Введение к работе
Актуальность проблемы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ожирение являются достаточно новыми нозологическими формами заболеваний: ожирение получило самостоятельное место в международной классификации болезней с 1947 года, а ГЭРБ с 1999 года (Шептулин А.А., 2003; Мельниченко Г.А., 2006; Belhocine K., 2009). При этом распространенность данных нозологий в популяции велика. Считается, что ожирение уже приобрело характер «неинфекционной эпидемии», а XXI век называют «веком рефлюксной болезни» (Лазебник Л.Б., 2007; Wang J. et al., 2007). Более того, ГЭРБ и ожирение могут иметь осложнения, создающие угрозу жизни пациента (Круглова Е.Л., 2010) и этот риск увеличивается в 2 раза, если данный дуэт сочетается с артериальной гипертензией (АГ), распространенность и значимость которой у населения нельзя переоценить (Мычка В.Б., 2002). При этом имеется и достаточное количество работ, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы у лиц с изолированно протекающей ГЭРБ или ожирением, а также в случае их ассоциации с АГ (Zimmer P., 2007; Завражных Л.А., 2009; Бондаренко Е.Ю., 2010; Китаева Е.А., 2011).
В последние несколько десятилетий во всем мире возрастает распространенность как ГЭРБ, так и ожирения (Tikhonoff V., 2007; Лазебник Л.Б., 2008). Несмотря на ряд работ, посвященных изучению возможности их коморбидности, понимание механизмов её становления еще далеко не полное. При рассмотрении ассоциации ГЭРБ и ожирения необходимо учитывать, что оба заболевания развиваются у лиц, имеющих проблемы в питании и образе жизни, а также имеющих генетическую предрасположенность по данным нозологиям (Звенигородская Л.А., 2007). В настоящее время четко обозначены прямые предрасполагающие факторы развития ГЭРБ у лиц с повышенной массой тела, не редко ассоциированные и с наличием грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Пасечников В.Д., 2003). Накопленные данные свидетельствуют и о том, что у больных с сочетанием ГЭРБ и ожирения часто наблюдаются эпизоды апноэ во сне; системное воспаление, ассоциированное с ожирением, возникающее при повышении уровня циркулирующих цитокинов (интерлейкина - 6, фактора некроза опухоли альфа); оксидативный стресс; нарушения в секреции гормонов: лептина, адипонектина, резистина, что приводит к усугублению патогенетических механизмов формирования и прогрессирования ГЭРБ (Ткач С.М., 2007; Eynatten M. et al., 2008; Федорова М.М., 2009). Более того, не исключено, что обозначенные факторы могут приводить и к повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с ассоциированным течением ГЭРБ и ожирения.
Если обсуждаемые нозологии в случае их изолированного течения на сегодняшний день достаточно полно изучены через призму факторов риска кардиоваскулярных событий (Геллер Л.И., 1988; Гриневич В.Б., Саблин О.А., 2004; Miranda-Sivela A., 2007; Драпкина О.М., 2008), то как представлены особенности хронобиологических показателей сердечно-сосудистой системы у лиц с сочетанием ГЭРБ и ожирения до конца не ясно. А между тем это направление является весьма актуальным с позиции современной медицины в контексте коморбидности заболеваний.
Известно, что анализ результатов суточного мониторирования АД (СМАД) и вариабельности ритма сердца (ВРС) является сегодня неотъемлемой частью обследования кардиологических больных, в связи с признанием показателей СМАД и ВРС индикаторами состояния регулирующих систем организма, имеющих важное прогностическое значение в развитии кардиоваскулярных событий (Головской Б.В. и др.; Зайцева А.В., 2011; Пелло Е.В., 2012). Вместе с тем, несмотря на наличие публикаций, посвященных вопросам особенностей хронобиологических показателей сердечно-сосудистой системы у пациентов с изолированным течением ГЭРБ, язвенной болезни, ожирения, АГ, ишемической болезни сердца, данные о модели синтропии ГЭРБ и ожирение представлены недостаточно.
Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для формулировки его цели и задач.
Цель работы: изучить особенности вариабельности ритма сердца и показателей суточного мониторирования артериального давления у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением и оценить у них факторы кардиоваскулярного риска.
