Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
I.1. ХОБЛ как актуальная проблема здравоохранения
I.2. Принципы диагностики ХОБЛ
I.3. Возможности современной фармакотерапии ХОБЛ
I.4. Социально-экономические аспекты лекарственного обеспечения больных ХОБЛ в России I.5. Последствия прекращения приёма базисных препаратов при обструктивных заболеваниях лёгких. Что известно?
Глава II. Дизайн, материал и методы исследования
II.1. Дизайн исследования
II.2. Материал исследования
II.3. Методы исследования
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение
III.1. Влияние приверженности больных ХОБЛ к базисной терапии на показатели функции внешнего дыхания
III.2. Оценка влияния приема базисных препаратов больными ХОБЛ на частоту обострений заболевания и госпитализаций
III.3. Оценка влияния приверженности к базисным препаратам на расход короткодействующих бронходилататоров
III.4. Оценка влияния приверженности к базисным препаратам на показатели объективного клинического состояния больных ХОБЛ
III.5. Оценка влияния приверженности к базисным препаратам на показатели субъективного состояния больных ХОБЛ
III.6. Анализ различий в течении заболевания в группах пациентов, находившихся под наблюдением.
Заключение
Выводы Практические рекомендации .
Литература .
- Возможности современной фармакотерапии ХОБЛ
- Последствия прекращения приёма базисных препаратов при обструктивных заболеваниях лёгких. Что известно?
- Оценка влияния приема базисных препаратов больными ХОБЛ на частоту обострений заболевания и госпитализаций
- Оценка влияния приверженности к базисным препаратам на показатели объективного клинического состояния больных ХОБЛ
Введение к работе
Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), согласно официальным экспертным оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем XXI века [Чучалин А.Г., 2009]. По показателям распространенности, смертности и инвалидизации, заболевание входит в печально известную «пятерку лидеров», и, согласно прогнозам, к 2030 г. смертность от ХОБЛ может удвоиться [Синопальников А. И., 2009].
С момента публикации первой версии программы GOLD («Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких»), появились основания считать ХОБЛ болезнью предотвратимой и курабельной [Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Institutes Health, 2003-2013]. Современная фармакологическая тактика лечения ХОБЛ включает преимущественно ингаляционные формы базисных лекарственных средств, представленных тремя основными группами: длительно действующими бета-агонистами (ДДБА), длительно действующими М-холинолитиками (ДДМХЛ) и ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) а также их комбинациями. Согласно современным представлениям, наиболее эффективным является постоянное применение этих средств, приводящее к урежению обострений, повышению качества и продолжительности жизни пациентов [Белевский А.С. (ред.), 2009; Сергеева Е.В., 2009].
Вместе с тем, пациенты, страдающие ХОБЛ, характеризуются невысокой приверженностью к лечению [Чучалин А.Г., 2004], вследствие чего реализация программы постоянной базисной терапии заболевания «у всех» затруднительна. Учитывая более чем десятилетний мировой опыт внедрения базисных средств терапии в практику и указанный низкий терапевтический комплайенс пациентов, очевидно, что сегодня среди больных ХОБЛ имеются как лечащиеся по протоколам GOLD, так и не применяющие рекомендуемую терапию. Кроме того, сформировалась некоторая «прослойка» пациентов, прекративших ранее начатое лечение. Этот контингент заслуживает особого внимания, как недостаточно изученный, в первую очередь, с клинической точки зрения. Предположение о возможных различиях в клиническом течении ХОБЛ у лиц, никогда не получавших базисной терапии, по сравнению с лечившимися ранее и прекратившими лечение, стало основой для проведения настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования
Дать характеристику клинического течения хронической обструктивной болезни легких у пациентов, по разным причинам прекративших базисную терапию заболевания, в сравнении с никогда не получавшими базисной терапии и с постоянно принимающими базисные лекарственные средства.
Задачи исследования
-
Оценить влияние отмены базисной терапии хронической обструктивной болезни легких на показатели функции внешнего дыхания.
