Содержание к диссертации
Введение
Глава 2 Хантавирусы (общая характеристика) 32
Глава 3 Разработка методов и препаратов для специфической лабораторной диагностики ГЛПС . 52
3.1 Иммунологические методы . 53
3.2 Вирусологические методы 54
3.3 Молекулярно-генетические методы 55
3.4 Диагностикум геморрагической лихорадки с почечным синдромом культуральный, поливалентный для непрямого метода иммунофлюоресценции 58
3.5 Иммуноферментная тест-система «Хантагност» для определения антигенов хантавирусов . 64
Глава 4 Выделение и идентификация хантавирусов 67
4.1 Выделение штаммов хантавирусов 67
4.2 Идентификация хантавирусов и их таксономическая классификация . 72
Глава 5 Специфическая лабораторная диагностика и результаты её применения в изучении закономерностей ГЛПС 89
5.1 Специфическая диагностика ГЛПС у больных людей 89
5.2 Распространение, этиология и клинико-эпидемиологические особенности ГЛПС 101
5.2.1 ГЛПС в Центральном Черноземье 110
5.2.2 ГЛПС в субтропической зоне Краснодарского края 139
Глава 6. Разработка технологии изготовления и методов контроля вакцины против ГЛПС 168
6.1 Способ получения комбинированной бивалентной вакцины ГЛПС культуральной инактинированной, концентрированной, очищенной 172
Заключение . 185
Выводы . 192
Список сокращений 195
Список литературы
- Вирусологические методы
- Иммуноферментная тест-система «Хантагност» для определения антигенов хантавирусов
- Идентификация хантавирусов и их таксономическая классификация
- ГЛПС в Центральном Черноземье
Вирусологические методы
Первое в России описание клинических характеристик ГЛПС было сделано в 1935 г. В.А. Тарганской на основании результатов обследования трех больных, госпитализированных в 1934 г. в клинику Дальневосточного медицинского института в г. Хабаровске c необычным по клиническому проявлению острым нефритом [1]. Так что первоначально нозологическая форма ГЛПС вошла в научную литературу под названием своеобразного варианта острого нефрита, необычное течение которого и послужило поводом к описанию особенностей его клинической картины. Осознание того, что это новая болезнь пришло вскоре, когда стали чаще наблюдать случаи подобного заболевания, именовавшегося некоторое время “инфекционным нефрозо-нефритом”, "болезнью Чурилова", а с 1936 г. - "геморрагическим нефрозо-нефритом" (ГНН).
Среди советских ученых и врачей довольно длительное время сохранялось представление о распространении этого заболевания только на Дальнем Востоке России, поскольку все описания его в те годы были основаны исключительно на случаях, наблюдавшихся в Хабаровском и Приморском краях, а также в Амурской области. Именно на Дальний Восток для изучения нового заболевания были направлены Наркомздравом СССР три научные экспедиции: в 1937 г. под руководством профессора В.И.Терских, в 1938 г. под руководством профессора С.И.Тарасова и в 1939 г. под руководством профессора И.И.Рогозина, а также в 1940 г. - экспедиция Всесоюзного института экспериментальной медицины им.А.М.Горького (ВИЭМ) во главе с профессором А.А.Смородинцевым. В составе экспедиций Наркомздрава СССР и ВИЭМ принимали участие вирусологи А.А.Смородинцев, В.Д.Неустроев; лептоспирологи С.И.Тарасов и В.И.Терских; эпидемиологи И.И.Рогозин, В.А.Эскин, М.Д.Каширин, а также клиницисты А.В.Чурилов, А.И.Резников, М.И.Дунаевский, И.А.Миллер, С.П.Ирлин, Л.И.Казбинцев, Г.М.Цыганков, Э.А.Гальперин, Ю.С.Сергеева, С.С.Ротенбург. В этот период (вторая половина 30-х и начало 40-х годов) появились систематизированные описания клинической картины, патофизиологии, патоморфологии, клинико лабораторной диагностики, экспериментальные материалы по этиологии геморрагического нефрозо-нефрита на Дальнем Востоке [2-5].