Задачи исследования:
-
Изучить показатели вариабельности ритма сердца у лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ожирением и в случае их сочетания.
-
Проанализировать хронобиологический профиль АД у больных с ассоциированным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ожирения в сравнении с изолированными формами заболеваний.
-
Выделить особенности вариабельности сердечного ритма и показателей суточного мониторирования АД в зависимости от клинико-эндоскопического варианта гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, степени повышения массы тела и метаболического профиля пациента.
-
Оценить возможности кардиоваскулярного риска у лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением.
Научная новизна. На основании анализа вариабельности ритма сердца и данных СМАД уточнены характерные особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ожирением и при их коморбидности.
Впервые дана сравнительная характеристика вариабельности ритма сердца у больных с различной массой тела, имеющих разные эндоскопические варианты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При этом установлено, что изменение вариабельности ритма сердца у пациентов обусловлено характером поражения гастроэзофагеальной зоны, величиной индекса массы тела пациента и рядом метаболических нарушений.
Впервые показано, что по мере усугубления степени повреждения слизистой пищевода и /или увеличения массы тела пациента происходит повышение вариабельности АД, что также ассоциируется с гипоадипонектинемией, натощаковой гипергликемией и табакокурением.
Впервые выделены факторы кардиоваскулярного риска и прогностические формулы его расчета для больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ожирением и в случае их сочетания.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Установлена прогностическая значимость показателей СМАД и вариабельности ритма сердца в ассоциации с типами повреждения слизистой пищевода, рядом метаболических показателей, Нр-инфекцией и табакокурением у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением для оценки кардиоваскулярного риска. Представлены модели пациентов с некардиальной патологией с вероятностью возникновения сердечно-сосудистых событий, прогностический балл которых можно рассчитать по классификационным формулам.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Вариабельность ритма сердца у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением имеет свои особенности в зависимости степени повреждения слизистой пищевода, индекса массы тела пациента и концентрации сывороточного адипонектина.
-
Особенности суточного профиля АД у лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью формируются в зависимости от клинико-эндоскопического варианта заболевания, величины индекса массы тела пациента, уровня адипонектина и табакокурения. Тогда как для больных с ожирением это ещё и величина натощаковой гликемии.
-
У лиц с некардиальной патологией существуют факторы риска кардиоваскулярных событий, ассоциированные с изменением вариабельности ритма сердца, повышением вариабельности, величины и скорости утреннего подъема АД, формированием патологических циркадных профилей АД, натощаковой гипергликемией, абдоминальным ожирением и гипоадипонектинемией. При этом значимость факторов различна в зависимости от нозологических форм заболеваний.
Внедрение в практику. Основные положения результатов исследования внедрены в практическую работу отделений Пермской краевой Ордена «Знак почета» клинической больницы, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России, номер государственной регистрации 01200305520.
Личный вклад автора в исследование. Автoром самостоятельно проведен анализ литературы пo теме диссертации, разработан дизайн исследoвания и комплекс диагностических методов для достижения цели и решения егo задач. На этапе планирования были обозначены критерии включения и исключения из исследования. От каждoго пациента было полученo информированное сoгласие на участие в исследoвании. Общеклинический этап диагностики, за исключением его лабораторного блока, а также проведение суточного мониторирования АД с оценкой оснoвных показaтелей сутoчного профиля АД с последующим формировaнием заключения по исследовaнию, оценки вaриабельности ритма сердцa, а также стaтистическая обрaботкa результатов проводились aвтором лично.
Апробация и публикации. Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС, эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России 16 мая 2013 г. (протокол № 15).
Основные положения диссертации, результаты работы и материалы были представлены на II национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), научной сессии молодых ученых ПГМА (Пермь, 2008, 2009, 2013), XV International Scientific Conference «Family Health in the XXI century» (Costa del Sol, 2011), VI International Scientific Conference «Oncologie - ХХI century» (Dubai, 2011), VIII Северо-Западной Научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург, 2011)
Всего по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 – в рекомендуемых ВАК изданиях.
Структура и объем работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, написанную на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 97 отечественных и 37 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 19 рисунками.
