялось и кровоснабжение, что выявило УЗИ с допплеровским картированием [5, 37].
Другим методом, позволяющим оценить функцию передней брюшной стенки, является электромиография.
Принимая во внимание проведенные электромиографические исследования у ряда больных с рецидивными срединными, большими и гигантскими послеоперационными грыжами, стоит выявить пониженную биоэлектрическую активность прямых мышц живота и повышенную биоэлектрическую активность латеральной группы мышц живота. Существуют работы, сравнивающие биоэлектрическую активность у различных пациентов. При выявлении функциональных изменений в передней брюшной стенке проводится ЭМГ исследования мышц ПБС в норме, у беременных женщин и у пациентов с ВГ. ЭМГ - исследование, позволяющее зафиксировать функциональное состояние мышц и тем самым подтвердить морфологические изменения в них. У здоровых лиц отмечается высокая амплитуда сокращений прямых мышц живота, довольно длительная работоспособность, что характеризует функциональное состояние мышц. В контрольной группе ЭМГ представляла собой высокую кривую с полиморфной активностью и высокой амплитудой потенциалов от 450 мкВ до 1500 мкВ.
На электромиограммах мышц живота у беременных женщин, по сравнению с контрольной группой, изменения были минимальными. Отмечалось умеренное снижение амплитуды до 400-500 мкВ и частоты колебаний, что, вероятно, связано с компенсаторной гипертрофией мышечных волокон и уменьшением количества двигательных единиц, попадающих на площадь поверхности электрода при исследовании. Однако, несмотря на относительное снижение показателей электрической активности мышц, в целом параметры ЭМГ оставались в пределах нормы. Вероятнее всего это связано с увеличением живота в объеме и растяжением мышц ПБС при сохранении биомеханики.
У больных с ПВГ на ЭМГ наблюдалось резкое снижение амплитуды потенциалов по сравнению со здоровыми лицами, вплоть до 32-340 мкВ., что свидетельствует о функциональной слабости мышц [13, 125].
В указанных исследованиях прослеживается прямая зависимость ЭМГ показателей от величины грыжевого дефекта и от локализации. У больных со срединными ПВГ имел место диастаз, сужение и функциональная недостаточность; отмечены зависимость ширины прямых мышц, степень их расхождения и утомляемости от величины грыжевых ворот. Наблюдения показали, что при увеличении грыжевых ворот степень расхождения прямых мышц и степень утомляемости резко возрастает, а ширина их уменьшается. При доступах к пересечению прямых мышц отмечается некоторое расширение белой линии живота и сужение прямых мышц с последующим развитием их функциональной слабости. При косых доступах фиксируется незначительная слабость. По данным других исследований, установлено такое соотношение: чем длительнее грыженосительство, тем ниже биоэлектрическая активность [28, 112].
В зарубежной литературе в последнее время можно встретить оценку результатов операции при выявлении силы мышц при помощи динамометров, которые измеряют непосредственно силу, крутящий момент (в ньютон метрах на кг. массы тела) мышц живота [178].
В отечественной литературе для измерения силы дыхательной, в том числе мышц брюшного пресса принято опосредованно использовать измерители силы кашлевого толчка, так называемый sniff-тест [8].
В последнее время для оценки результатов лечения больных с ВГ все чаще используются специальные опросники, материал которых составляет вопросы о качестве жизни пациентов; но основным является The MOS 36-ltem Short-Form Health Survey. Таким образом, при изучении качества жизни грыженосителей до операции в большинстве исследований указывается снижение качества жизни по всем доменам, точнее: физическое функционирование (PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), интенсивность боли (ВР), социальное функционирование (SF). С учетом опросных методик, в том числе указанных доменов, выполнение пластики ПЕС предложенными способами, как правило, приводит в отдаленном периоде к улучшению качества жизни. Подобные исследования по оценке качества жизни еще раз указывают на то, что вентральная грыжа - это тяжелое заболевание, поражающее различные системы организма, снижающее физическую активность, работоспособность и приводящее к социальной дезадаптации пациента [38, 134].
ЭМГ мышц брюшной стенки
При анализе ЭМГ безусловного напряжения применялся кашлевой толчок (то есть пациентов просили покашлять), что исключало субъективное ограничение напряжения мышц. Данный параметрический показатель сравнивался по критериям (F) Фишера и (Т) Стьюдента. Надо отметить, что во всех группах не наблюдалось уже, при сопоставлении с условным напряжением, значительных колебаний напряжения. Все группы были достаточно однородны по предложенному показателю.
ЭМГ безусловное напряжения (кашель)1 Пределы средних значений Hi Максимальное значение г—і Минимальное значение
Проиллюстрируем сказанное цифрами. При сравнении основной и контрольной группы не получены достоверные различия по всем критериям статистической обработки: Стьюдента Т = 0,62, df = 18, Фишера F = 2,99 Р 0,05. Анализ показателей основной группы и групп сравнения в целом достоверные различия не выявил: по критерию Стьюдента Т = 0,76, df = 24, Фишера F = 0,88 Р 0,05. При сравнении групп Onlay и Sublay достоверные различия зафиксированы по двум показателям: Стьюдента Т = 2,77, df = 24, Фишера F = 4,47 Р 0,05. Визуально информация отражена в диаграмме рисунка 41.