-
Изучить влияние отмены базисной терапии хронической обструктивной болезни легких на частоту обострений и госпитализаций, а также на частоту применения антибактериальных препаратов и системных глюкокортикостероидов.
-
Изучить влияние отмены базисной терапии хронической обструктивной болезни легких на потребность в препаратах неотложной помощи (короткодействующих бета-агонистов).
-
В динамике исследования сравнить показатели самооценки клинического состояния больных хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от приверженности к базисной терапии, с помощью опросника CAT.
Научная новизна
На статистически репрезентативных выборках выполнено контролируемое клиническое исследование, направленное на сравнение особенностей клинического течения ХОБЛ в зависимости от анамнеза применения базисной терапии: у прекративших прием препаратов, постоянно получающих базисное лечение и никогда его не применявших.
Установлено, что прекращение приема базисных препаратов больными ХОБЛ в течение года наблюдения приводит к ухудшению большинства показателей объективного состояния, в том числе параметров функции внешнего дыхания, числа и тяжести обострений заболевания, расхода короткодействующих бронходилататоров, в большей степени, по сравнению с больными, никогда не принимавшими базисного лечения. Сформулированы рекомендации по прогнозированию риска ухудшения клинического состояния пациентов вследствие отмены базисной терапии ХОБЛ.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования показано, что существуют различные типы реакции пациентов, страдающих ХОБЛ, на отмену базисной терапии заболевания. У абсолютного большинства пациентов наблюдается ухудшение спирометрических показателей, повышение потребности в ингаляционных бронходилатирующих препаратах короткого действия, в значительной части случаев сопровождающиеся увеличением частоты обострений и госпитализаций. При этом величина и скорость ухудшения показателей клинического состояния индивидуальны. Этот факт должен определять тактику поведения врача в его работе по возобновлению лечения пациентом. Для прогноза динамики ухудшения клинического состояния пациентов описываемой категории может применяться динамическое наблюдение с применением бронходилатационного теста.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ОАО «Самарский диагностический центр».
Положения, выносимые на защиту
-
Клиническое состояние пациентов, страдающих среднетяжелой ХОБЛ и прекративших 2-12 месяцев назад базисную противовоспалительную терапию ИГКС, ДДБА и ДДМХЛ в различных комбинациях, в течение следующего года ухудшается по ряду клинически значимых показателей: как в сравнении с исходными данными, так и в параллельном сравнении с пациентами, никогда не получавшими базисной терапии.
-
Процесс ухудшения клинического состояния больных ХОБЛ, прекративших прием базисной терапии, индивидуален; последствия отмены у разных пациентов имеют разную степень выраженности. Для индивидуального прогноза развития нежелательных явлений, связанных с отменой базисной терапии, целесообразно применение спирометрического бронходилатационного теста в динамике по предложенному нами алгоритму.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации были обсуждены на международной научной конференции «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия» (Москва, 2013), III ежегодной итоговой международной научно-практической конференции «Научные итоги 2013 года: достижения, проекты, гипотезы» (Новосибирск, 2013), III международной заочной научно-практической конференции «Медицина: актуальные проблемы и тенденции развития» (Краснодар, 2013), III международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной науки в 21 веке» (Махачкала, 2013).
Апробация диссертации состоялась 12.12.2013 г. на межкафедральном заседании Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, включая 2 статьи в журналах из списка рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 8 рисунками. Библиография содержит 195 источников, из них 101 на русском и 94 – на иностранных языках.
Возможности современной фармакотерапии ХОБЛ
По масштабу социального бремени ВОЗ ставит хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ) в один ряд с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями [92]. Это в значительной степени обусловлено распространением курения на фоне изменения демографической ситуации в мире, которая выражается «постарением населения», особенно в развитых и развивающихся странах [37].
