Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. хронобиологические аспекты развития, течения и лечения гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни 10
1.1. Этиология, патогенез, клиника, диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 10
1.2. Современные подходы к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 18
1.3. Хронобиологические подходы к формированию обострений и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика обследованных 31
2.2. Методы исследования 35
Глава 3. Соотношение биоритмологических показателей с клиническим течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 39
Глава 4. Хронотерапевтический подход к назначению ингибиторов протонной помпы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 59
Глава 5. Прогнозирование очередного обострения заболевания по результатам оценки циркануальных биоритмологических характеристик у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 85
Заключение 100
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
- Современные подходы к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Соотношение биоритмологических показателей с клиническим течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Хронотерапевтический подход к назначению ингибиторов протонной помпы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
- Прогнозирование очередного обострения заболевания по результатам оценки циркануальных биоритмологических характеристик у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Введение к работе
Актуальность проблемы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, свидетельствуют о том, что 40-50% населения испытывают изжогу — основной симптом ГЭРБ. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечении данной патологии, недостаточно ясными остаются некоторые принципиальные вопросы ее патогенеза, механизмы развития обострений, выбор терапевтической тактики, что побуждает исследователей к поиску новых подходов для изучения и решения указанных проблем [13, 25, 41, 86]. Одним из перспективных в этом плане направлений может быть изучение ГЭРБ с позиций хрономедицины, основной задачей которой является применение хронобиологических данных для совершенствования профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний [33, 75, 120].
Биоритмы - одно из фундаментальных свойств живой материи. В настоящее время доказано, что поломка биоритмов, так называемый десинхроз, может способствовать развитию различных соматических заболеваний [51, 69, 77]. Можно предположить, что время появления различных симптомов ГЭРБ в течение суток, очередных обострений совпадает с моментом рассогласования биоритмической активности различных функциональных систем организма. Однако биоритмологические показатели у больных ГЭРБ до настоящего времени не изучались. Вопросы синхронизации лечебных мероприятий с биологическими ритмами организма для повышения их эффективности рассматривает один из важнейших разделов хрономедицины — хронотерапия. Под хронотерапией понимают проведение лечебных воздействий в соответствии с ритмом физиологических функций организма и их временной чувствительностью к назначенному лечению [69, 75, 137].
Хронотерапевтические подходы к лечению ГЭРБ в достаточной мере не определены, что в комплексе с другими нерешенными задачами определяет актуальность и необходимость настоящего исследования.
Цель исследования
Оптимизация лечения и прогнозирования обострений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по результатам комплексного анализа биоритмологических характеристик различных функциональных систем организма.
Задачи исследования
Изучить характеристики циркадных изменений тонуса вегетативной нервной системы по динамике индекса Кердо, межсистемных взаимодействий с помощью коэффициента Хильдебранта, психоэмоционального статуса на основе анализа показателя САН у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в стадиях ее обострения и ремиссии.
Сопоставить время появления различных симптомов при обострении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с биоритмологическими характеристиками индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта, показателя САН в дневное время суток.
Сопоставить эффективность поддерживающей терапии с биоритмологическими характеристиками различных функциональных показателей у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Оценить эффективность различных схем приема омепразола в течение суток с учетом циркадных изменений индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта и показателя САН.
По результатам комплексной оценки циркануальных биоритмов у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью разработать метод прогнозирования сроков развития очередного ее обострения.
Научная новизна
Разработаны критерии индивидуального подхода к назначению омепразола у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, базирующиеся на комплексной оценке циркадных изменений индекса Кердо, что позволяет улучшить результаты лечения на 21,7%.
Предложен новый косвенный метод диагностики ГЭРБ, базирующийся на оценке изменения ЧСС в момент глотания (патент на изобретение №2262307 от 20.10.2005г. «Способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни»).
