Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные возможности диагностики и лечения стрессового недержания мочи у мужчин (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология стрессового недержания мочи 12
1.2. Определение, этиология и патогенез стрессового недержания мочи 12
1.2. Консервативная терапия 16
1.3. Оценка стрессового недержания мочи и сроки оперативного лечения 18
1.4. Парауретральные инъекции 19
1.5. Имплантация искусственного мочевого сфинктера AMS 800 20
1.6. Слинговые операции 28
1.7. Оценка качества жизни 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика исследуемых больных 38
2.2. Общая характеристика методов обследования 39
2.3. Методы лечения 42
2.4 Динамическое наблюдение и критерии эффективности 48
2.5 Осложнения имплантации 48
2.6 Статистическая обработка 50
ГЛАВА 3. Результаты исследования 52
3.1. Результаты имплантации искусственного мочевого сфинктера 52
3.2. Результаты имплантации трансобтураторного ретробульбарного слинга 67
3.3 Консервативное лечение 80
3.4 Восстановление функции удержания мочи после операций на предстательной железе 87
3.5 Осложнения операций по устранению недержания мочи 88
ГЛАВА 4. Анализ качества жизни 92
4.1. Параметры качества жизни пациентов со стрессовым недержанием мочи 92
4.2 Параметры качества жизни пациентов после оперативного лечения недержания мочи 104
ГЛАВА 5. Обсуждение 120
Заключение 130
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Оценка стрессового недержания мочи и сроки оперативного лечения
- Общая характеристика методов обследования
- Результаты имплантации трансобтураторного ретробульбарного слинга
- Параметры качества жизни пациентов после оперативного лечения недержания мочи
Оценка стрессового недержания мочи и сроки оперативного лечения
Искусственный мочевой сфинктер был изобретен F.Scott в семидесятых годах прошлого столетия [122]. После ряда изменений и улучшений, в 1983 году была создана используемая до настоящего времени его модификация AMS 800 [78]. Устройство состоит из манжеты, располагаемой вокруг бульбозной уретры или шейки мочевого пузыря, помпы, помещаемой в мошонку поверхностно, резервуара и соединяющих все компоненты коннекторных трубок. Система заполняется физиологическим раствором, после чего компоненты герметично соединяется. Резервуар выполняет одновременно две функции: регуляция давление и является собственно резервуаром для жидкости. В зависимости от диаметра мочеиспускательного канала или шейки мочевого пузыря существуют манжеты диаметром от 3,5 до 11 см с шагом в 0,5 см. У женщин и детей шейка мочевого пузыря - единственное место для её установки. Правильно подобранный размер диаметра манжеты вокруг бульбозного отдела уретры должен находиться в диапазоне от 4,5 до 5,5 см, при этом у взрослых мужчин наиболее часто используется манжета 4,0 см. Помпа содержит однонаправленные клапаны, сопротивление (резистор) отсроченного заполнения, механизм блокировки и собственно механический насос. Помпа имеет небольшие размеры и легко скрывается в полости мошонки под кожей или мясистой оболочкой. Сопротивление (резистор) для отсроченного заполнения позволяет манжете наполняться жидкостью автоматически. Наполнение манжеты занимает 3-5 минут, что больше времени опорожнения мочевого пузыря. Уникальной особенностью этой модели является механизм деактивации, с помощью которого манжета может оставаться незаполненной в течение длительного периода времени. Механизм деактивации представляет собой небольшую кнопку, расположенную ближе к соединительным трубкам.