Согласно «Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease» [24; 137], основополагающему документу посвященному вопросам ХОБЛ, заболевание является одной из значимых причин болезненности и смертности в мире. Таким образом, ХОБЛ относится к заболеваниям с очень высоким социальным бременем [20; 81; 101]. Это обусловлено, прежде всего, двумя факторами: широкой повсеместной распространенностью и высокой стоимостью лечения [45; 94; 95]. Социально-экономический ущерб от ХОБЛ усугубляется преобладанием в рядах пациентов лиц трудоспособного возраста и частой инвалидизацией [21; 69; 89].
ХОБЛ – второе по распространенности неинфекционное заболевание в мире: диагноз выставлен приблизительно 210 млн. человек [46]. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности и инвалидности, занимает четвертое место среди причин смерти (после сердечно-сосудистой патологии, рака легкого и церебрально-сосудистых заболеваний). Частота встречаемости ХОБЛ у лиц старше 40 лет составляет в среднем около 10% [111; 43]. В странах Северной Америки ХОБЛ страдает от 4 до 15% взрослого населения [171]. Распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин - 7,33:1000 [35].
Согласно результатам эпидемиологических исследований Национального института здоровья США и Американского торакального общества, в США ХОБЛ страдают около 15 млн. человек, причем с 1982 г. по 1995 г. в число больных возросло на 41,5%. [74].
Смертность от ХОБЛ в Европе варьирует от 2,3 (в Греции) до 41,4 (в Венгрии) на 100 тыс. населения, а в популяциях с высоким уровнем курения смертность от ХОБЛ достигает 80-100 на 100 тыс. населения. Согласно результатам исследования IBERPOC (2000 г.), в Испании ХОБЛ зарегистрирована более чем у 9% населения старше 45 лет, причем у 78% из них диагноз был поставлен впервые [37]. В Великобритании 4% мужчин и 3% женщин старше 45 лет страдают ХОБЛ. 2,5 млн. больных ХОБЛ зарегистрировано во Франции, причём 2,3% всех смертей обусловлено именно этим заболеванием [116; 136].
По результатам многочисленных эпидемиологических исследований в настоящее время отмечается рост заболеваемости ХОБЛ, как в развитых, так и в развивающихся странах [2; 17; 35; 110]. По данным ВОЗ, заболеваемость ХОБЛ будет продолжать расти [171], на фоне стабилизации уровня онкологической и сердечно-сосудистой заболеваемости, и к 2020 году выйдет на 5 место среди всех нозологий [36; 156]. В докладе ООН сообщалось, что ожидаемое в следующем пятидесятилетии удвоение числа людей в возрасте старше 60 лет вызовет такие темпы прироста заболеваемости ХОБЛ, которые опередят скорость распространения табакокурения [185].
Если в середине прошлого века ХОБЛ считалась патологией, поражающей преимущественно мужчин (соотношение смертности мужчин к смертности у женщин было 2:1 или 3:1), то по данным различных источников, за период с 1990 г. по 1997 г. число пациентов с этим диагнозом увеличилось на 25% у мужчин и на 69% – у женщин [8; 10; 11; 18]. Установлено, что в среднем и молодом возрасте женщины больше мужчин предрасположены к развитию ХОБЛ, и только в пожилом возрасте чаще заболевают мужчины [84]. Более того, в некоторых странах (Канада, США) среди пациентов ХОБЛ преобладают женщины, что связано с высоким распространением курения среди лиц женского пола и увеличением продолжительности жизни [160].
В России ХОБЛ занимает 1-ое место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%). В 2009 году в нашей стране было зарегистрировано 2 млн. больных ХОБЛ [6], по другим оценкам эта цифра может достигать 16-20 миллионов человек. Распространенность ХОБЛ в России среди лиц трудоспособного возраста (15-64 года) составляет от 9,5% до 13,6%, что сопоставимо с распространенностью артериальной гипертонии и онкологических заболеваний [12; 74; 81].