Установлено, что очередное обострение заболевания у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезныо в значительной мере ассоциировано с акрофазой циркануальных изменений коэффициента Хильдебранта и минифазой глотательной пробы. Полученные данные использованы для разработки метода прогнозирования сроков очередного рецидива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Практическая значимость результатов исследования
Циркадные и циркануальные изменения индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта, показателя САН, глотательной пробы могут быть использованы для выбора оптимальной тактики лечения и поддерживающей терапии, прогнозирования сроков обострений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Разработанные критерии индивидуального подхода к назначению ингибиторов протонной помпы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью позволяют улучшить результаты лечения на 21,7%.
Предложен метод прогнозирования развития в течение ближайшего месяца очередного рецидива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, базирующийся на комплексной оценке ритмологических характеристик, коэффициента Хильдебранта и результатов глотательной пробы.
Основные положения, выносимые на защиту
Установлены качественные и количественные взаимосвязи между клиническим течением, результатами лечения, сроками развития очередного обострения заболевания и биоритмологическими характеристиками, отражающими состояние различных функциональных систем организма у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
В период ремиссии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни наблюдается неполное восстановление биоритмологических характеристик, что находит свое отражение в более высоких, чем в норме, среднесуточных значениях индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта, низком уровне показателя САН, высокой вариабельности данных показателей.
Индивидуальный подход к назначению омепразола у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, базирующийся на комплексной оценке хронобиологических показателей, позволяет улучшить результаты лечения на 21,7%.
Обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в значительной мере ассоциировано с акрофазой циркануальных изменений коэффициента Хильдебранта и минифазой глотательной пробы.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику терапевтических отделений №1 и №2 ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница с патологоанатомическим центром». Отдельные фрагменты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 10, 11, 12, 13, 14, 15-х Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009).
По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ; имеется 1 изобретение. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Материалы диссертации иллюстрированы 22 рисунками, 24 таблицами. Библиографический указатель содержит 202 источника литературы, из которых 81 отечественных и 121 иностранных.
Современные подходы к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Останавливаясь на основных принципах лечения ГЭРБ следует отметить, что они направлены на предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюкстата, а также повышение защитных свойств слизистой оболочки пищевода [5, 28, 53].
Наличие ГЭРБ требует в первую очередь изменения пациентом образа жизни, которое предусматривает снижение массы тела, исключение из рациона питания кофе, шоколада, спиртных и газированных напитков, ограничение приема лекарств, оказывающих отрицательное воздействие на нижний пищеводный сфинктер. Больным рекомендуется избегать наклонов туловища, а также горизонтального положения тела сразу после еды, не есть перед сном, принимать пищу небольшими порциями не реже 4 раз в день, спать с приподнятой верхней частью тела, не носить стягивающую одежду, не поднимать тяжести [11, 54, 78].
Медикаментозная терапия определяется формой ГЭРБ, отсутствием или наличием воспалительного процесса в дистальной трети пищевода, выраженностью эрозивного процесса, характером осложнений [69, 87].
С учетом того, что основным фактором патогенеза ГЭРБ является повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода соляной кислоты в 1992 году было сформулировано "правило Белла": заживление эрозий пищевода происходит в 80-90% случаев, если удается поддерживать показатели рН 4 в пищеводе в течение суток не менее 16-22 часов. Таким образом, действие большинства препаратов, применяемых для лечения ГЭРБ направлено на снижение рН в пищеводе [37, 54, 58].
Длительное время изжогу лечили антацидами - препаратами, нейтрализующими кислоту в желудке. Важным свойством антацидов является их протективный эффект, связанный со стимуляцией синтеза простагландинов, а также их способность к связыванию желчных кислот и лизолецитина. Использование антацидов целесообразно при эпизодических клинических проявлениях ГЭРБ и отсутствии морфологических изменений слизистой оболочки пищевода, а также в качестве средства «неотложной» терапии на любом этапе ГЭРБ. В настоящее время они применяются все реже и реже, что связано с их недостаточной эффективностью, необходимостью частого (5-6 раз в день) приема, невозможностью длительного лечения [19, 28, 31, 63].
