Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время среди женщин репродуктивного возраста растет распространенность ожирения, и в развитых странах к началу XXI века ее частота в этой популяции превысила 50 % (Дедов, 2000 И.И.; Сметник В.П., Чернуха Г.Е., 2005; Linne Y., 2004; Lovejoy J., 2004). Ожирение рассматривается в качестве одной из основных причин нарушений функции репродуктивной системы у женщин, что сопровождается снижением фертильности и патологическим течением беременности и родов (Fridstrom М. et al., 1999; Michlin R. et al., 2000). При ожирении в 2-5 раз чаще возникают различные формы нарушений менструального цикла, возрастает частота маточных кровотечений и патологии эндометрия (Rich-Edvards J.W. et al., 2002; Bray G.A., 2004), взможно формирование синдрома поликистозных яичников (Gambineri A., Pelusi С, Vicennati V., 2002), значительно снижается эффективность терапии, направленной на восстановление фертильности (Zaadstra В.М. et al., 1993; Carrell D.T. et al., 2001; Koloszar S. et al., 2002). В случае же наступления беременности у женщин с ожирением значительно возрастает перинатальная заболеваемость и смертность, как материнская, так и фетальная (Шехтман М.М. и др., 2001; СА.Бутрова, 2002; Hamilton-Fairley D. et al., 1992; Wang J.X. et al., 2002).
Висцеральное ожирение рассматривается как составная часть метаболического синдрома, в основе которого лежит инсулинорезистентность, которая развивается и при физиологически протекающей беременности, последняя рядом исследователей рассматривается в качестве физиологического метаболического синдрома (Панова Л.Ю., 2004, Bjorntorp Р., 2000.). В патогенезе метаболического синдрома большое значение придают повышенной активности сим-патико-адреналовой системы, вместе с тем установлено, что гиперсимпатико-тония в период беременности является прогностически неблагоприятным фактором, определяющим развитие различных осложнений гестационного периода и неблагоприятных перинатальных исходов (Брыткова Я.В., Стрюк Р.И., 2007; Шоикиемова Д.У., Стрюк Р.И., 2008, Бухонкина Ю.М., 2010). Однако работ,
4 посвященных роли активности симпатико-адреналовой системы у беременных с ожирением, в доступной литературе мы не встретили в связи с чем были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Определение состояния адренореактивности организма по величине р-адренорецепции мембран эритроцитов (Р-АРМ) у беременных с ожирением и оценка ее влияние на течение беременности и перинатальные исходы.
Задачи исследования:
-
Изучить степень и частоту различных метаболических нарушений у женщин с ожирением в различные периоды беременности.
-
Исследовать показатели липидного обмена у беременных с ожирением в различные периоды беременности.
-
Изучить состояние углеводного обмена у этой категории пациенток.
-
Оценить уровень адренореактивности по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов (Р-АРМ) у беременных с нарушением метаболических процессов.
-
Оценить параметры артериального давления по данным суточного монито-рирования артериального давления (СМАД) и структурно-функциональное состояние сердца по данным Эхо-КГ у беременных с ожирением и различным уровнем адренореактивности в разные периоды гестации.
-
Изучить перинатальные исходы у беременных с ожирением и различным уровнем адренореакивности.
Научная новизна работы:
Впервые изучено состояние симпатико-адреналовой системы по величине р-адренорецепции мембран эритроцитов (Р-АРМ) у беременных с ожирением в различные периоды гестации. Показано, что при беременных с ожирением имеет место выраженная гиперсимпатикотония - величина Р-АРМ превышает 70 усл.ед. (25%;75%: 51,7;82,9 усл.ед.), что в 2 раза превосходит средний показатель беременных с нормальным индексом массы тела ф-АРМ = 33 усл.ед. (25%;75%: 29,0;39,7 усл.ед.).