Высокая социальная значимость ХОБЛ обусловлена характером течения заболевания – неуклонным его прогрессированием, приводящим к ранней инвалидизации и летальности [30; 65; 95]. По данным С.Н. Авдеева, инвалидизация наступает в среднем через 10 лет после установления диагноза, причём в 50% случаев у лиц младше 50 лет [2; 4].
ХОБЛ обуславливает 30% трудопотерь от всех заболеваний пульмонологического профиля [77]. По некоторым данным, средняя продолжительность жизни больного ХОБЛ после выхода на инвалидность составляет 6-8 лет [90]. Ожидается, что в ближайшее десятилетие ХОБЛ как причина инвалидизации займет лидирующие позиции и будет уступать лишь ишемической болезни сердца (ИБС), депрессии, травмам и инсультам [93].
В структуре причин смертности доля ХОБЛ составляет около 4% [9]. Диссонанс между значительным уровнем заболеваемости и относительно небольшим уровнем смертности наиболее рационально объясняет высокая частота коморбидных состояний у больных ХОБЛ [40; 93; 108]. Тем не менее, смертность от этого заболевания продолжает расти, и у лиц старше 45 лет, ХОБЛ как причина смертности, занимает 4 место [96], а к 2020 году по прогнозу ВОЗ может занять 3 место [94; 138], уступая лишь ИБС и цереброваскулярным заболеваниям.
Последствия прекращения приёма базисных препаратов при обструктивных заболеваниях лёгких. Что известно?
Согласно ст. 20, ст. 20.1 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 № 5487-1 гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с «Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи», определяющей виды, нормативы объема медицинской помощи. Обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами осуществляется в соответствии с федеральным законом от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» и приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2004 г. № 328 «Об утверждении порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан» [25].
Таким образом, больные ХОБЛ в Российской Федерации имеют право на социальную помощь в виде набора социальных услуг и обеспечения медикаментами из перечня препаратов, отпускаемых в системе льготного лекарственного обеспечения. Однако до настоящего времени сохраняются нерешенные вопросы, связанные с недостаточным финансированием и нерациональным распределением имеющихся ограниченных ресурсов [48].
Предшествующий опыт льготного обеспечения лекарствами показал необходимость ее реформирования. Учитывая, что система льготного лекарственного обеспечения работает в условии фиксированного бюджета, использовать систематическую оценку ресурсов с позиции «стоимость-эффективность» [75; 76]. Расчет экономической рентабельности лечения, в частности на этапе создания и пересмотра льготного перечня медикаментов, закреплён законодательно приказом Минздравсоцразвития России N93 от 15 февраля 2006 г. [48]. Список льготных препаратов определяется приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.11.04 № 271 «Стандарт медицинской помощи больных ХОБЛ», регламентирующим амбулаторно-поликлиническую помощь больным в РФ.
Введение в 2005 году программы дополнительного лекарственного обеспечения, преобразованной затем в программу обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС), значительно улучшило финансирование лекарственной помощи отдельным категориям граждан. В то же время массовый выход из программы лиц, имеющих право на льготную лекарственную помощь, свидетельствует о недостатках ее работы [29].
На основании федерального закона от 18.10.2007 г. № 230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий» оказание государственной социальной помощи является расходным обязательством субъектов РФ [25; 41; 52].
Учитывая, что больные БА обеспечиваются бесплатными противоастматическими препаратами (ИГКС, бронхолитиками короткого и пролонгированного действия), а больным ХОБЛ бесплатные рецепты на эти препараты выписываются только при условии наличия инвалидности, многим больным ХОБЛ врачи устанавливают так называемый «социальный» диагноз «бронхиальной астмы». Этим объясняются парадоксальные данные, согласно которым в некоторых регионах официальное количество больных ХОБЛ снижается, на фоне повсеместного роста заболеваемости [48].
Пациенты, не являющиеся инвалидами, получают лекарственные средства на основании Постановления Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения». Однако, по данным Гнатюка (2011), доля приобретаемых препаратов, финансируемых из федерального и местного бюджетов, в целом, весьма низка (например, в Хабаровском крае - 4,4%, в Амурской области -5,7%, в Еврейской автономной области - 14,1%). Следовательно, большинство пациентов с ХОБЛ вынуждены покупать препараты за свой счёт [25].