ИМС AMS 800 действует на основе законов гидравлической механики. Изотоническая жидкость внутри системы передается из резервуара в манжету и обратно однонаправленно. После первой активации ИМС жидкость по градиенту давления поступает из резервуара в манжету. Чтобы эффективно сомкнуть просвет мочеиспускательного канала, манжета надувается постепенно. Надутая манжета предотвращает потерю мочи и способствует её накоплению в мочевом пузыре. Устройство работает в полуавтоматическом режиме, при этом манжета остается сомкнутой всегда, за исключением случаев, когда пациент открывает её с целью микции. Для мочеиспускания пациенту необходимо сдавить помпу, расположенную в мошонке, пальцами. Когда помпа сжимается, жидкость из неё направляется вверх в резервуар. После этого помпа автоматически расширяется и одновременно тянет жидкость из манжеты, что приводит к опорожнению последней. Пациент повторяет эти движения 3-4 раза до того момента, когда помпа становится плоской, что говорит о полном опорожнении манжеты. В этот момент моча беспрепятственно вытекает из мочевого пузыря. Через 3-5 минут жидкость из резервуара автоматически поступает через сопротивление (резистор) для отсроченного заполнения в помпе к манжете. После наполнения манжеты, она вновь эффективно смыкает просвет мочеиспускательного канала, а пациент удерживает мочу. Ограничения имплантации включают сохранный ментальный статус и способность выполнять мелкие движения пальцами кисти, отсутствие инфравезикальной обструкции.
Функциональные результаты
Несмотря на появление новых опций в оперативном лечении НМ, отмечается неуклонный рост количества имплантаций ИМС [68]. Лидерами по количеству установленных протезов являются США, где количество таких вмешательств исчисляется тысячами, а также европейские страны. От других способов оперативного лечения стрессового НМ ИМС AMS 800 выгодно отличает наличие исследований, представляющих многолетний опыт у большого количества пациентов.
Однако, сравнение работ, посвященных эффективности ИМС, затрудняет отсутствие единого подхода в определении степеней НМ и излечения. В исследовании 50 пациентов со средним периодом наблюдения 23,4 месяца 70% пациентов использовали 6 прокладок день и ещё 24% пользовались в среднем 7,4 прокладок в сутки [107]. После имплантации 20% полностью удерживали мочу. Среди оставшихся у 55% отмечены потери в виде нескольких капель в сутки и ещё у 22% потери составили меньше чайной ложки. В исследовании 54 мужчин со средним периодом наблюдения 7,2 лет 54% пациентов использовали 0-1 прокладку в сутки. Среднее количество используемых прокладок сократилось с 2,75 до 0,97 после имплантации ИМС [110]. В группе из 113 пациентов при среднем периоде наблюдения 73 месяца 32% пациентов были полностью континентны, 33% использовали 1 прокладку, 14% - 2 прокладки, 17% - 3 прокладки и 5% более трех прокладок в сутки [90]. В исследовании G. Raj с соавторами. произведено сравнение 435 первичных имплантаций с 119 повторными имплантациями ИМС. Использование не более 1 прокладки отмечено у 90% пациентов первой группы и у 82% пациентов из группы, где имплантация произведена повторно [101].
Общая характеристика методов обследования
Диагноз стрессового НМ устанавливался на основе анализа жалоб, анамнеза, результатов физикального, лабораторного и инструментального обследований. Во время опроса устанавливались особенности возникновения и течения заболевания, предшествующее консервативное и оперативное лечение по поводу НМ, ранее проводимая лучевая терапия органов малого таза. Дневник мочеиспускания и суточный прокладочный тест позволяли оценить количество потребляемой жидкости и объем диуреза, частоту и объем мочеиспусканий, эпизоды недержания и провоцирующие их факторы, объемы потерь, количество ночных мочеиспусканий. По степени тяжести НМ распределялось следующим образом: использование 1-2 прокладок - легкая, средняя – 3-5 прокладок, использование 6 и более прокладок - тяжелая степень НМ. Впитывающая способность прокладок составляла 200 мл. Следующим этапом пациентам проводился физикальный осмотр, при котором отмечались симптомы сопутствующих заболеваний и состояний. Визуально обращалось внимание на нарушение целостности кожного покрова, признаки бактериальной и грибковой инфекции, обусловленные раздражающим действием подтекающей мочи. Гидроцеле, паховые и пахово-мошоночные грыжи, рубцы от предшествующих оперативных вмешательств указывали на возможность существования факторов, осложняющих различные этапы оперативной коррекции, например, установку помпы или резервуара ИМС.
В связи с необходимостью управлять гидравлической системой ИМС с помощью помпы, у пациентов-кандидатов к имплантации оценивался ментальный статус и возможность выполнения мелких движений пальцами кисти.