В группе Sublay имеется достоверное повышение напряжения прямой мышцы во время кашля, что может свидетельствовать о большем участии прямой мышцы в данном физиологическом акте, вполне вероятно, за счет лучшей опоры и точки фиксации для мышцы в данной категории оперированных пациентов. 3.3.1.4 ЭМГ возрастания потенциала
Интегральный показатель ЭМГ возрастания потенциала отражает возрастание напряжения по отношению к базальному тонусу. По этой причине значение потенциала наиболее ярко подтверждает электрофизиологическую эффективность работы мышцы, то есть насколько мышца способна усиливать напряжение, тем самым являясь наиболее достоверным критерием функциональности.
Предложенный параметрический показатель сравнивался по критериям (F) Фишера и (Т) Стьюдента. Так, при сопоставлении основной и контрольной группы получены достоверные различия по всем критериям статистической обработки: Стьюдента Т = 2,47,df = 18, Фишера F = 41,15 Р 0,05. Анализ показателей основной группы и групп сравнения в целом выявил достоверные различия были по всем критериям: Стьюдента Т = 3,36,df = 24, Фишера F = 35,52 Р 0,05. При сравнении групп Onlay и Sublay достоверных различий не найдено ни по одному критерию: Стьюдента Т = 0,82,df = 24 Р 0,05, Фишера F = 0,91 Р 0,05.
По итогам электрофизиологического исследования мы получили статистические данные, которые показывают достоверно лучшее состояние мышц брюшного пресса у больных контрольной группы по сравнению с грыженосителями. Таким образом, выполнение любой пластики (различий между видами пластик нашего исследования не получено) с применением имплантов достоверно улучшает функциональное состояние брюшной стенки. В свете изложенного можно говорить о положительной тенденции, регистрирующей хорошую работу мышц после пластики Sublay на основании уменьшения базального тонуса и эффективности участия мышц в кашлевом толчке.
Алгоритм выбора метода пластики ПБС
С учетом современных представлений о этиопатогенезе грыж живота, методик, принятых в клинике, а также на основании собственного опыта и предыдущих исследований, всем больным основной группы производилось протезирование брюшной стенки сетчатым имплантом. Имплантат фиксировали в различных позициях: подапоневротическая пластика sublay и надапоневротическая пластика onlay. Подобные оперативные техники использовались в ненатяжном и комбинированном вариантах. При этом техника Onlay чаще использовалась в комбинированном варианте, то есть предполагала ушивание краев апоневроза "край в край", либо формирование дупликатуры с раположением импланта поверх заново (нового) сформированного апоневроза. Методика Sublay предпологала только ненатяжной характер, так называемый "bridging", при этом имплант располагался под прямыми мышцами, над сшитыми задними листками влагалищ прямых мышц живота (истинный Sublay), либо преперитонеально над ушитой брюшиной, грыжевым мешком (в литературе такое расположение называют Underlay). Возможные варианты расположение импланта представлены на рис. 58.
Выполнения оперативных вмешательств у исследуемых пациентов предполагало несколько технических моментов. Так первым моментом операции является доступ к грыжевому мешку. Как правило, это достигалось доступом над грыжевым выпячивание с широким иссечением кожи и рубца. Соответственно при первичных грыжах пупочных и белой линии это была непосредственно кожа с подкожно жировой клетчаткой, а при послеоперационных грыжах непосредственно рубец кожи и клетчатки. Широкое иссечение обусловлено дистрофическими изменениями в кожи и жировой клетке, которые истончены и имеют трофические нарушения, и использование их может привести к некрозу и нарушению заживления послеоперационной раны. Кроме того, у больных с вентральными грыжами имеется значительный избыток кожи и подкожно жировой клетчатки, вплоть до образования «фартука», поэтому первый этап операции несет зачастую и элементы абдоминопластики. Пример показан на рисунке 59.
Непосредственно сам рубец не может быть использован впоследствии для закрытия раны и благоприятного заживления первичным натяжением в силу выраженного склероза в его области, что так же нарушит процесс первичного заживления.
Доступ к грыжевому мешку не отличается в использованных методиках. Единственным принципиальным различием является выделение апоневроза вокруг грыжевого мешка. Так при пластике Sublay не требуется мобилизация от клетчатки апоневроза. А при пластике Onlay окружающий его апоневроз очищается от жировой клетчатки на протяжении 4-6 см во все стороны, так как на него впоследствии будет крепиться сетчатый протез.
