Введение к работе
Актуальность проблемы
Стриктура уретры является одним из самых сложных урологических заболеваний. Проблема лечения стриктур уретры остается актуальной и в настоящее время. Частота встречаемости в структуре заболеваний мочеполовой системы составляет около 6% [Н.А. Лопаткин, 1999, G. Barbagli, 2004]. Существует мнение, что фактическая распространенность стриктур уретры выше, т.к. довольно часто у пациентов, предъявляющих жалобы на ослабление струи мочи, устанавливается неверный диагноз (атония мочевого пузыря, аденома предстательной железы, хронический простатит, хронический цистит и пр.). Истинное же заболевание, стриктура уретры, выявляется лишь при дополнительном углубленном обследовании, а в ряде случаев не диагностируется вовсе [А.А. Камалов, 1993, А.Г. Мартов, 2003г].
Больные со стриктурами уретры нуждаются в длительном специализированном лечении. До недавнего времени основными методами лечения больных со стриктурами уретры являлись сложные пластические операции, такие, как Хольцова- Мариона, Соловова, Русакова и др., большинство из которых не гарантирует полного выздоровления. Неудовлетворительные результаты лечения больных со стриктурами уретры наблюдаются часто и достигают 16-25% [СП. Даренков, 2005].
К современным открытым вмешательствам относятся различные методы анастомоза, пластики уретры, перемещенные лоскуты. Процент эффективности вышеперечисленных методов лечения составляет около 80-95% [СП. Даренков, 2005], последние применяются в основном при протяженных стриктурах мочеиспускательного канала, а суммарный процент рецидива составляет около 5-20% [L. Boccon-Gibod, 2006].
Помимо травматичности и длительного периода реабилитации, нередкими осложнениями после открытых оперативных вмешательств являются: нагноение послеоперационной раны, возникновение мочевых свищей, недержание мочи. К негативным последствиям операций на уретре следует отнести укорочение полового члена, эректильную дисфункцию и импотенцию, что связано с неизбежной травмой во время операции мышц, сосудов и нервных окончаний промежности, а также резекции уретры [L. Boccon-Gibod, 2006]. Все вышеуказанное приводит к социальной дезадаптации данной категории больных.
В связи с развитием и внедрением новых уротехнологий, большое значение в последнее время придается малоинвазивным методам лечения урологических заболеваний. При этом эндоскопические пособия являются в значительной степени менее травматичными вмешательствами. Они включают в себя, главным образом, внутреннюю оптическую уретротомию, оптическое бужирование стриктуры при проведении эндоскопа в ходе трансуретральной операции на нижних мочевых путях, уретротомию по Otis, трансуретральную резекцию рубцово-склеротических тканей уретры [И.Р. Саидов, 2000, А.Г. Мартов, 2001].
У ряда авторов имеется большой опыт эндоскопического лечения стриктур уретры, что позволило в некоторых случаях отказаться от сложных открытых оперативных вмешательств [И.Р. Саидов, 2000, А.Г. Мартов, 2001]. Однако, ни в одном наблюдении не приводится оценка и критический анализ отдаленных результатов использования эндоскопических методов лечения. Применяются различные методики эндоскопических операций, многие из которых позволяют эффективно восстановить проходимость мочеиспускательного канала в ранние сроки наблюдения, однако при наблюдении больных в отдаленном периоде рецидивы отмечаются в 15-50% случаев. Между тем, проблема эндоскопического лечения стриктур уретры в целом до настоящего времени остается нерешенной. Каждый из существующих способов эндоскопического лечения стриктур уретры несет в себе те или иные недостатки. Причина заключается в том, что эффективность любого способа лечения зависит, с одной стороны, от правильно выбранных показаний, с другой - от техники выполнения операции и ведения послеоперационного периода. По этой причине применение при всех разновидностях стриктур уретры какого-либо одного стандартного способа лечения в конечном итоге приводит к частым осложнениям и рецидивам заболевания в отдаленные сроки после операции.
Вышеуказанное положение диктует необходимость изучения отдаленных результатов эндоскопического лечения стриктур уретры в зависимости от локализации, протяженности и этиологии сужения, а также ряда других факторов, которые могут влиять на результаты операции. Учитывая несомненную актуальность проблемы, мы сочли возможным провести собственные исследования.
Цель исследования
7 Улучшить результаты лечения больных со стриктурами уретры эндоскопическими методами лечения.
Задачи исследования
Разработать оптимальную технику эндоскопического оперативного вмешательства при стриктурах уретры.
Изучить отдаленные (более 36 месяцев) результаты эндоскопических методов лечения стриктур мочеиспускательного канала.
Изучить прогностические критерии эффективности эндоскопических методов лечения стриктур уретры.
Проанализировать возможные ошибки и осложнения, возникающие при использовании метода, разработать меры их профилактики и устранения.