Пациентам всех групп оценивалась динамика восстановления функции удержания мочи после операции на предстательной железе, послужившей причиной инконтиненции.
Лабораторная диагностика включала определение уровня простат-специфического антигена, общий анализ крови, общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи. Оперативное лечение проводилось при отсутствии признаков активной инфекции мочевыводящих путей.
Трансабдоминальное УЗИ выполнялось на аппарате «Logiq 200» фирмы «GE Medical Systems» (США). Целью исследования было определение емкости мочевого пузыря и объема остаточной мочи. Урофлоуметрия (аппарат Medtronic Duet Logic G2) проводилась по стандартной методике во время дооперационного обследования и при динамическом наблюдении. В ходе исследования определялись: максимальная объемная скорость мочеиспускания (Q max), средняя объемная скорость мочеиспускания (Q ave), время достижения Q max, объем выпущенной мочи (V), время мочеиспускания.
Перед проведением оперативного лечения всем пациентам выполнялась уретроцистоскопия с помощью цистоскопа Olympus 12. Во время исследования оценивалась емкость мочевого пузыря, проходимость уретры и сохранность наружного мочевого сфинктера, мобильность мембранозной уретры. Бульбарная проба заключалась в репозиции мембранозного отдела мочеиспускательного канала во время уретроцистоскопии. Стоит отметить, что эта проба позволяет симулировать механизм действия трансобтураторного ретробульбарного слинга. В случае сохранной функции сфинктера, при репозиции отмечалось частичное или полное смыкание просвета уретры за счет автономного концентрического сокращения наружного сфинктера, и проба считалась положительной (рисунок 6).
Критерием включения в исследование было наличие стрессовой формы недержания мочи после операции на предстательной железе.
К критериям исключения относились: стриктура уретры, преобладание ургентной формы недержания мочи, наличие остаточной мочи более 50 мл, отсутствие предшествующей консервативной терапии по поводу стрессового НМ у пациентов, которым планировалось оперативное лечение. При обнаружении стриктуры задней уретры выполнялась эндоскопическая её коррекция. В случае рецидива стриктуры производилась отрытая пластика. Перед установкой протеза у каждого пациента было взяло информированное согласие.
Качество жизни пациентов до и после оперативного и консервативного лечения НМ оценивалось с помощью шкалы QOL и опросника PC-QOL.
Последний разработан R.B. Giesler и M.W. Kattan для детальной оценки качества жизни пациентов до и после лечения рака простаты и состоит из 71 вопроса. Использованы домены, оценивающие влияние на качество жизни функции мочеиспускания, эректильной функции и функции кишечника, а также удовлетворенность выбранным методом лечения. Ответы на вопросы анкеты составлены специальным образом в виде шкал Лейкерта, что позволяет выявить частоту и степень выраженности признака. Психометрические характеристики опросника свидетельствуют о высокой достоверности, надежности и чувствительности методики, а также о хорошей внутренней согласованности вопросов анкеты [9]. Образец доменов анкеты, использованных в исследовании, представлен в приложении 1.
Результаты имплантации трансобтураторного ретробульбарного слинга
Таким образом, выявлено уменьшение балла опросника QOL, которое оказалось статистически значимым (р 0,01). Большинство пациентов на вопрос «Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у Вас урологическими проблемами до конца жизни?» после установки ТРС ответили «в общем удовлетворительно» или «хорошо». Детальные характеристики параметров качества жизни до и после оперативной коррекции НМ будут приведены в следующей главе. На протяжении всего периода наблюдения частота выздоровления, улучшения, неудач и успеха не изменялись. Различий между количеством прокладок при 3-м месяцем наблюдения и количеством прокладок при максимальным периодом наблюдения не отмечено (р 0,01). 3.2.3 Корреляционный анализ
При проведении корреляционного анализа с использованием метода Спирмена обранужены следующие связи: Выявлена умеренная зависимость качества жизни QOL от длительности НМ (R=-0,604, р 0,05). Выявлена сильная зависимость объемов потерь мочи после операции с количеством используемых прокладок до операции (R=0,918, р 0,05). Выявлена умеренная зависимость объема теряемой мочи после операции с качеством жизни QOL до операции (R=-0,604, р 0,05).