После войны в 1945 г. стало известно, что по другую сторону дальневосточной границы в Северной Маньчжурии японские военные врачи также в тридцатых годах выявляли как среди японских военнослужащих, так и среди гражданского населения заболевание, характеризовавшееся идентичными клиническими и эпидемиологическими признаками с тем, что наблюдали советские специалисты при геморрагическом нефрозо-нефрите на Дальнем Востоке СССР. Впервые болезнь была зарегистрирована в 1935 г. среди солдат кавалерийского эскадрона, дислоцированного около посёлка Сонго (южнее г. Благовещенска), откуда и произошло одно из японских названий этой болезни “лихорадка Сонго”. Более широкое распространение получило название “эпидемическая геморрагическая лихорадка”. Первое описание случаев заболевания в Маньчжурии было сделано M. Кitanо в 1940 году [6].
Как было уже сказано выше, долгое время геморрагический нефрозонефрит рассматривался как заболевание, присущее Дальнему Востоку, и никто не предполагал, что это заболевание является представителем большой группы широко распространённых остро лихорадочных заболеваний.
Так, в 1949-1950 гг. для изучения своеобразного заболевания в Ярославской области, случаи которого под названием “ярославская лихорадка” регистрировались местными врачами с 1943 г., была направлена экспедиция Института неврологии АМН СССР под руководством М.П.Чумакова и А.А.Авакяна при участии Н.А.Успенского, А.Д.Лебедева, П.С.Козырева. В результате совместных исследований с клиницистами Ярославского медицинского института (А.И.Резников) было сделано заключение о клиническом сходстве заболевания людей в Ярославской области с дальневосточным нефрозо-нефритом [7]. Чуть позже подобное заключение было сделано и в отношении случаев заболевания людей в Калининской области [8]. Тем самым впервые был установлен эпидемиологически важный факт того, что эндемические очаги геморрагического нефрозо-нефрита находятся не только на Азиатском континенте, но могут встречаться и в Европе. Однако название “геморрагический нефрозо-нефрит”, по мнению М.П.Чумакова и клиницистов Е.В.Лещинской и А.И.Резникова, не совсем правильно отражало сущность описываемого заболевания, поскольку “учитывая общетоксические симптомы и поражение сосудистой системы всего организма, которые и определяют течение заболевания, нельзя фиксировать внимание только на поражении почек. Кроме того, клиническая картина и анатомические изменения при почечном страдании не укладываются в рамки нефрозо-нефрита”. Исходя из этого, авторы считали более правильным название “геморрагическая лихорадка с почечным синдромом”, которое впервые было публично предложено М.П.Чумаковым на заседании научной сессии АМН СССР в сентябре 1954 г. в Ташкенте [9]. Тем не менее, новое название “ГЛПС” не сразу было принято специалистами, особенно на Дальнем Востоке, и даже спустя более 20 лет в отечественной литературе нередко встречалось первоначальное название болезни “геморрагический нефрозо-нефрит”.
Впервые по настоящему серьезное внимание мировой общественности к заболеванию типа геморрагического нефрозо-нефрита было обращено во время войны в Корее, где с 1951 г. по 1954 г. болезнь под названием "корейская геморрагическая лихорадка" поразила около 2,5 тысяч американских, канадских и других национальностей военнослужащих из состава экспедиционного корпуса ООН, размещенного в демилитаризованной зоне Корейского полуострова [10,11]. Клинические и эпидемиологические характеристики заболевания в Корее были идентичными тем, что ранее наблюдали советские специалисты при геморрагическом нефрозо-нефрите.