Определить показания и противопоказания к выполнению эндоскопических методов лечения стриктур мочеиспускательного канала.
Научная новизна
Доказано, что этиология влияет на отдаленные результаты лечения. Лучше всего
поддаются коррекции послеоперационные стриктуры; посттравматические,
поствоспалительные и идиопатические стриктуры лечатся с помощью эндоскопических методов лечения хуже.
Эндоскопическое лечение стриктур уретры показано при послеоперационных стриктурах бульбозного, мембранозного и простатического отделов мочеиспускательного канала протяженностью до 1 см.
Выявлены следующие относительные противопоказания к проведению эндоскопических операций: протяженность стриктуры более 3 см, количество рецидивов более 3 раз, локализация стриктуры в пенильном отделе уретры.
Получены и проанализированы отдаленные (более 36 месяцев) результаты первичной внутренней уретротомии, которые составляют 80,4%, при проведении повторных внутренних уретротомии положительные отдаленные результаты возрастают до 95,1%.
Выявлены прогностические критерии эффективности эндоскопической операции при стриктурах уретры: протяженность и локализация стриктуры.
Доказано, что выполнение повторных уретротомии целесообразно не более трех раз, в дальнейшем эффективность метода остается постоянно низкой (33%). Практическая ценность
В комплексное предоперационное обследование у больных со стриктурами уретры необходимо включать восходящую и микционную уретрографию, урофлоуметрию и ультразвуковое исследование спонгиозного тела уретры.
Усовершенствована методика выполнения внутренней уретротомии при стриктурах мочеиспускательного канала, которая заключается в рассечении рубцовых тканей «холодным ножом» до неизменных тканей на 12 часах условного циферблата с последующей лазерной аблацией рубцовых тканей.
Доказано, что послеоперационное шинирование уретры целесообразно проводить на срок не менее 10-14 дней уретральным катетером размерами 16-18 F.
Для достижения лучших результатов необходимо в раннем послеоперационном периоде проводить рассасывающее лечение ферментными препаратами.
Основные положения, выносимые на защиту
Ретроградная внутренняя уретротомия «холодным ножом» в комбинации с лазерной аблацией рубцовых тканей и последующим шинированием уретры силиконовым уретральным катетером № 16-18 F в течение 10-14 суток, ранним проведением физиотерапевтических методов лечения позволяет оптимизировать технику эндоскопического лечения стриктур уретры и улучшить отдаленные результаты лечения.
При наблюдении в сроки 36 и более месяцев первичная внутренняя уретротомия позволяет достичь успеха в 80,4% случаев, повторные внутренние уретротомии позволяют реабилитировать 95,1% пациентов. Выполнение повторной внутренней уретротомии во второй и третий раз снижает отдаленные результаты на 40%, эффективность последующих уретротомии одинакова и равна 33%.
Непротяженные (длиной до 1см) стриктуры бульбозного, мембранозного и простатического отделов уретры являются показаниями для выполнения эндоскопических операций на мочеиспускательном канале.
Относительными противопоказаниями для выполнения эндоскопического лечения стриктур мочеиспускательного канала являются большое количество рецидивов (более 3 раз), локализация стриктуры в пенильном отделе уретры.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития»., Городской клинической уологической бльницы №47 Департамента Здравоохранения г.Москвы, Центральной клинической больницы Гражданской авиации г. Москвы.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены на конференции «Профилактика -
основа современного здравоохранения», (г.Ульяновск, 2003г), на Всероссийской конференции «Мужское здоровье». (г.Москва, 2003г), «Актуальные проблемы урологии и андрологии», г. Челябинск, 2007г, Первом Российском Конгрессе по Эндоурологии (г. Москва, 2008г.), «Фундаментальные исследования в уронефрологии»., (Саратов, 2009г), Пленуме правления РОУ, Н.Новгород.- 16-18.09.2009, «Актуальные вопросы урологии».- 1 Урологическая конференция ФМБА.- 15-16.10.2009, совместной научно-практической конференции, координационном Совете №12 ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития» и Городской клинической урологической больницы № 47 Департамента Здравоохранения г. Москвы.
Связь с планом НИР ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития», № гос.регистрации 01.200.2 00270, а также с планом НИР Проблемной комиссии № 24.04 Межведомственного Научного Совета по Уронефрологии (№ 24) МЗ СР РФ и РАМН.
Публикации
10 По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в том числе 3 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ, и 1 - глава в монографии.
Объем и структура диссертации
![Сравнительная оценка эффективности блокаторов кальциевых каналов при лечении недостаточности мозгового кровообращения [Электронный ресурс]](/i/i/4595/177564.png "Сравнительная оценка эффективности блокаторов кальциевых каналов при лечении недостаточности мозгового кровообращения [Электронный ресурс] Кузнецова Ирина Михайловна")