Далее приведен характерный клинический случай имплантации ТРС. Пациент 52 лет, социально активен, обратился в клинику урологии и хирургической андрологии РМАПО с жалобами на недержание мочи при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что 18 месяцев назад в нашей клинике ему была выполнена радикальная позадилонная простатэктомия, расширенная лимфаденэктомия по поводу аденокарциномы предстательной железы pT4NlMlb. В течение 1,5 лет проводилась терапия аналогами лютеинизирующего рилизинг-гормона, а также ингибиторами резорбции костной ткани, ПСА 0 нг/мл. При обследовании выявлено, что пациент теряет в сутки около 150 мл мочи, использует 2 прокладки. Недержание мочи связано с физической нагрузкой. По результатам уретроцистоскопии проходимость мочеиспускательного канала сохранена, емкость мочевого пузыря достаточная. При выполнении бульбарной пробы отмечается полное концентрическое сокращение наружного мочевого сфинктера. Пациенту выполнена имплантация ТРС. Интраоперационных осложнений не отмечено, кровопотеря минимальная. Уретральный катетер удален, восстановлено самостоятельное мочеиспускание удовлетворительной струей. Пациент континентен, прокладки не использует. При ультразвуковом контроле – остаточной мочи нет. Оперативное лечение позволило пациенту вернуться к привычному образу жизни, в том числе к занятиям спортом. На протяжении всего периода наблюдения (12 месяцев) снижения эффективности имплантации, поздних осложнений не отмечено.
Таким образом, после имплантации ТРС выявлено статистически значимое уменьшение количества используемых прокладок, объема теряемой мочи при отсутствии изменений уродинамики нижних мочевых путей. Кроме того, сравнение исходов имплантации с результатами исследований других авторов позволяет говорить о том, что включение в алгоритм предоперационной диагностики оценки сохранности наружного мочевого сфинктера посредством бульбарной пробы позволяет точнее определить кандидатов к имплантации ТРС и тем самым улучшить результаты лечения. Так, в наиболее крупных сериях наблюдений частота полного удержания составляет 39,3%-53%, частота успеха 62,5%-76,9% [81, 145], в группе 2 они составили 69,2% и 92,3% соответственно. При анализе результатов имплантации ТРС в зависимости от степени НМ, выявлено, что у всех пациентов с легкой степенью НМ операция была успешной, в то время как у пациентов с тяжелой степенью НМ успех достигнут лишь в половине случаев.
Параметры качества жизни пациентов после оперативного лечения недержания мочи
Недержание мочи у мужчин является большой медицинской, социальной и экономической проблемой. С одной стороны, инконтиненция значительно снижает качество жизни пациентов, с другой стороны, лечение и уход за ними требует значительных финансовых затрат. В настоящее время отмечается рост количества оперативных вмешательств на предстательной железе по поводу как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний. Известно, что риск развития стрессового НМ в послеоперационном периоде несет в себе любое оперативное вмешательство на простате, но наиболее часто и в наиболее тяжелых формах оно возникает после радикального лечения рака предстательной железы. Несмотря на лучшее знание анатомии, применение нервосберегающей техники и робот-ассистированного доступа, персистирующее недержание мочи наблюдается у 8-20% пациентов после радикальной простатэктомии. Наибольшее распространение и признание в настоящее время получили два метода оперативного лечения стрессового НМ – имплантация ИМС AMS 800 и установка трансобтураторного ретробульбарного слинга AdVance. Преимущество последнего в сохранении естественного акта мочеиспускания и небольшом уровне осложнений. Имплантация ИМС хорошо изучена и позволяет с удовлетворительными результатами бороться с недержанием мочи тяжелой степени. Однако, вопрос выбора оптимальных кандидатов, сроков оперативной коррекции и объема предоперационного обследования остается изученным недостаточно.