В последние годы принцип лечения ГЭРБ существенно изменился. Поскольку уже к началу 90-х годов XX столетия стало ясно, что для эффективного лечения рефлюкс-эзофагитов необходимо, чтобы внутрижелудочный рН оставался выше 4 не менее 18 часов в сутки, ранее широко используемые антациды и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов стали применяться значительно реже. Они назначаются, как правило, при легком течении ГЭРБ, когда ее симптомы появляются нечасто. В таких случаях эти препараты могут применяться «по требованию». Ограниченно стали использоваться и прокинетики, чаще в основном курсе терапии комбинированной терапии [11, 130, 173].
Во всех случаях лечения ГЭРБ препаратами выбора являются лекарственные средства, блокирующие выработку кислоты в желудке, — ингибиторы протонной помпы (ИПП).
В конце 70-х годов прошлого века было установлено, что класс химических соединений, известных как замещенные бензимидазолы, ингибирует секрецию кислоты независимо от способа стимуляции секреции. Вскоре после этого было показано, что замещенные бензимидазолы действуют непосредственно на Н,К-АТФазу париетальных клеток, подавляя ее активность. Выяснилось также, что производные бензимидазолов активны только в том случае, когда протонный насос секретирует кислоту, из чего было сделано заключение, что они являются пролекарствами, которые превращаются в активную форму в кислой среде [50, 88].
Клинические испытания первого ингибитора протонной помпы (ИГШ) омепразола были начаты в 1980-х годах прошлого столетия [26, 161]. Успех применения омепразола привел к синтезу и испытанию других ингибиторов протонного насоса с аналогичным механизмом действия, таких, как лансопразол, пантопразол, рабепразол и т.д. [26, 45, 79]. Механизм действия замещенных бензимидазолов в настоящее время достаточно хорошо изучен и включает следующие стадии: 1) абсорбция (всасывание) из пищеварительного тракта; 2) концентрирование в секреторных канальцах париетальных клеток; 3) активация под действием кислоты; 4) ковалентное связывание с SH-группами а-субъединицы Н,К-АТФазы.
Омепразол и его аналоги, как отмечалось выше, являются предшественниками лекарства, т.е. они неактивны в той форме, в которой употребляются. Такое пролекарство должно сначала превратиться в химически активную форму. Активация омепразола и аналогов происходит в кислой среде и включает превращение относительно стабильной метилсульфенильной группы в высокореактивный циклический сульфенамид, она протекает в секреторных канальцах париетальных клеток. Превращение замещенных бензимидазолов в активную форму достаточно быстро происходит при рН ниже 3,0 и очень медленно при нейтральных значениях рН, что почти полностью предотвращает его активацию в крови или в других органах и тканях. Таким образом, превращение омепразола и его аналогов в активную катионную форму происходит в кислой среде секреторных канальцев, где вещество уже накоплено в высоких концентрациях, что является важным элементом, обеспечивающим высокую специфичность действия данного класса лекарств и их безопасность [38].
Суммируя изложенное выше, можно сделать заключение, что в настоящее время наиболее эффективными ингибиторами секреции кислоты являются ингибиторы протонного насоса. Основной курс лечения ИПП составляет 4-8 недель и определяется формой ГЭРБ. При неэрозивной форме ГЭРБ данные лекарственные средства назначают в половинной стандартой суточной дозе (омепразол - 20 мг в сутки) в течение 4 недель. При эрозивной форме данного заболевания ИПП применяются в стандартной суточной дозе (омепразол 40 мг/сут) в течение 4-8 недель, что определяется выраженностью степени эзофагита [27, 104, 145, 195]. После окончания курса инициальной терапии в течение 26-52 недель проводится поддерживающая терапия, которая в ряде случаев может быть практически пожизненной. Основным ее принципом служит снижение дозы препарата до уровня, эффективно устраняющего симптомы и сопряженного с меньшими затратами и минимальным количеством эндоскопических исследований (тактика «step-down»). Однако подобная тактика приемлема лишь при минимальной выраженности эрозивного эзофагита. При этом поддерживающее лечение половиной стандартной дозы, скорее всего, окажется эффективным [30, 37, 92, 139, 188]. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев эзофагита, особенно при его степенях D и С, следует сразу же исключить принцип «step—down» и назначить ИПП в полной суточной дозе [32, 96, 144, 150]. В настоящее время тактика «step-up» используется реже, чем в предыдущие годы [102, 182, 202]. В последние годы все более широкое распространение получила терапия «по требованию», когда ИПП принимаются лишь при возникновении симптомов (изжоги) [24, 53, 63].