Иммуноферментная тест-система «Хантагност» для определения антигенов хантавирусов
Непрямой МФА с использованием антигенсодержащих клеток Vero-E6, инфицированных хантавирусами; реакция непрямой гемагглютинации (РНГА); реакция торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА) с использованием эритроцитарного диагностикума ГЛПС [154]; 15 модификаций твёрдофазных иммуносорбентных тест-систем: два варианта радиоиммунологического анализа (РИА) – родоспецифическая РИА-тест-система (прямой вариант) для определения антигенов хантавирусов и блок прямого РИА для определения антител к хантавирусам; 10 вариантов иммуноферментного анализа (ИФА): родоспецифическая ИФА-тест-система (прямой вариант) для определения антигенов хантавирусов; блок прямого ИФА для определения антител к хантавирусам; родоспецифическая ИФА-тест-система для определения антигенов и антител хантавирусов в варианте дот-блот-анализа; типоспецифическая ИФА тест-система на основе моноклональных антител для определения вирусспецифического антигена хантавируса Puumala; типоспецифическая ИФА-тест-система для определения IgM и IgG антител к хантавирусу Hantaan; типоспецифическая ИФА-тест-система для определения IgM и IgG к хантавирусу Puumala; ИФА-тест-система для типирования хантавирусных антигенов с использованием биотинилированных моноклональных антител;
Вирусологические Иммунологические Молекулярно-генетические і 1 і 1 1 і J Изоляция штаммов Индикация вирусаФОЕ РНФОЕ ОТ-ПЦР Сиквенирование РНК 1 1 1 1 1 МФА (Vero-E6) ИФА РИА, блокРИА РНГА, РТНГА ИФА – определение антигена ИФА – определение антител і 1 4 і і 4 1 і і і ИФА прямой ИФА биотилин-рованные МАТ (варианты) «Ханта-ПУУ» Gn, Gc PUUV «Ханта-N» PUUV, HTNV, SEOV, DOBV IgM, IgG HTNV, DOBV, SEOV IgM, IgG PUUV ДОТ-блотанлиз варианты Блок ИФА Рисунок 4 – Разработанные и усовершенствованные, применительно к хантавирусам, лабораторные методы исследований. дот-блот анализа, а также определение IgM и IgG антител с использованием рекомбинантных антигенов, полученных из Германии в рамках договора о научном сотрудничестве [138,142,144,151,162,163]. На основе моноклональных антител были сконструированы ещё две иммуноферментные тест-системы: “Ханта-ПУУ” для определения поверхностного белка хантавируса Puumala и универсальная тест система “Ханта-N” для определения нуклеокапсидного белка хантавирусов
Титрование вируса по индикации его антигена в клетках с использованием непрямого МФА, по выявлению ФОЕ и реакция нейтрализации [164,165]. Метод титрования вирусных частиц с использованием феномена фокусобразующих единиц (ФОЕ) использован в собственной модификации метода, описанного ранее P.W.Lee c соавторами [148]. Была изменена концентрация метилцеллюлозы в покрытии (0,4 % для вирусов Puumala и Tula); в качестве специфических антител использована сыворотка реконвалесцента ГЛПС-Пуумала с титром антител 32000; в качестве выявляющих антител – меченный пероксидазой белок А; в индикаторную систему добавлен краситель – NiCl2, благодаря чему инфекционные фокусы «бляшки» приобретают более контрастный темный цвет.
Реакция нейтрализации с использованием феномена подавления числа ФОЕ применялась в собственной модификации, предусматривающей добавление комплимента при экспозиции вирус-сывороточной смеси, что стандартизует результаты нейтрализующей активности антител в сыворотках крови с различным сроком хранения. По нашим данным такая модификация позволяет наиболее достоверно выявлять антигенные взаимоотношения между хантавирусами и, соответственно, обеспечивать надежную информацию к таксономической классификации хантавирусов.
Из выше перечисленных методов, апробированных нами в разноплановых по своему характеру и назначению исследованиях большого количества биологических материалов разного происхождения, был сформирован в конечном результате и широко используется в настоящее время комплекс методов, наиболее эффективных и значимых для исследований в области хантавирусологии, а также для диагностических целей. Если вирусологические и молекулярно-генетические методы в полном вышеуказанном составе вошли в этот комплекс, то среди иммунологических методов наибольшие преимущества получили четыре метода: непрямой МФА с использованием культурального антигена – для выявления антител к хантавирусам у людей и животных; прямой метод ИФА - для выявления хантавирусного антигена в органах мелких млекопитающих и секционных матералах погибших от ГЛПС людей; непрямой метод ИФА с использованием рекомбинантных антигенов хантавирусов - для выявления IgM и IgG антител к хантавирусам – для серодиагностики ГЛПС у больных людей; а также два метода ИФА с использованием моноклональных антител “Ханта-ПУУ” и “Ханта-N” для определения нуклеокапсидного и поверхностного белков хантавирусов при изготовлении инактивированных вакцинных препаратов против ГЛПС.
