Введение к работе
Актуальность проблемы. Крупнейшая за историю человечества по масштабам и степени радиационного загрязнения авария, произошедшая в 1986 г. на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), обусловила появление новых направлений исследований, касающихся реализации непосредственных и отдаленных последствий облучения (Иванов В.К. и соавт., 2002; Цыб А.Ф. и соавт., 2006).
Клинические и эпидемиологические исследования последних лет показали, что через 15-17 лет после аварии на ЧАЭС наличие хронической патологии наблюдалось у 90-98% ликвидаторов, при этом в 80% случаев имел место синдром полиморбидности (Орадовская И.В. и соавт, 2004; et. al., 1997, 1998).
К настоящему времени в литературе опубликовано значительное число работ, посвященных оценке влияния ионизирующего излучения на костную и хрящевую ткань (Курпешев О.К., 1984; Москалев Ю.И., 1991). Однако исследования в этой области в основном касались воздействия «высоких» и «средних» доз радиации, тогда как до сих пор остаются предметом дискуссий вопросы о роли «малых» доз радиации в формировании в отдаленные сроки заболеваний, в том числе и костно-мышечной системы, ввиду их малой изученности (Дощенко В.Н. и соавт., 2003; Никифорова И.Д. и соавт., 2000; Орадовская И.В. и соавт., 2004; Ogava Y. et al., 2003). Имеются лишь единичные исследования, свидетельствующие в целом о большей частоте данной патологии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ЛПА), получивших преимущественно облучение в малых дозах, чем в общей популяции.
Известно, что в структуре заболеваемости у ЛПА патология костно-мышечной системы встречается в 30,6% - 68% случаев (Никифорова И.Д. и соавт., 2000; T., 2006). Несмотря на высокую частоту поражения костно-мышечной системы у ЛПА, имеющиеся в литературе сведения, касающиеся патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования данной патологии, малочисленны, в основном носят фрагментарный и, нередко, противоречивый характер.
Многими исследователями признается ведущая роль сосудистых изменений в реализации патогенетических механизмов эффектов облучения различных органов и тканей в отдаленном периоде после внешнего лучевого воздействия. Согласно мнению ряда исследователей, одной из причин отдаленных последствий облучения является повреждение наиболее радиочувствительных эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, что приводит к последующему нарушению микроциркуляции с развитием позднего генерализованного фиброза, в том числе и в структурах опорно-двигательного аппарата (Воробьев Е.И., 1985; Москалев Ю.И., 1991). Ряд других исследователей, напротив, предполагают, что отдаленные последствия радиации связаны с первичным повреждением и гибелью костных клеток, связанных с увеличением пероксидазной активности, которая наблюдается даже после облучения малыми дозами (, 2003). При этом отмечают, что разнообразие отдаленных последствий радиации, различие во времени их проявления, тяжести и скорости развития можно объяснить кинетикой клеток - медленным их делением. (Коггл Дж., 1984; Конопляников А.Г, 1984).
Установленные в последние десятилетия взаимосвязи вегетативной нервной системы с психологическими факторами, и, прежде всего роль психоэмоционального стресса в генезе вегетативной дисфункции, вызывают научный и практический интерес к психогенному аспекту при поражении опорно-двигательного аппарата у ЛПА. Так, по мнению ряда исследователей, соматические эффекты аварии на ЧАЭС в виде полиморбидности связаны с длительным психосоциальным стрессом и не могут рассматриваться как непосредственный результат облучения (Гуськова А.К., 2005; Цыб А.Ф. и соавт., 2006; Blechert J., 2007; Dimitroglou E. et.al, 2003; Fischman H.K. et.al., 1999).
Актуальной и до сих пор неизученной остается проблема формирования болевого синдрома при поражении опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, по своим характеристикам не укладывающегося в рамки какой-либо нозологической формы или не соответствующего выраженности патологического процесса. Ряд исследователей указывали на высокую распространенность «неясных» миалгий (до 73%), оссалгий (до 64%) и артралгий (до 85%) у данной категории пациентов (Киндрас Г.П. и соавт.,1999; Трошина О.В., 2004), однако не определены основные патогенетические механизмы, моделирующие процесс их возникновения с учетом функционального состояния сосудистого русла, эндотелия, вегетативной нервной системы и психологических особенностей пациентов.
Также остается малоизученным влияние патологии костно-мышечной системы на качество жизни ЛПА (Бримкулов Н.Н. и соавт., 2002; Захаров В.И. с соавт., 1994). Кроме того, в литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся тактики ведения участников ликвидации аварии на ЧАЭС с поражением костно-мышечной системы с учетом психологических и поведенческих факторов.
Вместе с тем, изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет установить патогенетические механизмы, лежащие в основе формирования болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата и усовершенствовать методику диагностики, лечения и динамического наблюдения за ЛПА с поражением костно-мышечной системы и, возможно, тем самым улучшить их качество жизни.
Цель исследования: разработать концепцию патогенеза формирования болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с учетом наиболее часто встречающихся нозологических форм, функционального состояния сосудистого русла, эндотелия, вегетативной нервной системы и психологических особенностей пациентов.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность и выявить клинические особенности течения патологии опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде.
-
Выявить особенности структурно-функционального состояния магистральных церебральных артерий у лиц с поражением опорно-двигательного аппарата, ассоциированного с болевым синдромом, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения на ЧАЭС.