Следующим этапом является непосредственное грыжесечение и работа с грыжевым мешком. Так как в работе исследовались пациенты с плановыми операциями, то играла роль только вправимость грыжевого дефекта. При невправимой грыже производилось продольное рассечение грыжевых ворот, в остальных случаях дальнейшие манипуляции осуществлялись через грыжевые ворота. Важным этапом является вскрытие брюшной полости с ревизией париетальной брюшины в области грыжевого мешка. Зачастую имеется спаечный процесс, который может привести впоследствии к спаечной непроходимости или внутреннему ущемлению. Поэтому следующим этапом являлось разделение спаек в области грыжевого мешка. Сам грыжевой мешок в классическом грыжесечении отсекается, что не всегда целесообразно. Так как при больших и гигантских грыжах объем брюшной полости уменьшен за счет грыжевого мешка, который содержит большую площадь париетальной брюшины, которая может быть использована для закрытия брюшной полости. Поэтому зачастую при выполнении этапа закрытие брюшной полости приходится использовать частично наиболее подходящие участки грыжевого мешка. Но надо отметить, что даже использование грыжевого мешка не всегда позволяет закрыть брюшную полость. Так как брюшина в области грыжи тесно спаяна с апоневрозом, и выделить ее иногда не представляется возможным. Подобная проблема возникает при выполнении пластики Sublay. Где требуется разделение брюшной полости от области имплантации, поэтому зачастую для закрытия используются задние листки влагалищ прямых мышц живота, которые могут быть сшиты между собой. Конечно, это осуществимо только выше дугообразной линии, где чаще и возникают грыжи. Проблемы в выделении листков возникают и в области белой линии выше пупка, так как последняя у грыженосителей растянута и отделить брюшину и задние листки на значительное расстояние бывает трудно. Данному моменту стоит обратить особое внимание, потому что рецидив при пластики Sublay возникает как правило выше имплантации сетки, как раз в этом «коварном» месте. Подобной проблемы не стоит при выполнении пластики Onlay так при этом обычно используется натяжной вид пластики и апоневроз сшивается с противоположной стороной без выделение брюшины, или над ней в виде дубликатуры. Окончательный вид после закрытия брюшной полости по методу Sublay представлен на рисунке 60.
После закрытия брюшной полости приступают непосредственно к пластике брюшной стенки, данный этап требует некоторых элементов асептики (смены перчаток, обработки кожи и прочих). Сетчатый протез обычно стандартных размеров, поэтому для дальнейшей пластики он обрезается по размеру дефекта плюс максимально возможно отступя за края дефекта. Окончательный вид после пластики и схема представлены на рисунке 61.
Провизорные швы для растягивание импланта как правило проводятся с помощью не рассасывающихся П-образных лигатур. При этом, чем дальше расстояние от грыжевых ворот, тем лучше, так как наибольшие дистрофические явления наблюдаются в местах крепления импланта. Поэтому и количество лигатур должно быть минимально, как правило, от 4 до 8. При этом двумя лигатурами фиксируют в продольном направлении, двумя в поперечном, и если необходимо все четыре угла. При пластике Sublay протез размещают под мышцы над сшитыми влагалищами или под белую линию в грыжевые ворота. После наложения провизорных лигатур имплант фиксируется дополнительно к краям белой линии, а при ретромускулярном расположении, формируются новые влагалища для прямой мышцы живота из импланта и верхних листков.
Только при малых грыжах возможно сшивание белой линии над имплантом и отграничение его от жировой клетчатки. В остальных случаях остается «окно». В виде сетчатого протеза при контакте которого с жировой клеткаткой будет вырабатываться серозная жидкость особенно в ранние сроки раневого процесса особенно в стадию воспаления и эксудации, что требует дренирование зоны имплантации. Для дренирование используются закрытые системы активного дренирования типа Ре дона, представляющие собой пластиковую «гармошку».
При выполнении пластики Onlay фиксирующая лигатура накладывается непрерывно на края протеза или значительное количество узловых лигатур. К дренированию прилагается особое внимание, так как весь имплант находится в подкожно жировой клетчатке. На рисунке 62 окончательный вид пластики Onlay и схема.
Так же надо сказать о скрупулезной работе по выделению грыжевых ворот и шейки грыжевого мешка. Которая чаще намного уже грыжевого мешка, и поспешность при выделении грыжевых ворот приведет к появлению не «истинных» грыжевых ворот - по размеру шейки, а «ложных» - по размеру грыжевого мешка. При грыжах срединной локализации это приводит к дальнейшему дефициту наружного листка прямой мышцы живота который, как правило, тесно спаян с мышцей и приводит к обнажению последней. Поэтому последующие этапы будут происходит с натяжением из-за дефицита тканей.
![Динамика изменений структуры и функции стенки желудка после оперативного лечения дуоденальных язв [Электронный ресурс]](/i/i/4397/203973.png "Динамика изменений структуры и функции стенки желудка после оперативного лечения дуоденальных язв [Электронный ресурс] Лобачев Роман Сергеевич")