При сравнении эффективности применения разработанных нами иммунологических методов принимали во внимание не только их высокую чувствительность и специфичность, но и доступность для широкого применения в условиях практического здравоохранения. Кроме того, учитывали перспективность технологии промышленного изготовления диагностических препаратов. Так, в соответствии с этими критериями оценки эффективности было показано, что по сравнению с ранее применявшимся непрямым МФА (препараты криостатных срезов) возможность широкого практического применения иммуносорбентных методов ИФА и РИА для выявления вирусспецифического антигена у мелких млекопитающих в природных очагах ГЛПС имеет очевидные преимущества, обусловленные высокой производительностью при обследовании большого количества образцов суспензий органов, не нуждающихся в дополнительной очистке от грубых примесей, простотой и объективностью учёта результатов опыта. Кроме того, в отличие от непрямого МФА, иммуносорбентные методы и РНГА, обладая, практически, одинаковой чувствительностью и специфичностью, позволяют определять количественное содержания антигена в исследуемых материалах. Вместе с тем, следует отметить, что при сравнении возможностей использования ИФА, РИА и РНГА для выявления хантавирусного антигена предпочтение отдано ИФА, поскольку применение РИА требует наличия дорогостоящего оборудования и высокого качества радиоактивных препаратов, а также специальной подготовки персонала, что ограничивает возможности использования этого метода в учреждениях практической сети здравоохранения. Что касается РНГА и РТНГА, то эффективность их широкого практического применения ниже по сравнению с ИФА и РИА, что связано, главным образом, с необходимостью предварительной обработки исследуемых материалов эритроцитами барана для удаления гетероагглютининов.
Идентификация хантавирусов и их таксономическая классификация
Разработка методов специфической лабораторной диагностики ГЛПС и их широкое применение стали новым этапом в клинической диагностике, в изучении этиологии, иммунологических и эпидемиологических закономерностей этой инфекции, позволили уточнить ее нозоареал.
До конца 70-х годов заболевание ГЛПС у людей в нашей стране и за рубежом регистрировали, как правило, на основании характерной клинической симптоматики, а в случаях летального исхода инфекции – на основании патологоанатомических исследований трупных материалов. Эффективность выявления таких больных зависела, главным образом, от соответствующей компетенции клиницистов в этой области. Вместе с тем, широкий диапазон клинических симптомов, которых насчитывается более 70 [194], усложняет дифференциальную диагностику ГЛПС от других, сходных по симптоматике заболеваний, что нередко приводит к ошибкам (иногда трагическим) при постановке клинического диагноза. Устранению этих трудностей могло помочь внедрение в широкую практику методов специфической диагностики ГЛПС.
Для выяснения вопросов, связанных со специфической лабораторной диагностикой ГЛПС, за период с 1981 по 1985 гг. из 27 административных регионов Российской Федерации были собраны и исследованы сыворотки крови более 6 тысяч больных и реконвалесцентов с клиническим диагнозом ГЛПС, а так же более 2 тысяч больных с другими диагнозами.
С целью отработки оптимальной схемы серологического обследования больных были изучены особенности антителообразования при ГЛПС в Европейской части и на Дальнем Востоке России. В опытах с использованием непрямого МФА было показано, что антитела к хантавирусу в сыворотках крови больных ГЛПС как из европейских, так и дальневосточных очагов начинают выявляться, в основном, в раннем периоде заболевания, начиная со 2-3 дня болезни и к концу 2-й недели болезни достигают пиковых значений. Тенденцию к медленному снижению титров антител отмечали довольно поздно (спустя полгода от начала заболевания – на Дальнем Востоке, и несколько лет – в Европейской части). Обследование реконвалесцентов с давностью заболевания ГЛПС от 5 до 25 лет позволило установить наличие антител к хантавирусу у 98% в Башкирии и у 95% обследованных лиц в Приморском крае, что указывает на длительный, вероятно, пожизненный иммунитет к этой инфекции.
Результаты исследований непрямым методом ИФА динамики образования IgМ и IgG антител к хантавирусам Puumala и Hantaan у больных ГЛПС из европейских и дальневосточных регионов показали, что антитела класса IgМ и IgG выявлялись с первых дней болезни, причем в ранние сроки титры IgМ антител значительно превышали титры IgG антител. У части больных в парных сыворотках IgМ антитела не определялись уже к 45 дню от начала заболевания, но были больные, у которых антитела класса IgМ длительно персистировали, в единичных случаях выявлялись спустя год после заболевания с довольно высоким титром. Таким образом, о диагностическом значении выявления IgМ антител можно говорить только на основании динамики сероконверсии при исследовании парных сывороток крови, а в спорных случаях при одновременном исследовании сероконверсии антител класса IgМ и IgG.