Работа Гнатюка подтверждает тезис об определяющей роли субъектов РФ в непосредственной реализации обеспечения населения лекарственными средствами, которая реализуется за счет персонифицированной доставки лекарственного препарата до гражданина и самостоятельного распределения выделенных средств из Федерального бюджета [67].
По данным Комиссинской и соавт. (2009), в среднем на одного зарегистрированного пациента с ХОБЛ выписывается 3-4 рецепта в год. Средняя стоимость лекарственного препарата выписанного по этим рецептам составляет 652 рубля, следовательно, среднегодовая стоимость на лекарственное обеспечение больного с ХОБЛ находится в пределах 2500 рублей. Учитывая высокую стоимость современных препаратов применяющихся в лечении ХОБЛ, частую необходимость в приеме двух или трех компонентов базисной терапии, а также, зачастую, низкий социальный статус пациентов, большое количество больных не получают адекватного лечения [48].
Оценка влияния приема базисных препаратов больными ХОБЛ на частоту обострений заболевания и госпитализаций
Мы проанализировали динамику встречаемости ведущих клинических симптомов ХОБЛ у пациентов, находившихся под наблюдением. В КТ №№ 1, 3 и 5 проведен сравнительный (межгрупповой) и динамический анализ с применением непараметрического Sign Test.
Частоты встречаемости основных клинических симптомов заболевания распределились ниже следующим образом. Встречаемость одышки в покое в группе №1 в ходе исследования значимо не изменялась, оставаясь в пределах 0-6,9% (табл. 16). В группе №2 уже к КТ№ 3 встречаемость одышки в покое была статистически достоверно (p 0,05) выше исходного фона (КТ №1 – 0%, КТ №3 – 10%, КТ №5 – 29,2%), причем в КТ №5 была отмечена статистически достоверная разница (p 0,05) с соответствующим значением группы №1. Встречаемость одышки в покое у пациентов группы №3 в течение периода исследования росла, достигнув к концу исследования статистически значимого различия (p 0,05) с КТ№1 (КТ№1 – 0%, КТ№5 – 22,2%), достоверных межгрупповых различий выявлено не было.
Динамика встречаемости одышки при обычной физической нагрузке среди пациентов исследуемых групп имела схожий характер с динамикой встречаемости предыдущего симптома. Встречаемость признака в группах №№ 1 и 3 значимо не изменялась, колеблясь в группе №1 от 3,3 до 6,9% (p=0,47), а в группе №3 от 6,7 до 10% (p=0,5). В группе №2 встречаемость исследуемого симптома росла (КТ№1 – 6,7%, КТ№3 – 13,3%, КТ№5 – 33,3%), и к КТ№5 была статистически достоверно различной (p 0,05) как с исходным фоном, так и с соответствующими значениями групп №№ 1 и 3.
Встречаемость одышки при значительной нагрузке у пациентов группы №1 в ходе исследования практически не изменялась, оставаясь в пределах 89,7-96,7%. В группе №2 встречаемость этого признака снизилась с 93,3% (КТ№1) до 54,1% (КТ№5), достигнув статистически достоверной разницы (p 0,05) в КТ№5 с соответствующими показателями групп №№1 и 3. У пациентов группы №3 встречаемость исследуемого показателя снижалась (КТ№1 – 93,3%, КТ№3 – 83,3%, КТ№5 – 75,9%), причем значение в КТ№5 было статистически различимым (p 0,05) с исходным уровнем. Очевидно, что динамические изменения этого симптома прямым образом взаимосвязаны с динамикой встречаемости одышки в покое и при обычной физической нагрузке.