В основу настоящего исследования вошел анализ результатов лечения 77 мужчин, страдающих стрессовой формой НМ. Всем пациентам проводилось обследование, консервативное и оперативное лечение в клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО на базе урологических отделений ГКБ им.С.П.Боткина с ноября 2004 по февраль 2013 года. Медиана возраста пациентов составила 67 лет (интерквартильный размах от 62 до 71 года). Диагноз стрессового НМ устанавливался на основе анализа жалоб, анамнеза, результатов физикального, лабораторного и инструментального обследований. По степени тяжести НМ распределялось следующим образом: использование 1-2 прокладок - легкая, средняя – 3-5 прокладок, использование 6 и более прокладок - тяжелая степень НМ. Перед проведением оперативного лечения всем пациентам выполнялась уретроцистоскопия. Во время исследования оценивалась емкость мочевого пузыря, проходимость уретры и сохранность наружного мочевого сфинктера, мобильность мембранозного отдела уретры. Критериями включения были: мужской пол, наличие стрессовой формы недержания мочи после операции на предстательной железе. К критериям исключения относились: отсутствие предшествующей консервативной терапии по поводу стрессового НМ, стриктура уретры, преобладание ургентной формы недержания мочи, гиперактивность детрузора или детрузорно-сфинктерная диссинергия, наличие остаточной мочи более 50 мл. При обнаружении стриктуры задней уретры выполнялась эндоскопическая её коррекция, в случае рецидива стриктуры – открытая пластика. Качество жизни пациентов до и после оперативного и консервативного лечения НМ оценивалось с помощью шкалы QOL и опросника PC-QOL (домены, оценивающие влияние на качество жизни функции мочеиспускания, эректильной функции и функции кишечника, а также удовлетворенность выбранным методом лечения).
Все пациенты в зависимости от варианта лечения были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 34 пациента, которым был установлен ИМС. Вторую группу составили 13 пациентов, которым был имплантирован ТРС. Тридцати пациентам третьей группы проводилось консервативное лечение. Имплантация слинга проводилась только пациентам с подтвержденной по результатам бульбарной пробы сохранной функцией наружного сфинктера уретры. Отсутствие необходимости в использовании прокладок или использование не более 1 страховочной прокладки в день считалось выздоровлением, использование не более 2 прокладок, либо сокращение потерь мочи более чем на 50%, считалось улучшением. Частота успеха определялась как сумма частоты выздоровления и частоты улучшения. Осложнения учитывались в соответствии с модифицированной классификацией хирургических осложнений Clavien-Dindo. Статистическая обработка производилась с помощью программы Statistica v.8.0. Статистически значимыми считались различия при p 0,05 (95%-й уровень значимости) и при p 0,01 (99%-й уровень значимости).
При анализе результатов опроса пациентов о динамике функции удержания мочи после операции на предстательной железе установлено, что у пациентов с тяжелой степенью недержания мочи достоверной динамики по уменьшению количества используемых прокладок до 1 и менее не выявлено. У этой группы пациентов целесообразно рассматривать вопрос об оперативном лечении через 6 месяцев после возникновения НМ.
Медиана времени наблюдения в группе пациентов, которым был имплантирован ИМС, составила 40 месяцев (интерквартильный размах от 18 до 58 месяцев). Медиана количества используемых за сутки прокладок после операции снизилась с 5 (интерквартильный размах от 6 до 8 прокладки) до 0 прокладок (интерквартильный размах от 0 до 1 прокладки), р 0,001. Медиана объема теряемой мочи снизилась с 700 мл (интерквартильный размах от 600 до 900 мл) до 0 мл (интерквартильный размах от 0 до 22,5 мл). Статистически значимых изменений уродинамических показателей до и после лечения, признаков инфравезикальной обструкции в группе 1 не выявлено. Осложнения более I степени по классификации Clavien-Dindo отмечены в 26,5% имплантаций и включали инфекционные осложнения (11,8%), острую задержку мочеиспускания (5,9%), эрозию уретры в месте стояния манжеты (5,9%) и механическую поломку (2,9%). Полного удержания мочи достигли 71,8% (23) пациентов, критериям выздоровления (не более 1 страховочной прокладки) отвечали 93,6% (30) пациентов, частота улучшения составила 3,1% (1 пациент), частота неудач 3,1% (1 пациент). Таким образом, успешная имплантация произведена в 96,9% случаев (31 пациент). При проведении корреляционного анализа выявлена зависимость наличия стриктуры задней уретры от количества используемых прокладок.