На сегодняшний день общепризнанным и широко востребованным в России коммерческим диагностическим препаратом для специфической диагностики ГЛПС является «Диагностикум геморрагической лихорадки с почечным синдромом культуральный, поливалентный для непрямого метода иммунофлюоресценции» производства ФГУП «ПИПВЭ им. М.П.Чумакова РАМН». Диагностикум выявляет специфические антитела в сыворотках крови больных людей ко всем известным к настоящему времени вирусам-возбудителям ГЛПС. Выявляемые непрямым МФА антитела представляют собой суммарно иммуноглобулины классов IgМ и IgG. Чувствительность непрямого ИФА в формате использования рекомбинантного нуклеокапсидного белка, сорбированного непосредственно на иммунопанель, оказалась несколько ниже на ранних сроках болезни, о чём свидетельствуют более высокие титры флюоресцирующих антител, а также отдельные отрицательные результаты выявления IgM и IgG антител методом ИФА при положительных результатах их выявления непрямым МФА в этих же образцах. Наиболее качественным показателем выявления и этиологической обусловленности заболевания ГЛПС является установление четырёх- или более кратного нарастания титров специфических антител в парных сыворотках крови больных, взятых в динамике болезни. Необходимость обследования парных сывороток крови для выявления диагностического нарастания титров специфических антител к вирусам-возбудителям ГЛПС связана с тем, что у здорового населения, проживающего в различных географических районах нашей страны, установлено наличие естественного иммунитета по отношению к хантавирусам, в связи с чем не исключена возможность выявления у больных анамнестических антител. Особенно это касается природных очагов ГЛПС, расположенных на территориях административных регионов Приволжского Федерального округа, в которых уровень естественного иммунитета у населения по отношению к хантавирусам довольно высокий.
Не наблюдалось достоверного превалирования титров специфических антител у больных с тяжёлым течением заболевания в европейских очагах ГЛПС по сравнению с больными со средней тяжести и лёгкой формами. Напротив, у некоторых больных ГЛПС при летальном исходе заболевания, определяли при жизни более низкие титры антител, чем у больных с лёгкой и средне-тяжёлой формами клинического течения болезни. Отмеченные особенности гуморального иммунитета, вероятно, обусловлены биологическими различиями хантавирусов, циркулирующих в европейских и дальневосточных регионах, а также иммунореактивностью пациентов.
ГЛПС в Центральном Черноземье
В большинстве случаев больные поступали в стационары в тяжелом состоянии. Первичный диагноз ГЛПС выставлен у 6% пациентов, большинство из которых были госпитализированы (нередко не в специализированные инфекционные больницы). Больных после госпитализации вели с диагнозами различных заболеваний, включая нефрологические (острый нефрит, острый гломерулонфрит, мочекаменная болезнь, острая почечная недостаточность), респираторные (ОРВИ, ангина, бронхит, пневмония), заболевания брюшной полости (острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, язвенная болезнь желудка, панкреатит, аппендицит), а также аднексит, лептоспироз, ККГЛ, отравление грибами, солями тяжелых металлов и лихорадка неясной этиологии. Окончательное установление клинического диагноза ГЛПС оказывалось возможным лишь после специфической диагностики, иногда посмертно.
Так, при ГЛПС-Сочи реже регистрируются такие патогномоничные для ГЛПС жалобы, как нарушение зрения и жажда. У большинства больных из Сочи отмечали признаки поражения желудочно-кишечного тракта в виде болей в животе, тошноты и рвоты, сопровождавшихся нередко диареей. В 4 раза чаще, чем у больных из Липецкой области наблюдали увеличение печени, у 2-х пациентов развилась желтуха. В то же время, у этих больных значительно чаще имели место геморрагические проявления. Так, помимо субсклеральных гематом, наблюдавшихся у половины больных ГЛПС-Сочи, у двух пациентов развилось желудочно-кишечное кровотечение при отсутствии других проявлений геморрагического синдрома (геморрагическая сыпь, носовые кровотечения и др). Возможно, эта особенность является характерной для клиники ГЛПС в Сочи, если исключить возможность пропуска отдельных проявлений геморрагического синдрома местными врачами. Очень редко у больных ГЛПС-Сочи развивалась полиурия. Либо её не выявляют, либо это очень существенная особенность клинического течения.