Кашель после утреннего пробуждения, согласно опросу пациентов групп №1 и 3 в ходе исследования, встречался у 60-73% пациентов, при этом значимых динамических изменений показателя в этих группах выявлено не было. В группе №2 встречаемость «утреннего кашля» в ходе исследования снижалась: КТ №1 - 73,3%, КТ №3 - 56,7%, КТ №5 - 45,8%. Значение показателя в группе №2 в КТ №5 статистически достоверно различалось (p 0,05) с исходным фоном и с соответствующими значениями групп №№ 1 и 3. Снижение доли пациентов группы №2 с «утренним кашлем», безусловно, связано с увеличением процента больных с постоянным кашлем.
Встречаемость кашля в течение дня в группах №№ 1 и 3 значимо не изменялась, сохраняясь в пределах 20-34%. Динамика этого показателя в группе №2 характеризовалась ростом (КТ№1 – 23,3%, КТ№ 2 – 33,3%, КТ№3 – 45,8%), и к завершению исследования его встречаемость статистически достоверно различалась (p 0,05) с исходными значениями и соответствующими показателями групп №№ 1 и 3.
Слизистая мокрота, согласно опросам пациентов, отделялась у 50-60% пациентов в каждой группе наблюдения; межгрупповых и динамических изменений показателя выявлено не
Встречаемость отделения гнойной мокроты за период наблюдения в группе №1 значимо не изменилась, составляя в КТ№1 – 0%, в КТ№3 – 3,35%, в КТ№5 – 6,9%. В группе №2 уже к КТ №3 встречаемость отделения гнойной мокроты статистически достоверно (p 0,05) возросла (с 0% до 23,3%) – относительно исходной точки и значения показателя группы №1. Показатель продолжил свой рост и к КТ№5 составил 33,3%. В группе №3 динамика встречаемости показателя была схожей с таковой группы №2: КТ№1 – 0, КТ№ 2 – 20%, КТ№ 5 – 25,9%. Значения показателя КТ №3 и КТ №5 были статистически различными (p 0,05) с исходным фоном и значениями группы №1.
Встречаемость случаев участия вспомогательной мускулатуры в дыхании в ходе исследования значимо не изменялась ни в одной из групп наблюдения, оставаясь в интервале 0-10%, без межгрупповых и динамических различий. Отмечена тенденция повышения встречаемости этого симптома в группе №2 (КТ№1 – 0%, КТ№ 3 – 6,7%, КТ №5 – 8,3%) и в группе №3 (КТ№1 – 0%, КТ№ 3 – 3,3%, КТ №5 – 7,4%).
Частота выслушивания сухих хрипов у пациентов групп наблюдения в ходе исследования значимо не изменялась. Более высокие значения встречаемости этого симптома, относительно группы №1 (колебания в пределах 50-55,2%), отмечены у групп №№ 2 (колебания в пределах 56,7-54,1%) и 3 (колебания в пределах 60-74,1%).
Встречаемость влажных хрипов среди пациентов группы №1 в ходе исследования значимо не изменялась, составляя 0-11%. В группах №№ 2 и 3 показатель, относительно первой КТ и соответствующих значений группы №1, статистически достоверно вырос (p 0,05) уже к КТ №3 (23,3 и 20% соответственно); среди пациентов группы № 2 рост показателя продолжился и в последующем (33,3%).
Оценка влияния приверженности к базисным препаратам на показатели объективного клинического состояния больных ХОБЛ
В современном обществе ХОБЛ остается серьезной медико-социальной проблемой, наряду с такими заболеваниями как сахарный диабет, онкологическая и сердечно-сосудистая патологии [137]. В течение двух последних десятилетий регистрируется рост смертности от этого заболевания; на сегодняшний день среди населения старше 40 лет частота встречаемости ХОБЛ достигает 10% [43; 171]. По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 15 лет ХОБЛ станет одной из главных причин смертности во всем мире [70].