Соотношение биоритмологических показателей с клиническим течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Биоритмы - одно из фундаментальных свойств живой материи. Нормальная временная организация физиологических процессов является необходимым условием оптимальной жизнедеятельности. Суточные колебания различных функций организма образуют единый ансамбль, в котором прослеживается строгая последовательность в активации поведенческих, физиологических и метаболических процессов. В настоящее время доказано, что поломка биоритмов может способствовать развитию различных соматических заболеваний. Можно предположить, время появления различных симптомов ГЭРБ в течение суток в значительной мере совпадает с моментом рассогласования биоритмической активности различных функциональных систем. Однако циркадная организация биоритмов у больных ГЭРБ изучена недостаточно.
Для изучения биоритмологических процессов у больных ГЭРБ в качестве анализируемых параметров были выбраны индекс Кердо, отражающий состояние вегетативной нервной системы, коэффициент Хильдебранта, позволяющий оценивать степень согласованности в работе сердечнососудистой и дыхательной систем организма, и показатель САН, определяющий психоэмоциональный статус больного.
Циркадная организация ритмов перечисленных выше показателей была изучена у 36 больных ГЭРБ и 24 практически здоровых лиц аналогичного возраста. В таблице 5 представлены изменения указанных показателей в контрольной группе здоровых лиц в дневное время суток. Как следует из таблицы, величина индекса Кердо в 7-8 часов утра составляла 18,7+2,4 ед, достигала максимальных значений в 13-14 часов (30,1 ±1,4 ед) дня и была минимальной в 19-20 часов вечера (16,7+1,6 ед). Коэффициент Хильдебранта в группе здоровых в дневное время варьировал в пределах 3,1-4,6 ед. Показатель САН был максимальный в 11-12 часов дня и минимальным в 17-18 часов вечера.
В таблице 6 представлены изменения индекса Кердо в группе здоровых и больных ГЭРБ в течение дня. При анализе представленных в таблице данных обращают на себя внимание более высокие средние значения индекса Кердо у больных ГЭРБ как в стадии ремиссии, так и обострения заболевания. В норме средние значения индекса Кердо в дневное время суток составляли 22,2±1,4 ед, у больных ГЭРБ в стадии ремиссии — 32,4+2,4 ед и в период обострения — 35,6+1,8 ед (различия с группой контроля статистически значимы, р 0,05).
Второй характерной особенностью суточного ритма индекса Кердо у больных ГЭРБ в период обострения заболевания было наличие не одной, а трех акрофаз (рис.1 А). Если в период ремиссии ГЭРБ, как и в контрольной группе, можно выделить одну акрофазу, совпадающую с 10-12 часами дня, то в период обострения наблюдаются три локальных максимума, соответствующие 9, 15 и 19 часам.
При более детальном анализе полученных данных было установлено (рис.1 Б), что появление дополнительных пиков на суточной кривой индекса Кердо у больных ГЭРБ в период обострения в значительной мере связано повышением частоты встречаемости в указанные промежутки времени изжоги и других симптомов ГЭРБ. Так, в 9 часов утра, что соответствует первому дополнительному пику на кривой, изжогу отмечали 32,2% больных, в то время как в 11 часов только 16,4% обследованных. В 19 часов, что соответствует третьему пику, на диаграмме симптомы ГЭРБ наблюдались у 22,4% больных, в то время как в 21 час - только в 7,3% случаев.