При сравнительном анализе показателей крови и мочи больных отмечены, по крайней мере, два значимых отличия у больных из Сочи от таковых у больных ГЛПС из Липецка – это частота лейкопении (33% и 10%), и редкая изогипостенурия (5% и 99%), соответственно. Важной отличительной особенностью выявленных случаев ГЛПС на территории Краснодарского края была тяжесть клинического течения и высокая летальность (Рисунок 39).
Анализ летальных случаев ГЛПС в Сочи показывает, что у одного больного тяжелый исход болезни мог быть связан с поздней госпитализацией (15 день болезни). Пациент, 30-ти лет, поступил с диагнозом язвенная болезнь желудка. В стационаре диагноз не был снят; на 17 день болезни (3 день госпитализации) он скончался от уремической комы и полиорганной недостаточности. На вскрытии выявлены геморрагическая инфильтрация органов, кровоизлияние в гипофиз, надпочечники, поджелудочную железу, стенку желудка, отек мозга. Другой случай: больной в возрасте 41 года умер на 4 день болезни до приезда скорой помощи. У больного были боли в животе, предполагали отравление грибами. На вскрытии: очаговые кровоизлияния в слизистой лоханок, прилежащей жировой клетчатке мозговом слое почки, в коре надпочечников. Фокальный некробиоз эпителия извитых канальцев почек. Очаговые мелкие геморрагии в легких, в эпикарде. Отек головного мозга с плазматическим пропитыванием стенок артерий. Одновременно с ним заболел его 19 летний приемный сын. Накануне оба занимались разбором стогов сена. Госпитализирован на 4 день болезни с подозрением на ГЛПС, умер на 6 день. Окончательный диагноз: ГЛПС, осложненная острой почечной недостаточностью в стадии анурии, острая дыхательная недостаточность, ДВС-синдром 4 стадия, дисметаболическая энцефалопатия 3 степени, желудочно-кишечное кровотечение. На вскрытии: отек и кровоизлияния в межуточной ткани пирамид с резким расширением и полнокровием пучковых сосудов со стазом крови в них, деструктивные, дистрофические и некробиотические изменения эпителия тубулярного аппарата почек, точечные кровоизлияния в коже туловища, верхних и нижних конечностей, кровоизлияния в надпочечники, печень, в стенке желудка, тонком кишечнике, параоартальной клетчатке, плевре, поджелудочной железе. Очаговая пневмония. В органах обоих больных (легкие, почки, селезенка, печень) выявлен хантавирусный антиген (тест-система «Хантагност»); титр антител в крови к вирусу Sochi – 1:4096 и 1:1024 соответственно. Другие погибшие больные, которым диагноз ГЛПС был поставлен серологически, были госпитализированы на 5, 6, 6 и 7 дни болезни. Диагнозы при поступлении: 1) мужчина, 33 лет - плевро-пневмония; 2) мужчина, 29 лет - гастроэнтерит, лептоспироз?, ГЛПС? 3) женщина, 47 лет – ОРВИ, острая кишечная инфекция; 4) мужчина, 53 лет – острая кишечная инфекция. В пяти из семи летальных случаев дебют болезни сопровождался желудочно-кишечными расстройствами, маскировавшими другие симптомы ГЛПС. Несмотря на проводимое лечение, в основном симптоматическое, состояние больных прогрессивно ухудшалось. Больные умирали на фоне полиорганной недостаточности (почечная, кардиоваскулярная, дыхательная недостаточность, ДВС-синдром, отек легких, отек мозга). Возможно, отсутствие должного опыта у клиницистов из Причерноморского района в отношении редко встречавшейся прежде болезни вызывало значительные трудности в дифференциальной диагностике ГЛПС, что могло послужить основанием для допущения ошибок в лечении больных. Вместе с тем такие тяжелые, несовместимые с жизнью осложнения ГЛПС, вероятно, являются особенностью клинического течения заболевания, вызванного вирусом Sochi. Следует признать, что клинические проявления ГЛПС имеют столь широкий диапазон, что в ряде случаев, при отсутствии специфической диагностики, даже для опытного врача клинический диагноз ГЛПС будет оставаться сомнительным. В качестве примера можно привести ретроспективный анализ 246 медицинских карт больных ГЛПС, находившихся на лечении в терапевтических отделениях многопрофильных больниц г.Уфы
