Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди неопухолевых заболеваний желудка широкое распространение получили такие, как хронический гастрит и язвенная болезнь (Маев И.В. и др., 2008). Что касается злокачественных новообразований, их уровень в России по-прежнему остается высоким, а в мире рак желудка является второй по частоте причиной смертности среди опухолевых заболеваний (Калиновский В.П., Шумаков А.Р., Ткаченко Е.И., 2008; Шептулин А.А., 2012).
Рак желудка характеризуется многофакторной природой возникновения, течения и исхода, стабильно высокой (второй по частоте) заболеваемостью, низкой (до 30%) 5-летней выживаемостью, крайне неблагоприятным прогнозом (Crew K.D. et al., 2006; Van de Velde C.J., 2011). Неудовлетворительные отечественные медико-демографические показатели по раку желудка двукратно превышают общемировые: второе-третье место – по заболеваемости, первое-второе – по смертности (14,4% - у мужчин, 11,5% - у женщин) (Мерабишвили В.М. и др., 2007; Correa M. et al., 2009). Недостаточно изучены современные клинико-морфологические (гендерные, возрастные, топографические, макро- и микроскопические, морфофункциональные, молекулярно-генетические) особенности опухоли (Калиновский В.П. и др., 2008). Особенно актуальным является поиск новых подходов к профилактике рака желудка, предполагающих раннее выявление и лечение предраковых изменений слизистой оболочки желудка, а также оценку степени прогрессии этих изменений с возможностью прогнозирования вероятности развития рака желудка (Кононов А.В., 2008).
В настоящее время получены убедительные доказательства невозможности развития рака в гистологически неизмененной слизистой оболочке желудка. Ему предшествуют процессы, обозначаемые как предраковые. (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998; Пальцев М.А., Серов В.В., 1998; Чиссов В.И., Франк Г.А., Белоус Т.А., 1999). К основным предраковым процессам относят хронический атрофический гастрит. Длительное течение хронического гастрита способствует глубоким дистрофическим и атрофическим изменениям слизистой оболочки желудка с высокой вероятностью дисплазии и энтеролизации (Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П., 1993). При этом появление в слизистой оболочке желудка атрофии и изменений, считающихся предраковыми (кишечной метаплазии и дисплазии), создает условия для канцерогенеза желудка (Correa P., 1995; Resende C. et al., 2011). Неопластическая трансформация вызывает глубокие изменения в структуре и функции слизистой оболочки желудка.
Несмотря на тот факт, что атрофический гастрит является первым и наиболее значимым звеном в цепи морфологических изменений слизистой оболочки желудка, ведущих к развитию аденокарциномы, его диагностике уделяется недостаточное внимание в клинической практике. В настоящее время считают, что хронический гастрит понятие морфологическое, и про наличие хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании (Аруин Л. И. и др. 1998). Это в полной мере относится к диагностике атрофического гастрита. Однако в нашей стране возможности эндоскопической службы на современном этапе не позволяют проводить эндоскопическое исследование всем пациентам с симптомами желудочной диспепсии и тем более бессимптомному населению. Выполнение же эндоскопического обследования желудка без биопсии слизистой оболочки фундального и антрального отделов, проводимых по установленным стандартам, приводит к тому, что атрофический гастрит часто остается недиагностированным. Нельзя не учитывать и то обстоятельство, что атрофический гастрит и рак желудка в начальной стадии в большинстве случаев протекают с минимальными симптомами желудочной диспепсии, что также затрудняет их раннюю диагностику.
Таким образом, выявление предраковых изменений слизистой оболочки желудка, особенно атрофии слизистой как начального этапа, и рака желудка на ранних стадиях представляет собой серьезную проблему, поскольку для этого надо располагать методами диагностики, позволяющими обследовать широкие слои населения, т.е. осуществлять скрининг. Объектом такого скрининга должны быть первое звено в цепи предраковых изменений – хронический атрофический гастрит, а метод скрининга, безопасным и достоверным.
Исследования последних лет показали, что пепсин, как основной фермент, синтезируемый эпителием желудка, характеризует функциональное состояние слизистой оболочки желудка и его синтез страдает при патологических состояниях в желудке. Соответственно разной степени выраженности и распространенности атрофии слизистой оболочки желудка уровень пепсина в желудке колеблется от незначительных отклонений от нормы до выраженного снижения. При этом более выраженная степень атрофии характеризуется существенным снижением уровня пепсина (Калиновский В.П., 1968; 2004; 2008). Таким образом, оценка уровня пепсина может быть использована для диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка, что способствует выявлению повышенного риска развития рака желудка.