В таблице 7 представлена суточная динамика коэффициента Хильдебранта у больных ГЭРБ в стадии ремиссии и обострения заболевания.
Хронотерапевтический подход к назначению ингибиторов протонной помпы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Вопросы синхронизации применения лечебных мероприятий с биологическими ритмами организма для повышения эффективности лечения рассматривает один из важнейших разделов хрономедицины - хронотерапия. Под хронотерапией понимают проведение лечебных воздействий в соответствии с ритмом физиологических функций организма и их временной чувствительностью в различные фазы.
Установлено, что наркотический эффект снотворных в большей степени выражен поздно вечером или в ночные часы, максимальная реакция на гистамин приходится на 23 часа, применение фуросемида у больных с недостаточностью кровообращения показано в 10 час и т.д.
В настоящее время сформулированы общие принципы клинической хронотерапии. Первый принцип оптимального времени проведения лечебных мероприятий заключается в подражении акрофазе естественного биологического ритма той системы, на которую необходимо воздействовать. Второй принцип состоит в том, чтобы максимум лечебных мероприятий совпадал с наибольшей выраженностью патологического процесса. Хронотерапевтические подходы к лечению ГЭРБ в достаточной мере не изучены, что послужило причиной выполнения данного раздела исследования.
Для решения поставленной задачи нами были сформированы две группы больных ГЭРБ, принимавших омепразол в дозе 40 мг в сутки по различным схемам. Включенные в исследование больные были рандомизированы по полу, возрасту, длительности и тяжести заболевания (таблица 13). Как следует из представленной таблицы, статистически значимых различий в выделенных группах по половым, возрастным показателям, тяжести и длительности ГЭРБ не наблюдалось, что обеспечивает корректность в сравнительной оценке результатов лечения.
Больные находились под наблюдением в течение десяти дней. В указанный промежуток времени у всех больных с помощью специально разработанной анкеты (глава 2 настоящего исследования) изучалась скорость исчезновения различных клинических проявлений ГЭРБ и двукратно (первый и третий день наблюдения) анализировались изменения коэффициента Хильдебранта, индекса Кердо и показателя САН в дневное время суток.
В таблице 14 представлена частота встречаемости различных симптомов ГЭРБ на фоне проводимой терапии с учетом рекомендованной схемы приема омепразола. Как следует из таблицы, перед началом лечения частота встречаемости различных симптомов ГЭРБ в анализируемых группах была статистически сопоставимой. Так, в первой группе частота встречаемости изжоги составила 10%, отрыжки - 62,4%, боли за грудиной - 46,7%, боли в
эпигастральной области - 70,3%; во второй группе - 100%, 70,4%, 50,2%, 63,4% соответственно (различия статистически незначимы, р 0,05). Независимо от режима приема омепразола, в ходе лечения наблюдалось существенное снижение частоты встречаемости различных симптомов ГЭРБ. При этом важно отметить, что при однократном и двукратном в течение суток приеме препарата скорость исчезновения симптомов заболевания была статистически сопоставимой. Наиболее наглядно данное положение иллюстрирует рисунок 8. Как следует из представленного рисунка, при двукратном приеме омепразола через три дня лечения изжогу отмечали 49,1% больных, через пять дней — 37,3% обследованных и к концу наблюдения частота ее встречаемости не превысила 16,4%. После однократного приема омепразола в течение трех дней изжогу отмечали 45,2% больных, через 5 дней - 30,1% опрошенных, а через десять дней лечения - 18,2% опрошенных (различия между группами статистически незначимы, р 0,05).