-
Установить особенности гемодинамических параметров кровотока в плечевой артерии у лиц с поражением опорно-двигательного аппарата, ассоциированного с болевым синдромом, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения на ЧАЭС, с учетом функционального состояния эндотелия по данным пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией.
-
Исследовать влияние состояния вегетативного гомеостаза и психологических факторов на манифестацию болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.
-
Обосновать возможные механизмы, лежащие в основе возникновения болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата, с учетом ремоделирования сосудистого русла, вегетативного гомеостаза и психологических нарушений у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.
-
Выявить взаимосвязь основных характеристик болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата и показателей качества жизни и на основании полученных данных составить рекомендации, направленные на повышение качества обследования и динамического наблюдения ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, страдающих патологией опорно-двигательного аппарата.
Научная новизна
Впервые на основе данных комплексного клинико-инструментального обследования изучена распространенность и установлена нозологическая принадлежность суставной патологии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Уточнены особенности болевого суставного синдрома у ЛПА с учетом нозологической формы и доказан хронический характер боли у данной категории больных.
Впервые на основе комплексного ультразвукового допплеровского исследования церебральных сосудов и дуплексного сканирования плечевой артерии с пробой постокклюзионной реактивной гиперемии и с нитроглицерином проведен углубленный анализ структурно-функционального состояния сосудистого русла у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с болевым синдромом, в том числе с учетом нозологической формы поражения опорно-двигательного аппарата.
Изучено состояние вегетативного гомеостаза, а также психологических факторов и их влияние на манифестацию болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.
Установлено, что хронический характер ноцицептивной боли при патологии опорно-двигательного аппарата у ЛПА является запускающим фактором для формирования нейропатических и психогенных характеристик боли.
Показано, что особенности ремоделирования артериального русла с развитием эндотелиальной дисфункции, симпатовагальный дисбаланс и психологическая дезадаптация могут вносить определенный вклад в формирование болевого синдрома при поражении опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.
На основании совокупности результатов клинико-лабораторных показателей, инструментальных данных и их математико-статистического анализа впервые разработана концепция патогенеза формирования болевого синдрома при поражении опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.
Показано влияние психологических и соматических факторов на качество жизни ЛПА с патологией опорно-двигательного аппарата. Установлено, что волевая составляющая у ЛПА, страдающих заболеваниями костно-мышечной системы, может являться маркером отбора в реабилитационные группы.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость комплексного обследования ЛПА с патологией опорно-двигательного аппарата, в том числе с учетом нозологических форм, позволяющего объективно оценить церебральный кровоток, структурно-функциональное состояние сосудистого русла и функцию эндотелия.
Выявлена взаимосвязь между состоянием мозгового кровотока, сосудистого русла, функцией эндотелия и формированием болевого синдрома, ассоциированного с заболеваниями мягких тканей и фибромиалгией, что требует активного выявления данных нарушений для подбора медикаментозной терапии.
В работе установлено, что хронический характер ноцицептивной боли и вегетативный дисбаланс при патологии опорно-двигательного аппарата у ЛПА являются запускающими факторами для формирования нейропатических и психогенных характеристик боли.
В работе показано, что высокая реактивная и личностная тревожность, высокая степень переживания больными неблагоприятных последствий заболевания оказывают значимое неблагоприятное влияние на течение патологии опорно-двигательного аппарата.
Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения психологической коррекции и психотерапевтических методов в комплекс реабилитационных мероприятий для ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата.
В работе показана необходимость оценки качества жизни ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата и проведение мониторинга психологического благополучия, как отдельного человека, так и группы ЛПА в целом.
Представлены возможности использования метода по определению уровня внутреннего контроля как способа оптимизации отбора ЛПА с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в реабилитационные группы.
Внедрение результатов исследования
Принципы комплексного обследования состояния опорно-двигательного аппарата у ЛПА и способ отбора ЛПА с патологией костно-мышечной системы в реабилитационные группы внедрены в работу Свердловского областного центра радиационной медицины на базе ГУЗ «Свердловская областная больница №2», городского ревматологического центра г.Екатеринбурга, Медицинского объединения «Новая больница».
Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами VI курса лечебно-профилактического и медико-профилактического факультетов, при подготовке интернов и ординаторов, при проведении образовательных семинаров по проблемам хронической боли и состояния волевой составляющей с врачами терапевтических специальностей.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были представлены на IV и V съездах ревматологов России (2005, 2009гг.), I Национальном конгрессе терапевтов (2006г.), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2007г.), II съезде кардиологов Уральского федерального округа (2007г.), III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (2007г.), IV международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (2007г.), Annual European Congress of Rheumatology EULAR (2007,2008гг.), IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (2008г.), Всероссийской научно-практической конференции «Исследование качества жизни в здравоохранении» (2008г.), Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (2008г.), II съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального округа (2008г.), заседании кафедры поликлинической терапии ультразвуковой и функциональной ГОУ ВПО УГМА (Протокол № 3/2010), совместном заседании проблемной комиссии по внутренним болезням и ревматологии ГОУ ВПО УГМА (Протокол № 76/10).
Публикации.
По теме и материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 11 в рецензируемых журналах. Получено положительное решение о выдаче патента от 06.10.2010, по заявке № 2009122940/14(031659) от 15.06.2009.
Объем и структура диссертации