Установлено, что у женщин с ожирением чрезмерная гиперсимпатикотония (Р-АРМ>70 усл.ед.) является прогностически неблагоприятным фактором, определяющим осложненное течение беременности (угроза прерывания беременности, нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока, преждевременное старение и отслойка плаценты, внутриутробная задержка развития плода) и высокую частоту неблагоприятных перинатальных исходов (антенатальная, интра- и неонатальная гибель плода, врожденные пороки развития).
Впервые установлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем адренореактивности и выраженностью инсулинорезистентности у беременных с ожирением и выявлена корреляционная взаимосвязь уровня СРБ с ИМТ до беременности, уровнем триглицеридов в I триместре и маркерами инсулинорезистентности во II триместре гестации.
Впервые у беременных с ожирением проведена оценка параметров суточного мониторирования артериального давления в зависимости от уровня адренореактивности и показано наличие положительной корреляционной связи между уровнем р-АРМ и параметрами систолического артериального давления (среднее дневное и максимальное САД и гипертонический индекс по САД) в III триместре. Так, корреляция между Р-АРМ и гипертоническим индексом по САД (г=0,414, р<0,023, доля объясняемой дисперсии - 17%), средним дневным САД (г=0,44, р<0,019, доля объясняемой дисперсии - 19%) и максимальным САД (г=0,444, р<0,018, доля объясняемой дисперсии - 20%). При этом отмечено, что суточный ритм артериального давления не зависит от уровня адренореактивности.
Практическая значимость:
В работе показано, что адренореактивность организма, определяемая по величине р-АРМ, является объективным количественным критерием, который позволяет прогнозировать неблагоприятные события гестационного периода, высокую частоту перинатальных осложнений.
Выявлено отсутствие ассоциации между распространенностью артериальной гипертензии и гестоза и уровнем адренореактивности у беременных с ожирением. Вместе с тем, установлена достоверная корреляционная взаимосвязь между уровнем адренореактивности и величиной параметров СМАД по систолическому АД в III триместре, что позволит выявить среди беременных группу риска по развитию неблагоприятных перинатальных исходов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1.У беременных с ожирением наблюдается повышение функциональной активности симпато-адреналовой системы, определяемой по величине (5-адренорецепции мембран эритроцитов ф-АРМ), наличие патологических суточных ритмов артериального давления и более выраженные структурно-функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы.
2. Ожирение, выявляемое у женщин фертильного возраста до беременности, является составляющей метаболического синдрома, включающего инсулинорезистентность, гипертриглицеридемию, гиперхолестеринемию с дислипидемией, артериальную гипертензию, и ассоциируется с высокими величинами (3-АРМ, что определяет высокую частоту неблагоприятных перинатальных исходов и осложнений гестационного периода.
Личный вклад соискателя
подтверждается предоставленным актом проверки первичного материала, журналом клинических исследований 120 пациенток, отчетом о проведении исследования. Автор лично проводила клиническое обследование и динамическое наблюдение пациенток, включенных в данную научную работу. Автор самостоятельно проводила исследование адренореактивности по величине р-адренорецепции мембран эритроцитов, суточное мониторирование артериального давления, анализ и оценку всех данных клинико-инструментального обследования пациенток. Статистическая обработка материала и анализ полученных данных проведен автором самостоятельно.
7 Апробация диссертационного материала
Диссертация апробирована и обсуждена на совместном заседании сотрудников кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ 1 ноября 2010 г. (Протокол № 38). Диссертация единогласно рекомендована к публичной защите.
Внедрение результатов в практику:
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе специализированного кардиологического отделения для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ГКБ №67 г. Москвы, специализированного родильного дома для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ГКБ №67 г. Москвы, женской консультации ГКБ №71 г. Москвы, педагогическом процессе кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ.
Публикации:
По представленной работе опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 из них в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 200 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками, 57 таблицами и 2 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 382 источника литературы, из которых 161 - отечественных и 221 - иностранных авторов.