В данной работе будет проведено сравнение диагностической ценности определения пепсиногена-пепсина в слизистой оболочке желудка и в желудочном соке.
Цель исследования:
Оценить диагностическое значение показателей концентрации пепсиногена-пепсина в слизистой оболочке и в желудочном соке в выявлении предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка у больных с хроническим атрофическим гастритом.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-эндоскопические и морфологические особенности слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите.
-
Исследовать пепсинобразующую функцию желудка при хроническом атрофическом гастрите.
-
Выявить взаимосвязь между морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и пепсинобразующей функцией желудка при хроническом атрофическом гастрите.
-
Оценить влияние Helicobacter pylori на морфологическую картину слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом.
-
Сравнить диагностическую ценность определения пепсиногена-пепсина в слизистой оболочке желудка и в желудочном соке для выявления предраковых изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинические и эндоскопические проявления хронического гастрита не являются надежными критериями диагностики атрофического гастрита. Решающим в верификации данной патологии является морфологическое исследование.
2. Атрофические и диспластические изменения слизистой оболочки желудка и снижение пепсинобразующей функции тесно коррелируют друг с другом, что является ценным неморфологическим критерием диагностики атрофического процесса, как предракового состояния на самых ранних стадиях его формирования.
3. С ростом атрофии и/или метаплазии снижается интенсивность инвазии H. pylori, однако, увеличивается риск развития дисплазии и неоплазии.
4. При снижении показателей концентрации пепсиногена в слизистой оболочке желудка можно заподозорить наличие кишечной метаплазии и дисплазии, но отдифференцировать их нельзя.
5. Определение концентрации пепсиногена в слизистой оболочке антрального отдела является перспективным и недорогостоящим скрининговым методом диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка у больных с хроническим атрофическим гастритом.
Научная новизна:
Доказана возможность использования определения концентрации пепсиногена в слизистой оболочке антрального отдела желудка как скринингового метода для выявления пациентов с высоким риском развития рака желудка.
Исходя из современных представлений, конкретизированы взаимосвязи морфологических изменений слизистой оболочки желудка и протеолитической активности пепсиногена-пепсина в желудочном соке и в экстрактах слизистой оболочки. Уточнены критерии комплексного анализа, позволяющие оценивать морфологическое состояние слизистой оболочки желудка с учетом его секреторной и кислотообразующей функций, персистенции инфекции Н. pylori. Подтверждена гипотеза об ограничении влияния инфекции Н. pylori на стадии сформировавшейся атрофии. Сформулирована новая характеристика значения дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите, которые могут быть обнаружены при гистологическом исследовании – кишечной метаплазии и дисплазии желудочного эпителия, с точки зрения оценки их опухолевого потенциала.
Практическая значимость:
Полученные данные позволяют систематизировать морфологические и неморфологические критерии хронического гастрита и их клинико-диагностическую и прогностическую значимость. В частности, в качестве скрининговых критериев атрофического процесса в слизистой оболочке антрального отдела желудка могут быть использованы результаты оценки концентрации пепсиногена при помощи наиболее простого метода – «метода фотопленок», который может заменить сложные и дорогостоящие исследования. Для клинического морфолога, гастроэнтеролога, терапевта представляет диагностическую значимость трактовка атрофических, метапластических и диспластических предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка в зависимости от локализации и выраженности обнаруженных изменений.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на Научном форуме с международным участием “Санкт-Петербург–Гастро-2009” (СПб, 2009); на Итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (СПб, 2009); на научном форуме с международным участием “Санкт-Петербург–Гастро-2010” (СПб, 2010); на Итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (СПб, 2010); на Научном форуме с международным участием “Санкт-Петербург – Гастро-2011” (СПб, 2011); на Итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (СПб, 2012); на Научном форуме с международным участием “Санкт-Петербург – Гастро-2012” (СПб, 2012). По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с презентацией собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 23 таблицами. Список литературы включает 94 отечественных и 99 иностранных источников.