Отрыжку перед началом лечения в первой группе (двукратный прием омепразола) отмечали 62,4% обследованных и 70,1% больных из второй группы (однократный прием омепразола), р 0,05. Через три дня лечения данный симптом зарегистрирован у 36,2% больных из первой группы и у 39,3% пациентов из второй группы (р 0,05). К концу наблюдения различий в частоте встречаемости данного симптома у больных ГЭРБ также не обнаруживалось (рис.8).
Динамика снижения частоты встречаемости боли в эпигастральной области оказалась следующей. В первой группе исходно боль в эпигастральной области встречалась у 71,6% больных, через три дня - в 34,3% случаев, к пятому дню - у 47,2% больных и к концу наблюдения - в 10,3% случаев. Во второй группе перед началом лечения боль в эпигастральной области отмечалась у 63,2% больных, через три дня - у 40,6% обследованных, через пять дней - у 42,1%о больных и через десять дней - у 14,4% обследованных. ГЭРБ на фоне приема омепразола по различным схемам
Суммируя изложенное выше, можно сделать заключение, что ни одна из использованных схем приема омепразола не имеет преимуществ друг перед другом. Однако полученные результаты можно условно разделить на три группы больных с хорошими, удовлетворительными и неудовлетворительными результатами лечения. К хорошим результатам лечения отнесли те случаи, когда все симптомы ГЭРБ исчезали в первые три дня лечения, к удовлетворительным, когда признаки ГЭРБ купировались в течение пяти дней, и неудовлетворительным, если, несмотря на проводимую терапию, симптоматика ГЭРБ сохранялась более десяти дней. Результаты лечения ГЭРБ по изложенным выше критериям на фоне однократного и двукратного приема омепразола в течение суток отражает рисунок 9. Как следует из рисунка, результаты лечения ГЭРБ при однократном и двукратном приеме омепразола были статистически сопоставимы. Хорошие результаты лечения при двукратном приеме зарегистрированы у 56,7% больных, удовлетворительные -в 28,7% случаев и неудовлетворительные результаты составили 14,7%. При однократном приеме - 52,8%, 30,3% и 16,9% соответственно (различия статистически незначимы, р 0,05).
Однако причины, вследствие которых прекращение изжоги, отрыжки, болей в эпигастральной области и т.д. у одних больных наблюдается уже в первые три дня лечения, в то время как у 14-16%) больных сохраняются даже после десяти дней терапии, остаются не совсем понятными. В связи с указанным, нами были сопоставлены циркадные изменения индекса Кердо, коэффициента Хильдебарнта и показателя САН перед началом терапии с результатами лечения ГЭРБ через десять дней наблюдения с учетом рекомендованной схемы приема омепразола.
В таблице 15 представлены изменения коэффициента Хильдебранта в дневное время суток перед началом лечения с учетом результатов, полученных на десятый день наблюдения, при приеме омепразола два раза в сутки.
Прогнозирование очередного обострения заболевания по результатам оценки циркануальных биоритмологических характеристик у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое, как правило, постепенно прогрессирующее рецидивирующее заболевание, важнейшее значение в развитии которого принадлежит снижению базального давления нижнего сфинктера пищевода. По данным литературы, у большинства больных причиной развития ГЭРБ является не структурная патология нижнего сфинктера пищевода, делающая его «вялым», а дефект нейро-мышечного контроля, позволяющий возникать частым и продолжительным периодам его расслабления [11, 41, 56].
Причины развития недостаточности нижнего пищеводного сфинктера остаются не совсем понятными и требуют дальнейшего изучения. Перспективным направлением в рамках данной проблемы может быть анализ различных биологических ритмов организма. В настоящее время хорошо известно наличие ритмических изменений в системе жизнедеятельности человека как на органном, так и на клеточном уровне. Указанные процессы неизбежно затрагивают состояние центральной и вегетативной нервной системы, функциональное состояние которых в значительной мере определяет состояние нижнего пищеводного сфинктера. Таким образом, можно предположить, что периоды очередного обострения ГЭРБ связаны со снижением регулирующего влияния вегетативной нервной системы на тонус нижнего пищеводного сфинктера вследствие периодических колебаний ее активности.