Современная базисная фармакотерапия ХОБЛ (ДДБА, ДДМХЛ, иГКС) позволяет улучшить качество жизни пациентов, снизить частоту обострений и замедлить прогрессирование болезни [112]. Однако достаточно многие из пациентов не принимают препаратов базисной терапии. К главным причинам отказа от приема препаратов относятся высокая стоимость лечения, боязнь развития нежелательных побочных эффектов и недостаточная осведомленность пациента о значении приема лекарства.
В доступной литературе на сегодняшний день отсутствует информация о динамике клинического состояния пациентов, прекративших прием препаратов базисной терапии ХОБЛ. Изучению влияния приверженности больных ХОБЛ к препаратам базисной терапии на клиническое течение заболевания и посвящена настоящая работа.
Тип исследования: поисковое, проспективное, контролируемое.
Критерии включения в исследование, общие для всех групп наблюдения: наличие верифицированного диагноза ХОБЛ; заболевание вне обострения на момент вхождения в исследование; возраст не моложе 40 лет; анамнез курильщика не менее 10 пачек-лет; постсальбутамоловый ОФВ1 вне обострения в интервале 50…80%; использование в качестве короткодействующего бронходилататора сальбутамола или/и фенотерола.
Дополнительный критерий включения в исследование для пациентов группы наблюдения №1: лечение с применением ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБА или ДДМХЛ) не менее двух лет до момента вхождения в исследование.
Дополнительные критерии включения в исследование для пациентов группы наблюдения №2: лечение с применением ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБА или ДДМХЛ) не менее двух лет до момента вхождения в исследование; прекращение приема ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБА или ДДМХЛ) не ранее, чем за 2 месяца и не позднее, чем за 12 месяцев до момента вхождения в исследование.
Дополнительный критерий включения в исследование для пациентов группы наблюдения №3: отсутствие базисной терапии (ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБА или ДДМХЛ)) в течение 10 лет от момента вхождения в исследование.
Критерии исключения из исследования: БА; постсальбутамоловый ОФВ1 вне обострения 50% или 80%; обострение ХОБЛ на момент первичного осмотра; острые инфекционные заболевания; хронические инфекционные заболевания в стадии обострения; декомпенсированные заболевания сердца, легких и других внутренних органов.
Критерии вторичного (в процессе выполнения работы) исключения из исследования: значительное ухудшение течения основного или сопутствующих заболеваний; личное желание пациента; прием других короткодействующих бронходилататоров, кроме сальбутамола/фенотерола; прием ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБА или ДДМХЛ) в ходе исследования (для пациентов групп №№2 и 3).
В результате анализа влияния приверженности пациентов к препаратам базисной терапии на бронхиальную проходимость было установлено, что у больных, получавших базисную терапию, в течение года наблюдения не зарегистрировано статистически значимого снижения показателей, при тенденции к некоторому их ухудшению; у больных, никогда не получавших базисной терапии, зарегистрировано статистически значимое ухудшение показателей ФВД, по сравнению с исходным фоном, что, вероятнее всего, объясняется не столько прогрессированием заболевания, сколько большим числом обострений, пришедшимся на моменты обследования; у больных, прекративших ранее имевшую место базисную терапию, динамическое ухудшение показателей ФВД было более выраженным, по сравнению с никогда не получавшими базисной терапии, вероятнее всего, за счет большего числа (или большей длительности) обострений.
В результате анализа влияния приверженности пациентов к препаратам базисной терапии на частоту обострений ХОБЛ и госпитализаций было установлено, что прекращение базисной терапии ХОБЛ является фактором риска развития обострения заболевания. Оказалось, что отказ от приема базисных препаратов повышает риск приема антибиотиков по поводу любых причин. Более того, сам по себе регулярный прием базисных препаратов среди больных ХОБЛ способствует снижению частоты госпитализации по любым показаниям и приема сГКС по поводу любых причин.
В результате анализа влияния приверженности пациентов к препаратам базисной терапии на расход короткодействующих бронходилататоров было установлено, что отсутствие в лечении препаратов базисной терапии при ХОБЛ является фактором риска развития высокой потребности в препаратах «неотложной помощи».