В ходе настоящего исследования была изучена частота встречаемости обострений ГЭРБ у 43 больных, находившихся под наблюдением в течение года (рис.17).
Как следует из представленного рисунка, статистически значимых различий в частоте встречаемости рецидивов заболевания в различное время года у больных ГЭРБ не обнаруживалось. В то же время, в период с мая по июнь наблюдалось некоторое снижение количества рецидивов. Данное снижение можно, по-видимому, объяснить тем, что в это время большинство больных ГЭРБ переходят на летнюю форму одежды, которая в меньшей мере способствует повышению внутрибрюшного давления. Однако с увеличением продолжительности летнего сезона наблюдался рост рецидивов заболевания на 5-7%, что, вероятно, обусловлено жаркой погодой и связанным с ней большим количеством употребляемых газированных напитков. С окончанием летнего сезона наблюдается новое умеренное снижение частоты обострений, что обусловлено уменьшением употребляемой жидкости.
Однако в целом из-за отсутствия статистически значимых различий в полученных результатах говорить о сезонности обострений ГЭРБ не представляется возможным. Вместе с тем, полностью исключить взаимосвязь между сезонным изменением биологических ритмов организма и развитием обострений ГЭРБ нельзя.
Согласно существующей классификации, выделяют пять классов биоритмов. Первый класс - ритмы высокой частоты - от долей секунды до 30 минут, второй класс - от 30 минут до 28 часов, третий класс — от 28 часов до 6 дней, четвертый класс — от 20 дней до одного года, пятый класс - с периодами в десятки и многие десятки лет. Учитывая, что в нашем исследовании периодичность обострений ГЭРБ варьировала в пределах от двух месяцев до одного года, наиболее приемлемым подходом для оценки влияния сезонной биоритмической активности различных систем организма на развитие рецидивов ГЭРБ является изучение окологодового или, так называемого, циркануального биоритма [51, 75].
Важной проблемой при сопоставлении биоритмической активности с развитием различных заболеваний является выбор изучаемых показателей. При ГЭРБ, как указывалось выше, риск ее развития связывают с дефектом нейро-мышечного контроля за состоянием нижнего пищеводного сфинктера. Нейро-мышечная регуляция перистальтики пищевода и тонуса его сфинктеров обеспечивается двумя системами эфферентных нейронов: одна из них обеспечивает холинергическое возбуждение, вторая осуществляется за счет угнетения гладко-мышечной активности, а ее неиротрансмиттером выступает закись азота. Обе системы нейронов возбуждаются преганглионарными волокнами п.Vagi и интернейронами. Однако непосредственное изучение влияния n.Vagi на состояние гладкомышечной части пищевода и его сфинктеров на уровне нейро-мышечной регуляции представляет значительную сложность. В связи с указанным, нами был предложен косвенный метод диагностики ГЭРБ, базирующийся на анализе частоты сердечных сокращений во время глотания (патент на изобретение №2262307 «Способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни»). Диагностическим критерием наличия ГЭРБ, согласно данной методике, является повышение ЧСС в момент глотания на 13% и менее и сохранение этих значений в течение 4,4 сек и более. Данный метод диагностики ГЭРБ получил название «глотательная проба».
Периодические изменения показателей «глотательной пробы» в течение одного года были изучены у 22 практически здоровых лиц и 26 больных ГЭРБ аналогичного возраста. В группе контроля средний возраст составил 36,4±3,6 лет, у больных ГЭРБ - 33,2±2,7 года. Количество мужчин и женщин в выделенных группах было статически сопоставимым. Методика проведения глотательной пробы подробно изложена во второй главе настоящего исследования. Исследование проводилось однократно в течение каждого месяца в условиях поликлиники Областной больницы г. Саратова (таблица 23).
